Ablasi Lapisan Batang-Kerucut (Bacillary Layer Detachment; BALAD) adalah temuan pada tomografi koherensi optik (OCT) yang ditemukan pada banyak uveitis dan penyakit retina. Ini mengacu pada pemisahan yang terjadi pada tingkat mioid segmen dalam fotoreseptor (inner segment myoid), membentuk rongga berisi cairan di dalam retina.
Pelepasan lapisan basiler (BALAD) adalah pemisahan lapisan basiler dari lapisan retina lainnya akibat pemisahan di dalam segmen dalam (IS) fotoreseptor (bagian myoid) tepat setelah membran limitans eksterna (ELM).
Istilah “Bacillary” mengacu pada segmen dalam dan luar fotoreseptor (IS-OS). Pada tahun 1700-an, van Leeuwenhoek mendeskripsikannya sebagai “stratum bacillorum et conorum” (lapisan batang dan kerucut), dan pada tahun 1940-an Polyak mendefinisikan lapisan basiler sebagai IS-OS fotoreseptor.
Pelepasan lapisan basiler pertama kali dilaporkan oleh Mehta dkk. pada tahun 2018. Sebelumnya, kondisi ini dilaporkan secara terpisah sebagai sekat subretina pada penyakit Harada, cairan subretina pada toksoplasmosis okular, dan cairan retina luar atipikal pada degenerasi makula neovaskular, tetapi tidak diberi nama spesifik hingga tahun 2018.
Pelepasan lapisan basiler bukanlah penyakit independen, melainkan temuan (tanda) OCT yang ditemukan pada berbagai penyakit retina dan uvea. Penting untuk mengidentifikasi dan mengobati penyakit dasar yang mendasarinya, dan hilangnya pelepasan lapisan basiler merupakan indikator pemulihan penglihatan.
Gejala subjektif yang terkait dengan ablasi lapisan fotoreseptor bervariasi tergantung penyakit yang mendasarinya, tetapi terutama meliputi:
Ablasi lapisan fotoreseptor menyerupai cairan subretina (SRF). Terlihat tonjolan bulat atau oval dengan batas tegas di fovea, berwarna abu-abu kekuningan, dikelilingi cincin kuning hipopigmentasi. Lokasi predileksi adalah:
Fovea > Parafoveal > Peripapiler
Diagnosis ablasi lapisan batang-kerucut ditegakkan dengan OCT. Temuan OCT khas berikut ditemukan1).
| Pemeriksaan | Temuan |
|---|---|
| Autofluoresensi Fundus (FAF) | Bagian tengah: autofluoresensi rendah. Sekitar lesi: cincin autofluoresensi tinggi |
| Angiografi Fluoresein (FFA) | Hiperfluoresensi akibat akumulasi pewarna di dalam ablasi lapisan fotoreseptor (batas hipofluoresen pada fase akhir) |
| Hijau Indosianin (ICGA) | Kadang ditemukan hipofluoresensi awal akibat hipoperfusi koroid |
| OCTA | Konfirmasi neovaskular subretina pada degenerasi makula terkait usia tipe neovaskular; penurunan aliran kapiler pada penyakit inflamasi |
Tepi kuning pada foto fundus, cincin reflektif tinggi pada pencitraan inframerah dekat, batas hipofluoresen pada fase akhir FFA, sudut pelepasan lapisan fotoreseptor pada OCT, semuanya saling berkorespondensi1).
Penyakit yang menyebabkan pelepasan lapisan fotoreseptor sangat beragam.
Penyakit Inflamasi
Infeksi: Toksoplasmosis korioretinitis, koroiditis serpentin tuberkulosis, endoftalmitis
Non-infeksi: Penyakit Harada, oftalmia simpatik, makulopati idiopatik akut (AIM), skleritis posterior, epiteliopati pigmen makula multifokal posterior akut (APMPPE)
Degeneratif, Vaskular, dan Lainnya
Penyakit degeneratif: Degenerasi makula neovaskular terkait usia, korioretinopati serosa sentral
Penyakit vaskular: Retinopati hipertensi, retinopati diabetik, oklusi vena retina, telangiektasis makula tipe 2
Akibat obat: Dabrafenib (penghambat BRAF), trametinib (penghambat MEK)
OCT sangat penting untuk diagnosis pelepasan lapisan batang-kerucut, dan diferensiasi berikut ini penting:
| Karakteristik | Ablasi lapisan batang-kerucut | Cairan subretina (SRF) |
|---|---|---|
| Lokasi pemisahan | Di dalam segmen dalam fotoreseptor (MZ) | Antara RPE dan retina neural |
| Reflektivitas substansi intrakavitas | Reflektivitas tinggi (sisa IS-OS + sugestif fibrin) | Reflektivitas lebih rendah |
| Perlekatan pada RPE | IS-OS yang terlepas melekat pada RPE | RPE terlepas dari retina neurosensori |
Perdarahan di dalam rongga ablasi lapisan fotoreseptor disebut “ablasi lapisan fotoreseptor hemoragik”. Ditemukan pada kasus neovaskularisasi makula. Terlihat substansi hiperreflektif padat di dalam rongga. Perlu dibedakan dengan perdarahan subretina karena penanganannya berbeda 1).
Pada retinoskisis, ditemukan serat atau untaian (strands) yang menghubungkan pada OCT, yang berguna untuk diferensiasi.
