จอประสาทตาชั้นแท่ง-โคนหลุดลอก (Bacillary Layer Detachment; BALAD) เป็นลักษณะที่พบในการตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์การเชื่อมโยงกันด้วยแสง (OCT) ในผู้ป่วยยูเวียอักเสบและโรคจอประสาทตาหลายชนิด หมายถึงการแยกตัวที่เกิดขึ้นในระดับไมออยด์ของปล้องในของเซลล์รับแสง (inner segment myoid) ทำให้เกิดโพรงที่มีของเหลวภายในจอประสาทตา
การแยกชั้นบาซิลลารี (BALAD) คือการแยกชั้นบาซิลลารีออกจากชั้นจอประสาทตาอื่นๆ เนื่องจากการแยกตัวในส่วนใน (IS) ของเซลล์รับแสง (ส่วนไมออยด์) ทันทีหลังจากเยื่อจำกัดชั้นนอก (ELM)
คำว่า “Bacillary” หมายถึงส่วนในและส่วนนอกของเซลล์รับแสง (IS-OS) ในคริสต์ศตวรรษที่ 1700 van Leeuwenhoek บรรยายว่าเป็น “stratum bacillorum et conorum” (ชั้นของแท่งและกรวย) และในคริสต์ทศวรรษ 1940 Polyak นิยามชั้นบาซิลลารีว่าเป็น IS-OS ของเซลล์รับแสง
การแยกชั้นบาซิลลารีถูกรายงานครั้งแรกโดย Mehta และคณะในปี 2018 ก่อนหน้านี้มีการรายงานแยกกันเป็นผนังกั้นใต้จอประสาทตาในโรคฮาราดา ของเหลวใต้จอประสาทตาในโรคทอกโซพลาสโมซิสทางตา และของเหลวในจอประสาทตาชั้นนอกผิดปกติในจอประสาทตาเสื่อมชนิดเปียก แต่ไม่ได้รับชื่อเฉพาะจนถึงปี 2018
การแยกชั้นบาซิลลารีไม่ใช่โรคอิสระ แต่เป็นสิ่งตรวจพบ (สัญญาณ) จากการตรวจ OCT ที่พบในโรคจอประสาทตาและยูเวียหลายชนิด สิ่งสำคัญคือต้องระบุและรักษาโรคพื้นฐานที่เป็นสาเหตุ และการหายไปของการแยกชั้นบาซิลลารีเป็นตัวบ่งชี้การฟื้นตัวของการมองเห็น
อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้ซึ่งเกี่ยวข้องกับการหลุดลอกของชั้นเซลล์รูปแท่งและรูปกรวยแตกต่างกันไปตามโรคที่เป็นสาเหตุ แต่ส่วนใหญ่ได้แก่:
การหลุดลอกของชั้นเซลล์รับแสงมีลักษณะคล้ายของเหลวใต้จอประสาทตา (SRF) พบรอยนูนกลมหรือรีขอบเขตชัดเจนที่รอยบุ๋มจอตา (fovea) สีเทาเหลือง ล้อมรอบด้วยวงแหวนสีเหลืองซึ่งมีเม็ดสีน้อย บริเวณที่พบบ่อยได้แก่:
รอยบุ๋มจอตา (fovea) > บริเวณใกล้รอยบุ๋มจอตา (parafoveal) > บริเวณรอบหัวประสาทตา (peripapillary)
การวินิจฉัยการหลุดลอกของชั้นเซลล์รูปแท่งและรูปกรวยยืนยันได้ด้วย OCT พบลักษณะ OCT ที่จำเพาะดังต่อไปนี้1).
