Геморрагия глазного дна, связанная с анемией (Anemia-Associated Fundus Hemorrhage)

Основные моменты этого заболевания

• Кровоизлияние в сетчатку, связанное с анемией (анемическая ретинопатия), представляет собой состояние, при котором системная анемия вызывает двустороннее кровоизлияние в сетчатку.
• По определению ВОЗ, анемия определяется как Hb ≤ 13 г/дл (взрослые мужчины) или Hb ≤ 12 г/дл (взрослые женщины).
• Во многих случаях она протекает бессимптомно и обнаруживается при офтальмологическом обследовании, назначенном в ходе лечения системного заболевания.
• Глазное дно характеризуется двусторонними пятнистыми и круглыми кровоизлияниями с преобладанием в заднем полюсе, могут наблюдаться пятна Рота.
• Офтальмологическое лечение не требуется; основное лечение — терапия основного заболевания (апластическая анемия, лейкоз, железодефицитная анемия и т.д.).
• При улучшении анемии кровоизлияние в сетчатку постепенно исчезает в течение нескольких месяцев.

1. Что такое кровоизлияние в сетчатку, связанное с анемией?

Кровоизлияние в сетчатку, связанное с анемией (анемическая ретинопатия, anemic retinopathy), представляет собой состояние, при котором системная анемия вызывает двустороннее кровоизлияние в сетчатку.

При анемической ретинопатии в анализах крови выявляется анемия. По определению ВОЗ, анемия определяется как концентрация гемоглобина (Hb) ≤ 13 г/дл у взрослых мужчин и ≤ 12 г/дл у взрослых женщин, а также гематокрит (Ht) ≤ 39% у взрослых мужчин и ≤ 36% у взрослых женщин.

Диагностические критерии анемии по ВОЗ

Концентрация гемоглобина (Hb)

Взрослые мужчины: ≤ 13 г/дл

Взрослые женщины: ≤ 12 г/дл

Гематокрит (Ht)

Взрослые мужчины: ≤ 39 %

Взрослые женщины: ≤ 36 %

Эпидемиология и распространенность

Что касается распространенности анемической ретинопатии, в поперечном исследовании Carraro и соавт. сообщается, что примерно у 28,3% пациентов с анемией или тромбоцитопенией была выявлена ретинопатия¹. Часто она обнаруживается при офтальмологическом обследовании, назначенном во время лечения системной анемии. Субъективные симптомы часто отсутствуют, и обнаружение в основном случайно.

Основные причины включают:

• Апластическая анемия
• Серповидно-клеточная болезнь
• Лейкоз (острый или хронический)
• Множественная миелома
• Макроглобулинемия (также связана с повышенной вязкостью крови)
• Железодефицитная анемия (тяжелые случаи)

При этих заболеваниях анемия часто сопровождается тромбоцитопенией и нарушениями свертываемости, что еще больше усиливает склонность к кровотечениям.

Q Всегда ли анемия приводит к кровоизлиянию на глазном дне?

A

При легкой анемии кровоизлияния на глазном дне возникают редко. При тяжелой анемии (особенно при значительном снижении гемоглобина) или при заболеваниях крови, сопровождающихся тромбоцитопенией и нарушениями свертываемости (лейкоз, апластическая анемия), кровоизлияния на глазном дне возникают чаще. Для оценки степени анемии и наличия изменений на глазном дне важно сочетание регулярных офтальмологических осмотров и анализов крови.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Анемическая ретинопатия часто протекает бессимптомно. Она часто выявляется при офтальмологическом обследовании, назначенном в ходе лечения системного заболевания.

Однако в следующих ситуациях появляются субъективные симптомы:

• Нарушения поля зрения: возникают при кровоизлиянии в макулу.
• Снижение остроты зрения: возникает при распространении кровоизлияния на фовеа или при отеке сетчатки.

Субъективные симптомы

Бессимптомно (в большинстве случаев): в основном случайная находка. Выявляется при офтальмологическом обследовании, рекомендованном во время лечения системного заболевания.

Нарушения поля зрения: кровоизлияние в макулу вызывает нарушения поля зрения.

Снижение остроты зрения: возникает при распространении кровоизлияния на фовеа или при отеке сетчатки.

Данные офтальмоскопии

Двусторонние кровоизлияния в сетчатку с преобладанием в заднем полюсе: пятнистые, круглые или овальные кровоизлияния различного размера, рассеянные.

