Síndrome dos Pontos Brancos

Pontos-chave em Resumo

A síndrome dos pontos brancos (white dot syndromes; WDS) é um termo abrangente para um grupo diverso de doenças inflamatórias que afetam principalmente a retina externa, o epitélio pigmentar da retina (EPR), a coriocapilar e o estroma coroidal.
7 doenças representativas: APMPPE, MEWDS, PIC, MFC (MFCwP), coriorretinopatia de birdshot, coroidite serpiginosa e AZOOR.
Dividem-se em dois tipos: tipo “mulheres jovens, um olho, melhora espontânea” (MEWDS, PIC, AZOOR) e tipo “meia-idade a idosos, ambos os olhos, crônico progressivo” (Birdshot, Serpiginous).
A imagem multimodal (OCT, AF, ICGA, FAF, OCT-A) é central para o diagnóstico diferencial e avaliação de atividade, mostrando padrões característicos para cada doença.
O risco de complicação por CNV (neovascularização coroidal) é particularmente alto em PIC (40-76%), MFC (até 60%) e coroidite serpiginosa (até 35%).
A estratégia de tratamento varia muito conforme a doença: desde resolução espontânea (MEWDS, APMPPE) até imunossupressão de longo prazo (Birdshot, Serpiginous).
A diferenciação da tuberculose (especialmente na coroidite serpiginosa) é essencial, pois afeta o tratamento de base.

1. O que é a Síndrome dos Pontos Brancos?

A síndrome dos pontos brancos (white dot syndromes) é um conceito cunhado por Gass em 1977, referindo-se a um grupo de doenças inflamatórias caracterizadas por múltiplos pontos brancos ou branco-amarelados no fundo de olho. As definições das doenças incluídas variam entre pesquisadores, mas atualmente o termo é amplamente utilizado para se referir a um grupo de doenças inflamatórias idiopáticas não infecciosas que afetam principalmente a retina externa, o epitélio pigmentar da retina, os capilares coroidais e a coroide ¹⁾.

Nas Diretrizes de Prática Clínica para Uveíte (Jornal da Sociedade Japonesa de Oftalmologia 2019;123(6):635-696), APMPPE, MEWDS, PIC, coroidite multifocal, coroidopatia de Birdshot, coroidite serpiginosa e AZOOR são listados como doenças independentes na classificação de uveíte posterior, e o termo “síndrome dos pontos brancos” é usado como um conceito abrangente para essas doenças ²⁾.

Conceito de Classificação

Com os avanços recentes na imagem multimodal (incluindo OCT-A), a síndrome dos pontos brancos passou a ser classificada em três grupos com base na camada principal da lesão ¹⁾.

Tipo de retina externa predominante

MEWDS · AZOOR

O local principal é a destruição temporária da zona elipsoide (junção dos segmentos interno e externo dos fotorreceptores)
A coriocapilar é preservada em princípio (sem ou com leve flow void na OCT-A)
Alta reversibilidade e forte tendência à melhora espontânea

Tipo predominante da lâmina coriocapilar

APMPPE, Coroidite serpiginosa, PIC

Vasculite oclusiva da coriocapilar é o núcleo da patogênese
OCT-A mostra flow void na coriocapilar
Alterações na retina externa e EPR são secundárias

Tipo predominante do estroma coroidal

Corioretinopatia Birdshot

Infiltração linfocítica no estroma coroidal é a lesão primária
Na OCT-A, a camada de Haller apresenta flow void, e no início a coriocapilar é poupada
Crônico progressivo e fortemente associado ao HLA-A29

Além disso, foi proposto o conceito de complexo AZOOR, que integra MEWDS, AZOOR, PIC, MFC, AMN, AIBSE e AAOR como um continuum com base genética autoimune/inflamatória comum, permitindo uma compreensão unificada³⁾.

Epidemiologia no Japão

De acordo com as estatísticas da Sociedade Japonesa de Oftalmologia, a proporção de cada doença da síndrome dos pontos brancos em relação ao total de uveítes é a seguinte ²⁾.

Doença	Proporção em relação ao total de uveítes
MEWDS	Cerca de 1-2% (relatos nacionais)
APMPPE	Raro (sem estatísticas claras sobre incidência anual)
PIC	Raro
Coroidite serpiginosa	Cerca de 0,3%
Coriorretinopatia birdshot	Raro (mais comum em brancos, extremamente raro no Japão)
AZOOR	Raro (aumento de relatos nos últimos anos)

2. Quadro clínico comum

Os sintomas de cada doença são diferentes, mas as seguintes características clínicas são comuns ao grupo das síndromes de pontos brancos^{1, 2)}.

Padrões comuns de sintomas subjetivos

Redução da acuidade visual: A gravidade varia de leve (MEWDS, AZOOR) a grave (coroidite serpentina, PIC com CNV)
Fotopsia (visão de luzes): Sintoma mais comum que reflete dano à retina externa e fotorreceptores
Escotoma e defeitos de campo visual: Frequentemente escotoma paracentral ou central correspondente ao local da lesão
Metamorfopsia (distorção visual): Ocorre com lesão macular ou CNV

Presença de inflamação do segmento anterior

Grupo de doenças	Inflamação da câmara anterior e vítreo
MEWDS・APMPPE・PIC	Geralmente ausente (APMPPE pode ser leve)
MFC (MFCwP)	Inflamação da câmara anterior + vitreíte presente (ponto de diferenciação da PIC)
Birdshot	Inflamação da câmara anterior ausente a mínima, vitreíte presente
Coroidite serpiginosa	Inflamação da câmara anterior e vitrite geralmente leves
AZOOR	Geralmente ausente

3. Como pensar no diagnóstico diferencial

Idade, sexo, unilateral vs bilateral, recorrência

Mulher jovem, unilateral, melhora espontânea

MEWDS, AZOOR, (parte da PIC)

Frequente em mulheres míopes entre 20 e 40 anos
Frequentemente unilateral (mais de 95% dos MEWDS são unilaterais)
Tendência à recuperação espontânea com acompanhamento
Incidência anual de MEWDS: cerca de 0,22 casos por 100.000 pessoas

Mulheres jovens a meia-idade • Ambos os olhos • Risco de CNV

PIC • MFC

Mulheres míopes entre 20 e 40 anos (proporção feminina >90%)
Frequentemente bilateral (80% no PIC)
Deixam cicatrizes atróficas com alta taxa de complicação por CNV
Complicação de CNV na PIC: 40–76%

Jovem a meia-idade • Ambos os olhos • Início agudo

APMPPE

Ocorre predominantemente entre 20–30 anos (média 25 anos), sem diferença entre sexos
Bilateral • Agudo • Tendência à resolução espontânea
Atenção para vasculite cerebral associada (investigação urgente se surgirem sintomas neurológicos)

