Bong lớp tế bào que-nón (Bacillary Layer Detachment; BALAD) là một dấu hiệu trên chụp cắt lớp quang học (OCT) được thấy trong nhiều trường hợp viêm màng bồ đào và bệnh võng mạc. Nó chỉ sự tách rời xảy ra ở mức myoid đoạn trong của tế bào cảm thụ ánh sáng (inner segment myoid), tạo thành một khoang chứa dịch trong võng mạc.
Bong lớp que nón (BALAD) là sự tách rời lớp que nón khỏi các lớp võng mạc khác do sự phân tách ở đoạn trong (IS) của tế bào cảm quang (phần myoid) ngay sau màng giới hạn ngoài (ELM).
Thuật ngữ “Bacillary” đề cập đến đoạn trong và đoạn ngoài của tế bào cảm quang (IS-OS). Vào những năm 1700, van Leeuwenhoek đã mô tả nó là “stratum bacillorum et conorum” (lớp que và nón), và vào những năm 1940, Polyak định nghĩa lớp que nón là IS-OS của tế bào cảm quang.
Bong lớp que nón lần đầu tiên được báo cáo bởi Mehta và cộng sự vào năm 2018. Trước đó, nó được báo cáo riêng lẻ như vách ngăn dưới võng mạc trong bệnh Harada, dịch dưới võng mạc trong bệnh toxoplasma mắt, và dịch võng mạc ngoài không điển hình trong thoái hóa hoàng điểm tân mạch, nhưng không có tên gọi cụ thể cho đến năm 2018.
Bong lớp que nón không phải là một bệnh độc lập, mà là một dấu hiệu (sign) trên OCT được thấy trong nhiều bệnh võng mạc và màng bồ đào. Điều quan trọng là xác định và điều trị bệnh nền gây ra, và sự biến mất của bong lớp que nón là một chỉ số phục hồi thị lực.
Các triệu chứng chủ quan liên quan đến bong lớp tế bào que và nón thay đổi tùy theo bệnh nền, nhưng chủ yếu bao gồm:
Bong lớp tế bào que nón giống với dịch dưới võng mạc (SRF). Quan sát thấy một khối nhô tròn hoặc bầu dục ranh giới rõ ở trung tâm hoàng điểm, màu vàng xám, được bao quanh bởi một vòng vàng giảm sắc tố. Các vị trí thường gặp là:
Trung tâm hoàng điểm (fovea) > Cạnh trung tâm hoàng điểm (parafoveal) > Quanh gai thị (peripapillary)
Chẩn đoán bong lớp tế bào que-nón được xác định bằng OCT. Các dấu hiệu OCT đặc trưng sau đây được ghi nhận1).
| Xét nghiệm | Kết quả |
|---|---|
| Huỳnh quang tự phát đáy mắt (FAF) | Trung tâm: huỳnh quang tự phát thấp. Quanh tổn thương: vòng huỳnh quang tự phát cao |
| Chụp mạch huỳnh quang Fluorescein (FFA) | Tăng huỳnh quang do ứ thuốc trong khoang bong lớp tế bào que và nón (viền giảm huỳnh quang ở thì muộn) |
| Xanh Indocyanine (ICGA) | Đôi khi thấy giảm huỳnh quang sớm do giảm tưới máu hắc mạc |
| OCTA | Xác nhận tân mạch dưới võng mạc trong thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch; giảm lưu lượng mao mạch trong bệnh viêm |
Viền vàng trên ảnh đáy mắt, vòng phản xạ cao trên ảnh hồng ngoại gần, ranh giới huỳnh quang thấp trên giai đoạn muộn của FFA, góc bong lớp tế bào que và nón trên OCT, tất cả đều tương ứng với nhau1).
Các bệnh gây bong lớp tế bào que và nón rất đa dạng.