Пятна Рота: геморрагии с белым центром. Характерны для тяжелой анемии.

Бледность диска зрительного нерва и сетчатки: наблюдается при тяжелой анемии.

Детали клинических находок

Диагностируется при офтальмоскопии или фотографировании глазного дна. По всей сетчатке, преимущественно в заднем полюсе, двусторонне, разбросаны точечные, круглые или овальные кровоизлияния разного размера. Глубина кровоизлияний также варьирует, большинство интраретинальные, но могут наблюдаться субретинальные или преретинальные кровоизлияния.

В типичных случаях наблюдаются бледность сетчатки и диска зрительного нерва, ретинальные геморрагии, пятна Рота, твердые экссудаты, мягкие экссудаты, сужение артерий сетчатки, расширение и извитость вен. По сравнению с диабетической ретинопатией, поражения более локализованы в заднем полюсе.

Пятна Рота — это геморрагии с белым центром, которые появляются не только при тяжелой анемии, но и при инфекционном эндокардите и лейкозе. Белый центр считается агрегатом лейкоцитов или фибриновым сгустком.

Q Что такое пятна Рота?

A

Пятна Рота (Roth spot) — это ретинальные геморрагии с белым центром. Они характерны для трех заболеваний: инфекционного эндокардита, тяжелой анемии и лейкоза. Белый центр считается агрегатом лейкоцитов или фибриновым сгустком. При инфекционном эндокардите механизм — септическая эмболия; при анемии и лейкозе — разрыв сосудистой стенки или тромбоцитопения. Наличие пятен Рота указывает на тяжелое системное заболевание, поэтому необходимо полное обследование.

3. Причины и факторы риска

Основные заболевания-причины

Причины анемической ретинопатии разнообразны.

Нарушения продукции костного мозга

• Апластическая анемия: вследствие снижения гемопоэтической функции костного мозга. Часто сопровождается тромбоцитопенией, усиливающей геморрагический диатез.

Гематологические опухоли

• Лейкоз (острый миелоидный, острый лимфобластный, хронический миелоидный, хронический лимфоцитарный): продукция аномальных клеток сопровождается тромбоцитопенией, что повышает риск кровотечений.
• Множественная миелома: как анемия, так и повышенная вязкость крови вызывают изменения глазного дна.

Гемолитическая анемия

• Серповидно-клеточная болезнь: закупорка микрососудов деформированными эритроцитами также вызывает изменения глазного дна.

Повышенная вязкость крови

• Макроглобулинемия (болезнь Вальденстрема): повышенная вязкость крови из-за аномальных белков повреждает сосуды сетчатки.

Дефицитная анемия

• Тяжелая железодефицитная анемия: при легкой степени кровоизлияния на глазном дне возникают редко, но при выраженной анемии могут появиться.

Патогенетические механизмы

Считается, что снижение доставки кислорода к ткани сетчатки из-за анемии приводит к разрыву сосудистой стенки.

• Гипоксемия → ослабление стенки капилляров сетчатки → кровоизлияние
• Тромбоцитопения (лейкоз и др.) → снижение гемостатической функции → усиление склонности к кровотечениям
• Повышенная вязкость крови (множественная миелома, макроглобулинемия) → нарушение перфузии сосудов сетчатки

4. Диагностика и методы обследования

Диагностика анемической ретинопатии требует как подтверждения анемии с помощью анализа крови, так и подтверждения кровоизлияний в сетчатку при осмотре глазного дна.

Диагностический алгоритм

1. Анализы крови (системная оценка)

• Hb: взрослые мужчины <13 г/дл, взрослые женщины <12 г/дл (критерии ВОЗ)
• Ht: взрослые мужчины <39%, взрослые женщины <36% (критерии ВОЗ)
• ОАК (общий анализ крови): оценка степени, типа анемии и количества тромбоцитов
• Количество ретикулоцитов и мазок периферической крови: дифференциальная диагностика причин анемии

2. Осмотр глазного дна и фотографирование глазного дна (первый выбор)

• Подтверждение двусторонних кровоизлияний в сетчатку с преобладанием в заднем полюсе
• Подтверждение пятнистых, круглых или овальных паттернов кровоизлияний
• Наличие пятен Рота
• Бледность сетчатки и диска зрительного нерва
• Изменения артерий и вен сетчатки (сужение артерий, расширение вен)

3. Другие исследования

• ОКТ: полезно для послойной оценки макулярного отека и кровоизлияний в сетчатку (особенно при нарушении зрения)
• Исследование костного мозга и гематологическое обследование: подтверждение основного заболевания

Дифференциальный диагноз

Важно дифференцировать от двусторонних заболеваний, вызывающих кровоизлияние в сетчатку.