Meia-idade, ambos os olhos, crônico progressivo

Birdshot · Coroidite serpentina

Birdshot: 40-60 anos, ligeiramente mais comum em mulheres
Coroidite serpentina: 30-50 anos, ligeiramente mais comum em homens
Ambas as doenças são crônicas, recorrentes, necessitam de imunossupressão prolongada
Positividade do HLA-A29 no Birdshot (caucasianos): 80-98%

Fluxograma de Diagnóstico Diferencial

眼底に白点状病変
      │
      ├─ 片眼性？
      │    ├─ YES → MEWDS・AZOOR・AMN を考慮
      │    │         ↳ FA で初期過蛍光 → MEWDS
      │    │         ↳ 眼底ほぼ正常・ERG 異常 → AZOOR
      │    └─ NO（両眼性）
      │
      ├─ 急性発症・後極部大型白斑？
      │    └─ YES → APMPPE（FA 蛍光逆転現象を確認）
      │
      ├─ 後極部小病変・近視女性・硝子体炎なし？
      │    └─ YES → PIC を考慮（CNV 検索：OCTA 必須）
      │
      ├─ 小病変・硝子体炎あり・周辺部にも病変？
      │    └─ YES → MFC（MFCwP）を考慮
      │
      ├─ 乳頭周囲から蛇行状に進展・男性多め？
      │    └─ YES → 蛇行状脈絡膜炎（結核除外が最優先）
      │
      └─ 後極部散弾状病変・中高年・HLA-A29？
           └─ YES → Birdshot 網脈絡膜症

4. Comparação das Principais Doenças

Tabela Comparativa Principal: Matriz de 7 Doenças

Item	APMPPE	MEWDS	PIC	MFC (MFCwP)	Birdshot	Coroidite Serpentina	AZOOR
Idade de início mais comum	20–30 anos (média 25 anos)	20–50 anos	18–40 anos (média 36 anos)	Média 30 anos	40–60 anos	30–50 anos	Principalmente meados dos 30 anos
Sexo	Sem diferença de sexo	Predomínio feminino (1:4)	Predomínio feminino (cerca de 90%)	Predomínio feminino (mais comum em mulheres brancas)	Ligeiramente mais mulheres	Ligeiramente mais homens	Predomínio feminino (cerca de 75%)
Unilateral/bilateral	Frequentemente bilateral	Unilateral (>95%)	Frequentemente bilateral (80%)	Bilateral	Bilateral	Bilateral	Unilateral → bilateral progressivo (eventualmente 76% bilateral)
Sintomas principais	Baixa acuidade visual, escotoma central, metamorfopsia	Baixa acuidade visual, fotopsia, visão turva	Escotoma, baixa acuidade visual, metamorfopsia	Moscas volantes, baixa acuidade visual, fotopsia	Baixa acuidade visual, cegueira noturna, anomalia de visão de cores	Baixa acuidade visual, escotoma paracentral	Fotopsia, defeito de campo visual (fundo de olho quase normal)
Características das Manchas Brancas do Fundo	Manchas grandes cor de creme no polo posterior (1/4 a 1/2 diâmetro do disco)	Pequenas manchas acinzentadas múltiplas do polo posterior ao equador (100-200 μm)	Pequenas manchas amareladas no polo posterior (100-300 μm), 12-25 manchas	Manchas acinzentadas do polo posterior à periferia (45-350 μm), com vitreíte	Manchas cor de creme em formato de tiro de espingarda do polo posterior ao equador (1/4 a 1/2 diâmetro do disco)	Lesões acinzentadas em forma de mapa que se estendem serpiginosamente ao redor do disco	Fundo quase normal (fase aguda), atrofia da camada externa na fase tardia
Achados de OCT	Desorganização da zona elipsoide + hiperrefletividade da retina externa, com atrofia parcial residual após recuperação	Desorganização acentuada e desaparecimento da zona elipsoide (fase aguda) → recuperação	Elevação hiperrefletiva abaixo do EPR + ruptura da zona elipsoide (evolução em 5 estágios)	Hiperrefletividade abaixo do EPR + ruptura da zona elipsoide (semelhante à PIC)	Lesões coroidais e edema macular cistóide, desaparecimento da zona elipsoide como mau prognóstico	Fase ativa: hiperrefletividade da retina externa e líquido sub-retiniano. Fase cicatricial: atrofia do EPR	Desaparecimento da zona elipsoide (IS/OS) é o achado mais importante (correlaciona-se com defeitos de campo visual)
Achados da FA	Hipofluorescência precoce → hiperfluorescência tardia (fenômeno de inversão fluorescente)	Hiperfluorescência persistente em forma de coroa (wreath-like) desde o início	Fase ativa: hiperfluorescência precoce na fase arterial → vazamento tardio	Fase ativa: hipofluorescência precoce → vazamento tardio	Hiperfluorescência da lesão (sem vazamento) + vazamento vascular e hiperfluorescência papilar	Fase ativa: hipofluorescência precoce → hiperfluorescência tardia (vazamento)	Normalmente normal ou anormalidade leve
Achados da ICGA	Hipofluorescência em todas as fases (reflete diretamente isquemia da camada capilar coroidal)	Hipofluorescência tardia (mais extensa que os pontos brancos)	Hipofluorescência na fase intermediária, útil para detectar lesões subclínicas	Hipofluorescência da fase inicial a todas as fases	Hipofluorescência inicial e intermediária → isofluorescência tardia (inicial) → fase avançada: hipofluorescência em todas as fases	Hipofluorescência em todas as fases (reflete distúrbio circulatório coroidal)	Geralmente normal
Achados de FAF	Fase aguda: autofluorescência baixa ou excessiva. Fase de remissão: autofluorescência baixa	Fase aguda: autofluorescência alta (hiperfluorescência múltipla). Após recuperação: normalização	Fase ativa: autofluorescência baixa (hipoAF), halo de autofluorescência alta na borda	Fase ativa: autofluorescência baixa	Autofluorescência baixa confluente peripapilar (presente em 73%)	Fase ativa: borda de autofluorescência alta + halo de autofluorescência baixa. Fase inativa: autofluorescência baixa	Anormalidade de autofluorescência alta a baixa em faixa
Achados de OCT-A	Vazio de fluxo da coriocapilar (alta concordância com FA/ICGA)	Coriocapilar preservada em princípio (vazio de fluxo transitório parcial)	Vazio de fluxo da coriocapilar (local da lesão inflamatória)	Vazio de fluxo da coriocapilar	Vazio de fluxo da camada de Haller (inicial) → fase avançada: vazio de fluxo em todas as camadas	Vazio de fluxo da coriocapilar (grave)	Coriocapilar preservada em princípio
Recorrente	Raro (basicamente uma vez)	Cerca de 10% recorrem	Alto (crônico recorrente)	Alto (episódios inflamatórios recorrentes)	Alto (crônico com remissões e recaídas repetidas)	Alto (recorre a cada 3 meses a 4 anos)	A maioria estabiliza em 6 meses. Alguns progridem
Taxa de CNV	Raro	Raro	40–76% (alto risco)	Até 60%	CNV sub-retiniana: Raro	Até 35%	Quase nenhum
Relacionado ao HLA	Nenhum	HLA-B51 (relatos preliminares)	HLA-DR2 · HLA-DRB1*15	Relacionado ao haplótipo IL-10	HLA-A29 (80-98% em brancos)	HLA-B7 · HLA-A2 (relatos associados)	Nenhum (predisposição imunológica)
Plano de Tratamento	Observação (melhora espontânea), grave: corticoides	Observação, grave: corticoides de curta duração, CNV: anti-VEGF	Observação (sem CNV), CNV: anti-VEGF + corticoides, imunossupressores	Corticoides + terapia imunomoduladora, CNV: anti-VEGF	Corticoides + micofenolato de mofetila / adalimumabe (longo prazo)	Corticoides + imunossupressores (incluindo agentes alquilantes), CNV: anti-VEGF	Observação, grave: pulsoterapia com corticoides
Prognóstico visual	Bom (muitas vezes melhora espontaneamente)	Bom (cuidado com recidiva/CNV)	Alto risco de mau prognóstico com CNV	Risco de mau prognóstico com CNV e edema macular	Sem tratamento, 16-22% têm visão ≤0,1 em 10 anos	Se atingir a fóvea, irreversível; até 25% dos olhos têm visão final <20/200	A maioria é estável. Mau prognóstico em casos de progressão do dano às camadas externas