| การตรวจ | ผลการตรวจ |
|---|---|
| การเรืองแสงอัตโนมัติของจอตา (FAF) | ส่วนกลาง: การเรืองแสงอัตโนมัติต่ำ รอบรอยโรค: วงแหวนการเรืองแสงอัตโนมัติสูง |
| การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FFA) | การเรืองแสงสูงเนื่องจากการสะสมของสีในช่องว่างระหว่างชั้นเซลล์รับแสง (ขอบเขตการเรืองแสงต่ำในระยะปลาย) |
| อินโดไซยานีนกรีน (ICGA) | อาจพบการเรืองแสงต่ำในระยะแรกเนื่องจากการไหลเวียนเลือดคอรอยด์ไม่เพียงพอ |
| OCTA | การยืนยันเส้นเลือดใหม่ใต้จอประสาทตาในจอประสาทตาเสื่อมตามอายุชนิดเส้นเลือดใหม่; การลดลงของการไหลเวียนเลือดในเส้นเลือดฝอยในโรคอักเสบ |
ขอบสีเหลืองในภาพถ่ายจอตา, วงแหวนสะท้อนแสงสูงในภาพอินฟราเรดใกล้, ขอบเขตการเรืองแสงต่ำในระยะปลายของ FFA, มุมของการลอกชั้นเซลล์รับแสงใน OCT, ทั้งหมดสอดคล้องกัน1).
โรคที่ทำให้เกิดการลอกชั้นเซลล์รับแสงมีหลากหลาย
โรคอักเสบ
ติดเชื้อ: จอประสาทตาอักเสบจากทอกโซพลาสมา, คอรอยด์อักเสบแบบคดเคี้ยวจากวัณโรค, เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา
ไม่ติดเชื้อ: โรคฮาราดะ, ตาอักเสบจากตาข้างเดียว, จุดรับภาพเสื่อมเฉียบพลันไม่ทราบสาเหตุ (AIM), ตาขาวอักเสบส่วนหลัง, จุดรับภาพเสื่อมหลายจุดเฉียบพลันส่วนหลัง (APMPPE)
เสื่อม หลอดเลือด และอื่นๆ
โรคเสื่อม: จุดรับภาพเสื่อมชนิดมีเส้นเลือดใหม่จากอายุ, คอรอยด์และจอประสาทตาอักเสบชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตาส่วนกลาง
โรคหลอดเลือด: จอประสาทตาเสื่อมจากความดันโลหิตสูง, จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน, เส้นเลือดดำจอประสาทตาอุดตัน, หลอดเลือดฝอยจอประสาทตาส่วนกลางโป่งพองชนิดที่ 2
จากยา: ดาบราเฟนิบ (ยับยั้ง BRAF), ทราเมทินิบ (ยับยั้ง MEK)
OCT เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยการลอกของชั้นเซลล์รูปแท่งและรูปกรวย และการแยกความแตกต่างต่อไปนี้มีความสำคัญ:
| ลักษณะ | การแยกชั้นเซลล์รูปแท่งและรูปกรวย | ของเหลวใต้จอประสาทตา (SRF) |
|---|---|---|
| ตำแหน่งที่แยก | ภายในส่วนในของเซลล์รับแสง (MZ) | ระหว่าง RPE และจอประสาทตาชั้นประสาท |
| การสะท้อนของสารภายในโพรง | การสะท้อนสูง (เศษ IS-OS + บ่งชี้ไฟบริน) | การสะท้อนต่ำกว่า |
| การยึดติดกับ RPE | IS-OS ที่แยกออกยึดติดกับ RPE | RPE แยกออกจากจอประสาทตาชั้นใน |
ภาวะเลือดออกในโพรงของชั้นเซลล์รูปแท่งและรูปกรวยที่หลุดลอก เรียกว่า “ภาวะเลือดออกในชั้นเซลล์รูปแท่งและรูปกรวยหลุดลอก” พบในผู้ป่วยที่มีเส้นเลือดใหม่ในจอประสาทตา ตรวจพบสารสะท้อนแสงสูงหนาแน่นในโพรง ต้องแยกจากภาวะเลือดออกใต้จอประสาทตา เนื่องจากการรักษาต่างกัน 1).
ในภาวะจอประสาทตาฉีกขาด จะพบเส้นใยหรือสายเชื่อมต่อ (strands) ในการตรวจ OCT ซึ่งมีประโยชน์ในการแยกโรค
Ramtohul และคณะ (2021) รายงานภาวะเลือดออกในชั้นเซลล์รูปแท่งและรูปกรวยหลุดลอกในหญิงอายุ 55 ปีที่เป็น MacTel 2 ชนิดเจริญเติบโต 1).
