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Lumic Lumic：眼科百科
視網膜與玻璃體

貧血相關性眼底出血

1. 什麼是貧血引起的眼底出血？

Section titled “1. 什麼是貧血引起的眼底出血？”

貧血引起的眼底出血（貧血性視網膜病變）是由於全身性貧血導致雙眼視網膜出血的病症。

貧血性視網膜病變在血液檢查中可發現貧血。根據WHO定義，貧血為血紅蛋白（Hb）濃度成年男性≤13 g/dL、成年女性≤12 g/dL，血細胞比容（Ht）成年男性≤39%、成年女性≤36%。

流行病學與盛行率

Section titled “流行病學與盛行率”

關於貧血性視網膜病變的盛行率，Carraro等人的橫斷研究報告指出，在貧血或血小板減少症患者中，約28.3%出現視網膜病變1。多數情況下，在治療全身性貧血期間請求眼科檢查時被發現。通常缺乏自覺症狀，主要為偶然發現。

主要病因包括以下疾病：

  • 再生不良性貧血
  • 鐮狀細胞疾病
  • 白血病（急性與慢性）
  • 多發性骨髓瘤
  • 巨球蛋白血症（亦涉及血液黏稠度增加）
  • 缺鐵性貧血（重症病例）

這些疾病除了貧血外，常伴隨血小板減少和凝血異常，進一步加重出血傾向。

Q 貧血一定會引起眼底出血嗎？
A

輕度貧血很少引起眼底出血。重度貧血（特別是血紅素顯著降低時）或伴有血小板減少和凝血異常的血液疾病（如白血病、再生不良性貧血等）更容易出現眼底出血。為了評估貧血程度和眼底變化，定期進行眼底檢查和血液檢查相結合非常重要。

2. 主要症狀和臨床所見

Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

貧血性視網膜病變通常無症狀。多在全身疾病治療過程中接受眼科檢查時被發現。

但在以下情況下會出現自覺症狀：

  • 視野異常：黃斑部出血時會被察覺。
  • 視力下降：出血波及中心凹或發生視網膜水腫時出現。

自覺症狀

無症狀（多數情況）：主要為偶然發現。全身疾病治療過程中被建議進行眼科檢查而發現。

視野異常：黃斑部出血時會自覺視野異常。

視力下降：出血波及中心凹或發生視網膜水腫時出現。

眼底所見

後極部優勢、雙眼性視網膜出血：斑點狀、圓形或橢圓形的出血，大小不一，散在分布。

Roth斑：中心白色的出血斑。在嚴重貧血中特徵性出現。

視神經盤和視網膜蒼白：在嚴重貧血時觀察到。

臨床所見詳情

Section titled “臨床所見詳情”

透過眼底檢查或眼底照相發現。整個視網膜，主要是後極部，雙側出現大小不一的斑點狀、圓形或橢圓形出血。出血深度也各不相同，多數在視網膜內，但也可出現視網膜下或視網膜前出血。

典型病例可見視網膜和視神經盤顏色蒼白、視網膜出血、Roth斑、硬性滲出、軟性滲出、視網膜動脈狹窄、靜脈擴張迂曲等。與糖尿病視網膜病變相比，病變更集中於後極部。

Roth斑是中心白色的出血斑，不僅出現在嚴重貧血，也出現在感染性心內膜炎和白血病。白色中心被認為是白血球聚集或纖維素塊。

Q 什麼是Roth斑？
A

Roth斑是中心白色的視網膜出血斑。在感染性心內膜炎、嚴重貧血和白血病這三種疾病中特徵性出現。白色中心本質被認為是白血球聚集或纖維素塊。感染性心內膜炎的機轉是敗血性栓塞，貧血和白血病的機轉是血管壁破裂或血小板減少。Roth斑的存在提示全身性嚴重疾病，因此發現時需要進行全身檢查。

3. 原因和風險因素

Section titled “3. 原因和風險因素”

主要致病疾病

Section titled “主要致病疾病”

