A Neuroretinopatia Macular Aguda (Acute Macular Neuroretinopathy; AMN) é uma doença rara da retina, relatada pela primeira vez em 1975 por Bos e Deutman. Causa alterações vasculares na retina externa, resultando em deficiência visual paracentral temporária ou permanente.
A AMN ocorre predominantemente em mulheres jovens entre 20 e 40 anos. Na maior série (101 pacientes, 156 olhos), a maioria eram mulheres brancas na faixa dos 20 anos, com envolvimento bilateral em 54,4% e unilateral em 44,5%. Dados de revisão mostram que 84,2% dos pacientes são mulheres, idade média de 29,5 anos3). Doença semelhante à influenza ou febre prévia foi relatada em 47,5%, e uso de anticoncepcionais orais em 35,6%3).
A incidência de AMN aumentou acentuadamente após a pandemia de COVID-19. Um estudo retrospectivo francês relatou aumento na incidência de 0,66 por 100.000 em 2019 para 8,97 por 100.000 em 20204). Em uma revisão de 21 casos de AMN pós-vacinação contra COVID-19, 95% eram mulheres, 67% usuárias de anticoncepcionais orais, e 90% tiveram início dentro de 8 dias após a vacinação9).
A AMN pertence ao grupo de doenças do complexo AZOOR, e os avanços na tecnologia OCT revelaram que a lesão principal está na retina externa.
Antes da pandemia de COVID-19, era uma doença extremamente rara. Um estudo francês mostrou incidência de 0,66 por 100.000 em 2019, mas aumentou cerca de 14 vezes após a pandemia de COVID-19 em 20204). Relatos de casos continuam sendo publicados em todo o mundo e, com o aumento da conscientização, as oportunidades de diagnóstico estão aumentando.
O sintoma mais característico da AMN é o escotoma paracentral em forma de pétala de início súbito.
Em muitos pacientes, o escotoma paracentral persiste a longo prazo. Melhora parcial é observada, mas a resolução completa é rara. Em um caso de acompanhamento de longo prazo de um homem de 19 anos, os sintomas subjetivos e achados de exame desapareceram quase completamente 86 dias após a vacinação contra COVID-19, e um bom curso sem recorrência foi relatado após 366 dias3). Por outro lado, em um caso de AMN pós-dengue em um homem de 70 anos, a redução grave da acuidade visual persistiu após 5 anos7). A recuperação pode ser mais fácil em casos mais jovens, mas não se pode afirmar com certeza.
No exame de fundo de olho, frequentemente não há anormalidades no estágio inicial. Os achados observados no início são mostrados abaixo.
Fundo de olho e segmento anterior
Lesão em forma de cunha ou pétala marrom-avermelhada: Descoloração marrom-avermelhada em forma de cunha ou pétala ao redor da fóvea, com a ponta apontando para a fóvea. Visualizada claramente sob luz sem vermelho.
Inflamação do vítreo anterior e hemorragia retiniana: Células no vítreo anterior 1+ e hemorragia intraretiniana perifoveal foram relatadas em casos de AMN pós-vacinação8).
Manchas brancas algodonosas: Observadas em casos de AMN+PAMM pós-COVID-194).
Achados de Exames Especiais
Lesões hiporrefletivas na NIR (reflexão infravermelha próxima): Lesões cinza-escuras hiporrefletivas em forma de cunha, lágrima ou pétalas. É um dos achados mais sensíveis para detectar a lesão com quase certeza.
Alterações das camadas externas na SD-OCT: Na fase aguda, ocorre hiperrefletividade da OPL/ONL → destruição da EZ (junção segmento interno-externo dos fotorreceptores) → afinamento da ONL, sequencialmente.
Anormalidade no VEP: Redução de amplitude e prolongamento da latência foram relatados em casos de AMN pós-COVID-191).
Em casos graves, o comprometimento visual é acentuado. Em uma mulher de 70 anos pós-dengue, a melhor acuidade visual corrigida (BCVA) foi 20/200 (olho direito) e 20/400 (olho esquerdo), RAPD positivo no olho esquerdo e anormalidade bilateral no VEP7). Mais de 80% dos pacientes com AMN geralmente mantêm acuidade visual de 20/40 ou melhor, mas existem casos graves excepcionais em idosos ou após infecção sistêmica grave7).
A etiologia exata da AMN é desconhecida. Acredita-se que a disfunção vascular no plexo capilar profundo (DCP) ou na lâmina coriocapilar seja o principal mecanismo patológico.
Os principais fatores de risco e desencadeantes são apresentados a seguir.
