棉絮狀白斑

一目瞭然的要點

本疾病的要點

• 棉絮狀白斑（軟性滲出）反映視網膜小動脈微梗塞導致的神經纖維層腫脹，在健康眼中不可見。
• 高血壓和糖尿病是最常見的原因，即使無既往史的患者中，50%也出現舒張壓≥90 mmHg。
• 原因包括缺血性、免疫發炎性、感染性、栓塞性和藥物誘發性等多種因素。
• 病變本身通常在6至12週內自行消退，但識別和治療基礎疾病至關重要。
• 如果懷疑巨細胞動脈炎（GCA），需要緊急類固醇治療，高達20%的患者可能出現視力喪失。
• OCT顯示神經纖維層高反射性增厚，FA顯示鄰近毛細血管無灌注。

1. 什麼是棉絮斑？

棉絮斑（cotton wool spots）是出現在視網膜表層的小型黃白色（灰白色）輕微隆起的病變。也稱為「軟性滲出」。)

健康患者出現棉絮狀白斑是不正常的。即使單眼只有一個，也很可能是糖尿病視網膜病變或高血壓視網膜病變的最早期眼底表現。無既往史的棉絮狀白斑患者中，50%舒張壓≥90 mmHg，20%血糖升高。

病變好發於視神經盤周圍及上下顳側血管弓沿線。表現為邊界不清的白色至黃色斑狀病變。

病變會隨著時間消退。通常在6至12週內消失，但在糖尿病視網膜病變患者中可能持續更久。

外觀

色調：白色至黃白色。邊界不清晰，呈蓬鬆的棉絮狀質感。

大小：通常小於視神經盤面積的1/3

好發部位

視神經乳頭周圍：可能在乳頭周圍多發

沿血管弓：出現在上下顳側血管弓沿線

病程

自然消退：通常在6-12週內消失

持續病例：在糖尿病視網膜病變中可能持續更長時間

臨床意義

非正常：健康眼睛不會出現的異常發現

全身疾病的徵兆：高血壓、糖尿病等全身疾病的眼底徵象

2. 主要症狀與臨床所見

棉絮斑影像

Kuryati Kipli; Mohammed Enamul Hoque; Lik Thai Lim; Muhammad Hamdi Mahmood; Siti Kudnie Sahari; Rohana Sapawi; Nordiana Rajaee; Annie Joseph. A Review on the Extraction of Quantitative Retinal Microvascular Image Feature. Comput Math Methods Med. 2018 Jul 2; 2018:4019538. Figure 4. PMCID: PMC6051289. License: CC BY.

視網膜眼底影像中的棉絮斑（黑色圓圈內）[32]。

自覺症狀

一般來說，棉絮斑本身不會引起視覺症狀。如果中心凹受影響，可能會出現視力下降。也可能伴隨基礎疾病引起的全身症狀。

各病因相關症狀的示例如下。

• GCA病例：持續2週的顳部鈍痛、咀嚼時下頜跛行、雙眼視力下降（右指數/手動，左6/36）³⁾
• COVID-19病例：出院後雙眼模糊。初診視力：右20/50，左20/60 ²⁾
• 化療病例：無自覺眼部症狀。矯正視力：右20/30+1，左20/25-2 ¹⁾

臨床所見

散瞳眼底檢查時，在後極部視網膜表層可見白色、邊界不清、輕微隆起的病變。病變邊緣呈叢狀，具有棉絮樣柔軟質感。易與有髓神經纖維混淆，但形狀和質地均不同。

以下為主要白色病變的鑑別診斷。

病變名稱	顏色/質地	所在層次
軟性滲出物（棉絮狀白斑）	白色、柔軟、邊界不明	神經纖維層
硬性滲出物	黃色、硬質、邊界明顯	外網狀層
玻璃膜疣	黃白色、顆粒狀	色素上皮下

以下顯示代表性病例的所見。

• GCA病例：雙眼視盤周圍多發棉絮狀白斑（右眼為主）³⁾
• COVID-19病例：後極部雙側棉絮狀白斑。有高血壓病史，但無小動脈狹窄或AV交叉異常²⁾
• 化療病例：散在的視乳頭周圍棉絮狀白斑、散在的點狀/片狀出血。FA顯示360度微動脈瘤、玻璃膜疣染色、周邊毛細血管無灌注¹⁾

Q 如果發現棉絮狀白斑，是否一定需要治療？

A

棉絮狀白斑本身沒有直接的治療方法。病變通常在6至12週內自然消退。最優先的是識別和治療基礎疾病；對於疑似GCA的患者，需要緊急處理以防止視力喪失。詳情請參閱「標準治療方法」一節。