Заболевание	Основные признаки	Ключевые моменты дифференциальной диагностики
Анемическая ретинопатия	Пятнистые или округлые кровоизлияния, преобладание в заднем полюсе, пятна Рота	Снижение гемоглобина в анализе крови
Диабетическая ретинопатия	Кровоизлияния с ватообразными пятнами и твердыми экссудатами	Много признаков, кроме кровоизлияний (пятна)
Гипертоническая ретинопатия	Преимущественно линейные кровоизлияния	Линейные кровоизлияния преобладают над пятнистыми
Инфекционный эндокардит	Пятна Рота	Системные симптомы, такие как лихорадка и шумы в сердце
Лейкемическая ретинопатия	Дифференциация при подтвержденном диагнозе лейкемии	Анализ крови и исследование костного мозга

Диабетическая ретинопатия часто проявляется не только кровоизлияниями, но и другими признаками, такими как ватообразные пятна и твердые экссудаты. Гипертоническая ретинопатия характеризуется преимущественно линейными кровоизлияниями, а не пятнистыми, что позволяет их дифференцировать.

Q Необходимо ли ОКТ-исследование?

A

Осмотр глазного дна является основным, но ОКТ полезно, когда кровоизлияние достигает макулы и влияет на зрение. ОКТ позволяет оценить глубину ретинального кровоизлияния (интраретинальное, субретинальное, преретинальное) и степень макулярного отека. В клинической практике его применяют при снижении остроты зрения.

5. Стандартное лечение

Лечебная тактика

Не существует эффективного офтальмологического лечения кровоизлияний на глазном дне, связанных с анемией. Важно медикаментозное лечение основной анемии.

Ключевые моменты лечения

Лечение кровоизлияний на глазном дне, связанных с анемией, проводится в основном терапевтом, а не офтальмологом.

• Крайне важно выявить причину анемии и начать соответствующее лечение.
• После коррекции анемии ретинальные кровоизлияния постепенно исчезают.
• Объясните пациенту, что исчезновение может занять несколько месяцев.

Медикаментозное лечение в зависимости от основного заболевания

Железодефицитная анемия

• Пероральные препараты железа (сульфат железа, натрия железа цитрат и др.)
• Лечение причины анемии (желудочно-кишечное кровотечение, меноррагия и др.)

Апластическая анемия

• Иммуносупрессивная терапия (антитимоцитарный глобулин + циклоспорин)
• Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (тяжелые/молодые случаи)
• Гемотрансфузия (контроль симптомов)

Лейкоз

• Химиотерапия (различается при остром/хроническом)
• Таргетная терапия (иматиниб при ХМЛ и др.)
• Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Множественная миелома

• Химиотерапия с ингибитором протеасом (бортезомиб и др.)

Серповидноклеточная болезнь

• Гемотрансфузия / терапия гидроксимочевиной
• Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (в некоторых случаях)

Наблюдение

Эффект медикаментозного лечения отслеживается с помощью исследования глазного дна. При улучшении анемии ретинальные кровоизлияния постепенно рассасываются. Рассасывание может занять несколько месяцев. При наличии макулярного кровоизлияния регулярно проверяют динамику рассасывания и восстановления зрения.

Роль офтальмологии

Офтальмолог выполняет следующие роли.

• Оценка глазного дна при первичном осмотре : Записать локализацию, распространенность и глубину кровоизлияния. Проверить наличие пятен Рота, твердых экссудатов и ватообразных очагов.
• Исследование остроты зрения и поля зрения : Оценить влияние макулярных поражений на зрительную функцию.
• Регулярное наблюдение : Подтвердить эффект лечения анемии по данным глазного дна и проследить динамику рассасывания кровоизлияния.
• Взаимодействие с терапевтом и гематологом : При тяжелом кровоизлиянии на глазном дне (особенно с преретинальным кровоизлиянием или гемофтальмом) важны информирование и сотрудничество с гематологическим отделением.
• Показания к неотложному офтальмологическому вмешательству : Специфического офтальмологического лечения анемической ретинопатии не существует, но при массивном преретинальном кровоизлиянии, закрывающем макулу, и других состояниях, значительно влияющих на зрительную функцию, рассматривается индивидуальный подход.