Os dados epidemiológicos comparativos entre AMN relacionada à COVID-19 e fatores desencadeantes não-COVID-19 são apresentados abaixo.
| Após infecção por COVID-19 | Após vacina contra COVID-19 | |
|---|---|---|
| Número de casos (revisão) | 36 casos2) | 21 casos9) |
| Idade média | 35,5±15,7 anos2) | 24,8±4,8 anos |
| Proporção de mulheres | 69%2) | 95%9) |
| Bilateralidade | 72% (26/36 casos)2) | 35,7%3) |
| Período até o início | Média de 12,1 ± 26,6 dias2) | Média de 3,1 ± 2,4 dias |
Desde a pandemia de COVID-19, casos de AMN pós-infecção e pós-vacinação foram relatados em todo o mundo, e a incidência aumentou drasticamente4). No entanto, o risco absoluto ainda é extremamente baixo. Em uma revisão de 21 casos pós-vacinação, 90% ocorreram dentro de 8 dias após a vacinação9). Usuárias de anticoncepcionais orais devem ter cuidado especial.
A AMN é frequentemente negligenciada no exame de fundo de olho de rotina ou na angiografia fluoresceínica (FA), sendo essenciais equipamentos de imagem especializados para o diagnóstico.
As principais modalidades de exame estão resumidas abaixo.
NIR
Características: Delineia claramente lesões hiporrefletivas cinza-escuras em forma de cunha ou lágrima.
Sensibilidade diagnóstica: O exame inicial mais importante, capaz de detectar lesões mesmo em fundo normal.
Evolução: As lesões diminuem e desaparecem com a cicatrização3).
SD-OCT
Achados iniciais: Hiperrefletividade na OPL e ONL, descontinuidade da EZ e IZ.
Achados na fase crônica: Afilamento da ONL, frequentemente com EZ/IZ pouco nítidos.
Significado: Permite avaliar objetivamente a extensão do dano à retina externa e sua recuperação ao longo do tempo3).
OCTA
Fase aguda: Detecta redução do sinal de fluxo sanguíneo na DCP. Pode ser normal no início e piorar posteriormente4).
Significado: Permite visualizar não invasivamente o distúrbio da microcirculação da DCP. Também útil para diferenciar de PAMM.
As principais doenças que necessitam de diferenciação com AMN são as seguintes:
| Doença | Principais pontos de diferenciação |
|---|---|
| PAMM | Lesão da camada nuclear interna / oclusão do plexo capilar profundo. Casos combinados também aumentam 4) |
| MEWDS | Múltiplos pontos brancos. Coloração em grinalda na angiografia fluoresceínica |
| APMPPE | Lesão do EPR / coriocapilares. Hipofluorescência precoce na angiografia fluoresceínica |
| CSCR | Descolamento neuroepitelial. Extravasamento seroso na angiografia fluoresceínica |
| Neurite óptica | RAPD positivo. Alterações características no VEP e campo visual |
NIR e SD-OCT são os exames mais importantes. As lesões frequentemente não são visíveis no exame de fundo de olho comum ou na angiografia fluoresceínica, sendo essencial a avaliação em instalações que possam realizar essas imagens. A OCTA pode ser normal inicialmente, mas posteriormente pode mostrar diminuição da densidade vascular na DCP 4), sendo recomendada avaliação seriada.
Não há tratamento estabelecido para AMN, e a observação é a base. A maioria dos casos melhora parcialmente de forma natural.
As lesões da retina externa frequentemente persistem como afinamento da ONL e indefinição da EZ/IZ, e o escotoma paracentral persiste por longo tempo na maioria dos casos. Em um homem de 19 anos, a melhora da descontinuidade da EZ começou 30 dias após a vacinação contra COVID-19, quase desapareceu após 86 dias e normalizou completamente após 366 dias 3).
Não há indicação estabelecida, mas o uso foi relatado em alguns casos. Pode ser considerado quando há achados exsudativos ou inflamatórios intensos.
Abaixo estão exemplos de administração relatados.
Ambos não são evidências definitivas da eficácia dos esteroides, sendo difícil distinguir da recuperação espontânea.
Devido à possibilidade de contraceptivos orais contribuírem para a disfunção endotelial microvascular, recomenda-se a descontinuação após o início da AMN 6)8).
Não há tratamento estabelecido, e a observação é a base. Vários casos de administração de esteroides foram relatados, mas é difícil distinguir da recuperação espontânea, e a eficácia não foi comprovada. Se a paciente estiver usando contraceptivos orais, recomenda-se a descontinuação 6)8). Em casos jovens, a recuperação espontânea pode ocorrer em alguns meses 3).
A patologia da AMN centra-se no distúrbio da microcirculação na lâmina capilar coroidal (DCP) que fornece nutrição à retina externa.
Nos achados de SD-OCT, observam-se alterações graduais começando com hiperrefletividade da OPL/ONL na fase aguda, seguida pela destruição da EZ (limite IS/OS) e IZ (linha COST), e finalmente afinamento da ONL e perda de fotorreceptores. A análise de OCTA confirma redução do sinal de fluxo sanguíneo na DCP, enquanto o plexo capilar intermediário (ICP/SCP) geralmente é preservado, mostrando distribuição oposta à PAMM (maculopatia média aguda paracentral). Acredita-se que a DCP forneça cerca de 10% da nutrição da camada de fotorreceptores, e o distúrbio da microcirculação da DCP está diretamente envolvido na patogênese da AMN.