貧血性視網膜病的病因多種多樣。

骨髓生成障礙

  • 再生不良性貧血：骨髓造血功能低下。常伴有血小板減少，加重出血傾向。

血液腫瘤

  • 白血病（急性骨髓性、急性淋巴性、慢性骨髓性、慢性淋巴性）：異常血球生成同時導致血小板減少，出血傾向增加。
  • 多發性骨髓瘤：貧血與血液黏稠度增高皆會導致眼底變化。

溶血性貧血

  • 鐮狀細胞疾病：變形紅血球造成微血管阻塞，也會導致眼底變化。

血液黏稠度增高

  • 巨球蛋白血症（Waldenström病）：異常蛋白質導致血液黏稠度增高，損害視網膜血管。

缺乏性貧血

  • 重度缺鐵性貧血：輕度貧血很少引起眼底出血，但嚴重貧血時可能出現。

病理機轉

Section titled “病理機轉”

貧血導致視網膜組織氧氣供應減少，被認為是血管壁破裂的原因。

  • 低氧血症 → 視網膜微血管壁脆弱 → 出血
  • 血小板減少（如白血病）→ 止血功能下降 → 出血傾向加重
  • 血液黏稠度增高（多發性骨髓瘤、巨球蛋白血症）→ 視網膜血管灌流障礙

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

貧血性視網膜病變的診斷需要同時透過血液檢查確認貧血，並透過眼底檢查確認視網膜出血。

診斷流程

Section titled “診斷流程”

1. 血液檢查（全身評估）

  • Hb值：成年男性 <13 g/dL，成年女性 <12 g/dL（WHO標準）
  • Ht值：成年男性 <39%，成年女性 <36%（WHO標準）
  • CBC（全血球計數）：評估貧血程度、類型和血小板計數
  • 網狀紅血球計數和周邊血液抹片：鑑別貧血原因

2. 眼底檢查和眼底照相（第一選擇）

  • 確認雙眼、後極部為主的視網膜出血
  • 確認斑點狀、圓形或橢圓形出血模式
  • Roth斑的有無
  • 視網膜和視神經盤顏色蒼白
  • 視網膜動靜脈變化（動脈狹窄、靜脈擴張）

3. 其他檢查

  • OCT：有助於黃斑部水腫和視網膜出血的分層評估（尤其影響視力時）
  • 骨髓檢查和血液疾病檢查：確定病因

鑑別診斷

Section titled “鑑別診斷”

與引起視網膜出血的雙眼疾病進行鑑別很重要。

疾病主要表現鑑別要點
貧血性視網膜病變斑點狀/圓形出血、後極部為主、Roth斑血液檢查顯示Hb降低
糖尿病視網膜病變伴有棉絮斑和硬性滲出的出血出血以外的表現（斑點）較多
高血壓視網膜病變以線狀出血為主線狀出血多於斑點狀出血
感染性心內膜炎Roth斑發燒、心雜音等全身症狀
白血病視網膜病變透過白血病的確診進行鑑別血液檢查、骨髓檢查

糖尿病視網膜病變常可見棉絮狀斑點、硬性滲出等出血以外的表現。高血壓視網膜病變以線狀出血為主，而非斑點狀出血，可據此鑑別。

Q 需要進行OCT檢查嗎？
A

眼底檢查是基本，但當出血波及黃斑部並影響視力時，OCT檢查很有用。OCT可以評估視網膜出血的深度（視網膜內、視網膜下、視網膜前）和黃斑水腫的程度。臨床上在視力下降時使用。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

治療方針

Section titled “治療方針”

對於貧血引起的眼底出血，沒有有效的眼科治療方法。針對貧血病因的內科治療至關重要。

根據病因的內科治療

Section titled “根據病因的內科治療”