Q Qual doença da síndrome dos pontos brancos tem o pior prognóstico visual?

A coroidite serpiginosa e a coroidite birdshot têm o pior prognóstico visual. Na coroidite serpiginosa, até 25% dos olhos apresentam acuidade visual final inferior a 20/200, e na birdshot, 16-22% dos pacientes têm acuidade visual de 0,1 ou menos em 10 anos sem tratamento ^{2, 4)}. PIC e MFC apresentam maior risco de mau prognóstico em casos com CNV. APMPPE e MEWDS têm forte tendência à melhora espontânea e bom prognóstico.

Quadro clínico detalhado de cada doença

APMPPE (Epiteliopatia Pigmentar Placóide Multifocal Posterior Aguda)

APMPPE ocorre predominantemente na faixa dos 20-30 anos (média de 25 anos), sem diferença entre sexos. Acredita-se que vasculite oclusiva nas arteríolas aferentes dos capilares coroidais seja a causa subjacente, e infecções virais são suspeitas como fatores desencadeantes ^{1, 2)}.

Sintomas prodrômicos e evolução

Cerca de metade dos casos apresenta sintomas gripais (influenza, vírus EB, varicela, infecção estreptocócica, etc.)
Manchas branco-cremosas em forma de disco, de 1/4 a 1/2 diâmetro do disco óptico, aparecem múltiplas no polo posterior de ambos os olhos
As manchas começam a desaparecer do centro em poucos dias e somem em 7-12 dias, deixando leve despigmentação
Geralmente, há resolução espontânea em um único episódio (recorrência rara)
O prognóstico visual geralmente é bom, mas pode ser ruim em casos graves ou naqueles que evoluem para coroidite geográfica

Complicação característica: Vasculite cerebral (MCAT)

A APMPPE e a vasculite do sistema nervoso central (MCAT: trombose arterial cerebral múltipla) são complicações graves. Se surgirem cefaleia, febre ou sintomas neurológicos, é necessário realizar urgentemente RM e ARM cerebrais. Nos casos com vasculite cerebral, são necessários pulsoterapia com metilprednisolona e colaboração com neurologia²⁾.

Relação com o espectro da coriorretinite placóide

A APMPPE, juntamente com a PPM (maculopatia placóide persistente) e a RPC (coriorretinite placóide implacável), forma o “espectro da coriorretinite placóide”, tendo a isquemia da lâmina coriocapilar como base fisiopatológica comum⁵⁾.

Imagem multimodal da APMPPE. Lesões placóides múltiplas no polo posterior de ambos os olhos são demonstradas na ICGA, OCTA e OCT.

Oliveira MA, et al. Management of Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE): Insights from Multimodal Imaging with OCTA. Case Rep Ophthalmol Med. 2020. Figure 5. PMCID: PMC7094199. License: CC BY.

Lesões geográficas e placóides múltiplas no polo posterior de ambos os olhos são visualizadas como hipofluorescência na ICGA, áreas de redução do fluxo sanguíneo na lâmina coriocapilar na OCTA e alterações hiperrefletivas da camada plexiforme externa ao EPR na OCT. Esses achados multimodais correspondem às lesões placóides discutidas na seção “APMPPE (epiteliopatia pigmentar placóide multifocal posterior aguda)”.

MEWDS (Síndrome dos Pontos Brancos Múltiplos Evanescentes)

MEWDS é mais comum em mulheres de 20 a 50 anos (proporção homem:mulher 1:4), caracterizada por unilateral, aguda e resolução espontânea.

Quadro clínico característico

Pequenas manchas múltiplas acinzentadas-esbranquiçadas pálidas (100-200 μm) na camada profunda da retina até o nível do EPR, do polo posterior ao equador
Granularidade foveal (foveal granularity): presente em 74-96% dos pacientes, pode ser o único achado residual após o desaparecimento dos pontos brancos. Apresenta padrão característico na FAF de infravermelho próximo (NIR-FAF)⁹⁾
Aspecto de ponto laranja (orange-dot appearance): achado característico na fotografia de fundo de olho ou imagem de infravermelho próximo
Lesão marfim (ivory lesion): Alteração branca difusa e pálida no polo posterior do fundo de olho
Sintomas prodrômicos semelhantes a resfriado precedem cerca de 50% dos casos
Incidência anual de aproximadamente 0,22 por 100.000 pessoas, com 10% de recorrência

Hiperfluorescência em forma de coroa (wreath-like) na angiografia fluoresceínica (FA)

A hiperfluorescência em forma de coroa característica nas fases iniciais da FA é o ponto-chave para o diagnóstico de MEWDS. As lesões brancas apresentam hiperfluorescência precoce na FA sem expansão nas fases tardias. Essa hiperfluorescência precoce é um importante ponto de diferenciação da hipofluorescência precoce na APMPPE (fenômeno de inversão fluorescente)^{1, 9)}.