3. 原因與風險因素

棉絮狀白斑並非特定疾病，而是多種全身性及局部性疾病的眼底徵象。原因大致分為四類。

缺血性

高血壓：最常見的原因。腎性高血壓也可出現。

糖尿病：糖尿病視網膜病變的早期表現。

其他：視網膜靜脈阻塞、眼缺血症候群、貧血（紅血球計數低於正常的50%）、高黏滯血症、高凝血狀態、放射線照射、急性失血。

免疫/發炎性

GCA（巨細胞動脈炎）：50歲以上發生率為每10萬人15-25例。可能表現為雙側棉絮斑³⁾。

膠原病：SLE（軟性滲出明顯）、皮肌炎、硬皮症、結節性多動脈炎。

感染性

HIV視網膜病變：軟性滲出、出血、Roth斑等多種表現

其他：貓抓病、洛磯山斑疹熱、鉤端螺旋體病、菌血症、真菌血症

其他

栓塞性：Purtscher樣視網膜病變（頸動脈栓塞、心源性栓塞、藥物誘發）

腫瘤性：白血病（靜脈擴張、迂曲、出血、棉絮狀白斑、Roth斑）、淋巴瘤、轉移

COVID-19：27名肺炎恢復期患者中6名（22%）出現棉絮狀白斑²⁾

藥物誘發性：Purtscher樣視網膜病變

化療藥物（吉西他濱、順鉑）可引起Purtscher樣視網膜病變，表現為棉絮狀白斑。糖尿病和高血壓會增加吉西他濱誘發的Purtscher樣視網膜病變的風險。¹⁾

在COVID-19中，高凝狀態和病毒直接感染血管內皮引起的血管炎被認為是其機制。²⁾

視網膜靜脈阻塞（RVO）的早期臨床表現可能包括棉絮狀白斑。⁴⁾

預防與日常照護

• 如果您有高血壓或糖尿病，請定期管理您的血壓和血糖。
• 如果在眼底檢查中發現棉絮狀白斑，請不要自行判斷，遵循醫生的指示進行全身檢查。
• 如果您正在接受化療，並注意到視力變化或眼部異常，請及時考慮就診眼科。

Q 棉絮狀白斑最常見的原因是什麼？

A

高血壓和糖尿病是最常見的原因。即使沒有既往病史的患者，出現棉絮狀白斑時，50%有舒張壓≥90 mmHg的升高，20%有血糖升高。

4. 診斷和檢查方法

診斷通常透過散瞳眼底檢查進行。確認病變後，必須詳細檢查基礎疾病。

影像學檢查

以下是主要影像學檢查及其所見。

檢查方法	主要所見
眼底檢查	白色、邊界不清晰的隆起性病變（神經纖維層水平）
OCT	神經纖維層高反射伴局部增厚（急性期）→ 內層變薄（消退期）
FA	鄰近毛細血管無灌流區域

各項檢查的詳細所見如下所示。

• FA：顯示棉絮斑鄰近的毛細血管無灌流區域。化療病例記錄了360度微動脈瘤、棉絮斑部位的毛細血管無灌流以及從低螢光到晚期高螢光的過程。¹⁾ COVID-19病例除輕度遮蔽外無異常。²⁾
• OCT：急性期可見神經纖維層高反射伴局部或節段性增厚。外層保持完整。消退期進展為內層變薄和萎縮。COVID-19病例中未見黃斑水腫，在棉絮斑部位確認了神經纖維層增厚和高反射。²⁾
• OCT-A：COVID-19病例中，在表層毛細血管叢層級觀察到血流空區。²⁾

在視網膜動脈阻塞的鑑別診斷中，也需要評估棉絮斑。⁵⁾

基礎疾病的檢查

初始檢查包括以下項目：

• 生命徵象（血壓）：排除高血壓性視網膜病變
• HbA1c：排除糖尿病視網膜病變
• CBC（全血球計數）：排除貧血或白血病
• HIV檢查：排除HIV視網膜病變

必要時可追加的檢查如下：

• 心臟超音波及頸動脈超音波：尋找栓塞來源
• ESR及CRP：評估發炎性疾病（尤其是GCA）
• PT/PTT：凝血功能異常評估
• 疑似GCA：ESR/CRP（GCA病例中ESR 120 mm/h，CRP 79 mg/L）、顳動脈超音波（暈環徵）³⁾

超音波在GCA診斷中的重要性

顳動脈超音波的暈環徵對GCA診斷有用。單側暈環徵的敏感度68%、特異度91%，雙側暈環徵的特異度達到100%。³⁾

鑑別診斷

需與有髓神經纖維、硬性滲出、視網膜浸潤、視網膜炎、玻璃膜疣、脈絡膜視網膜萎縮進行鑑別。

Q 如果在眼底檢查中發現棉絮狀白斑，應該接受哪些全身檢查？

A

初始檢查建議測量血壓、HbA1c、全血細胞計數和HIV檢測。必要時可加做心臟超音波、頸動脈超音波、ESR、CRP和凝血檢查。疑似GCA時，顳動脈超音波有助於鑑別診斷，可能需要緊急處理。