Ramtohul dkk. (2021) melaporkan ablasi lapisan fotoreseptor hemoragik pada seorang wanita berusia 55 tahun dengan MacTel 2 proliferatif 1).
OCT angiografi mengonfirmasi adanya neovaskularisasi subretina pada tingkat retina luar. OCT menunjukkan ablasi lapisan fotoreseptor (rod and cone layer), dan material hiperreflektif di dalam rongga sesuai dengan lokasi perdarahan subretina pada foto fundus, menunjukkan akumulasi heme. OCT follow-up satu bulan setelah satu injeksi intravitreal ranibizumab (0,5 mg/0,05 mL) menunjukkan regresi yang signifikan dari ablasi lapisan fotoreseptor. Namun, penipisan lokal pada zona ellipsoid dan zona interdigitasi tetap ada 1).
Kasus ini menunjukkan bahwa kebocoran cairan yang kuat dari neovaskular subretina dan modifikasi adhesi segmen luar fotoreseptor dengan epitel pigmen retina akibat perdarahan subretina mungkin telah memicu terjadinya ablasi lapisan kerucut 1).
Pemeriksaan OCT merupakan inti diagnosis. Ciri khas ablasi lapisan fotoreseptor adalah adanya rongga kistik antara membran limitans eksterna (ELM) dan zona ellipsoid (EZ), dengan batas posterior yang tetap melekat pada epitel pigmen retina (RPE). Untuk memastikan penyakit dasar, dilakukan kombinasi beberapa pemeriksaan seperti funduskopi, FA, ICGA, dan OCTA.
Untuk menghilangkan ablasi lapisan fotoreseptor, identifikasi dan pengobatan penyakit yang mendasarinya sangat penting. Tidak ada pengobatan langsung untuk ablasi lapisan fotoreseptor itu sendiri.
Struktur retina luar dari luar ke dalam adalah sebagai berikut: epitel pigmen retina (RPE), zona interdigitasi (IZ), segmen luar fotoreseptor (OS), segmen dalam fotoreseptor (IS). Segmen dalam terbagi menjadi zona elipsoid distal (EZ) dan zona mioid proksimal (MZ), dengan membran limitans eksterna (ELM) di bagian dalam.
MZ mengandung aparatus Golgi, ribosom, dan retikulum endoplasma, sedangkan EZ mengandung mitokondria yang padat.
Struktur badan mirip otot segmen dalam fotoreseptor tidak sekuat ELM atau EZ, sehingga menjadi zona lemah (zone of weakness) yang rentan terhadap pemisahan seperti yang terlihat pada ablasi lapisan batang dan kerucut.
Menurut Mehta dkk., pembentukan ablasi lapisan batang dan kerucut memerlukan dua faktor:
Fotoreseptor pada EZ melekat pada kompleks RPE/membran Bruch, dan akumulasi cairan intraretina mendorong ELM ke atas, menciptakan bidang belahan (cleavage plane) pada tingkat badan mirip otot segmen dalam.
Dianggap bahwa aliran cairan intraretina dan subretina yang tiba-tiba dan cepat (akumulasi cairan retina akut: RAFA) lebih berperan dalam terjadinya ablasi lapisan fotoreseptor dibandingkan peradangan penyakit dasar.
Iskemia koroid juga merupakan patologi lain yang mungkin untuk ablasi lapisan fotoreseptor. Pada pasien ablasi lapisan fotoreseptor, ketebalan koroid sering meningkat, dan ini terkait dengan penyakit yang dapat disertai ablasi lapisan fotoreseptor seperti penyakit Harada, oftalmia simpatik, dan APMPPE. Respons ablasi lapisan fotoreseptor yang baik terhadap terapi steroid atau pertukaran plasma juga mendukung teori ini.
Gaya geser dari material hiperreflektif subretina (SHRM) pada degenerasi makula terkait usia neovaskular, atau gaya geser pada trauma okular, juga dapat menyebabkan pemisahan lapisan fotoreseptor1).
Pelepasan lapisan batang dan kerucut disarankan sebagai biomarker prognosis penglihatan yang buruk pada penyakit Harada. Studi prospektif diharapkan untuk memvalidasi kegunaannya sebagai biomarker.
Dengan meluasnya penggunaan OCT resolusi tinggi dan OCT swept-source, analisis pemisahan lapisan batang dan kerucut yang lebih rinci menjadi mungkin. Integrasi dengan en-face OCT dan OCTA diharapkan dapat meningkatkan akurasi evaluasi patologi penyakit dasar dan penilaian efektivitas pengobatan.
Penelitian sedang berlangsung mengenai frekuensi dan signifikansi klinis dari ablasi lapisan fotoreseptor pada berbagai penyakit seperti toksoplasmosis korioretinitis, APMPPE, dan telangiektasia makula tipe 2. Pengaruh keberadaan ablasi lapisan fotoreseptor terhadap keputusan pengobatan juga perlu dijelaskan.
Hilangnya ablasi lapisan fotoreseptor berkaitan dengan pemulihan penglihatan, namun pemulihan penglihatan yang sempurna tidak selalu terjamin. Pada kasus Ramtohul dkk. (2021), penipisan lokal pada zona ellipsoid dan zona interdigitasi tetap ada bahkan setelah regresi ablasi lapisan fotoreseptor1). Adanya ablasi lapisan fotoreseptor hemoragik atau material hiperreflektif subretina merupakan risiko prognosis penglihatan yang buruk. Pengobatan dini adalah yang terpenting untuk pemulihan struktur dan fungsi fotoreseptor.
