اعتلال الشبكية العصبي البقعي الحاد (Acute Macular Neuroretinopathy; AMN) هو مرض نادر في الشبكية تم الإبلاغ عنه لأول مرة في عام 1975 بواسطة Bos وDeutman. يسبب تغيرات وعائية في طبقة الشبكية الخارجية، مما يؤدي إلى ضعف بصري مركزي جانبي مؤقت أو دائم.
يحدث AMN غالبًا لدى النساء الشابات في العقدين الثالث والرابع من العمر. في أكبر سلسلة (101 مريضًا و156 عينًا)، كانت الغالبية من النساء البيض في العشرينات من العمر، مع إصابة ثنائية بنسبة 54.4% وأحادية بنسبة 44.5%. وفقًا لبيانات المراجعة، 84.2% من المرضى إناث، ومتوسط العمر 29.5 سنة3). تم الإبلاغ عن مرض شبيه بالإنفلونزا أو حمى سابقة في 47.5% من الحالات، واستخدام حبوب منع الحمل الفموية في 35.6%3).
ارتفعت معدلات الإصابة بشكل حاد بعد جائحة كوفيد-19. أظهرت دراسة بأثر رجعي في فرنسا أن معدل حدوث AMN ارتفع من 0.66 لكل 100,000 في عام 2019 إلى 8.97 لكل 100,000 في عام 20204). في مراجعة لـ 21 حالة من AMN بعد تلقي لقاح كوفيد-19، كانت 95% من النساء، و67% من مستخدمات حبوب منع الحمل، و90% ظهرت خلال 8 أيام من التطعيم9).
يُصنف AMN ضمن مجموعة أمراض AZOOR complex، وقد أوضح تقدم تقنية OCT أن موقع المرض الرئيسي هو طبقة الشبكية الخارجية.
قبل جائحة كوفيد-19، كان مرضًا نادرًا جدًا. أشارت دراسة فرنسية إلى أن معدل الإصابة في عام 2019 كان 0.66 حالة لكل 100,000 شخص، لكنه ارتفع حوالي 14 ضعفًا بعد وباء كوفيد-19 في عام 20204). لا تزال التقارير عن الحالات تُنشر من جميع أنحاء العالم، ومع زيادة الوعي، تزداد فرص التشخيص.
أكثر أعراض الاعتلال العصبي البقعي الحاد (AMN) تميزًا هو ظهور مفاجئ لعتمة مركزية على شكل بتلات الزهور.
في العديد من المرضى، تستمر العتمة المجاورة للمركز لفترة طويلة. يُلاحظ تحسن جزئي، لكن الاختفاء التام نادر. في حالة متابعة طويلة الأمد لرجل يبلغ من العمر 19 عامًا، اختفت الأعراض الذاتية والنتائج المخبرية تقريبًا بعد 86 يومًا من تلقي لقاح COVID-19، وتم الإبلاغ عن مسار جيد دون انتكاس بعد 366 يومًا3). من ناحية أخرى، في حالة AMN بعد حمى الضنك لرجل يبلغ من العمر 70 عامًا، استمر انخفاض حدة البصر الشديد بعد 5 سنوات7). قد يكون التعافي أسهل في الحالات الأصغر سنًا، لكن لا يمكن الجزم بذلك.
في فحص قاع العين، غالبًا لا توجد تشوهات في المرحلة المبكرة. فيما يلي النتائج التي تُلاحظ عند ظهور المرض.
قاع العين والجزء الأمامي
آفة إسفينية أو بتلية بنية محمرة: تغير لون بني محمر على شكل إسفين أو بتلة حول النقرة، مع توجيه الطرف نحو النقرة. تُرى بوضوح تحت الضوء الأحمر.
التهاب الجسم الزجاجي الأمامي ونزيف الشبكية: تم الإبلاغ عن خلايا زجاجية أمامية بدرجة 1+ ونزيف داخل الشبكية حول النقرة في حالات AMN بعد التطعيم8).
بقع بيضاء تشبه الصوف القطني: تُلاحظ في حالات AMN المصحوبة بـ PAMM بعد COVID-194).
نتائج الفحوصات الخاصة
آفات منخفضة الانعكاس في التصوير بالأشعة تحت الحمراء القريبة (NIR): آفات رمادية داكنة منخفضة الانعكاس على شكل إسفين أو دمعة أو بتلات زهرة. وهي من أكثر العلامات حساسية للكشف شبه المؤكد عن الآفة.
تغيرات الطبقات الخارجية في التصوير المقطعي التوافقي البصري ذي المصدر الفائق (SD-OCT): تتغير بالتسلسل التالي: فرط انعكاس في OPL/ONL في المرحلة الحادة → تدمير EZ (حدود الجزء الداخلي والخارجي للمستقبلات الضوئية) → ترقق ONL.