Continuidade com o complexo AZOOR

A MEWDS envolve destruição transitória da zona elipsoide (linha IS/OS) dos fotorreceptores, sendo compreendida como uma doença pertencente ao complexo AZOOR. Na OCT, é possível observar desorganização e desaparecimento da zona elipsoide na fase aguda, que melhoram com a recuperação da visão³⁾.

Imagem multimodal de fundo de olho da síndrome dos pontos brancos evanescentes múltiplos. Mostra lesões puntiformes brancas no polo posterior, pontos hipofluorescentes na ICGA e hiperautofluorescência na FAF.

Papasavvas I, et al. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY.

Lesões puntiformes brancas pálidas estão dispersas no polo posterior; na FA e ICGA, observam-se anormalidades de fluxo puntiformes, e na FAF, hiperautofluorescência correspondente. Esses achados multimodais correspondem à hiperfluorescência em forma de coroa na FA e aos pontos hipofluorescentes na ICGA discutidos na seção “MEWDS (Síndrome dos Pontos Brancos Evanescentes Múltiplos)”.

PIC (Coroidopatia Interna Punctata)

A PIC ocorre predominantemente em mulheres jovens (cerca de 90%) entre 18 e 40 anos com miopia (média de aproximadamente -5 D).

Quadro clínico característico

Pequenas manchas amareladas-esbranquiçadas de 100–300 μm, limitadas apenas ao polo posterior, geralmente 12–25 manchas
Sem inflamação da câmara anterior ou vitreíte (este é o ponto de diferenciação mais importante da MFC)
Lesões ativas podem ser vistas como elevações hiper-refletivas sob o EPR na OCT
Após cicatrização, deixam pequenas lesões atróficas

Complicação por CNV (40–76%) é o maior problema clínico

A complicação mais importante da PIC é a CNV, com taxa de incidência de 40-76% ^{7, 8)}. A CNV ocorre mais frequentemente devido aos seguintes fatores:

Fragilidade da membrana de Bruch devido ao afinamento coroidal miópico
Destruição da membrana de Bruch devido à inflamação sub-RPE
Aumento da produção local de citocinas inflamatórias (como VEGF)

O OCT-A demonstrou ser mais sensível que a FA para rastreamento de CNV, sendo recomendado monitoramento regular com OCT-A. A piora súbita da metamorfopsia é um sinal de desenvolvimento de CNV e requer avaliação imediata.

Associação com doenças sistêmicas

A associação entre PIC e sarcoidose foi relatada, e em casos com lesões pulmonares múltiplas, são realizados exames de TC de tórax, ACE sérico e lisozima. A associação com HLA-DR2 e HLA-DRB1*15 também foi relatada ³⁾.

MFC (Coroidite Multifocal, MFCwP)

MFC (coroidite multifocal com panuveíte; MFCwP) é uma doença no mesmo espectro da PIC, mas a presença de vitrite e inflamação da câmara anterior é o principal ponto de diferenciação ⁷⁾.

Achados clínicos característicos

Manchas amarelo-acinzentadas de 45 a 350 μm aparecem múltiplas não apenas no polo posterior, mas também na região periférica média.
Curso crônico recidivante (episódios inflamatórios recorrentes) é característico
Alta frequência de complicação de membrana epirretiniana (ERM) (até 35%), afetando o prognóstico visual de longo prazo
Em alguns casos, a inflamação não pode ser controlada sem terapia imunossupressora

Notas sobre o tratamento

A MFC raramente melhora espontaneamente, e muitos casos necessitam de terapia imunomoduladora de longo prazo. Quando apenas esteroides são insuficientes, usa-se metotrexato (MTX), azatioprina (AZA) ou micofenolato de mofetila (MMF). Quando há CNV, uma abordagem bidirecional com anti-VEGF e imunomodulação é importante^{7, 8)}.

Corioretinite de Birdshot (Corioretinite em chumbo de espingarda)

A doença de Birdshot (birdshot) ocorre em adultos de meia-idade a idosos (40-60 anos, média de 50 anos), com leve predominância feminina (1,5:1). É mais comum em brancos e é uma das associações genéticas mais fortes conhecidas com HLA-A29 (risco relativo de 50 a 224 vezes em brancos)⁴⁾.

Achados fundoscópicos característicos

Manchas cor de creme semelhantes a marcas de chumbo de espingarda (1/4 a 1/2 diâmetro do disco óptico) múltiplas e simétricas em ambos os olhos, do polo posterior ao equador
As manchas evoluem para lesões cicatriciais sem pigmentação
Pode ser acompanhada de vasculite retiniana e edema de papila

Alterações funcionais características

Cegueira noturna e discromatopsia: Aparecem precocemente e podem preceder a diminuição da acuidade visual
Tipo negativo no ERG de campo total: Observado nas fases iniciais, com progressão, a amplitude da onda a diminui
Atraso no ERG flicker de 30Hz: Indicador mais sensível para monitoramento de atividade, capaz de detectar anormalidades antes da diminuição da acuidade visual¹⁷⁾

Atenções para japoneses

Devido à baixa frequência de portadores de HLA-A29 em japoneses, a sensibilidade diagnóstica do HLA-A29 é limitada. O diagnóstico deve enfatizar os achados clínicos nos critérios de classificação SUN 2021 (lesões de fundo de olho em chumbo, inflamação leve da câmara anterior, presença de vitrite)¹⁰⁾.

Complicações de longo prazo

Edema macular cistóide (EMC): principal causa de redução da acuidade visual
Edema de papila e atrofia do nervo óptico
Em casos de uso de implante de esteroide (fluocinolona), a elevação da pressão intraocular é observada em até 40%, podendo necessitar de trabeculectomia

Coriopatia serpiginosa (Serpiginous choroidopathy)

A coroidopatia serpentina é uma coroidite crônica bilateral que ocorre entre os 30 e 50 anos (ligeiramente mais comum em homens), caracterizada por lesões amarelo-acinzentadas em forma de mapa que se estendem serpentinamente a partir da região peripapilar.

