El desprendimiento de la capa bacilar (Bacillary Layer Detachment; BALAD) es un hallazgo en la tomografía de coherencia óptica (OCT) que se observa en muchas uveítis y enfermedades retinianas. Se refiere a un hallazgo en la OCT donde se produce una separación a nivel del mioide del segmento interno de los fotorreceptores, formando una cavidad de líquido dentro de la retina.
Justo después de la membrana limitante externa (ELM), la capa bacilar se separa de las otras capas de la retina debido a una separación en la porción del segmento interno (IS) de los fotorreceptores a nivel de la zona mioide.
El término “bacilar” se refiere a los segmentos interno y externo (IS-OS) de los fotorreceptores. Fue descrito en el siglo XVIII por van Leeuwenhoek como “stratum bacillorum et conorum” (capa de bastones y conos), y en la década de 1940, Polyak definió la capa bacilar como el IS-OS de los fotorreceptores.
El desprendimiento de la capa bacilar fue reportado por primera vez en 2018 por Mehta et al. Anteriormente, se había descrito de forma individual como tabiques subrretinianos en la enfermedad de Harada, líquido subrretiniano en la toxoplasmosis ocular y líquido extrarretiniano atípico en la degeneración macular neovascular relacionada con la edad, pero no recibió un nombre específico hasta 2018.
El desprendimiento de la capa de fotorreceptores no es una enfermedad independiente, sino un signo en la OCT observado en múltiples enfermedades retinianas y uveíticas. Es importante identificar y tratar la enfermedad subyacente causante, y la desaparición del desprendimiento de la capa de fotorreceptores es un indicador de recuperación visual.
Los síntomas subjetivos asociados con el desprendimiento de la capa de bastones y conos varían según la enfermedad subyacente, pero principalmente incluyen los siguientes.
El desprendimiento de la capa de fotorreceptores presenta hallazgos similares al líquido subretiniano (LSR). Se observa una elevación circular u ovalada de bordes nítidos en la fóvea, de color amarillo-grisáceo, rodeada por un anillo amarillo hipopigmentado. Las localizaciones más frecuentes son las siguientes:
Fóvea > Parafoveal > Peripapilar
El diagnóstico de desprendimiento de la capa de fotorreceptores se confirma mediante OCT. Se observan los siguientes hallazgos característicos en OCT1).
| Examen | Hallazgo |
|---|---|
| Autofluorescencia del fondo de ojo (FAF) | Centro: hipoautofluorescencia. Alrededor de la lesión: anillo hiperautofluorescente |
| Angiografía con fluoresceína (FFA) | Hiperfluorescencia por acumulación de colorante en la separación de la capa de fotorreceptores (hipofluorescencia en los bordes en fase tardía) |
| Verde de indocianina (ICGA) | Puede observarse hipofluorescencia temprana debido a hipoperfusión coroidea |
| OCTA | Confirmación de neovascularización coroidea en degeneración macular neovascular relacionada con la edad; disminución del flujo capilar en enfermedades inflamatorias |
El borde amarillo en la fotografía de fondo de ojo, el anillo hiperreflectante en la imagen de infrarrojo cercano, el borde hipofluorescente en la fase tardía de la angiografía con fluoresceína y el ángulo de desprendimiento de la capa de fotorreceptores en la OCT se corresponden entre sí1).
Las enfermedades que causan desprendimiento de la capa de bastones y conos son diversas.
Enfermedades inflamatorias
Infecciosas: coriorretinitis por toxoplasma, coroiditis serpiginosa tuberculosa, endoftalmitis
No infecciosas: enfermedad de Harada, oftalmía simpática, maculopatía idiopática aguda (AIM), escleritis posterior, epiteliopatía pigmentaria placoidal multifocal posterior aguda (APMPPE)
Degeneración, vascular y otros
Enfermedades degenerativas: Degeneración macular neovascular asociada a la edad, coriorretinopatía serosa central
Enfermedades vasculares: Retinopatía hipertensiva, retinopatía diabética, oclusión de la vena retiniana, telangiectasia macular tipo 2
Inducido por fármacos: Dabrafenib (anti-BRAF), trametinib (anti-MEK)
La OCT es indispensable para el diagnóstico del desprendimiento de la capa de bastones y conos, y es importante realizar el siguiente diagnóstico diferencial.
| Característica | Desprendimiento de la capa de bastones y conos | Líquido subretiniano (LSR) |
|---|---|---|
| Sitio de separación | Dentro de la zona elipsoide (MZ) de los fotorreceptores | Entre el EPR y la retina neurosensorial |
| Reflectividad del contenido | Hiperreflectivo (sugiere restos de IS/OS + fibrina) | Hipo reflectivo |
| Adhesión al EPR | IS-OS separado adherido al EPR | EPR separado de la retina neural |
La hemorragia dentro de la cavidad de desprendimiento de la capa de fotorreceptores se denomina “desprendimiento hemorrágico de la capa de fotorreceptores”. Se observa en casos de neovascularización macular. Se detecta material denso altamente reflectante dentro de la cavidad. Es necesario diferenciarlo de la hemorragia subrretiniana, ya que el tratamiento es diferente1).
En la retinosquisis, la presencia de fibras o hebras conectivas en la OCT es útil para el diagnóstico diferencial.
Ramtohul et al. (2021) reportaron un desprendimiento hemorrágico de la capa de bastones y conos en una mujer de 55 años con MacTel 2 proliferativa1).