Bệnh Viêm
Nhiễm trùng: Viêm hắc võng mạc do Toxoplasma, viêm hắc mạc ngoằn ngoèo do lao, viêm nội nhãn
Không nhiễm trùng: Bệnh Harada, viêm mắt giao cảm, bệnh hoàng điểm vô căn cấp tính (AIM), viêm củng mạc sau, bệnh biểu mô sắc tố hoàng điểm đa ổ cấp tính sau (APMPPE)
Thoái hóa, Mạch máu và Khác
Bệnh thoái hóa: Thoái hóa hoàng điểm tân mạch liên quan đến tuổi, bệnh hắc võng mạc thanh dịch trung tâm
Bệnh mạch máu: Bệnh võng mạc tăng huyết áp, bệnh võng mạc tiểu đường, tắc tĩnh mạch võng mạc, giãn mao mạch hoàng điểm loại 2
Do thuốc: Dabrafenib (thuốc ức chế BRAF), trametinib (thuốc ức chế MEK)
OCT là cần thiết để chẩn đoán bong lớp tế bào hình que-nón, và việc phân biệt sau đây rất quan trọng:
| Đặc điểm | Bong lớp tế bào que và nón | Dịch dưới võng mạc (SRF) |
|---|---|---|
| Vị trí tách | Trong đoạn trong của tế bào cảm quang (MZ) | Giữa RPE và võng mạc thần kinh |
| Độ phản xạ của chất trong khoang | Phản xạ cao (tàn dư IS-OS + gợi ý fibrin) | Phản xạ thấp hơn |
| Bám dính vào RPE | IS-OS tách rời bám vào RPE | RPE tách khỏi võng mạc thần kinh |
Chảy máu trong khoang bong tách lớp tế bào hình nón và hình que được gọi là “bong tách lớp tế bào hình nón và hình que xuất huyết”. Tình trạng này gặp trong các trường hợp tân mạch hoàng điểm. Trên OCT, thấy chất tăng âm dày đặc trong khoang. Cần phân biệt với xuất huyết dưới võng mạc vì phương pháp điều trị khác nhau 1).
Trong bong tách võng mạc, trên OCT thấy có các sợi hoặc dải nối (strands), điều này hữu ích cho chẩn đoán phân biệt.
Ramtohul và cộng sự (2021) đã báo cáo một trường hợp bong tách lớp tế bào hình nón và hình que xuất huyết ở một phụ nữ 55 tuổi mắc MacTel 2 tăng sinh 1).
Chụp mạch OCT xác nhận có tân mạch dưới võng mạc ở lớp võng mạc ngoài. OCT cho thấy bong lớp tế bào hình que và hình nón, và chất tăng âm trong khoang trùng với vị trí xuất huyết dưới võng mạc trên ảnh đáy mắt, gợi ý tích tụ heme. OCT theo dõi sau một tháng tiêm nội nhãn một liều ranibizumab (0,5 mg/0,05 mL) cho thấy sự thoái lui rõ rệt của bong lớp tế bào hình que và hình nón. Tuy nhiên, vẫn còn mỏng cục bộ ở vùng ellipsoid và vùng interdigitation 1).
Trường hợp này cho thấy sự rò rỉ dịch mạnh từ tân mạch dưới võng mạc và sự thay đổi kết dính giữa các đoạn ngoài của tế bào cảm thụ ánh sáng với biểu mô sắc tố võng mạc do xuất huyết dưới võng mạc có thể đã kích hoạt sự phát triển của bong lớp tế bào nón 1).
Khám OCT là trung tâm của chẩn đoán. Bong lớp tế bào cảm thụ ánh sáng có đặc điểm là một khoang dạng nang giữa màng giới hạn ngoài (ELM) và vùng ellipsoid (EZ), với ranh giới phía sau vẫn bám vào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Để xác định bệnh nền, cần kết hợp nhiều xét nghiệm như khám đáy mắt, chụp mạch huỳnh quang (FA), chụp mạch xanh indocyanine (ICGA) và chụp mạch OCT (OCTA).
Để loại bỏ bong lớp tế bào que và nón, việc xác định và điều trị bệnh nền là bắt buộc. Không có phương pháp điều trị trực tiếp cho bong lớp tế bào que và nón.