Padrão de progressão característico

Inicia-se centripetamente a partir da região peripapilar, com as bordas da lesão se expandindo gradualmente de forma serpentina
Fase ativa: surge uma borda acinzentada nas margens da lesão
Fase cicatricial: fixa-se como uma lesão de atrofia retinocoroidal
Nas recidivas, a nova inflamação sempre surge a partir das bordas da cicatriz pré-existente (isto é característico)
O intervalo entre recidivas varia de 3 meses a 4 anos, com grande variação individual

Mais importante: Diferenciação do tipo relacionado à tuberculose (SLC)

A coroidite serpiginosa-like relacionada à tuberculose (serpiginous-like choroiditis; SLC) tem achados de imagem muito semelhantes à coroidite serpiginosa, mas a abordagem terapêutica é fundamentalmente diferente:

Ponto de diferenciação	Coroidite serpiginosa	Tipo relacionado à tuberculose (SLC)
Distribuição das lesões	Centrada na papila, centrípeta	Polo posterior à periferia, múltipla
IGRA/TST	Negativo	Positivo
Forma da lesão	Geográfica e contínua	Múltiplas lesões pequenas e descontínuas
Tratamento	Esteroides + imunossupressores	Fármacos antituberculose são essenciais

Como o uso de imunossupressores na SLC agrava significativamente a tuberculose, o teste IGRA (Quantiferon) antes do tratamento é absolutamente indispensável²⁾.

Manejo da CNV associada (até 35%)

Na coroidite serpiginosa, a CNV está associada em até 35% dos casos e, se atingir a fóvea, causa perda visual irreversível. A injeção intravítrea de anti-VEGF (bevacizumabe, ranibizumabe) é eficaz¹⁸⁾.

Imagem multimodal da coroidite serpiginosa. Observam-se lesões coriorretinianas serpiginosas ao redor do disco óptico.

Macedo S, et al. Optical coherence tomography angiography (OCTA) findings in Serpiginous Choroiditis. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7325353. License: CC BY.

A autofluorescência de fundo, a angiografia fluoresceínica e a OCT mostram lesões coriorretinianas serpiginosas que se espalham centrifugamente a partir do disco óptico. Isso corresponde ao padrão de disseminação serpiginosa peripapilar discutido na seção “Coroidite Serpiginosa”.

AZOOR (Retinopatia Externa Aguda Zonal Oculta)

AZOOR é um conceito de doença proposto por Gass em 1992, sendo uma retinopatia externa que causa diminuição aguda da visão, defeitos de campo visual e fotopsia, apesar do fundo de olho estar quase normal³⁾.

Conceito do complexo AZOOR

O complexo AZOOR proposto por Jampol et al. é um conceito que entende MEWDS, AZOOR, PIC, MFC, AMN (neuroretinopatia macular aguda), AIBSE e AAOR como um continuum com base comum autoimune/inflamatória genética³⁾.

Quadro clínico característico

Ocorre predominantemente em mulheres jovens de 20 a 50 anos com miopia
Fotopsia (photopsia) aparece frequentemente no início (especialmente luz em forma de faixa ou arco)
Começa unilateral e, eventualmente, 76% tornam-se bilaterais
O fundo de olho é quase normal na fase aguda (a característica é a discrepância entre a baixa acuidade visual e os achados de fundo)
O defeito de campo visual tem padrão de faixa irregular (frequentemente contínuo com o ponto cego)
Pode haver associação com doenças autoimunes (doença de Hashimoto, esclerose múltipla)

OCT e ERG são a chave para o diagnóstico

O desaparecimento ou obscurecimento da zona elipsoide (linha IS/OS) na OCT é o achado mais importante
Não se espera recuperação funcional em áreas onde a camada externa desapareceu na OCT (também útil para prognóstico)
A redução da amplitude no ERG multifocal pode ser detectada mesmo com fundo de olho normal (mfERG é mais sensível que o ERG de campo total)
A FAF infravermelha pode, às vezes, delinear a borda entre a lesão e a área normal

Tratamento e Prognóstico

Não há terapia estabelecida para AZOOR. Casos leves necessitam apenas de observação, mas casos graves (baixa acuidade visual ou defeitos extensos de campo visual) são tratados com pulsoterapia de metilprednisolona (1000 mg × 3 dias) seguida de prednisolona oral²⁾. A maioria dos casos estabiliza em 6 meses, mas o campo visual em áreas com dano à camada externa não se recupera.

Q Como diferenciar AZOOR de neurite óptica retrobulbar?

Tanto a AZOOR quanto a neurite óptica retrobulbar causam diminuição da acuidade visual e do campo visual com fundo de olho quase normal, necessitando de diagnóstico diferencial. Os pontos de diferenciação são: ① Na AZOOR, há redução da amplitude do ERG multifocal, enquanto na neurite óptica retrobulbar o ERG é normal; ② Na AZOOR, o defeito de campo visual mostra um padrão em faixa ou arqueado irregular, enquanto na neurite óptica retrobulbar o escotoma central é mais comum; ③ Na AZOOR, o RAPD geralmente é leve, enquanto na neurite óptica retrobulbar há RAPD acentuado; ④ Na OCT, a AZOOR mostra desaparecimento da zona elipsoide, enquanto a neurite óptica retrobulbar mostra edema de papila ou afinamento da RNFL, auxiliando no diagnóstico diferencial^{2, 3)}.

5. Como usar exames de imagem

Divisão de papéis por modalidade

Compreender claramente o papel de cada exame de imagem é essencial para o diagnóstico preciso e a avaliação da atividade da síndrome do ponto branco ^{1, 5)}.

Modalidade	Indicação e papel mais fortes
AF (Angiografia Fluoresceínica)	Avaliação de vazamento vascular retiniano, EPR e coriocapilar. Confirmação do fenômeno de inversão fluorescente na APMPPE. Confirmação da hiperfluorescência em forma de grinalda na MEWDS. Avaliação de vasculite (Birdshot).
ICGA (Angiografia com Verde de Indocianina)	Avaliação direta do distúrbio da circulação coroidal. Detecção de lesões mais precoce que a FA (especialmente Birdshot, APMPPE, Serpiginosa). Detecção de lesões mais extensas do que os achados clínicos (MEWDS, PIC). Mais sensível para detectar lesões ativas.
FAF (Autofluorescência de Fundo)	Avaliação não invasiva da disfunção do EPR. Determinação de atividade (APMPPE, serpiginosa). Diagnóstico de MEWDS (pontos brancos precoces hiperautofluorescentes). Avaliação de cronicidade em Birdshot (hipoautofluorescência peripapilar em 73%)
OCT (Tomografia de Coerência Óptica)	Avaliação da zona elipsoide (achados diagnósticos em MEWDS e AZOOR). Avaliação da evolução da lesão em 5 estágios (PIC). Avaliação de CNV e edema macular. Predição prognóstica (perda da EZ → mau prognóstico visual)
OCT-A	Detecção não invasiva de flow void na coriocapilar (APMPPE, serpiginosa, PIC). Detecção precoce e sensível de CNV (mais sensível que FA em PIC e MFC). Avaliação do fluxo sanguíneo coroidal por camadas em Birdshot. Monitoramento da resposta terapêutica
ERG multifocal / campo total	Diagnóstico de AZOOR (amplitude do ERG reduzida mesmo com fundo quase normal). Monitoramento de atividade de Birdshot (atraso no flicker de 30Hz é o mais sensível). Avaliação de resposta ao tratamento