缺鐵性貧血

  • 口服鐵劑（硫酸亞鐵、檸檬酸亞鐵鈉等）
  • 處理貧血原因（消化道出血、月經過多等）

再生不良性貧血

  • 免疫抑制療法（抗胸腺細胞球蛋白+環孢素）
  • 造血幹細胞移植（重症病例、年輕病例）
  • 輸血療法（症狀控制）

白血病

  • 化學療法（急性和慢性有所不同）
  • 分子標靶療法（如伊馬替尼治療CML）
  • 造血幹細胞移植

多發性骨髓瘤

  • 包含蛋白酶體抑制劑（如硼替佐米）的化學療法

鐮狀細胞疾病

  • 輸血療法/羥基脲療法
  • 造血幹細胞移植（部分病例）

追蹤觀察

Section titled “追蹤觀察”

透過眼底檢查追蹤內科治療的效果。貧血改善後，視網膜出血逐漸消退。消退可能需要數個月。若有黃斑部出血，定期確認出血消退與視力恢復的過程。

眼科的角色

Section titled “眼科的角色”

眼科醫師承擔以下角色：

  • 初診時的眼底評估：記錄出血的部位、範圍與深度。確認有無Roth斑、硬性滲出與軟性滲出。
  • 視力與視野檢查：評估黃斑部病變對視功能的影響。
  • 定期追蹤觀察：透過眼底所見確認貧血治療的效果，追蹤出血的消退過程。
  • 與內科/血液科合作：當眼底出血嚴重時（特別是伴有視網膜前出血或玻璃體出血時），向血液科提供資訊並合作非常重要。
  • 緊急眼科介入的適應症：貧血性視網膜病變本身沒有眼科治療，但如果大量視網膜前出血覆蓋黃斑部，對視功能有重大影響時，應個別考慮處理方式。
Q 眼科需要點眼藥水或注射治療嗎？
A

貧血性視網膜病變沒有有效的眼科治療（點眼藥、注射、雷射等）。由於沒有直接治療眼底出血的方法，針對原發病貧血的內科治療是唯一的處理方式。眼科透過定期眼底檢查觀察出血的過程，並評估黃斑部出血導致的視力下降程度。

6. 不同血液疾病的眼底所見特徵

Section titled “6. 不同血液疾病的眼底所見特徵”

再生不良性貧血

Section titled “再生不良性貧血”

再生不良性貧血中，紅血球減少導致的貧血與血小板減少導致的出血傾向並存。Jiang等人報告了一例兒童病例出現多層性嚴重視網膜出血與漿液性視網膜剝離，顯示這是一種可能進展為視網膜萎縮與水腫的嚴重併發症2。眼底可見以下所見：

  • 多種出血型態：除了點片狀和圓形出血外，還可能因血小板減少出現大的火焰狀出血和視網膜前出血。
  • Roth斑：重症病例可能出現多發白色中心的出血斑。
  • 雙眼性：典型表現為雙眼出現程度相似的出血。

白血病

Section titled “白血病”

白血病時骨髓正常造血受損，貧血、血小板減少和凝血異常疊加，導致出血傾向顯著增加。

  • 白血病視網膜病變：除了貧血引起的缺氧變化外，異常血球（芽細胞）浸潤也可能阻塞血管。
  • 視網膜浸潤：異常細胞可能浸潤視網膜血管周圍，形成白色病變。
  • 眼底出血加重：血小板嚴重減少時（如血小板計數低於2萬/μL），出血易多發且量大。

鐮狀細胞病

Section titled “鐮狀細胞病”

在鐮狀細胞病（SCD）中，鐮狀紅血球在視網膜血管內引起阻塞。

多發性骨髓瘤和巨球蛋白血症

Section titled “多發性骨髓瘤和巨球蛋白血症”

在這些疾病中，異常蛋白質導致血液黏度增高（高黏滯血症）是視網膜變化的主要原因。

  • 靜脈擴張迂曲：高黏度血液引起的靜脈淤滯。
  • 出血、軟性滲出：血流障礙導致的缺血性變化。
  • 中心靜脈阻塞樣表現：重症病例可出現類似視網膜中央靜脈阻塞的表現。

7. 視網膜出血的形態與深度分類

Section titled “7. 視網膜出血的形態與深度分類”