Cấu trúc của võng mạc ngoài từ ngoài vào trong như sau: biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), vùng đan xen (IZ), đoạn ngoài tế bào cảm quang (OS), đoạn trong tế bào cảm quang (IS). Đoạn trong được chia thành vùng elip xa (EZ) và vùng dạng cơ gần (MZ), với màng giới hạn ngoài (ELM) ở phía trong.
MZ chứa bộ máy Golgi, ribosome và lưới nội chất, trong khi EZ chứa ty thể dày đặc.
Cấu trúc thể giống cơ (myoid) ở đoạn trong của tế bào cảm thụ ánh sáng không chắc chắn như ELM hay EZ, do đó trở thành vùng yếu (zone of weakness) dễ bị tách rời như thấy trong bong lớp tế bào que và nón.
Theo Mehta và cộng sự, sự hình thành bong lớp tế bào que và nón cần hai yếu tố:
Các tế bào cảm thụ ánh sáng tại EZ bám vào phức hợp RPE/màng Bruch, và sự tích tụ dịch nội võng mạc đẩy ELM lên trên, tạo ra mặt phẳng tách (cleavage plane) ở mức thể giống cơ đoạn trong.
Người ta cho rằng dòng dịch nội võng mạc và dưới võng mạc đột ngột và nhanh chóng (tích tụ dịch võng mạc cấp tính: RAFA) đóng vai trò quan trọng hơn trong sự phát triển của bong lớp tế bào que nón so với tình trạng viêm của bệnh nền.
Thiếu máu cục bộ hắc mạc cũng là một cơ chế bệnh sinh khả dĩ khác của bong lớp tế bào que nón. Ở bệnh nhân bong lớp tế bào que nón, độ dày hắc mạc thường tăng lên, và điều này liên quan đến các bệnh có thể kết hợp với bong lớp tế bào que nón như bệnh Harada, viêm màng bồ đào giao cảm và APMPPE. Sự đáp ứng tốt của bong lớp tế bào que nón với liệu pháp steroid hoặc trao đổi huyết tương cũng ủng hộ giả thuyết này.
Lực cắt từ chất tăng phản xạ dưới võng mạc (SHRM) trong thoái hóa hoàng điểm do tuổi già thể tân mạch, hoặc lực cắt trong chấn thương mắt, cũng có thể gây ra sự tách rời lớp tế bào que nón1).
Sự bong lớp tế bào hình que và hình nón được cho là có thể là dấu ấn sinh học cho tiên lượng thị lực kém trong bệnh Harada. Các nghiên cứu tiến cứu được kỳ vọng để xác nhận giá trị của nó như một dấu ấn sinh học.
Với sự phổ biến của OCT độ phân giải cao và OCT quét nguồn, việc phân tích chi tiết hơn về sự tách lớp tế bào que và tế bào nón đã trở nên khả thi. Sự tích hợp với OCT en-face và OCTA được kỳ vọng sẽ cải thiện độ chính xác trong đánh giá bệnh lý nền và hiệu quả điều trị.
Các nghiên cứu đang được tiến hành về tần suất và ý nghĩa lâm sàng của bong lớp tế bào que và nón trong nhiều bệnh khác nhau như viêm hắc võng mạc do toxoplasma, APMPPE, và giãn mao mạch hoàng điểm loại 2. Ảnh hưởng của sự hiện diện của bong lớp tế bào que và nón đến quyết định điều trị cũng cần được làm sáng tỏ.
Sự biến mất của bong lớp tế bào que và nón có liên quan đến phục hồi thị lực, nhưng phục hồi thị lực hoàn toàn không phải lúc nào cũng được đảm bảo. Trong trường hợp của Ramtohul và cộng sự (2021), mỏng cục bộ vùng ellipsoid và vùng interdigitation vẫn tồn tại ngay cả sau khi bong lớp tế bào que và nón thoái lui1). Sự hiện diện của bong lớp tế bào que và nón xuất huyết hoặc chất tăng phản xạ dưới võng mạc là nguy cơ tiên lượng thị lực kém. Điều trị sớm là quan trọng nhất để phục hồi cấu trúc và chức năng của tế bào cảm quang.