Q Необходимо ли лечение глазными каплями или инъекциями?

A

Эффективного офтальмологического лечения (капли, инъекции, лазер и т.д.) анемической ретинопатии не существует. Поскольку нет способа напрямую воздействовать на кровоизлияние на глазном дне, единственным методом лечения является медикаментозная терапия анемии как основного заболевания. Офтальмология играет роль в наблюдении за динамикой кровоизлияния с помощью регулярных осмотров глазного дна и оценке степени снижения остроты зрения вследствие макулярного кровоизлияния.

6. Особенности изменений глазного дна при различных заболеваниях крови

Апластическая анемия

При апластической анемии сочетаются анемия вследствие снижения количества эритроцитов и склонность к кровотечениям из-за тромбоцитопении. Jiang и соавт. сообщили о случае у ребенка с многослойным тяжелым ретинальным кровоизлиянием и серозной отслойкой сетчатки, что указывает на тяжелое осложнение, способное прогрессировать до атрофии и отека сетчатки². На глазном дне наблюдаются следующие изменения.

• Разнообразные формы кровоизлияний: в дополнение к пятнистым и круглым кровоизлияниям, тромбоцитопения может вызывать большие пламевидные кровоизлияния и преретинальные кровоизлияния.
• Пятна Рота: в тяжелых случаях могут возникать множественные геморрагические пятна с белым центром.
• Двусторонность: как правило, кровоизлияния наблюдаются в обоих глазах в одинаковой степени.

Лейкоз

При лейкозе нарушается нормальное кроветворение в костном мозге, а сочетание анемии, тромбоцитопении и нарушений свертываемости значительно увеличивает склонность к кровотечениям.

• Лейкозная ретинопатия: в дополнение к гипоксическим изменениям, вызванным анемией, инфильтрация аномальными клетками крови (бластами) может закупоривать сосуды.
• Инфильтрация сетчатки: аномальные клетки инфильтрируют периваскулярное пространство сетчатки, образуя белые очаги.
• Утяжеление кровоизлияний в сетчатку: при выраженной тромбоцитопении (например, количество тромбоцитов менее 20 000/мкл) кровоизлияния становятся частыми и массивными.

Серповидно-клеточная болезнь

При серповидно-клеточной болезни (СКБ) серповидные эритроциты вызывают окклюзию в сосудах сетчатки.

• Препролиферативная и пролиферативная серповидно-клеточная ретинопатия: ишемия может привести к неоваскуляризации сетчатки, которая может прогрессировать до гемофтальма и тракционной отслойки сетчатки.
• Простые признаки: существуют характерные признаки, такие как «кровоизлияние типа лососевого пятна (salmon patch)» и «рефрактерные отложения».
• Перекрытие с анемической ретинопатией: общие геморрагические признаки, вызванные анемией, могут сочетаться с ишемическими признаками, вызванными сосудистой окклюзией.

Множественная миелома и макроглобулинемия

При этих заболеваниях основной причиной изменений сетчатки является повышение вязкости крови из-за аномальных белков (синдром гипервязкости крови).

• Расширение и извитость вен: венозный застой из-за крови с высокой вязкостью.
• Кровоизлияния и мягкие экссудаты: ишемические изменения вследствие нарушения кровотока.
• Картина, напоминающая окклюзию центральной вены сетчатки: в тяжелых случаях могут наблюдаться признаки, сходные с окклюзией центральной вены сетчатки.

7. Классификация кровоизлияний в сетчатку по форме и глубине

При анемической ретинопатии кровоизлияния возникают в нескольких слоях сетчатки. Форма кровоизлияния отражает глубину пораженного слоя сетчатки и также может помочь в оценке прогноза.

Классификация по глубине кровоизлияния

Интраретинальное кровоизлияние (многослойное)

• Кровоизлияние в слой нервных волокон (пламевидное кровоизлияние): кровоизлияние в виде языков пламени или веера вдоль хода нервных волокон. Возникает в самом поверхностном слое сетчатки.
• Кровоизлияние во внутренние слои сетчатки (точечное или круглое кровоизлияние): кровоизлияние из капилляров, скапливающееся между внутренним и наружным зернистыми слоями, имеющее круглую форму.
• Субгиалоидное кровоизлияние (кровоизлияние в виде ягоды): скопление крови между внутренней пограничной мембраной и слоем нервных волокон, образующее куполообразную форму с гладкими границами.

