Đốm Bông

Điểm chính trong nháy mắt

Đốm bông (xuất tiết mềm) là sự sưng phồng lớp sợi thần kinh phản ánh vi nhồi máu tiểu động mạch võng mạc, không quan sát thấy ở mắt khỏe mạnh.
Tăng huyết áp và tiểu đường là nguyên nhân phổ biến nhất, và ngay cả ở bệnh nhân không có tiền sử, 50% có huyết áp tâm trương ≥90 mmHg.
Nguyên nhân rất đa dạng, bao gồm thiếu máu cục bộ, viêm miễn dịch, nhiễm trùng, tắc mạch, do thuốc, v.v.
Bản thân tổn thương thường tự thoái lui trong vòng 6–12 tuần, nhưng việc xác định và điều trị bệnh nền là rất cần thiết.
Nếu nghi ngờ viêm động mạch tế bào khổng lồ (GCA), cần điều trị steroid khẩn cấp, và có tới 20% bệnh nhân có thể bị mất thị lực.
Trên OCT, thấy dày tăng phản xạ của lớp sợi thần kinh; trên FA, thấy không tưới máu mao mạch lân cận.

1. Đốm bông là gì?

Đốm bông (cotton wool spots) là những tổn thương nhỏ, màu trắng vàng (trắng xám), hơi nhô cao trên bề mặt võng mạc. Còn được gọi là “xuất tiết mềm”.

Việc quan sát thấy các đốm bông (cotton wool spots) ở bệnh nhân khỏe mạnh là không bình thường. Nếu chỉ có một đốm ở một mắt, đó rất có thể là dấu hiệu đáy mắt sớm nhất của bệnh võng mạc tiểu đường hoặc bệnh võng mạc tăng huyết áp. 50% bệnh nhân có đốm bông không có tiền sử bệnh lý có huyết áp tâm trương ≥90 mmHg, và 20% có tăng đường huyết.

Tổn thương thường xuất hiện quanh đĩa thị giác và dọc theo các cung mạch máu thái dương trên và dưới. Được quan sát dưới dạng các mảng màu trắng đến vàng, ranh giới không rõ ràng.

Các tổn thương sẽ tự biến mất theo thời gian. Thường biến mất trong vòng 6-12 tuần, nhưng có thể kéo dài hơn ở bệnh nhân bệnh võng mạc tiểu đường.

Ngoại hình

Màu sắc: trắng đến trắng vàng. Ranh giới không rõ ràng, kết cấu mềm mại như bông.

Kích thước: Thường nhỏ hơn 1/3 diện tích đĩa thị giác

Vị trí thường gặp

Quanh gai thị: Có thể xuất hiện nhiều ổ quanh gai thị

Dọc theo cung mạch: Xuất hiện dọc theo cung mạch thái dương trên và dưới

Diễn tiến

Tự thoái lui: Thường biến mất trong 6–12 tuần

Trường hợp kéo dài: Trong bệnh võng mạc tiểu đường, có thể tồn tại lâu hơn

Ý nghĩa lâm sàng

Không bình thường: Dấu hiệu bất thường không thấy ở mắt khỏe mạnh

Dấu hiệu bệnh toàn thân: Dấu hiệu đáy mắt của các bệnh toàn thân như tăng huyết áp, đái tháo đường

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Kuryati Kipli; Mohammed Enamul Hoque; Lik Thai Lim; Muhammad Hamdi Mahmood; Siti Kudnie Sahari; Rohana Sapawi; Nordiana Rajaee; Annie Joseph. A Review on the Extraction of Quantitative Retinal Microvascular Image Feature. Comput Math Methods Med. 2018 Jul 2; 2018:4019538. Figure 4. PMCID: PMC6051289. License: CC BY.

Đốm bông trong hình ảnh đáy mắt võng mạc (trong vòng tròn đen) [32].

Triệu chứng chủ quan

Nhìn chung, bản thân các đốm bông không gây ra triệu chứng thị giác. Nếu trung tâm hoàng điểm bị ảnh hưởng, có thể xảy ra giảm thị lực. Có thể kèm theo các triệu chứng toàn thân do bệnh nền.