O SARS-CoV-2 liga-se aos receptores ACE2 nos grandes e médios vasos coroidais e na lâmina coriocapilar, causando dano vascular direto 2). Como resultado, postula-se uma via de congestão do fluxo coroidal agudo → isquemia da retina externa. Em um estudo usando LSFG (Laser Speckle Flowgraphy), a velocidade do fluxo sanguíneo macular (MBR), a espessura coroidal (CCT), a área luminal (LA) e a área estromal (SA) todas diminuíram na fase aguda e aumentaram gradualmente na fase crônica 2).
Mitamura et al. (2023) avaliaram quantitativamente as mudanças na circulação coroidal da fase aguda para a crônica (20 semanas depois) em um caso de AMN pós-COVID-19 (mulher de 24 anos) usando LSFG e binarização de OCT coroidal. A MBR recuperou com aumento de 20,4% no olho direito e 29,6% no esquerdo; a CCT aumentou 13,6% no direito e 16,1% no esquerdo. A área luminal (LA) também mostrou melhora significativa: 12,6% no direito e 14,2% no esquerdo 2). Este é o primeiro relato de avaliação quantitativa da circulação coroidal na AMN pós-COVID-19.
Além disso, o SARS-CoV-2 foi detectado histologicamente no nervo óptico, coroide e tecidos retinianos (especialmente na camada de células ganglionares, IPL e OPL), sugerindo que a invasão viral direta dos fotorreceptores e a reação vascular inflamatória também podem estar envolvidas na patogênese 4).
Propõe-se um mecanismo de deposição de imunocomplexos do vírus da dengue → defeitos endoteliais capilares e oclusão de vênulas coletoras → isquemia da lâmina coriocapilar 6). A prevalência de maculopatia por dengue é de 10% dos pacientes hospitalizados, e mais da metade apresenta achados de AMN 6).
Na AMN pós-COVID-19, casos que apresentam hiperrefletividade da OPL, hiporrefletividade da EZ/IZ e hiperrefletividade da INL (AMN+PAMM) estão aumentando 4). Isso sugere a extensão do distúrbio circulatório retiniano generalizado causado pelo SARS-CoV-2.
A pandemia de COVID-19 transformou a epidemiologia da AMN. De acordo com um estudo retrospectivo na França, a incidência de AMN aumentou de 0,66/100.000 em 2019 para 8,97/100.000 em 2020, um aumento de aproximadamente 14 vezes 4). Em uma revisão de 36 casos pós-COVID-19 (idade média 35,5±15,7 anos, 69% mulheres), cerca de 72% eram bilaterais 2), e a proporção de casos graves foi maior em comparação com AMN não relacionada à COVID-19.
Tradicionalmente, a OCTA na fase aguda da AMN era frequentemente considerada dentro da faixa normal. No entanto, em vários casos de AMN pós-COVID-19, foi confirmada uma diminuição progressiva da densidade vascular da DCP após 1 a 6 meses, mesmo com OCTA inicial normal 4). Isso indica as limitações da avaliação da fase aguda apenas com OCTA e sugere a necessidade de acompanhamento regular de longo prazo.
Bi et al. (2024) relataram 3 casos de AMN pós-COVID-19 com OCTA normal no início, mas com diminuição progressiva da densidade vascular da DCP após 1 mês e 6 meses 4). Por outro lado, a acuidade visual (AV) normalizou em 2 a 6 meses em alguns casos, mostrando que a melhora visual não se correlaciona necessariamente com os achados de OCTA da retina externa.
A combinação de LSFG (Laser Speckle Flowgraphy) e o método de binarização de OCT está atraindo atenção como um novo método para avaliar quantitativamente a circulação coroidal na AMN. Mitamura et al. (2023) aplicaram esses métodos longitudinalmente em um único caso de AMN pós-COVID-19 e conseguiram, pela primeira vez, quantificar o distúrbio circulatório coroidal na fase aguda e o processo de recuperação na fase crônica 2).
Quanto à relação causal da AMN pós-vacina COVID-19, a avaliação usando a Escala de Probabilidade de Reação Adversa a Medicamentos de Naranjo resultou em uma pontuação de 7 (provável: possivelmente relacionada) 9), indicando progresso na avaliação objetiva da relação causal.
Na revisão de literatura de Fekri et al. (2023) (21 casos), a distribuição dos tipos de vacina foi: 57% vetor (AstraZeneca, J&J), 29% mRNA (Pfizer, Moderna) e 9% inativada (Sinopharm) 9), mostrando que a AMN pode ocorrer com todos os tipos de vacina. A duração até o desaparecimento dos sintomas variou de 4 a 15 semanas ou mais.
Em um caso de homem de 19 anos com AMN pós-vacina COVID-19, foi confirmada recuperação clínica completa no dia 86 e ausência de recorrência até o dia 366 3), mostrando que um bom prognóstico de longo prazo pode ser obtido mesmo em homens jovens. No entanto, em um caso de homem de 70 anos com AMN pós-dengue, deficiência visual grave permaneceu após 5 anos 7), deixando o desafio de grandes diferenças prognósticas dependendo da idade, doenças de base e mecanismo de início.
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