OCT angiography ยืนยันการมีหลอดเลือดใหม่ใต้จอประสาทตาในระดับจอประสาทตาชั้นนอก OCT พบการลอกตัวของชั้นเซลล์รูปแท่งและรูปกรวย และสารสะท้อนแสงสูงภายในโพรงตรงกับตำแหน่งของเลือดออกใต้จอประสาทตาในภาพถ่ายจอตา บ่งชี้ถึงการสะสมของฮีม การติดตามผล OCT หนึ่งเดือนหลังการฉีดยา ranibizumab (0.5 มก./0.05 มล.) เข้าแก้วตาเพียงครั้งเดียวพบว่าการลอกตัวของชั้นเซลล์รูปแท่งและรูปกรวยลดลงอย่างชัดเจน อย่างไรก็ตาม ยังคงมีการบางเฉพาะที่ของโซน ellipsoid และโซน interdigitation 1).
กรณีนี้ชี้ให้เห็นว่าการรั่วของของเหลวอย่างรุนแรงจากเส้นเลือดใหม่ใต้จอประสาทตาและการปรับเปลี่ยนการยึดเกาะของส่วนนอกของเซลล์รับแสงกับเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาอันเนื่องมาจากเลือดออกใต้จอประสาทตาอาจกระตุ้นให้เกิดการลอกของชั้นเซลล์รูปกรวย 1).
การตรวจ OCT เป็นหัวใจสำคัญของการวินิจฉัย การลอกตัวของชั้นเซลล์รับแสงมีลักษณะเฉพาะคือมีโพรงคล้ายถุงน้ำระหว่างเยื่อจำกัดชั้นนอก (ELM) และโซนรูปไข่ (EZ) โดยขอบด้านหลังยังคงยึดติดกับเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา (RPE) เพื่อยืนยันโรคพื้นเดิม จำเป็นต้องตรวจร่วมกันหลายวิธี เช่น การตรวจอวัยวะรับภาพ (fundoscopy), การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA), การตรวจหลอดเลือดด้วยอินโดไซยานีนกรีน (ICGA) และการตรวจหลอดเลือดด้วย OCT (OCTA)
เพื่อให้การหลุดลอกของชั้นเซลล์รูปแท่งและรูปกรวยหายไป การระบุและรักษาโรคที่เป็นสาเหตุเป็นสิ่งจำเป็น ไม่มีการรักษาโดยตรงต่อการหลุดลอกของชั้นเซลล์รูปแท่งและรูปกรวย
โครงสร้างของจอประสาทตาชั้นนอกจากด้านนอกเข้าด้านในมีดังนี้: เยื่อบุผิวสีของจอประสาทตา (RPE), โซนอินเทอร์ดิจิเทชัน (IZ), ส่วนนอกของเซลล์รับแสง (OS), ส่วนในของเซลล์รับแสง (IS) ส่วนในแบ่งออกเป็นโซนอิลิปซอยด์ส่วนปลาย (EZ) และโซนไมออยด์ส่วนต้น (MZ) โดยมีเยื่อจำกัดชั้นนอก (ELM) อยู่ด้านใน
MZ ประกอบด้วยกอลจิแอปพาราตัส ไรโบโซม และเอนโดพลาสมิกเรติคูลัม ในขณะที่ EZ ประกอบด้วยไมโทคอนเดรียที่อัดแน่น
โครงสร้างของไมออยด์ (myoid) ในส่วนปลายด้านในของเซลล์รับแสงไม่แข็งแรงเท่า ELM หรือ EZ จึงเป็น บริเวณที่อ่อนแอ (zone of weakness) ที่เสี่ยงต่อการแยกตัวดังที่พบในการแยกชั้นของเซลล์รูปแท่งและรูปกรวย
ตามรายงานของ Mehta และคณะ การเกิดการแยกชั้นของเซลล์รูปแท่งและรูปกรวยต้องอาศัยปัจจัยสองประการ:
เซลล์รับแสงที่ EZ ยึดติดกับสารประกอบ RPE/เยื่อบรูช และการสะสมของของเหลวในจอประสาทตาจะดัน ELM ขึ้นด้านบน ทำให้เกิดระนาบแยก (cleavage plane) ที่ระดับของไมออยด์ในส่วนปลายด้านใน
