نزيف قاع العين المصاحب لفقر الدم (اعتلال الشبكية بفقر الدم) هو حالة يحدث فيها نزيف ثنائي في الشبكية بسبب فقر الدم الجهازي.
في اعتلال الشبكية بفقر الدم، يظهر فقر الدم في فحص الدم. حسب تعريف منظمة الصحة العالمية، يعتبر فقر الدم عندما يكون تركيز الهيموغلوبين (Hb) ≤13 غ/دل للرجال البالغين و≤12 غ/دل للنساء البالغات، وقيمة الهيماتوكريت (Ht) ≤39% للرجال البالغين و≤36% للنساء البالغات.
فيما يتعلق بانتشار اعتلال الشبكية الناتج عن فقر الدم، أبلغت دراسة مقطعية أجراها Carraro وآخرون عن وجود اعتلال الشبكية في حوالي 28.3% من المرضى الذين يعانون من فقر الدم أو نقص الصفيحات1. في كثير من الحالات، يتم اكتشافه عند طلب فحص العيون أثناء علاج فقر الدم الجهازي. غالبًا ما تكون الأعراض الذاتية قليلة، ويكون الاكتشاف عرضيًا في الغالب.
تشمل الأسباب الرئيسية ما يلي:
في هذه الأمراض، غالبًا ما يصاحب فقر الدم نقص الصفيحات واضطرابات التخثر، مما يزيد من ميل النزيف.
في فقر الدم الخفيف، نادرًا ما يحدث نزيف في قاع العين. في فقر الدم الشديد (خاصة عندما ينخفض الهيموغلوبين بشكل ملحوظ) أو في أمراض الدم المصحوبة بنقص الصفيحات واضطرابات التخثر (مثل اللوكيميا وفقر الدم اللاتنسجي)، يكون نزيف قاع العين أكثر شيوعًا. لتأكيد درجة فقر الدم ووجود تغيرات في قاع العين، من المهم الجمع بين فحص قاع العين المنتظم واختبارات الدم.
غالبًا ما يكون اعتلال الشبكية الناتج عن فقر الدم بدون أعراض. غالبًا ما يتم اكتشافه أثناء علاج مرض جهازي عندما يُطلب إجراء فحص عيون.
ومع ذلك، في الحالات التالية تظهر أعراض ذاتية:
الأعراض الذاتية
بدون أعراض (في معظم الحالات): يتم الاكتشاف عرضيًا في الغالب. يتم اكتشافه أثناء علاج مرض جهازي عند التوصية بفحص عيون.
اضطراب المجال البصري: عند حدوث نزيف في البقعة الصفراء، يلاحظ المريض اضطرابًا في المجال البصري.
انخفاض حدة البصر: يظهر عندما يمتد النزيف إلى النقرة أو يحدث وذمة الشبكية.
نتائج قاع العين
نزيف شبكي ثنائي الجانب يغلب على القطب الخلفي: نزيف على شكل بقع أو دوائر أو أشكال بيضاوية بأحجام مختلفة منتشرة.
بقعة روث: بقعة نزفية ذات مركز أبيض. تظهر بشكل مميز في فقر الدم الشديد.
شحوب القرص البصري والشبكية: يُلاحظ في حالات فقر الدم الشديد.
يتم اكتشافها عن طريق فحص قاع العين أو تصوير قاع العين. تظهر نزيفات على شكل بقع، دائرية أو بيضاوية، بأحجام مختلفة، منتشرة في جميع أنحاء الشبكية، خاصة في القطب الخلفي، وتكون ثنائية الجانب. يختلف عمق النزيف أيضًا، وغالبًا ما يكون داخل الشبكية، ولكن قد يحدث نزيف تحت الشبكية أو أمام الشبكية أيضًا.
في الحالات النمطية، يُلاحظ شحوب لون الشبكية والقرص البصري، ونزيف الشبكية، وبقع روث، والبقع الصلبة، والبقع اللينة، وتضيق الشرايين الشبكية، وتوسع الأوردة وتعرجها. مقارنة باعتلال الشبكية السكري، تظهر الآفات بشكل أكبر في القطب الخلفي.