Guia «Qual exame primeiro» por doença

Quando houver suspeita de MEWDS

Realizar FAF primeiro (maior sensibilidade. Pode detectar mesmo em casos sem pontos brancos visíveis)
FA (confirmação de hiperfluorescência em forma de grinalda)
OCT (avaliação da zona elipsoide)
OCT-A (avaliação da coriocapilar, busca de CNV)

Quando há suspeita de APMPPE

FA (confirmação do fenômeno de inversão fluorescente)
ICGA (avaliação direta da isquemia da coriocapilar)
OCT-A (avaliação de flow void)
Se houver sintomas neurológicos: RM e ARM cerebrais (para excluir vasculite)

Quando houver suspeita de PIC/MFC

OCT-A (Detecção precoce de CNV)
FA (Avaliação de extravasamento da lesão e rede de CNV)
ICGA (Detecção de lesões subclínicas)
FAF (Monitoramento de atividade)

Quando suspeitar de coroidite serpiginosa

IGRA (exclusão de tuberculose é prioridade máxima)
ICGA (avaliação da atividade da lesão)
FAF (autofluorescência elevada na borda ativa)
OCT-A (pesquisa de flow void da coriocapilar e CNV)

Q Qual deve ser realizado primeiro, FA ou ICGA?

A estratégia difere conforme a doença. Na APMPPE e na coroidite serpiginosa, a ICGA visualiza mais diretamente o distúrbio circulatório coroidal, portanto, realizar a ICGA simultaneamente ou após a FA aprofunda a compreensão da doença. Na MEWDS, a hiperfluorescência em forma de grinalda (wreath-like) na FA é importante para o diagnóstico. No entanto, como esses exames são invasivos, muitas informações agora podem ser substituídas pelo OCT-A, e a combinação de FAF com OCT-A é utilizada como avaliação inicial^{1, 5)}.

Significado das lesões hipofluorescentes na ICGA

A hipofluorescência que as lesões da síndrome dos pontos brancos mostram na ICGA é um reflexo direto da interrupção do fluxo sanguíneo coroidal (oclusão da coriocapilar)¹⁾. A ICGA é uma modalidade mais sensível que a FA na avaliação da circulação coroidal, com as seguintes características:

Hipofluorescência em todas as fases: Observada na APMPPE, coroidite serpiginosa, PIC e MFC. Reflete oclusão grave da isquemia da camada capilar coroidal.
Hipofluorescência tardia (sem anormalidades na FA): A hipofluorescência tardia na ICGA na MEWDS é explicada como uma alteração na captação de ICG devido a anormalidade do EPR, não por localização primária na coriocapilar (a coriocapilar é geralmente preservada na OCT-A) ¹⁾.
Flow void na camada de Haller → flow void em todas as camadas na fase avançada: Padrão de progressão em duas etapas característico da Birdshot, do estroma coroidal para a coriocapilar ¹⁴⁾.

A ICGA também é superior na detecção de lesões ocultas clinicamente invisíveis (lesões subclínicas) em comparação com FA e OCT-A, especialmente na MEWDS e PIC, revelando lesões coroidais mais extensas do que os pontos brancos ^{1, 15)}.

Mapa de doenças por padrões de hipo e hiperfluorescência na FAF

O padrão de FAF (autofluorescência de fundo) reflete o estado metabólico do EPR e é útil para o diagnóstico e avaliação de atividade da síndrome dos pontos brancos ¹⁶⁾.

Padrão de FAF	Doença/Estágio	Significado
Autofluorescência alta (hiper AF)	MEWDS fase aguda · Borda ativa da Serpiginosa	Acúmulo de produtos de degeneração fotorreceptora (ex.: A2E) no EPR
Autofluorescência baixa (hipo AF)	APMPPE fase cicatricial · Lesões ativas de PIC · Peripapilar em Birdshot	Perda de EPR ou perda de função
Halo de baixa AF central + alta AF periférica	Borda ativa de serpiginoso e PIC	Padrão de dano ao EPR na borda ativa
AF anormal em faixa	AZOOR	Corresponde à distribuição do dano à camada externa dos fotorreceptores
Hiperautofluorescência granular foveal	MEWDS (NIR-FAF)	Visualização não invasiva da granularidade foveal

Na Birdshot, hipoautofluorescência confluente peripapilar é observada em 73% dos casos, sendo útil como indicador de cronicidade¹⁷⁾.

Padrão de defeito da zona elipsoide (EZ) na OCT

A avaliação da EZ (zona elipsoide, antiga linha IS/OS) desempenha papel central na avaliação da atividade e prognóstico das síndromes de pontos brancos¹⁾.

Achado de EZ	Doença/Estágio	Prognóstico
EZ acentuadamente desorganizado → recuperação	MEWDS fase aguda → fase de recuperação	Bom (recuperação da EZ associada à recuperação da visão)
Desaparecimento da EZ (correspondente à lesão)	Fase ativa da AZOOR	Sem recuperação funcional na área de desaparecimento
Desorganização da EZ + hiper-refletividade da retina externa	Fase aguda da APMPPE	Pode haver atrofia parcial residual após recuperação
Elevação hiper-refletiva sub-RPE + ruptura da EZ	PIC/MFC (evolução de 5 estágios)	Prognóstico ruim com CNV associada
Perda da EZ (com edema macular cístico)	Birdshot em estágio avançado	Fator de risco para mau prognóstico visual

O vazio de fluxo da coriocapilar na OCT-A mostra alta concordância com os achados de FA e ICGA (particularmente útil na APMPPE e coroidite serpiginosa) ^{5, 13)}.

Padrões de fluorescência na FA: atraso de preenchimento vs hiperfluorescência vs vazamento

Padrão FA	Doença	Significado clínico
Hipofluorescência precoce → hiperfluorescência tardia (fenômeno de inversão fluorescente)	APMPPE	Isquemia da coriocapilar. Distúrbio de fluxo precoce → vazamento tardio de corante dos tecidos circundantes
Hiperfluorescência precoce em forma de coroa (wreath-like)	MEWDS	Reflete diretamente dano ao EPR/fotorreceptores. Não se expande na fase tardia, auxiliando no diagnóstico diferencial
Hipofluorescência precoce → vazamento tardio	Fase ativa de Serpiginous/MFC	Evidência de coroidite ativa
Hiperfluorescência precoce na fase arterial → vazamento tardio	Fase ativa da PIC	Sugere presença de CNV inflamatória
Vazamento vascular + hiperfluorescência do disco (sem vazamento)	Birdshot	Evidência direta de vasculite retiniana
Normal a leve	AZOOR	Caracterizado por dissociação: defeitos de campo visual e anormalidades no ERG são encontrados mesmo com FA negativo

6. Tratamento Geral

Escolha da Estratégia de Tratamento

O tratamento da síndrome dos pontos brancos varia muito dependendo da história natural da doença, gravidade e presença de CNV.