La angiografía por OCT confirmó neovascularización subretiniana a nivel de la retina externa. La OCT mostró desprendimiento de la capa de bastones y conos, y el material hiperreflectivo en la cavidad coincidía con la hemorragia subretiniana en la fotografía de fondo de ojo, sugiriendo acumulación de hemo. En la OCT de seguimiento un mes después de una única inyección intravítrea de ranibizumab (0,5 mg/0,05 mL), se observó una marcada regresión del desprendimiento de la capa de bastones y conos. Sin embargo, persistió un adelgazamiento localizado de la zona elipsoide y la zona de los digitaciones1).
Este caso sugiere que la fuerte fuga de líquido de la neovascularización subretiniana y la modificación de la adhesión entre los segmentos externos de los fotorreceptores y el EPR debido a la hemorragia subretiniana podrían haber inducido el desarrollo del desprendimiento de la capa de bastones y conos1).
La OCT es la prueba central para el diagnóstico. La presencia de una cavidad quística entre la membrana limitante externa (MLE) y la banda elipsoide (BE), con el borde posterior adherido al EPR, es un hallazgo característico del desprendimiento de la capa de fotorreceptores. Para confirmar la enfermedad subyacente, se evalúa combinando múltiples pruebas como el examen de fondo de ojo, la FA, la ICGA y la OCTA.
Para resolver el desprendimiento de la capa de fotorreceptores, es esencial identificar y tratar la enfermedad subyacente. No existe un tratamiento directo para el desprendimiento de la capa de fotorreceptores en sí mismo.
La estructura de la retina externa, desde el exterior hacia el interior, es la siguiente: epitelio pigmentario de la retina (EPR), zona de procesos digitiformes (IZ), segmento externo de los fotorreceptores (OS), segmento interno de los fotorreceptores (IS). El segmento interno se divide además en la zona elipsoide distal (EZ) y la zona mizoide proximal (MZ), y medial a esta se encuentra la membrana limitante externa (MLE).
La MZ contiene el aparato de Golgi, ribosomas y retículo endoplásmico, mientras que la EZ contiene mitocondrias densamente empaquetadas.
La estructura del mioide del segmento interno de los fotorreceptores no es tan fuerte como la ELM o la EZ, por lo que constituye una zona de debilidad propensa a la separación que se observa en el desprendimiento de la capa de bastones y conos.
Según Mehta et al., se requieren los siguientes dos factores para la formación del desprendimiento de la capa de bastones y conos:
La zona elipsoide (EZ) de los fotorreceptores está adherida al complejo RPE/membrana de Bruch, y la acumulación de líquido intraretiniano empuja la membrana limitante externa (ELM) hacia arriba, generando un plano de clivaje a nivel de la zona mioide del segmento interno.
Se considera que la entrada repentina y rápida de líquido intraretiniano y subretiniano (acumulación aguda de líquido retiniano, RAFA por sus siglas en inglés) contribuye más al desarrollo del desprendimiento de la capa de fotorreceptores que la inflamación de la enfermedad subyacente.
La isquemia coroidea es otra posible patología del desprendimiento de la capa fotorreceptora. En pacientes con desprendimiento de la capa fotorreceptora, el grosor coroideo suele estar aumentado, lo que se asocia con enfermedades como la enfermedad de Harada, la oftalmía simpática y la APMPPE, que pueden complicarse con desprendimiento de la capa fotorreceptora. El hecho de que el desprendimiento de la capa fotorreceptora responda bien a la terapia con esteroides y al recambio plasmático también respalda esta teoría.
En la degeneración macular neovascular relacionada con la edad, las fuerzas de cizallamiento causadas por el material hiperreflectante subretiniano (SHRM) y las fuerzas de cizallamiento en traumatismos oculares también pueden provocar la separación de la MZ1).
Se ha sugerido que el desprendimiento de la capa de fotorreceptores podría ser un biomarcador de mal pronóstico visual en la enfermedad de Harada. Se esperan estudios prospectivos para validar su utilidad como biomarcador.
La difusión de la OCT de alta resolución y la OCT de fuente de barrido permite un análisis más detallado del desprendimiento de la capa de fotorreceptores. Se espera que la integración con la OCT en-face y la OCTA mejore la precisión en la evaluación de la patología subyacente y la determinación de la respuesta al tratamiento.
Se están llevando a cabo investigaciones sobre la frecuencia y el significado clínico del desprendimiento de la capa de conos y bastones en diversas enfermedades como la coriorretinitis por toxoplasma, la APMPPE y la telangiectasia macular tipo 2. También se requiere dilucidar el impacto de la presencia del desprendimiento de la capa de conos y bastones en la toma de decisiones terapéuticas.
La desaparición del desprendimiento de la capa de conos y bastones se asocia con la recuperación de la visión, pero no se garantiza una recuperación visual completa. En el caso de Ramtohul y colaboradores (2021), persistió un adelgazamiento localizado de la zona elipsoide y de la zona de los segmentos interdigitantes después de la regresión del desprendimiento de la capa de conos y bastones 1). La presencia de desprendimiento hemorrágico de la capa de conos y bastones o de material hiperreflectivo subretiniano constituye un factor de riesgo de mal pronóstico visual. El tratamiento temprano es lo más importante para la recuperación estructural y funcional de los fotorreceptores.