بقعة روث هي بقعة نزفية ذات مركز أبيض، وتظهر ليس فقط في فقر الدم الشديد ولكن أيضًا في التهاب الشغاف المعدي وسرطان الدم. يُعتقد أن المركز الأبيض هو تجمع كريات الدم البيضاء أو كتلة ليفية.
بقعة روث هي بقعة نزفية في الشبكية ذات مركز أبيض. تظهر بشكل مميز في ثلاثة أمراض: التهاب الشغاف المعدي، فقر الدم الشديد، وسرطان الدم. يُعتقد أن المركز الأبيض هو تجمع كريات الدم البيضاء أو كتلة ليفية. في التهاب الشغاف المعدي، تكون الصمات الإنتانية هي الآلية، بينما في فقر الدم وسرطان الدم، يكون تمزق جدار الأوعية الدموية أو نقص الصفيحات هو الآلية. يشير وجود بقعة روث إلى وجود مرض جهازي شديد، لذلك عند اكتشافها، يلزم إجراء فحص شامل للجسم.
تتنوع الأمراض المسببة لاعتلال الشبكية الناتج عن فقر الدم.
اضطرابات إنتاج النخاع العظمي
أورام الدم
فقر الدم الانحلالي
زيادة لزوجة الدم
فقر الدم الناتج عن نقص
يُعتقد أن انخفاض إمداد الأكسجين إلى أنسجة الشبكية بسبب فقر الدم هو سبب تمزق جدار الأوعية الدموية.
لتشخيص اعتلال الشبكية بفقر الدم، يلزم تأكيد فقر الدم عن طريق فحص الدم وتأكيد نزيف الشبكية عن طريق فحص قاع العين.
1. فحص الدم (التقييم العام)
2. فحص قاع العين وتصوير قاع العين (الخيار الأول)
3. الفحوصات الأخرى
من المهم التفريق بين الأمراض التي تصيب كلتا العينين وتسبب نزيف الشبكية.
| المرض | العلامات الرئيسية | نقاط التفريق |
|---|---|---|
| اعتلال الشبكية بفقر الدم | نزيف على شكل بقع أو دوائر، يغلب في القطب الخلفي، بقع روث | انخفاض الهيموغلوبين في فحص الدم |
| اعتلال الشبكية السكري | نزيف مصحوب ببقع بيضاء قطنية وبقع صلبة | كثرة العلامات الأخرى (البقع البيضاء) إلى جانب النزيف |
| اعتلال الشبكية بفرط ضغط الدم | نزيف خطي في الغالب | غلبة النزيف الخطي على النزيف البقعي |
| التهاب الشغاف العدوائي | بقع روث | أعراض جهازية مثل الحمى والنفخة القلبية |
| اعتلال الشبكية اللوكيمياوي | التشخيص المؤكد للوكيميا يميزه | فحص الدم وفحص نخاع العظم |
غالبًا ما يُظهر اعتلال الشبكية السكري علامات أخرى غير النزيف مثل البقع القطنية والبقع الصلبة. يمكن تمييز اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم عن طريق أن النزيف يكون خطيًا في الغالب بدلاً من النزيف النقطي.
فحص قاع العين هو الأساس، ولكن إذا امتد النزيف إلى البقعة وأثر على الرؤية، فإن OCT مفيد. يمكن لـ OCT تقييم عمق نزيف الشبكية (داخل الشبكية، تحت الشبكية، أمام الشبكية) ودرجة الوذمة البقعية. في الممارسة السريرية، يُستخدم عند وجود انخفاض في الرؤية.
لا يوجد علاج عيني فعال لنزيف قاع العين المصاحب لفقر الدم. العلاج الطبي الداخلي لفقر الدم المسبب هو المهم.
فقر الدم الناجم عن نقص الحديد
فقر الدم اللاتنسجي
سرطان الدم (اللوكيميا)
الورم النقوي المتعدد
مرض الخلايا المنجلية
يتم تتبع تأثير العلاج الطبي عن طريق فحص قاع العين. عندما يتحسن فقر الدم، يتراجع النزيف الشبكي تدريجياً. قد يستغرق التراجع عدة أشهر. في حالة وجود نزيف في البقعة، يتم التحقق بانتظام من تراجع النزيف واستعادة الرؤية.