貧血性視網膜病變中，出血發生在視網膜的多層。出血形態反映了出血的視網膜層次，對預後評估也有參考價值。

按出血深度分類

Section titled “按出血深度分類”

視網膜內出血（多層性）

  • 神經纖維層出血（火焰狀出血）：沿神經纖維走行的火焰狀或扇狀出血。發生在視網膜最表層。
  • 視網膜內層出血（點狀、圓形出血）：來自毛細血管的出血，積聚在內顆粒層至外顆粒層之間的圓形出血。
  • 內界膜下出血（漿果狀出血）：血液積聚在內界膜與神經纖維層之間，呈邊界光滑的穹頂狀。

視網膜前出血（玻璃體下出血）

  • 血液積聚在視網膜與玻璃體之間（玻璃體下腔）。
  • 由於重力作用，紅血球沉降形成液面（水平面），特徵性表現為「舟狀出血」。
  • 大量出血時可覆蓋黃斑部，嚴重影響視力。

視網膜下出血

  • 血液積聚在感光細胞層和RPE之間。
  • 表現為邊界不清的暗紅色病變。
  • 發生在黃斑部時會對視力產生重大影響。

貧血性視網膜病變的主要出血型態

Section titled “貧血性視網膜病變的主要出血型態”

視網膜整體，主要是後極部，雙眼出現大小不等的斑點狀、圓形或橢圓形出血，散在分布。出血深度也各不相同，多數為視網膜內出血，但也可見視網膜下或視網膜前出血。

Roth斑是中心白色的出血斑，被認為是視網膜內層出血中心形成白血球聚集或纖維素塊所致。

8. 病理生理學·詳細發病機制（內部機制）

Section titled “8. 病理生理學·詳細發病機制（內部機制）”

低氧血症引起的血管損傷

Section titled “低氧血症引起的血管損傷”

貧血導致視網膜組織供氧減少，引起血管壁破裂。紅血球負責運輸氧氣，貧血時其能力下降。

  1. 低氧狀態的形成：Hb降低 → 血液攜氧能力下降 → 組織供氧不足
  2. 血管內皮損傷：慢性缺氧 → 視網膜毛細血管壁內皮細胞損傷和脆弱化
  3. 血管通透性增加：血管壁破裂 → 出血和水腫
  4. 代償性血管擴張：作為對缺氧的代償，視網膜血管擴張 → 靜脈擴張和迂曲

血小板減少導致出血傾向加重

Section titled “血小板減少導致出血傾向加重”

在白血病和再生不良性貧血中，除了貧血外，血小板減少會顯著加重出血傾向。由於正常的止血機制無法發揮作用，即使是輕微的血管壁損傷也容易發生出血。

貧血嚴重程度與眼底變化的關係

Section titled “貧血嚴重程度與眼底變化的關係”

貧血的嚴重程度與眼底變化的出現存在一定關係。Venkatesh等人的分析顯示，Hb < 8.95 g/dL 是預測貧血性視網膜病變的閾值，敏感性為85.8%，特異性為68.9% 3。Carraro等人的研究也報告，當Hb < 8 g/dL時，眼底變化的頻率顯著增加，而在貧血合併血小板減少（< 50×10⁹/L）的重症病例中，幾乎所有患者都觀察到視網膜出血 1。也就是說，輕度貧血時眼底變化不易出現，但在重度貧血或伴有血小板減少的病例中，出血的發生率很高。

Roth斑的病理生理

Section titled “Roth斑的病理生理”

近年的組織學研究揭示，Roth斑的白色中心由纖維蛋白-血小板凝集塊和發炎細胞聚集而成 45。過去曾認為是細菌栓子或白血球聚集，但現在認為它並非感染性心內膜炎的特異性表現，而是出現在貧血、白血病、糖尿病、SLE等多種微血管疾病中的非特異性發現 4。在貧血和白血病中，血小板和纖維蛋白在毛細血管內皮破裂處聚集，形成白色中心。