شذوذ الجهد المستثار بصريًا (VEP): تم الإبلاغ عن انخفاض السعة وزيادة زمن الوصول في حالات AMN بعد COVID-191).
في الحالات الشديدة، يكون ضعف البوضوح ملحوظًا. في حالة امرأة تبلغ من العمر 70 عامًا بعد حمى الضنك، كانت أفضل حدة بصرية مصححة (BCVA) 20/200 (العين اليمنى) و20/400 (العين اليسرى)، مع اختبار حدقة وارد نسبي إيجابي (RAPD) في العين اليسرى، وشذوذ في VEP في كلتا العينين7). يحافظ أكثر من 80% من مرضى AMN عادةً على حدة بصرية 20/40 أو أفضل، ولكن توجد حالات شديدة استثنائية لدى كبار السن أو بعد عدوى جهازية خطيرة7).
السبب الدقيق لـ AMN غير معروف. يُعتقد أن الاضطراب الوعائي في الضفيرة الشعرية العميقة (DCP) أو الصفيحة الشعرية المشيمية هو الآلية المرضية الرئيسية.
فيما يلي عوامل الخطر والمحفزات الرئيسية.
فيما يلي البيانات الوبائية المقارنة بين AMN المرتبط بـCOVID-19 والعوامل المحفزة غير المرتبطة بـCOVID-19.
| بعد الإصابة بـCOVID-19 | بعد لقاح COVID-19 | |
|---|---|---|
| عدد الحالات (مراجعة) | 36 حالة2) | 21 حالة9) |
| متوسط العمر | 35.5±15.7 سنة2) | 24.8±4.8 سنة |
| نسبة الإناث | 69%2) | 95%9) |
| إصابة العينين | 72% (26/36 حالة)2) | 35.7%3) |
| الفترة حتى ظهور المرض | متوسط 12.1 ± 26.6 يومًا2) | متوسط 3.1 ± 2.4 يومًا |
منذ جائحة كوفيد-19، تم الإبلاغ عن حالات AMN بعد العدوى أو التطعيم في جميع أنحاء العالم، وزاد معدل الإصابة بشكل كبير4). ومع ذلك، فإن الخطر المطلق لا يزال منخفضًا جدًا. في مراجعة لـ 21 حالة بعد التطعيم، حدثت 90% من الحالات في غضون 8 أيام من التطعيم9). يُنصح مستخدمات حبوب منع الحمل بتوخي الحذر بشكل خاص.
غالبًا ما يتم تجاهل AMN في فحص العين الروتيني أو تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA)، وتكون أجهزة التصوير الخاصة ضرورية للتشخيص.
يتم تلخيص طرق الفحص الرئيسية أدناه.
NIR
الخصائص: يصور بوضوح آفات منخفضة الانعكاس رمادية داكنة على شكل إسفين أو دمعة.
حساسية التشخيص: أهم فحص أولي يمكنه اكتشاف الآفات حتى في قاع العين الطبيعي.
المسار: تتقلص الآفات وتختفي مع الشفاء3).
SD-OCT
النتائج المبكرة: انعكاس عالي في OPL و ONL، وانقطاع في EZ و IZ.
نتائج المرحلة المزمنة: ترقق ONL، وغالبًا ما تبقى EZ/IZ غير واضحة.
الأهمية: يمكن تقييم مدى تلف الشبكية الخارجية واستعادتها بمرور الوقت بشكل موضوعي3).
OCTA
المرحلة الحادة: يكتشف انخفاض إشارة تدفق الدم في DCP. قد يكون طبيعيًا في البداية ثم يتفاقم لاحقًا4).
الأهمية: يمكن تصور اضطراب الدورة الدموية الدقيقة في DCP بشكل غير جراحي. مفيد أيضًا في التمييز من PAMM.
الأمراض الرئيسية التي تتطلب التفريق مع AMN هي كما يلي:
| المرض | نقاط التفريق الرئيسية |
|---|---|
| PAMM | إصابة الطبقة النووية الداخلية / انسداد الضفيرة الشعرية العميقة. تزايد الحالات المختلطة 4) |
| MEWDS | نقاط بيضاء متعددة. تلون إكليلي في تصوير الأوعية بالفلوريسين |
| APMPPE | آفة في الطبقة الظهارية الصباغية للشبكية / الشعيرات الدموية المشيمية. نقص التألق المبكر في تصوير الأوعية بالفلوريسين |
| CSCR | انفصال الظهارة العصبية. تسرب مصلي في تصوير الأوعية بالفلوريسين |
| التهاب العصب البصري | إيجابية RAPD. تغيرات مميزة في VEP والمجال البصري |
NIR وSD-OCT هما الفحصان الأكثر أهمية. غالبًا لا تظهر الآفات في فحص قاع العين العادي أو تصوير الأوعية بالفلوريسين، لذا فإن التقييم في المرافق التي يمكنها إجراء هذه التصويرات ضروري. قد يُظهر OCTA كثافة وعائية طبيعية في البداية ولكنها تنخفض لاحقًا في الضفيرة الشعرية العميقة 4)، لذلك يُوصى بالتقييم الزمني.