يلعب طبيب العيون الأدوار التالية.
لا يوجد علاج عيني فعال (قطرات، حقن، ليزر، إلخ) لاعتلال الشبكية بفقر الدم. نظرًا لعدم وجود وسيلة لعلاج النزيف الشبكي مباشرة، فإن العلاج الطبي لفقر الدم، وهو المرض الأساسي، هو الخيار الوحيد. يقوم طبيب العيون بمراقبة تقدم النزيف من خلال فحوصات قاع العين المنتظمة، وتقييم درجة انخفاض الرؤية بسبب نزيف البقعة.
في فقر الدم اللاتنسجي، يتزامن فقر الدم الناتج عن انخفاض خلايا الدم الحمراء مع الميل للنزيف الناتج عن انخفاض الصفائح الدموية. أبلغ Jiang وآخرون عن حالة طفل أصيب بنزيف شبكي متعدد الطبقات شديد وانفصال شبكي مصلي، مما يشير إلى أنه من المضاعفات الخطيرة التي يمكن أن تتطور إلى ضمور الشبكية ووذمتها2. في قاع العين، تُلاحظ النتائج التالية.
في ابيضاض الدم، يتعطل تكون الدم الطبيعي في النخاع العظمي، مما يؤدي إلى زيادة ملحوظة في الميل للنزيف نتيجة لفقر الدم ونقص الصفيحات واضطرابات التخثر.
في مرض الخلايا المنجلية (SCD)، تسبب كريات الدم الحمراء المنجلية انسدادًا داخل الأوعية الشبكية.
في هذه الأمراض، يكون فرط لزوجة الدم الناتج عن البروتينات غير الطبيعية (متلازمة فرط لزوجة الدم) هو السبب الرئيسي للتغيرات الشبكية.
في اعتلال الشبكية بفقر الدم، يحدث النزيف في طبقات متعددة من الشبكية. يعكس شكل النزيف عمق الطبقة الشبكية المصابة، ويساعد في تقييم التشخيص.
نزيف داخل الشبكية (متعدد الطبقات)
نزيف أمام الشبكية (نزيف تحت الزجاجي)
نزيف تحت الشبكية
تنتشر نزيفات على شكل بقع، دائرية أو بيضاوية، بأحجام مختلفة في جميع أنحاء الشبكية، خاصة في القطب الخلفي، وتكون ثنائية الجانب. يختلف عمق النزيف، وغالبًا ما يكون داخل الشبكية، ولكن قد يحدث أيضًا تحت الشبكية أو أمامها.
بقع روث هي بقع نزفية ذات مركز أبيض، ويُعتقد أنها تتكون من تجمعات كريات الدم البيضاء أو كتل الفيبرين في مركز النزيف الذي يحدث في الطبقات الداخلية للشبكية.
يؤدي انخفاض إمداد الأكسجين إلى أنسجة الشبكية بسبب فقر الدم إلى تمزق جدران الأوعية الدموية. تحمل كريات الدم الحمراء الأكسجين، وفي فقر الدم تنخفض هذه القدرة.
في حالات مثل اللوكيميا وفقر الدم اللاتنسجي، بالإضافة إلى فقر الدم، يؤدي نقص الصفيحات إلى تفاقم النزيف بشكل كبير. نظرًا لعدم عمل آليات الإرقاء الطبيعية، يحدث النزيف بسهولة حتى مع إصابة طفيفة في جدار الأوعية الدموية.
هناك علاقة معينة بين شدة فقر الدم وظهور تغيرات قاع العين. في تحليل Venkatesh وآخرين، تم تحديد Hb <8.95 جم/ديسيلتر كقيمة عتبة للتنبؤ باعتلال الشبكية الناتج عن فقر الدم بحساسية 85.8% وخصوصية 68.9% 3. في دراسة Carraro وآخرين، زاد تواتر تغيرات قاع العين بشكل ملحوظ عندما كان Hb <8 جم/ديسيلتر، وتم الإبلاغ عن نزيف الشبكية في جميع الحالات الشديدة تقريبًا التي تجمع بين فقر الدم ونقص الصفيحات (<50×10⁹/لتر) 1. أي أن تغيرات قاع العين نادرًا ما تظهر في فقر الدم الخفيف، ولكنها تظهر بمعدل مرتفع في حالات فقر الدم الشديد أو المصحوب بنقص الصفيحات.