9. 貧血性視網膜病變相關全身疾病的眼科管理

Section titled “9. 貧血性視網膜病變相關全身疾病的眼科管理”

再生不良性貧血的眼科管理

Section titled “再生不良性貧血的眼科管理”

再生不良性貧血是一種骨髓造血功能嚴重低下的血液疾病。眼底出血由血小板減少和貧血共同引起。

眼底管理要點：

  • 血小板計數低於2萬/μL時，容易發生大量眼底出血。
  • 造血幹細胞移植後，由於免疫抑制劑的影響，可能發生感染性眼內炎和移植物抗宿主病（GVHD）引起的眼表損傷。
  • GVHD相關的乾眼是移植後的重要併發症。

白血病和惡性淋巴瘤的眼科管理

Section titled “白血病和惡性淋巴瘤的眼科管理”

在血液惡性腫瘤中，除了眼底出血外，也可能發生腫瘤細胞的眼內浸潤。

白血病視網膜病變的特徵：

  • 白血病細胞可能浸潤視網膜血管周圍，形成白色病變。
  • 貧血和血小板減少引起的出血與白血病細胞浸潤引起的出血混合存在。
  • 化療開始後，眼底出血可能暫時惡化（由於治療開始後細胞快速崩解導致血小板消耗）。

眼內浸潤的鑑別診斷：

  • 急性白血病（尤其是ALL）眼內浸潤相對常見。
  • 當白血病細胞浸潤玻璃體時，可能出現類似玻璃體炎的表現。
  • 如果通過腰椎穿刺或骨髓檢查確認中樞神經系統浸潤，眼內浸潤的風險也很高。

血液高黏滯症候群的眼科管理

Section titled “血液高黏滯症候群的眼科管理”

在多發性骨髓瘤和巨球蛋白血症（Waldenström病）中，異常蛋白（M蛋白）引起的血液高黏滯是主要病理狀態。

高黏滯性視網膜病變的特徵：

  • 視網膜靜脈顯著擴張和迂曲是特徵性表現。
  • 可能出現稱為「香腸徵」的不均勻靜脈擴張。
  • 有時需要與視網膜中央靜脈阻塞進行鑑別。
  • 透過改善血液黏度（血漿置換或原發疾病治療），眼底表現可獲得改善。

10. 眼科診療中的注意事項

Section titled “10. 眼科診療中的注意事項”

與血液科/內科的協作

Section titled “與血液科/內科的協作”

必須始終牢記貧血性視網膜病變是全身性血液疾病的眼部表現。與血液科和內科的密切協作至關重要。

  • 初診時的資訊共享：將眼底出血程度、Roth斑有無及對視力的影響告知血液科。
  • 治療優先順序的確認：向患者及家屬說明血液疾病的治療是首要任務。
  • 化療期間的眼底管理：白血病或淋巴瘤化療期間，免疫抑制導致感染性眼內炎的風險增加，因此可能需要進行眼科監測。
  • 輸血/血小板輸注的效果評估：在嚴重血小板減少症（血小板計數低於2萬/μL）伴有大量視網膜出血時，評估輸血或血小板輸注後的眼底變化可能有用。

向患者說明的要點

Section titled “向患者說明的要點”
  • 耐心解釋「即使有眼底出血，眼科也無法進行積極治療」。
  • 傳達「貧血（原發疾病）治癒後，眼底出血也會自然消失」的前景，減輕患者的不安。
  • 提前告知「完全消失可能需要數月時間」。
  • 如果存在黃斑部出血，說明「視力恢復可能需要時間」。
  • 告知「如果出現視力下降或新的視覺變化，請及時就診」。

11. 病程與預後

Section titled “11. 病程與預後”

影響預後的因素

Section titled “影響預後的因素”
  • 原發疾病的成功治療：最重要的因素。貧血改善後，視網膜出血逐漸消退。
  • 出血部位：黃斑部出血可能導致視力下降持續存在。
  • 出血程度：視網膜前出血（玻璃體下出血）可能需要較長時間消退。

眼底出血的消退

Section titled “眼底出血的消退”