Dưới đây là các ví dụ về triệu chứng liên quan đến từng nguyên nhân:

Trường hợp viêm động mạch tế bào khổng lồ: Đau đầu âm ỉ vùng thái dương trong 2 tuần, đau hàm khi nhai, giảm thị lực hai mắt (đếm ngón tay mắt phải, 6/36 mắt trái) ³⁾
Trường hợp COVID-19: Nhìn mờ hai mắt sau khi xuất viện. Thị lực ban đầu: 20/50 mắt phải và 20/60 mắt trái ²⁾
Trường hợp hóa trị: Không có triệu chứng mắt chủ quan. Thị lực điều chỉnh: 20/30+1 mắt phải và 20/25-2 mắt trái ¹⁾

Dấu hiệu lâm sàng

Trên soi đáy mắt với đồng tử giãn, tổn thương được thấy như một vùng trắng, ranh giới không rõ, hơi nhô cao ở lớp nông của võng mạc tại cực sau. Tổn thương có bờ dạng tua và kết cấu mềm như bông. Dễ bị nhầm với sợi thần kinh có myelin, nhưng khác về hình dạng và kết cấu.

Dưới đây là phân biệt với các tổn thương trắng chính:

Tên tổn thương	Màu sắc và kết cấu	Lớp liên quan
Đốm trắng mềm (đốm dạng bông)	Trắng, mềm, ranh giới không rõ	Lớp sợi thần kinh
Đốm cứng	Vàng, cứng, ranh giới rõ	Lớp đám rối ngoài
Drusen	Màu trắng vàng, dạng hạt	Dưới biểu mô sắc tố

Dưới đây là các dấu hiệu của ca bệnh điển hình.

Ca GCA: Nhiều đốm trắng dạng bông xung quanh đĩa thị giác hai mắt (ưu thế mắt phải) ³⁾
Ca COVID-19: Đốm trắng dạng bông hai bên ở cực sau. Tiền sử tăng huyết áp nhưng không có hẹp tiểu động mạch hoặc bất thường bắt chéo động-tĩnh mạch ²⁾
Trường hợp hóa trị: Đám xuất tiết dạng bông rải rác quanh gai thị, xuất huyết dạng chấm/vết rải rác. Trên chụp mạch huỳnh quang: vi phình mạch 360 độ, bắt màu drusen, mất mao mạch ngoại vi¹⁾

Q Nếu phát hiện đám xuất tiết dạng bông, có nhất thiết phải điều trị không?

Không có phương pháp điều trị trực tiếp cho bản thân đám xuất tiết dạng bông. Tổn thương thường tự thoái lui trong vòng 6-12 tuần. Ưu tiên hàng đầu là xác định và điều trị bệnh nền; trong trường hợp nghi ngờ viêm động mạch tế bào khổng lồ, cần can thiệp khẩn cấp để ngăn ngừa mất thị lực. Xem phần “Phương pháp điều trị tiêu chuẩn” để biết chi tiết.

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Đám xuất tiết dạng bông không phải là một bệnh cụ thể, mà là dấu hiệu đáy mắt của nhiều bệnh toàn thân và tại chỗ. Nguyên nhân được phân loại thành 4 nhóm.

Thiếu máu cục bộ

Tăng huyết áp: Nguyên nhân phổ biến nhất. Cũng có thể xuất hiện trong tăng huyết áp do thận

Đái tháo đường: Dấu hiệu sớm của bệnh võng mạc tiểu đường

Khác: Tắc tĩnh mạch võng mạc, hội chứng thiếu máu cục bộ mắt, thiếu máu (số lượng hồng cầu dưới 50% bình thường), tăng độ nhớt máu, trạng thái tăng đông máu, tiếp xúc bức xạ, mất máu cấp tính

Miễn dịch-viêm

GCA (Viêm động mạch tế bào khổng lồ): 15-25 trên 100.000 người trên 50 tuổi. Có thể biểu hiện dưới dạng đốm bông hai bên ³⁾

Bệnh collagen: SLE (đốm mềm nổi bật), viêm da cơ, xơ cứng bì, viêm đa động mạch nút

Nhiễm trùng

Bệnh võng mạc HIV: Đốm trắng mềm, xuất huyết, đốm Roth và các dấu hiệu đa dạng khác

