O Descolamento da Camada de Bastonetes-Cones (Bacillary Layer Detachment; BALAD) é um achado na tomografia de coerência óptica (OCT) observado em muitas uveítes e doenças da retina. Refere-se a uma separação que ocorre no nível do mioide do segmento interno dos fotorreceptores (inner segment myoid), formando uma cavidade cheia de líquido dentro da retina.
O descolamento da camada bacilar (BALAD) é a separação da camada bacilar das outras camadas da retina devido a uma separação no segmento interno (IS) dos fotorreceptores (porção mioid) logo após a membrana limitante externa (ELM).
O termo “Bacilar” refere-se aos segmentos interno e externo dos fotorreceptores (IS-OS). No século XVIII, van Leeuwenhoek o descreveu como “stratum bacillorum et conorum” (camada de bastonetes e cones), e na década de 1940, Polyak definiu a camada bacilar como o IS-OS dos fotorreceptores.
O descolamento da camada bacilar foi relatado pela primeira vez por Mehta et al. em 2018. Anteriormente, era relatado separadamente como septo subrretiniano na doença de Harada, líquido subrretiniano na toxoplasmose ocular e líquido retiniano externo atípico na degeneração macular neovascular, mas não recebeu um nome específico até 2018.
O descolamento da camada bacilar não é uma doença independente, mas sim um achado (sinal) de OCT observado em várias doenças da retina e úvea. É importante identificar e tratar a doença subjacente causadora, e o desaparecimento do descolamento da camada bacilar é um indicador de recuperação visual.
Os sintomas subjetivos associados ao descolamento da camada de bastonetes e cones variam conforme a doença de base, mas incluem principalmente:
O descolamento da camada fotorreceptora se assemelha ao líquido sub-retiniano (LSR). Observa-se uma elevação circular ou oval bem delimitada na fóvea, de cor amarelo-acinzentada, circundada por um anel amarelo hipopigmentado. Os locais de predileção são:
Fóvea > Parafoveal > Peripapilar
O diagnóstico de descolamento da camada de bastonetes-cones é confirmado pela OCT. Os seguintes achados característicos de OCT são observados1).
| Exame | Achado |
|---|---|
| Autofluorescência do Fundo (FAF) | Centro: autofluorescência baixa. Ao redor da lesão: anel de autofluorescência alta |
| Angiografia Fluoresceínica (FFA) | Hiperfluorescência devido ao acúmulo de corante no descolamento da camada de fotorreceptores (borda hipofluorescente na fase tardia) |
| Verde de Indocianina (ICGA) | Pode-se observar hipofluorescência precoce devido à hipoperfusão coroidal |
| OCTA | Confirmação de neovascularização sub-retiniana na degeneração macular relacionada à idade neovascular; redução do fluxo capilar em doenças inflamatórias |
A borda amarela na fotografia de fundo, o anel hiper-reflexivo na imagem de infravermelho próximo, o limite hipofluorescente na fase tardia da angiografia fluoresceínica, o ângulo de descolamento da camada de fotorreceptores na OCT, todos se correspondem1).
As doenças que causam descolamento da camada de fotorreceptores são diversas.
Doenças Inflamatórias
Infecciosa: Coriorretinite por toxoplasmose, coroidite serpentina tuberculosa, endoftalmite
Não infecciosa: Doença de Harada, oftalmia simpática, maculopatia idiopática aguda (AIM), esclerite posterior, epiteliopatia pigmentar macular multifocal posterior aguda (APMPPE)
Degenerativa, Vascular e Outras
Doenças degenerativas: Degeneração macular neovascular relacionada à idade, coriorretinopatia serosa central
Doenças vasculares: Retinopatia hipertensiva, retinopatia diabética, oclusão da veia retiniana, telangiectasia macular tipo 2
Induzida por medicamentos: Dabrafenibe (inibidor de BRAF), trametinibe (inibidor de MEK)
A OCT é essencial para o diagnóstico do descolamento da camada de bastonetes-cones, sendo importante a seguinte diferenciação:
| Característica | Descolamento da camada de bastonetes e cones | Líquido sub-retiniano (LSR) |
|---|---|---|
| Local da separação | Dentro do segmento interno do fotorreceptor (MZ) | Entre o EPR e a retina neural |
| Refletividade do material intracavitário | Alta refletividade (restos de IS-OS + sugestivo de fibrina) | Refletividade mais baixa |
| Aderência ao EPR | IS-OS descolado aderido ao EPR | EPR descolado da retina neural |
O sangramento dentro da cavidade do descolamento da camada de fotorreceptores é chamado de “descolamento hemorrágico da camada de fotorreceptores”. É observado em casos de neovascularização macular. Nota-se material denso e hiperrefletivo dentro da cavidade. Deve ser diferenciado da hemorragia subrretiniana, pois o tratamento é diferente 1).
Na retinosquise, observam-se fibras ou filamentos (strands) conectantes na OCT, o que é útil para a diferenciação.
Ramtohul et al. (2021) relataram descolamento hemorrágico da camada de fotorreceptores em uma mulher de 55 anos com MacTel 2 proliferativa 1).