Преретинальное кровоизлияние (субвитреальное кровоизлияние)

• Кровь скапливается между сетчаткой и стекловидным телом (субвитреальное пространство).
• Под действием силы тяжести эритроциты оседают, образуя уровень жидкости (горизонтальную границу), что характерно для «ладьевидного кровоизлияния» (boat-shaped hemorrhage).
• При большом объеме может закрывать макулу и существенно влиять на зрение.

Субретинальное кровоизлияние

• Скопление крови между слоем фоторецепторов и ПЭС.
• Имеет нечеткие границы и темно-красный вид.
• При возникновении в макуле оказывает серьезное влияние на зрение.

Основные формы кровоизлияний при анемической ретинопатии

По всей сетчатке, в основном в заднем полюсе, двусторонне, разбросаны пятнистые, круглые или овальные кровоизлияния различных размеров. Глубина кровоизлияний также варьирует, большинство из них интраретинальные, но могут наблюдаться и субретинальные или преретинальные кровоизлияния.

Пятна Рота — это геморрагические пятна с белым центром, которые, как полагают, образуются в результате агрегации лейкоцитов или отложений фибрина в центре кровоизлияния, возникающего во внутренних слоях сетчатки.

8. Патофизиология и подробные механизмы развития (внутренние механизмы)

Сосудистые повреждения вследствие гипоксемии

Снижение доставки кислорода к ткани сетчатки из-за анемии приводит к разрыву сосудистой стенки. Эритроциты отвечают за транспорт кислорода, и при анемии эта способность снижается.

1. Формирование гипоксического состояния : Снижение Hb → снижение кислородтранспортной способности крови → недостаточное снабжение тканей кислородом
2. Повреждение эндотелия : Хроническая гипоксия → повреждение и ослабление эндотелиальных клеток стенки капилляров сетчатки
3. Повышение сосудистой проницаемости : Разрыв сосудистой стенки → кровоизлияние и отек
4. Компенсаторная вазодилатация : В ответ на гипоксию сосуды сетчатки расширяются → венозное расширение и извитость

Усиление геморрагического диатеза вследствие тромбоцитопении

При лейкозе и апластической анемии, помимо анемии, тромбоцитопения значительно усиливает склонность к кровотечениям. Поскольку нормальные механизмы гемостаза не работают, кровотечение может возникнуть даже при незначительном повреждении сосудистой стенки.

Связь между тяжестью анемии и изменениями глазного дна

Существует определенная связь между тяжестью анемии и появлением изменений глазного дна. Согласно анализу Venkatesh и соавт., уровень Hb < 8,95 г/дл является порогом для прогнозирования анемической ретинопатии с чувствительностью 85,8% и специфичностью 68,9% ³. В исследовании Carraro и соавт. также сообщалось, что частота изменений глазного дна значительно увеличивалась при Hb < 8 г/дл, а в тяжелых случаях с анемией и тромбоцитопенией (< 50 × 10⁹/л) кровоизлияния в сетчатку наблюдались почти у всех пациентов ¹. То есть при легкой анемии изменения глазного дна возникают редко, но при тяжелой анемии или тромбоцитопении кровоизлияния возникают часто.

Патология пятен Рота

Недавние гистологические исследования показали, что белый центр пятен Рота состоит из фибрин-тромбоцитарных агрегатов и скоплений воспалительных клеток ⁴⁵. Ранее их считали бактериальными эмболами или лейкоцитарными агрегатами, но теперь они рассматриваются как неспецифическая находка, не характерная исключительно для инфекционного эндокардита, а появляющаяся при различных микроангиопатиях, таких как анемия, лейкоз, диабет, СКВ ⁴. При анемии и лейкозе считается, что белый центр образуется за счет скопления тромбоцитов и фибрина в местах разрыва капиллярного эндотелия.

9. Офтальмологическое ведение системных заболеваний, связанных с анемической ретинопатией

Офтальмологическое ведение апластической анемии

Апластическая анемия — это тяжелое заболевание крови, при котором снижается кроветворная функция костного мозга. Кровоизлияния на глазном дне возникают как из-за тромбоцитопении, так и из-за анемии.