Khác: Bệnh mèo cào, sốt đốm Rocky Mountain, bệnh leptospira, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm nấm huyết

Khác

Tắc mạch: Bệnh võng mạc dạng Purtscher (tắc động mạch cảnh, tắc do tim, do thuốc)

U tân sinh: Bệnh bạch cầu (giãn tĩnh mạch, ngoằn ngoèo, xuất huyết, đốm trắng dạng bông, đốm Roth), u lympho, di căn

COVID-19: 6 trong số 27 bệnh nhân hồi phục sau viêm phổi (22%) có đốm trắng dạng bông ²⁾

Do thuốc: Bệnh võng mạc dạng Purtscher

Thuốc hóa trị (gemcitabine, cisplatin) có thể gây ra các đốm bông (cotton-wool spots) như bệnh võng mạc dạng Purtscher. Đái tháo đường và tăng huyết áp làm tăng nguy cơ mắc bệnh võng mạc dạng Purtscher do gemcitabine. ¹⁾

Trong COVID-19, cơ chế được cho là bao gồm tình trạng tăng đông và viêm mạch do nhiễm virus trực tiếp vào nội mô mạch máu. ²⁾

Trong tắc tĩnh mạch võng mạc (RVO), các đốm bông (cotton wool spots) có thể được phát hiện như một dấu hiệu lâm sàng ban đầu. ⁴⁾

Q Nguyên nhân phổ biến nhất của đốm trắng dạng bông là gì?

Tăng huyết áp và tiểu đường là hai nguyên nhân phổ biến nhất. Ngay cả ở bệnh nhân không có tiền sử bệnh, 50% trường hợp có đốm trắng dạng bông liên quan đến huyết áp tâm trương ≥90 mmHg, và 20% liên quan đến tăng đường huyết.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán thường được thực hiện bằng khám đáy mắt dưới giãn đồng tử. Sau khi xác nhận tổn thương, cần thiết phải khảo sát bệnh nền.

Khám Hình ảnh

Dưới đây là các khám hình ảnh chính và kết quả của chúng.

Phương pháp khám	Kết quả chính
Khám đáy mắt	Tổn thương dạng nổi, màu trắng, ranh giới không rõ (ở mức lớp sợi thần kinh)
OCT	Dày khu trú kèm tăng phản xạ lớp sợi thần kinh (giai đoạn cấp) → mỏng lớp trong (giai đoạn thoái lui)
FA	Vùng không tưới máu mao mạch lân cận

Các chi tiết phát hiện của từng xét nghiệm được trình bày dưới đây.

FA: Cho thấy vùng không tưới máu mao mạch lân cận các đốm bông. Trong các trường hợp hóa trị, ghi nhận vi phình mạch 360 độ, không tưới máu mao mạch tại vị trí đốm bông, và diễn tiến từ giảm huỳnh quang sang tăng huỳnh quang muộn. ¹⁾ Trong các trường hợp COVID-19, không có bất thường ngoài che khuất nhẹ. ²⁾
OCT: Trong giai đoạn cấp, quan sát thấy dày khu trú từng đoạn kèm tăng phản xạ ở lớp sợi thần kinh. Lớp ngoài được bảo tồn. Trong giai đoạn thoái lui, tiến triển thành mỏng và teo lớp trong. Ở bệnh nhân COVID-19, không có phù hoàng điểm, và xác nhận dày và tăng phản xạ lớp sợi thần kinh tại vị trí đám bông. ²⁾
OCT-A: Ở bệnh nhân COVID-19, quan sát thấy mất dòng chảy ở mức đám rối mao mạch nông. ²⁾

Trong chẩn đoán phân biệt tắc động mạch võng mạc, cũng cần đánh giá đám bông. ⁵⁾

Thăm dò bệnh nền

Là xét nghiệm ban đầu, thực hiện những điều sau:

Dấu hiệu sinh tồn (huyết áp): Loại trừ bệnh võng mạc tăng huyết áp
HbA1c: loại trừ bệnh võng mạc tiểu đường
CBC (công thức máu toàn phần): loại trừ thiếu máu và bệnh bạch cầu
Xét nghiệm HIV: loại trừ bệnh võng mạc do HIV