5. 標準治療方法

棉絮狀白斑本身沒有直接的治療方法。識別並治療基礎疾病是關鍵。病變通常在6至12週內自然消退。

在CD4計數低於200的HIV感染患者中，新出現的棉絮狀白斑可能是病毒性視網膜炎的早期徵兆，需引起注意。

按基礎疾病治療

• GCA：靜脈注射甲基培尼皮質醇1 g×3天，隨後口服培尼皮質醇60 mg/天並逐漸減量。治療3天後有視力改善的病例。12個月後確認棉絮狀白斑完全消退。復發時可加用甲氨蝶呤10 mg/週，托珠單抗也是選擇之一。³⁾
• 高血壓：降壓治療數月後視網膜病變消失（腎性高血壓同樣）。
• 貧血：血液改善後眼底病變也改善。
• COVID-19相關：無特異性眼科治療。2個月後有視力自然改善的報告（右20/50→20/20，左20/60→20/25）。²⁾
• 化療相關：吉西他濱引起的眼部副作用是可逆的。順鉑引起的損傷可能不可逆。¹⁾
• 視網膜靜脈阻塞：隨著急性過程的消退，棉絮狀白斑也消退。⁴⁾

以下按基礎疾病總結治療和轉歸。

基礎疾病	治療	轉歸
GCA	大劑量類固醇治療	數月內消退3)
高血壓	降壓治療	數月內消退
貧血	原因治療	血液改善後消退

治療中的注意事項

• GCA若不治療，高達20%的患者會發生永久性視力喪失。如有懷疑，需緊急就診。³⁾
• 34%～62%的GCA患者會復發。需要長期追蹤並在復發時迅速處理。³⁾
• 順鉑引起的視網膜損傷可能是不可逆的，因此化療期間定期進行眼科監測很重要。¹⁾

Q 棉絮狀白斑消失後，視力還會受影響嗎？

A

多數情況下可無後遺症消退。但如果累及中心凹或GCA導致視神經病變，則可能殘留視力障礙。GCA中高達20%的患者會發生永久性視力喪失。³⁾

6. 病理生理學與詳細發病機轉

棉絮斑發生於視網膜小動脈阻塞導致的缺血之後。它與局部軸漿運輸碎屑的積聚有關，是視網膜缺血的表現。³⁾

發病機轉

過程如下：視網膜小動脈微梗塞→微血管前小動脈阻塞→神經纖維層梗塞。

局部缺血阻斷軸漿運輸。粒線體和細胞內物質在受阻的軸突內積聚，導致神經纖維腫脹。這種腫脹的組織在眼底表現為白色至黃白色病變。

組織學上，細胞樣小體是特徵性表現。細胞樣小體是腫脹的神經節細胞軸突的嗜酸性碎片，充滿積聚的粒線體和細胞內物質。

Purtscher樣視網膜病變的機制

特定原因引起的棉絮狀白斑遵循Purtscher樣視網膜病變的機制。

• 微栓塞：空氣、脂肪、白血球聚集物、血小板和纖維蛋白到達視網膜毛細血管並導致阻塞。²⁾
• COVID-19：高凝狀態或血管內皮病毒感染引起的血管炎損害視網膜血管。²⁾
• 順鉑：通過血管阻塞過程引起視網膜缺血。¹⁾
• 吉西他濱：由於血管毒性，可引起Purtscher樣視網膜病變、腎缺血和心肌缺血。¹⁾

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7. 最新研究與未來展望

給患者：請務必閱讀

以下內容目前處於研究階段或臨床試驗中，並非一般醫院可提供的標準治療。這是針對專業人士的關於未來醫療發展的參考資訊。

COVID-19與視網膜微血管病變

COVID-19患者視網膜微血管病變的報告正在增加。有報告指出，27名COVID-19肺炎康復患者中有6名（22%）出現棉絮狀白斑，SARS-CoV-2對血管內皮的影響受到關注。²⁾ OCT-A對血流空區的可視化有助於病情評估。

GCA治療的進展

托珠單抗已被證明對預防GCA復發有效。預期可延長復發時間並減少類固醇累積劑量。³⁾ 顳動脈超音波作為非侵入性GCA診斷方法正在普及。雙側暈徵特異性100%的報告有助於提高診斷準確性。³⁾

化療引起的視網膜毒性監測

對吉西他濱等化療藥物引起的視網膜毒性的認識正在提高。合併糖尿病或高血壓的患者風險尤其高，強調化療期間定期眼科監測的重要性。¹⁾

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8. 參考文獻

1. Brummer SR, Joffe JA, Liggett PE. Chemotherapy-induced retinopathy in a diabetic and hypertensive patient with stage 4 metastatic pancreatic adenocarcinoma. J Vitreoret Dis. 2023;7(3):242-244.

2. Bottini AR, Steinmetz S, Blinder KJ, Shah GK. Purtscher-like retinopathy in a patient with COVID-19. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:6661541.

3. Fu L, O’Sullivan EP. Giant cell arteritis presenting as bilateral cotton wool spots. Cureus. 2022;14(10):e29804.

4. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2024.

5. Retinal and Ophthalmic Artery Occlusions Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2024.