Ключевые моменты ведения глазного дна:

• При количестве тромбоцитов менее 20 000/мкл высока вероятность массивных кровоизлияний на глазном дне.
• После трансплантации гемопоэтических стволовых клеток под действием иммуносупрессоров могут возникнуть инфекционный эндофтальмит и поражения поверхности глаза, вызванные реакцией «трансплантат против хозяина» (РТПХ).
• Сухость глаз (синдром сухого глаза), связанная с РТПХ, является важным осложнением после трансплантации.

Офтальмологическое ведение лейкоза и злокачественной лимфомы

При гематологических злокачественных новообразованиях, помимо кровоизлияний в сетчатку, может происходить внутриглазная инфильтрация опухолевыми клетками.

Особенности лейкемической ретинопатии:

• Клетки лейкемии могут инфильтрировать периваскулярные области сетчатки и образовывать белые очаги.
• Кровоизлияния, связанные с анемией и тромбоцитопенией, смешиваются с кровоизлияниями из-за лейкемической инфильтрации.
• Кровоизлияния в сетчатку могут временно усиливаться после начала химиотерапии (потребление тромбоцитов из-за быстрого разрушения клеток после начала лечения).

Дифференциальная диагностика внутриглазной инфильтрации:

• При остром лейкозе (особенно ОЛЛ) внутриглазная инфильтрация встречается относительно часто.
• При инфильтрации стекловидного тела клетками лейкемии могут наблюдаться признаки, сходные с витритом.
• Если инфильтрация центральной нервной системы подтверждена люмбальной пункцией или исследованием костного мозга, риск внутриглазной инфильтрации также высок.

Офтальмологическое ведение синдрома гипервязкости крови

При множественной миеломе и макроглобулинемии (болезнь Вальденстрема) основным патогенетическим механизмом является гипервязкость крови, вызванная аномальными белками (М-белок).

Особенности ретинопатии при гипервязкости:

• Характерно выраженное расширение и извитость вен сетчатки.
• Может наблюдаться неравномерное расширение вен, называемое «симптомом колбасы».
• Может потребоваться дифференциация с окклюзией центральной вены сетчатки.
• Улучшение вязкости крови (с помощью плазмафереза или лечения основного заболевания) приводит к улучшению глазного дна.

10. Меры предосторожности в офтальмологической практике

Взаимодействие с гематологическим и терапевтическим отделениями

Необходимо всегда помнить, что анемическая ретинопатия является глазным симптомом системного заболевания крови. Важно тесное взаимодействие с гематологическим и терапевтическим отделениями.

• Обмен информацией при первичном обращении: Сообщите гематологу о степени кровоизлияния в сетчатку, наличии пятен Рота и влиянии на остроту зрения.
• Определение приоритетности лечения: Объясните пациенту и его семье, что лечение заболевания крови является первоочередным.
• Контроль глазного дна во время химиотерапии: Во время химиотерапии лейкоза или лимфомы риск инфекционного эндофтальмита из-за иммуносупрессии повышается, поэтому может потребоваться офтальмологический мониторинг.
• Оценка эффективности переливания крови и тромбоцитов: При тяжелой тромбоцитопении (количество тромбоцитов <20 000/мкл) с массивным кровоизлиянием в сетчатку оценка изменений глазного дна после переливания крови или тромбоцитов может быть полезной.

Ключевые моменты для объяснения пациенту

• Тщательно объясните, что «даже при наличии кровоизлияния в сетчатку активное офтальмологическое лечение невозможно».
• Сообщите пациенту, что «если анемия (основное заболевание) будет вылечена, кровоизлияние в сетчатку исчезнет самостоятельно», чтобы уменьшить его беспокойство.
• Заранее предупредите, что «полное исчезновение может занять несколько месяцев».
• При макулярном кровоизлиянии объясните, что «восстановление зрения может занять время».
• Скажите пациенту: «При снижении зрения или появлении новых изменений зрения немедленно обратитесь к врачу».

11. Течение и прогноз

Факторы, влияющие на прогноз

• Успешное лечение основного заболевания: наиболее важный фактор. При коррекции анемии ретинальные кровоизлияния постепенно рассасываются.
• Локализация кровоизлияния: при макулярном кровоизлиянии может остаться стойкое снижение зрения.
• Степень кровоизлияния: преретинальное кровоизлияние (субгиалоидное кровоизлияние) может рассасываться длительное время.