貧血改善後，視網膜出血逐漸消退。消退過程需要數月時間。

  • 小的點狀或片狀出血：相對較早（數週至數月）消退。
  • 大的視網膜前出血或玻璃體出血：可能需要數月或更長時間消退。
  • 黃斑部出血後的視力：即使出血消退，如果RPE損傷持續存在，視力可能無法完全恢復。
Q 眼底出血多久會消退？
A

前提是貧血得到改善，之後視網膜出血在數月內逐漸消退。小的出血通常較早消失，但大的出血或視網膜前出血消退較慢。如果黃斑部出血累及中心凹，出血消退後視力也可能無法完全恢復。定期進行眼底檢查以確認出血消退過程非常重要。

12. 參考文獻

Section titled “12. 參考文獻”

  1. Carraro MC, Rossetti L, Gerli GC. Prevalence of retinopathy in patients with anemia or thrombocytopenia. European Journal of Haematology. 2001;67(4):238-244. PMID: 11860445. DOI: 10.1034/j.1600-0609.2001.00539.x

    • 226例の貧血・血小板減少患者を解析した横断研究。網膜症は全体の28.3%に認められ、Hb＜8 g/dLまたは血小板＜50×10⁹/Lで頻度が顕著に増加した。両者を合併する重症例ではほぼ全例に網膜出血を認めたとし、貧血患者全例に眼底検査を推奨している。

  2. Venkatesh R, Reddy NG, Jayadev C, Chhablani J. Determinants for Anemic Retinopathy. Beyoglu Eye Journal. 2023;8(2):116-121. PMID: 37521879. DOI: 10.14744/bej.2023.05658

    • 貧血網膜症（AR）の発症因子を解析した研究。Hb＜8.95 g/dLが感度85.8%・特異度68.9%でARを予測する閾値であることを示した。Hb・Ht値の低下が独立した発症リスクであり、貧血患者の眼底スクリーニングの根拠となる。

  3. Gurnani B, Tivakaran VS. Roth Spots. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. PMID: 29494053. Bookshelf ID: NBK482446.

    • Roth斑の最新総説。白色中心はフィブリン・血小板凝集塊と炎症細胞の集積であり、感染性心内膜炎に特異的ではなく、白血病・貧血・糖尿病・SLEなど多様な微小血管障害でも出現する非特異的所見であることを明確にしている。

  4. Ling R, James B. White-centred retinal haemorrhages (Roth spots). Postgraduate Medical Journal. 1998;74(876):581-582. PMID: 10211348. DOI: 10.1136/pgmj.74.876.581

    • Roth斑の組織学・病態を整理した総説。白色中心は細菌膿瘍ではなく非特異的所見であり、貧血・白血病を含む多様な疾患で生じうることを示し、Roth斑発見時の全身精査の重要性を提起している。

  5. Jiang X, Shen M, Liang L, Rosenfeld PJ, Lu F. Severe retinal hemorrhages at various levels with a serous retinal detachment in a pediatric patient with aplastic anemia—A case report. Frontiers in Medicine (Lausanne). 2023;10:1051089. PMID: 36744127. DOI: 10.3389/fmed.2023.1051089

    • 再生不良性貧血の小児例で、貧血と血小板減少が重なって多層性の重症網膜出血と漿液性網膜剥離を来した症例報告。網膜萎縮・浮腫まで進展しうる重篤な合併症であることを示し、血液疾患患者の眼科的フォローの必要性を強調している。

Footnotes

Section titled “Footnotes”

  1. Carraro MC, et al. Eur J Haematol. 2001. PMID: 11860445 ↩ ↩2

  2. Jiang X, et al. Front Med. 2023. PMID: 36744127 ↩

  3. Venkatesh R, et al. Beyoglu Eye J. 2023. PMID: 37521879 ↩

  4. Gurnani B, Tivakaran VS. StatPearls. 2025. PMID: 29494053 ↩ ↩2

  5. Ling R, James B. Postgrad Med J. 1998. PMID: 10211348 ↩

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