أظهرت الدراسات النسيجية الحديثة أن المركز الأبيض لبقعة روث هو تجمع من الفيبرين وتجمعات الصفيحات والخلايا الالتهابية 45. في السابق، كان يُعتقد أنه صمة بكتيرية أو تجمع كريات بيضاء، لكنه الآن لا يعتبر خاصًا بالتهاب الشغاف المعدي، بل يُصنف كعلامة غير نوعية تظهر في العديد من اضطرابات الأوعية الدموية الدقيقة مثل فقر الدم واللوكيميا والسكري والذئبة الحمامية الجهازية 4. في فقر الدم واللوكيميا، يُعتقد أن المركز الأبيض يتكون نتيجة تجمع الصفيحات والفيبرين في موقع تمزق بطانة الشعيرات الدموية.
فقر الدم اللاتنسجي هو مرض دموي خطير يحدث فيه انخفاض في وظيفة نخاع العظم المكونة للدم. يحدث نزيف قاع العين نتيجة مشاركة كل من نقص الصفيحات وفقر الدم.
نقاط الإدارة العينية:
في الأورام الخبيثة الدموية، بالإضافة إلى نزيف قاع العين، قد يحدث تسلل للخلايا السرطانية داخل العين.
خصائص اعتلال الشبكية اللوكيميائي:
التشخيص التفريقي للتسلل داخل العين:
في المايلوما المتعددة ومرض ماكروغلوبولين الدم (داء والدنشتروم)، يكون فرط لزوجة الدم الناتج عن البروتين غير الطبيعي (بروتين M) هو المرض الأساسي.
خصائص اعتلال الشبكية الناتج عن فرط لزوجة الدم:
يجب أن نضع في الاعتبار دائمًا أن اعتلال الشبكية الناتج عن فقر الدم هو عرض عيني لمرض دموي جهازي. التنسيق الوثيق مع أقسام أمراض الدم والطب الباطني مهم.
عندما يتحسن فقر الدم، يتراجع النزيف الشبكي تدريجيًا. قد يستغرق التراجع عدة أشهر حتى يختفي.
بشرط تحسن فقر الدم، يتراجع النزيف الشبكي تدريجيًا على مدى عدة أشهر بعد التحسن. غالبًا ما يختفي النزيف الصغير مبكرًا نسبيًا، لكن النزيف الكبير أو النزيف أمام الشبكية يستغرق وقتًا أطول. إذا امتد نزيف البقعة إلى النقرة، فقد لا تتعافى حدة البصر تمامًا حتى بعد اختفاء النزيف. من المهم إجراء فحوصات دورية لقاع العين لمتابعة عملية تراجع النزيف.
Carraro MC, Rossetti L, Gerli GC. Prevalence of retinopathy in patients with anemia or thrombocytopenia. European Journal of Haematology. 2001;67(4):238-244. PMID: 11860445. DOI: 10.1034/j.1600-0609.2001.00539.x
Venkatesh R, Reddy NG, Jayadev C, Chhablani J. Determinants for Anemic Retinopathy. Beyoglu Eye Journal. 2023;8(2):116-121. PMID: 37521879. DOI: 10.14744/bej.2023.05658
Gurnani B, Tivakaran VS. Roth Spots. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. PMID: 29494053. Bookshelf ID: NBK482446.
Ling R, James B. White-centred retinal haemorrhages (Roth spots). Postgraduate Medical Journal. 1998;74(876):581-582. PMID: 10211348. DOI: 10.1136/pgmj.74.876.581
Jiang X, Shen M, Liang L, Rosenfeld PJ, Lu F. Severe retinal hemorrhages at various levels with a serous retinal detachment in a pediatric patient with aplastic anemia—A case report. Frontiers in Medicine (Lausanne). 2023;10:1051089. PMID: 36744127. DOI: 10.3389/fmed.2023.1051089