เชื่อกันว่าการไหลเข้าของของเหลวในจอประสาทตาและใต้จอประสาทตาอย่างกะทันหันและรวดเร็ว (การสะสมของของเหลวในจอประสาทตาเฉียบพลัน: RAFA) มีส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิดจอประสาทตาชั้นรับแสงหลุดลอกมากกว่าการอักเสบของโรคพื้นเดิม
ภาวะขาดเลือดของคอรอยด์เป็นพยาธิสภาพที่เป็นไปได้อีกประการหนึ่งของจอประสาทตาชั้นรับแสงหลุดลอก ในผู้ป่วยจอประสาทตาชั้นรับแสงหลุดลอก ความหนาของคอรอยด์มักเพิ่มขึ้น และสิ่งนี้สัมพันธ์กับโรคที่อาจเกิดร่วมกับจอประสาทตาชั้นรับแสงหลุดลอก เช่น โรคฮาราดะ จักษุอักเสบจากความเห็นอกเห็นใจ และ APMPPE การตอบสนองที่ดีของจอประสาทตาชั้นรับแสงหลุดลอกต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์หรือการแลกเปลี่ยนพลาสมาก็สนับสนุนทฤษฎีนี้เช่นกัน
แรงเฉือนจากวัสดุสะท้อนแสงสูงใต้จอประสาทตา (SHRM) ในจอประสาทตาเสื่อมตามอายุชนิดมีเส้นเลือดใหม่ หรือแรงเฉือนในการบาดเจ็บทางตา ก็อาจทำให้เกิดการแยกตัวของชั้นรับแสงได้เช่นกัน1)
การลอกตัวของชั้นเซลล์รูปแท่งและเซลล์รูปกรวยถูกเสนอว่าเป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่อาจบ่งชี้การพยากรณ์การมองเห็นที่ไม่ดีในโรคฮาราดะ การศึกษาไปข้างหน้าเป็นที่คาดหวังเพื่อตรวจสอบประโยชน์ของมันในฐานะตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ
ด้วยการแพร่หลายของ OCT ความละเอียดสูงและ OCT แหล่งกำเนิดแบบกวาด ทำให้สามารถวิเคราะห์การแยกชั้นของเซลล์รูปแท่งและเซลล์รูปกรวยได้ละเอียดยิ่งขึ้น การบูรณาการกับ OCT แบบเอนเฟซและ OCTA คาดว่าจะช่วยเพิ่มความแม่นยำในการประเมินพยาธิสภาพของโรคพื้นฐานและการประเมินประสิทธิภาพการรักษา
กำลังมีการวิจัยเกี่ยวกับความถี่และความสำคัญทางคลินิกของการหลุดลอกของชั้นเซลล์รับแสงในโรคต่างๆ เช่น จอประสาทตาอักเสบจากทอกโซพลาสมา, APMPPE, และหลอดเลือดฝอยจอประสาทตาผิดปกติชนิดที่ 2 อิทธิพลของการมีอยู่ของการหลุดลอกของชั้นเซลล์รับแสงต่อการตัดสินใจรักษาก็จำเป็นต้องได้รับการอธิบายเช่นกัน
การหายไปของการหลุดลอกของชั้นเซลล์รับแสงสัมพันธ์กับการฟื้นตัวของการมองเห็น แต่การฟื้นตัวของการมองเห็นอย่างสมบูรณ์นั้นไม่ได้รับประกันเสมอไป ในกรณีของ Ramtohul และคณะ (2021) การบางลงเฉพาะที่ของโซนรูปไข่และโซนระหว่างนิ้วยังคงอยู่แม้หลังจากการหลุดลอกของชั้นเซลล์รับแสงทุเลาลง1) การมีอยู่ของการหลุดลอกของชั้นเซลล์รับแสงชนิดมีเลือดออกหรือวัสดุสะท้อนแสงสูงใต้จอประสาทตาเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการพยากรณ์การมองเห็นที่ไม่ดี การรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ มีความสำคัญมากที่สุดต่อการฟื้นฟูโครงสร้างและการทำงานของเซลล์รับแสง