A angiografia por OCT confirmou a presença de neovascularização sub-retiniana ao nível da retina externa. A OCT demonstrou descolamento da camada de bastonetes e cones, e o material hiper-reflectivo no interior da cavidade coincidia com a localização da hemorragia sub-retiniana na fotografia do fundo do olho, sugerindo acumulação de heme. A OCT de seguimento um mês após uma única injeção intravítrea de ranibizumab (0,5 mg/0,05 mL) mostrou regressão acentuada do descolamento da camada de bastonetes e cones. No entanto, permaneceu um afinamento localizado da zona elipsóide e da zona interdigitada 1).
Este caso sugere que o forte vazamento de líquido da neovascularização sub-retiniana e a modificação da adesão dos segmentos externos dos fotorreceptores ao epitélio pigmentar da retina devido à hemorragia sub-retiniana podem ter desencadeado o desenvolvimento do descolamento da camada de cones 1).
O exame de OCT é central para o diagnóstico. O descolamento da camada fotorreceptora é caracterizado por uma cavidade cística entre a membrana limitante externa (ELM) e a zona elipsoide (EZ), com o limite posterior permanecendo aderido ao epitélio pigmentar da retina (EPR). Para confirmar a doença de base, combinam-se vários exames, como fundoscopia, angiografia fluoresceínica (AF), angiografia com indocianina verde (ICGA) e angiografia por tomografia de coerência óptica (OCTA).
Para eliminar o descolamento da camada fotorreceptora, é essencial identificar e tratar a doença de base. Não existe tratamento direto para o descolamento da camada fotorreceptora em si.
A estrutura da retina externa, de fora para dentro, é a seguinte: epitélio pigmentar da retina (EPR), zona de interdigitação (IZ), segmento externo dos fotorreceptores (OS), segmento interno dos fotorreceptores (IS). O segmento interno é dividido em zona elipsoide distal (EZ) e zona mioide proximal (MZ), com a membrana limitante externa (MLE) mais internamente.
A MZ contém aparelho de Golgi, ribossomos e retículo endoplasmático, enquanto a EZ contém mitocôndrias densamente compactadas.
A estrutura do corpo mióide do segmento interno dos fotorreceptores não é tão forte quanto a ELM ou EZ, tornando-se uma zona de fraqueza (zone of weakness) propensa à separação observada no descolamento da camada de bastonetes e cones.
De acordo com Mehta et al., a formação do descolamento da camada de bastonetes e cones requer dois fatores:
Os fotorreceptores na EZ estão aderidos ao complexo RPE/membrana de Bruch, e o acúmulo de fluido intraretiniano empurra a ELM para cima, criando um plano de clivagem (cleavage plane) ao nível do corpo mióide do segmento interno.
Acredita-se que o influxo súbito e rápido de fluido intra-retiniano e sub-retiniano (acúmulo agudo de fluido retiniano: RAFA) contribua mais para o desenvolvimento do descolamento da camada de fotorreceptores do que a inflamação da doença de base.
A isquemia coroidal é outra patogênese possível para o descolamento da camada de fotorreceptores. Em pacientes com descolamento da camada de fotorreceptores, a espessura coroidal frequentemente está aumentada, e isso está associado a doenças que podem complicar com descolamento da camada de fotorreceptores, como doença de Harada, oftalmia simpática e APMPPE. A boa resposta do descolamento da camada de fotorreceptores à terapia com esteroides ou plasmaférese também apoia essa teoria.
Forças de cisalhamento do material hiperrefletivo sub-retiniano (SHRM) na degeneração macular neovascular relacionada à idade, ou forças de cisalhamento no trauma ocular, também podem causar separação da camada de fotorreceptores1).
O descolamento da camada de bastonetes e cones é sugerido como um possível biomarcador de mau prognóstico visual na doença de Harada. Estudos prospectivos são esperados para validar sua utilidade como biomarcador.
Com a disseminação da OCT de alta resolução e da OCT de fonte varrida, tornou-se possível uma análise mais detalhada da separação das camadas de bastonetes e cones. A integração com a OCT en-face e a OCTA deve melhorar a precisão da avaliação da patologia da doença de base e da eficácia do tratamento.
Estão em andamento pesquisas sobre a frequência e o significado clínico do descolamento da camada fotorreceptora em diversas doenças, como coriorretinite por toxoplasmose, APMPPE e telangiectasia macular tipo 2. A influência da presença do descolamento da camada fotorreceptora nas decisões de tratamento também precisa ser elucidada.
O desaparecimento do descolamento da camada fotorreceptora está relacionado à recuperação da visão, mas a recuperação completa da visão não é garantida. No caso de Ramtohul et al. (2021), afinamento local da zona elipsoide e da zona de interdigitação persistiu mesmo após a regressão do descolamento da camada fotorreceptora1). A presença de descolamento hemorrágico da camada fotorreceptora ou material hiperrefletivo subrretiniano é um risco de mau prognóstico visual. O tratamento precoce é o mais importante para a recuperação estrutural e funcional dos fotorreceptores.