Các xét nghiệm bổ sung có thể được thực hiện khi cần thiết như sau:

Siêu âm tim và siêu âm động mạch cảnh: tìm nguồn gây tắc mạch
ESR và CRP: đánh giá bệnh viêm (đặc biệt là viêm động mạch tế bào khổng lồ)
PT/PTT: Đánh giá rối loạn đông máu
Nghi ngờ GCA: ESR/CRP (trong trường hợp GCA: ESR 120 mm/h, CRP 79 mg/L), siêu âm động mạch thái dương (dấu hiệu quầng) ³⁾

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với sợi thần kinh có myelin, xuất tiết cứng, thâm nhiễm võng mạc, viêm võng mạc, drusen và teo hắc võng mạc.

Q Nếu phát hiện đám xuất tiết dạng bông (cotton wool spots) khi khám đáy mắt, cần thực hiện các xét nghiệm toàn thân nào?

Các xét nghiệm ban đầu được khuyến nghị bao gồm đo huyết áp, HbA1c, công thức máu toàn phần và xét nghiệm HIV. Nếu cần, bổ sung siêu âm tim, siêu âm động mạch cảnh, tốc độ lắng máu, CRP và xét nghiệm đông máu. Trong trường hợp nghi ngờ viêm động mạch tế bào khổng lồ, siêu âm động mạch thái dương hữu ích cho chẩn đoán phân biệt và có thể cần can thiệp khẩn cấp.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Không có phương pháp điều trị trực tiếp cho bản thân các đám xuất tiết dạng bông. Bản chất là xác định và điều trị bệnh nền. Các tổn thương thường tự thoái lui trong vòng 6–12 tuần.

Ở bệnh nhân HIV có số lượng CD4 dưới 200, các đám xuất tiết dạng bông mới có thể là dấu hiệu sớm của viêm võng mạc do virus, cần chú ý.

Điều trị theo bệnh nền

GCA: Methylprednisolone IV 1 g × 3 ngày, tiếp theo là prednisolone uống 60 mg/ngày giảm dần. Có trường hợp cải thiện thị lực sau 3 ngày điều trị. Sự biến mất hoàn toàn của các đốm trắng dạng bông được xác nhận sau 12 tháng. Khi tái phát, có thể thêm methotrexate 10 mg/tuần, tocilizumab cũng là một lựa chọn. ³⁾
Tăng huyết áp: Các dấu hiệu võng mạc biến mất trong vài tháng với liệu pháp hạ áp (tăng huyết áp do thận cũng tương tự).
Thiếu máu: Các dấu hiệu đáy mắt cải thiện khi máu được cải thiện.
Liên quan đến COVID-19: Không có điều trị nhãn khoa đặc hiệu. Cải thiện thị lực tự nhiên được báo cáo sau 2 tháng (phải 20/50→20/20, trái 20/60→20/25). ²⁾
Liên quan đến hóa trị: Tác dụng phụ ở mắt của gemcitabine có thể hồi phục. Tổn thương do cisplatin có thể không hồi phục. ¹⁾
Tắc tĩnh mạch võng mạc: Các đốm trắng dạng bông biến mất khi quá trình cấp tính được giải quyết. ⁴⁾

Dưới đây là tóm tắt về điều trị và kết quả theo bệnh nền.

Bệnh nền	Điều trị	Kết quả
Viêm động mạch tế bào khổng lồ	Liệu pháp steroid liều cao	Thuyên giảm trong vài tháng³⁾
Tăng huyết áp	Liệu pháp hạ áp	Thoái lui trong vài tháng
Thiếu máu	Điều trị nguyên nhân	Thoái lui khi cải thiện máu

Q Sau khi các đốm trắng dạng bông biến mất, có ảnh hưởng gì đến thị lực không?