Observação (sem necessidade de tratamento) é o princípio para doenças

MEWDS e APMPPE (casos leves)

Forte tendência à melhora espontânea, frequentemente se recupera sem tratamento especial²⁾
MEWDS: Os pontos brancos desaparecem e a visão melhora em semanas. Apenas em casos graves ou com edema de papila, corticosteroides orais são usados
APMPPE: As manchas brancas regridem em 7-12 dias, o prognóstico visual geralmente é bom

Doenças em que a corticoterapia é o tratamento principal

APMPPE (grave/com papilite) · PIC (lesão ativa próxima à fóvea) · AZOOR (casos graves)

Prednisolona 30–60 mg/dia, iniciar e reduzir gradualmente
APMPPE com vasculite cerebral requer pulsoterapia com metilprednisolona e colaboração com neurologia
Critério de gravidade do AZOOR: acuidade visual corrigida do olho melhor < 0,3 (Diretrizes de Diagnóstico da Sociedade Japonesa de Oftalmologia)

Doenças que necessitam de terapia imunossupressora de longo prazo

Coriorretinite birdshot, coroidite serpentina e MFC

Birdshot (Manejo de Longo Prazo)

Prednisolona 0,5-1 mg/kg/dia como dose inicial
Micofenolato de mofetila (MMF) 2-3 g/dia (imunossupressor de primeira linha)
Metotrexato (MTX) 10-25 mg/semana
Azatioprina (AZA) 1-3 mg/kg/dia
Casos refratários: Adalimumabe (93,2% usado como agente biológico de primeira linha)
Sem tratamento, 16-22% têm acuidade visual ≤0,1 em 10 anos

Coroidite serpentina (manejo de longo prazo)

Prednisolona 40-80 mg/dia como dose inicial (redução gradual)
Azatioprina 1-2,5 mg/kg/dia (terapia de manutenção de primeira linha)
Micofenolato de mofetila / Metotrexato (alternativas)
Casos refratários: clorambucil (mais potente; ≤0,2 mg/kg/dia, hemograma semanal obrigatório)
Agentes biológicos: adalimumabe (91,0% recomendado como primeira escolha)
Após excluir tuberculose (se IGRA positivo, administrar medicamentos antituberculose primeiro), introduzir imunossupressores

Terapia de imunomodulação para MFC

Como a MFC segue um curso crônico e recidivante, muitos casos necessitam de medicamentos imunomoduladores como terapia de manutenção após a redução gradual dos corticosteroides.

Medicamento	Dose de Referência	Notas especiais
Metotrexato (MTX)	10–25 mg/semana	Usar com ácido fólico 1 mg/dia. Monitorar hepatotoxicidade
Azatioprina (AZA)	1–3 mg/kg/dia	Recomenda-se verificar atividade da TPMT. Atenção à supressão medular
Micofenolato de mofetila (MMF)	1-3 g/dia	Sintomas gastrointestinais são efeitos colaterais comuns
Ciclosporina (CsA)	3-5 mg/kg/dia	Monitoramento da função renal e pressão arterial obrigatório
Adalimumabe	40 mg a cada 2 semanas (subcutâneo)	Casos refratários ou dependentes de esteroides. Triagem de tuberculose obrigatória

Manejo da CNV associada

A CNV é a complicação mais importante que afeta o prognóstico visual, ocorrendo com frequência em PIC, MFC e coroidite serpentina.

Doença	Taxa de CNV	Tratamento
PIC	40–76%	Injeção intravítrea de anti-VEGF (bevacizumabe, ranibizumabe, aflibercepte) + esteroide. Estratégia OCTA PRN
MFC	Até 60%	Injeção intravítrea de anti-VEGF + terapia imunomoduladora
Coroidite serpentina	Até 35%	Injeção intravítrea de anti-VEGF (bevacizumabe, ranibizumabe)
MEWDS・APMPPE	Raro	Anti-VEGF (se CNV confirmado)
Birdshot	Raro	Terapia imunossupressora sistêmica + anti-VEGF se houver CNV

Q A terapia anti-VEGF isolada é suficiente para CNV?

A CNV inflamatória (iCNVM) difere da CNV da degeneração macular relacionada à idade; controlar a inflamação subjacente também é importante para prevenir a recorrência da CNV. Na PIC e MFC, a abordagem bidirecional com anti-VEGF e esteroides (ou imunossupressores) é considerada eficaz, enquanto o anti-VEGF isolado deixa risco de recidiva ^{7, 8)}.

Avisos sobre o Tratamento

Aviso	Doença Relacionada
Exclusão de tuberculose como prioridade máxima (antes da imunossupressão)	Coroioidite serpiginosa / MFC
Considerar HLA-A29 (diagnóstico)	Birdshot (baixa sensibilidade em japoneses)
Risco de aumento da pressão intraocular com implante de esteroide	Birdshot (até 40% necessitam de trabeculectomia)
Risco de supressão da medula óssea e neoplasia com clorambucila	Coroidite serpentina (exame de sangue semanal obrigatório)
Ressurgimento após infecção ou vacina contra COVID-19	PIC e MEWDS (relatos de ressurgimento)
Manejo de emergência na vasculite cerebral	APMPPE (cefaleia, sintomas neurológicos → RM cerebral urgente)

Q Qual exame deve ser verificado primeiro ao usar imunossupressores?

Os exames obrigatórios a serem realizados antes de iniciar imunossupressores para a síndrome dos pontos brancos são: ① Exclusão de tuberculose com IGRA (Quantiferon) (prioridade máxima na coroidite serpentina), ② Triagem de hepatite viral com HBsAg, anti-HBc e anti-HCV (para prevenir reativação por imunossupressão), ③ Radiografia de tórax e TC (para excluir tuberculose e sarcoidose), ④ Hemograma completo e testes de função hepática e renal (para verificar valores basais). Para agentes biológicos como adalimumabe, a triagem de tuberculose também é obrigatória conforme a bula do medicamento^{19, 20)}.

Q Como determinar o número e o esquema de administração da terapia anti-VEGF?

Diferentemente da degeneração macular relacionada à idade, a CNV inflamatória (iCNVM) pode regredir espontaneamente quando a inflamação é controlada. Geralmente, utiliza-se a estratégia PRN (conforme necessário), administrando-se sempre que uma CNV ativa for confirmada na OCT-A. Pode-se realizar uma dose de ataque inicial (3 doses consecutivas), mas o número de doses necessárias pode ser reduzido quando combinado com terapia imunossupressora. O risco de recidiva é alto apenas com anti-VEGF, sendo importante uma abordagem bidirecional com controle da inflamação subjacente ^{7, 8)}.