Рассасывание кровоизлияния на глазном дне

При коррекции анемии ретинальные кровоизлияния постепенно рассасываются. Рассасывание может занять несколько месяцев.

• Мелкие точечные или пятнистые кровоизлияния: рассасываются относительно рано (от нескольких недель до нескольких месяцев).
• Большие преретинальные кровоизлияния или кровоизлияния в стекловидное тело: могут рассасываться несколько месяцев и более.
• Острота зрения после макулярного кровоизлияния: даже после рассасывания кровоизлияния, при сохраняющемся повреждении ПЭС, зрение может не восстановиться полностью.

Q Через сколько времени рассасывается кровоизлияние на глазном дне?

A

При условии коррекции анемии ретинальные кровоизлияния постепенно рассасываются в течение нескольких месяцев. Мелкие кровоизлияния часто исчезают относительно рано, но большие кровоизлияния или преретинальные кровоизлияния требуют больше времени. Если макулярное кровоизлияние затронуло фовеа, зрение может не восстановиться полностью даже после рассасывания кровоизлияния. Важно регулярно проводить осмотр глазного дна для контроля процесса рассасывания.

12. Литература

1. Carraro MC, Rossetti L, Gerli GC. Prevalence of retinopathy in patients with anemia or thrombocytopenia. European Journal of Haematology. 2001;67(4):238-244. PMID: 11860445. DOI: 10.1034/j.1600-0609.2001.00539.x

   • 226例の貧血・血小板減少患者を解析した横断研究。網膜症は全体の28.3%に認められ、Hb＜8 g/dLまたは血小板＜50×10⁹/Lで頻度が顕著に増加した。両者を合併する重症例ではほぼ全例に網膜出血を認めたとし、貧血患者全例に眼底検査を推奨している。

2. Venkatesh R, Reddy NG, Jayadev C, Chhablani J. Determinants for Anemic Retinopathy. Beyoglu Eye Journal. 2023;8(2):116-121. PMID: 37521879. DOI: 10.14744/bej.2023.05658

   • 貧血網膜症（AR）の発症因子を解析した研究。Hb＜8.95 g/dLが感度85.8%・特異度68.9%でARを予測する閾値であることを示した。Hb・Ht値の低下が独立した発症リスクであり、貧血患者の眼底スクリーニングの根拠となる。

3. Gurnani B, Tivakaran VS. Roth Spots. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. PMID: 29494053. Bookshelf ID: NBK482446.

   • Roth斑の最新総説。白色中心はフィブリン・血小板凝集塊と炎症細胞の集積であり、感染性心内膜炎に特異的ではなく、白血病・貧血・糖尿病・SLEなど多様な微小血管障害でも出現する非特異的所見であることを明確にしている。

4. Ling R, James B. White-centred retinal haemorrhages (Roth spots). Postgraduate Medical Journal. 1998;74(876):581-582. PMID: 10211348. DOI: 10.1136/pgmj.74.876.581

   • Roth斑の組織学・病態を整理した総説。白色中心は細菌膿瘍ではなく非特異的所見であり、貧血・白血病を含む多様な疾患で生じうることを示し、Roth斑発見時の全身精査の重要性を提起している。

5. Jiang X, Shen M, Liang L, Rosenfeld PJ, Lu F. Severe retinal hemorrhages at various levels with a serous retinal detachment in a pediatric patient with aplastic anemia—A case report. Frontiers in Medicine (Lausanne). 2023;10:1051089. PMID: 36744127. DOI: 10.3389/fmed.2023.1051089

   • 再生不良性貧血の小児例で、貧血と血小板減少が重なって多層性の重症網膜出血と漿液性網膜剥離を来した症例報告。網膜萎縮・浮腫まで進展しうる重篤な合併症であることを示し、血液疾患患者の眼科的フォローの必要性を強調している。

Footnotes

1. Carraro MC, et al. Eur J Haematol. 2001. PMID: 11860445 ↩ ↩²

2. Jiang X, et al. Front Med. 2023. PMID: 36744127 ↩

3. Venkatesh R, et al. Beyoglu Eye J. 2023. PMID: 37521879 ↩

4. Gurnani B, Tivakaran VS. StatPearls. 2025. PMID: 29494053 ↩ ↩²

5. Ling R, James B. Postgrad Med J. 1998. PMID: 10211348 ↩