Trong nhiều trường hợp, bệnh sẽ tự khỏi mà không để lại di chứng. Tuy nhiên, nếu hố trung tâm bị tổn thương hoặc xảy ra bệnh thần kinh thị giác do GCA, thị lực có thể bị suy giảm vĩnh viễn. Trong GCA, có tới 20% bệnh nhân bị mất thị lực vĩnh viễn. ³⁾

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế phát sinh chi tiết

Đốm bông (cotton-wool spots) xuất hiện sau thiếu máu cục bộ do tắc tiểu động mạch võng mạc. Liên quan đến sự tích tụ mảnh vụn vận chuyển sợi trục tại chỗ, là dấu hiệu của thiếu máu võng mạc. ³⁾

Cơ chế phát sinh

Nhồi máu vi thể tiểu động mạch võng mạc → tắc tiểu động mạch trước mao mạch → nhồi máu lớp sợi thần kinh.

Thiếu máu cục bộ tại chỗ làm gián đoạn dòng chảy sợi trục (axoplasmic flow). Ty thể và các chất nội bào tích tụ trong các sợi trục bị gián đoạn, khiến các sợi thần kinh sưng lên. Mô sưng này được quan sát dưới dạng tổn thương màu trắng đến trắng vàng ở đáy mắt.

Về mặt mô học, thể cytoid (cytoid bodies) là đặc điểm điển hình. Thể cytoid là các mảnh ưa eosin của sợi trục tế bào hạch bị sưng, chứa đầy ty thể và các chất nội bào tích tụ.

Cơ chế của Bệnh võng mạc dạng Purtscher

Các đốm trắng dạng bông do nguyên nhân cụ thể tuân theo cơ chế của bệnh võng mạc dạng Purtscher.

Vi tắc mạch: Không khí, mỡ, tập hợp bạch cầu, tiểu cầu và fibrin đến mao mạch võng mạc và gây tắc. ²⁾
COVID-19: Tình trạng tăng đông hoặc viêm mạch do nhiễm virus ở nội mô mạch máu làm tổn thương mạch võng mạc. ²⁾
Cisplatin: Gây thiếu máu cục bộ võng mạc qua quá trình tắc mạch. ¹⁾
Gemcitabine: Có thể gây bệnh võng mạc dạng Purtscher, thiếu máu cục bộ thận và thiếu máu cục bộ cơ tim do độc tính mạch máu. ¹⁾

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

COVID-19 và bệnh vi mạch võng mạc

Các báo cáo về bệnh vi mạch võng mạc ở bệnh nhân COVID-19 đang gia tăng. Trong một nghiên cứu, các đốm trắng dạng bông được tìm thấy ở 6 trên 27 bệnh nhân (22%) hồi phục sau viêm phổi COVID-19, làm nổi bật tác động của SARS-CoV-2 lên nội mô mạch máu. ²⁾ Hình ảnh hóa flow void bằng OCT-A góp phần đánh giá bệnh lý.

Tiến bộ trong điều trị GCA

Tocilizumab đã được chứng minh có hiệu quả trong việc ngăn ngừa tái phát trong điều trị GCA. Dự kiến sẽ kéo dài thời gian đến khi tái phát và giảm liều tích lũy steroid.³⁾ Siêu âm động mạch thái dương đang được phổ biến như một phương pháp chẩn đoán không xâm lấn cho GCA. Các báo cáo về độ đặc hiệu 100% của dấu hiệu quầng sáng hai bên góp phần cải thiện độ chính xác chẩn đoán.³⁾

Theo dõi độc tính võng mạc do hóa trị

Nhận thức về độc tính võng mạc do các thuốc hóa trị như gemcitabine ngày càng tăng. Bệnh nhân mắc đái tháo đường hoặc tăng huyết áp có nguy cơ đặc biệt cao, và tầm quan trọng của việc theo dõi mắt định kỳ trong quá trình hóa trị được nhấn mạnh.¹⁾

8. Tài liệu tham khảo

Brummer SR, Joffe JA, Liggett PE. Chemotherapy-induced retinopathy in a diabetic and hypertensive patient with stage 4 metastatic pancreatic adenocarcinoma. J Vitreoret Dis. 2023;7(3):242-244.
Bottini AR, Steinmetz S, Blinder KJ, Shah GK. Purtscher-like retinopathy in a patient with COVID-19. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:6661541.
Fu L, O’Sullivan EP. Giant cell arteritis presenting as bilateral cotton wool spots. Cureus. 2022;14(10):e29804.
Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2024.
Retinal and Ophthalmic Artery Occlusions Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2024.