6.5 Associação com Doenças Sistêmicas

Cada doença das síndromes de pontos brancos é conhecida por estar associada a doenças sistêmicas ou infecções específicas, sendo importante uma investigação sistemática de exclusão antes do tratamento.

Doença	Doenças ou condições sistêmicas associadas	Significância clínica
APMPPE	Vasculite cerebral (MCAT) · Infecção estreptocócica · Vírus EB	Cefaleia · Sintomas neurológicos → RM cerebral de urgência
Birdshot	HLA-A29 (80-98% em brancos) · Semelhante à sarcoidose	Teste de HLA auxilia no diagnóstico (baixa sensibilidade em japoneses)
Coroidite serpentina	Tuberculose (SLC) · HLA-B7/A2	IGRA positivo → princípio de tratamento anti-tuberculose prévio
PIC	Sarcoidose · HLA-DRB1*15	Considerar TC de tórax e medição de ACE
MFC	Haplótipo IL-10 · EBV · sarcoidose	Reavaliar a investigação sistêmica em casos crônicos recorrentes
MEWDS	Infecção por COVID-19 · pós-vacinação · HLA-B51	A infecção por SARS-CoV-2 atua como gatilho imunológico
AZOOR	Doença de Hashimoto, esclerose múltipla, doenças autoimunes	Considerar testes de função tireoidiana e autoanticorpos

7. Observações Especiais e Descobertas Recentes para Cada Doença

APMPPE e o Espectro da Coriorretinite Placóide

A APMPPE é agora compreendida de forma integrada dentro do “espectro da coriorretinite placóide”, juntamente com a maculopatia placóide persistente (PPM) e a coriorretinite placóide implacável (RPC). Nessas três doenças, a OCT-A mostra um padrão comum de ausência de fluxo na coriocapilar, indicando que a isquemia da lâmina coriocapilar é a base fisiopatológica comum⁵⁾.

Klufas et al. (2017) relataram que a OCT-A detecta ausência de fluxo na coriocapilar na APMPPE, PPM e RPC com alta concordância com a angiografia fluoresceínica e a angiografia com indocianina verde, apoiando o conceito de espectro da coriorretinite placóide⁵⁾.

MEWDS e Granularidade Foveal

A granularidade foveal é um achado diagnóstico presente em 74-96% dos casos de MEWDS, podendo permanecer como o único achado após o desaparecimento dos pontos brancos. A autofluorescência de infravermelho próximo (NIR-FAF) revela um padrão granular foveal característico⁹⁾.

Espectro de Doenças PIC e MFC

PIC e MFC (MFCwP) compartilham uma base genética comum (haplótipo IL-10 · HLA-DRB1*15) e são considerados fenótipos diferentes do mesmo espectro de doença. Os principais pontos de diferenciação são a presença ou ausência de vitrite e inflamação da câmara anterior, bem como a distribuição das lesões^{1, 3)}.

Ponto de diferenciação	PIC	MFC (MFCwP)
Vitrite	Ausente	Presente (ponto de diferenciação importante)
Inflamação da câmara anterior	Ausente	Leve
Distribuição das lesões	Limitado ao polo posterior	Polo posterior + região periférica média
Tamanho da lesão	100–300 μm	45–350 μm
Taxa de complicação de CNV	40–76%	Até 60%

Birdshot e HLA-A29

A associação entre Birdshot e HLA-A29 é uma das mais fortes associações genéticas conhecidas, com risco relativo aumentado de 50 a 224 vezes em pacientes brancos⁴⁾. No entanto, como portadores de HLA-A29 são raros no Japão, a sensibilidade do HLA-A29 no diagnóstico é limitada. O diagnóstico deve enfatizar os achados clínicos dos critérios SUN 2021 (achados de fundo de olho, inflamação anterior leve, vitrite)¹⁰⁾.

Complexo AZOOR e gatilhos virais

Acredita-se que o AZOOR ocorra devido a uma predisposição genética (como haplótipo IL-10) combinada com gatilhos ambientais como infecção viral, vacina ou medicamentos, sendo compreendido como parte do complexo AZOOR junto com MEWDS, PIC, AMN e AIBSE³⁾. Casos de MEWDS após infecção ou vacinação por COVID-19 aumentaram globalmente, sugerindo que o SARS-CoV-2 pode atuar como gatilho imunológico¹¹⁾.

Q A síndrome dos pontos brancos pode ocorrer após infecção por COVID-19 ou vacinação?

Sim. Vários casos de MEWDS, PIC e coroidite serpentina foram relatados após infecção por COVID-19, sugerindo que a infecção por SARS-CoV-2 pode funcionar como um gatilho imunológico^{11, 12)}. Para MEWDS, há uma revisão sistemática de 27 casos após vacinação contra COVID-19, sendo a vacina de mRNA (Pfizer-BioNTech) a mais frequente. Pacientes com histórico prévio devem consultar um oftalmologista sobre o acompanhamento antes e após a vacinação.

Q Ao suspeitar inicialmente de síndrome dos pontos brancos, qual é a ordem de prioridade dos exames a serem realizados?

Ao suspeitar inicialmente de síndrome dos pontos brancos, a ordem de prioridade dos exames recomendada é: ① FAF + OCT (não invasivo e permite avaliação inicial de quase todas as doenças; pode mostrar autofluorescência elevada na MEWDS, avaliação da zona elipsoide e elevação sub-RPE na PIC) → ② OCT-A (detecção precoce de CNV e avaliação de flow void coriocapilar) → ③ FA + ICGA (quando necessário para diagnóstico definitivo e avaliação de atividade). Se houver suspeita de coroidite serpentina, IGRA (para excluir tuberculose) deve ser priorizado antes da FA. Se houver suspeita de AZOOR, o ERG (multifocal) é obrigatório^{1, 2)}.

8. Artigos Relacionados

急性後部多発性斑状色素上皮症（APMPPE）両眼後極部に多発する斑状白斑と蛍光逆転現象が特徴。中枢神経血管炎合併に注意。

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蛇行状脈絡膜炎乳頭周囲から蛇行状に進展する慢性脈絡膜炎。結核との鑑別が最重要課題。

急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）眼底ほぼ正常にもかかわらず急性視野欠損・光視症をきたす外網膜症。ERG 振幅低下が診断の鍵。

特発性多巣性脈絡膜炎（IMC） MFC と連続性を持つ特発性脈絡膜炎のスペクトラム記事。

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