لا يوجد علاج محدد لـ AMN، والمراقبة هي الأساس. تتحسن معظم الحالات جزئيًا بشكل طبيعي.
غالبًا ما تبقى آفات الشبكية الخارجية كترقق في الطبقة النووية الخارجية وعدم وضوح في المنطقة الإهليلجية/منطقة التوصيل البصري، وتستمر العتمة النصفية المركزية لفترة طويلة في معظم الحالات. في حالة شاب يبلغ من العمر 19 عامًا، بدأ تحسن عدم استمرارية المنطقة الإهليلجية بعد 30 يومًا من تلقي لقاح COVID-19، واختفى تقريبًا بعد 86 يومًا، وعاد إلى طبيعته تمامًا بعد 366 يومًا 3).
لا توجد مؤشرات محددة، ولكن تم الإبلاغ عن استخدامها في بعض الحالات. قد يُنظر فيها عندما تكون العلامات الإفرازية أو الالتهابية شديدة.
فيما يلي أمثلة على حالات تم فيها إعطاء الستيرويدات.
كلاهما ليس دليلاً قاطعًا على فعالية الستيرويدات، ومن الصعب التمييز بينها وبين الشفاء التلقائي.
نظرًا لاحتمال مساهمة موانع الحمل الفموية في خلل وظيفة بطانة الأوعية الدموية الدقيقة، يُنصح بإيقافها بعد ظهور AMN 6)8).
لا يوجد علاج مثبت، والمراقبة هي الأساس. تم الإبلاغ عن عدة حالات تم فيها إعطاء الستيرويدات، ولكن من الصعب التمييز بينها وبين الشفاء التلقائي، ولم يتم إثبات فعاليتها. إذا كانت المريضة تستخدم موانع حمل فموية، يُوصى بإيقافها 6)8). في الحالات الشابة، قد يحدث شفاء تلقائي في غضون بضعة أشهر 3).
تتركز أمراض AMN حول اضطراب دوران الأوعية الدقيقة في الصفيحة الشعرية المشيمية (DCP) المسؤولة عن تغذية الشبكية الخارجية.
في تصوير SD-OCT، تُظهر النتائج تغيرات تدريجية تبدأ بارتفاع انعكاسية OPL/ONL في المرحلة الحادة، يليها تدمير EZ (حدود IS/OS) وIZ (خط COST)، وأخيرًا ترقق ONL وفقدان المستقبلات الضوئية. يؤكد تحليل OCTA انخفاض تدفق الدم في DCP، بينما تبقى الضفيرة الشعرية المتوسطة (ICP/SCP) محفوظة عادةً، مما يُظهر توزيعًا معاكسًا لـ PAMM (الاعتلال البقعي المتوسط المحيطي الحاد). يُعتقد أن DCP يوفر حوالي 10% من تغذية طبقة المستقبلات الضوئية، ويرتبط اضطراب دوران الأوعية الدقيقة في DCP بشكل مباشر بحدوث AMN.
يرتبط SARS-CoV-2 بمستقبلات ACE2 في الأوعية المتوسطة والكبيرة في المشيمية والشعيرات الدموية المشيمية، مما يسبب ضررًا وعائيًا مباشرًا 2). ونتيجة لذلك، يُفترض مسار احتقان تدفق المشيمية الحاد → نقص تروية الشبكية الخارجية. في دراسة باستخدام LSFG (مقياس تدفق الدم بالليزر)، تم قياس انخفاض سرعة تدفق الدم البقعي (MBR) وسماكة المشيمية (CCT) والمساحة التجويفية (LA) والمساحة الخلالية (SA) في المرحلة الحادة، وزيادتها تدريجيًا في المرحلة المزمنة 2).
قام Mitamura وآخرون (2023) بتقييم كمي للتغيرات في دوران المشيمية من المرحلة الحادة إلى المزمنة (بعد 20 أسبوعًا) في حالة AMN بعد COVID-19 (امرأة تبلغ من العمر 24 عامًا) باستخدام LSFG وتقسيم ثنائي لـ OCT المشيمية. تعافى MBR بنسبة 20.4% في العين اليمنى و29.6% في العين اليسرى، وزاد CCT بنسبة 13.6% في اليمنى و16.1% في اليسرى. كما أظهرت المساحة التجويفية (LA) تحسنًا ملحوظًا بنسبة 12.6% في اليمنى و14.2% في اليسرى 2). هذا هو أول تقرير عن التقييم الكمي لدوران المشيمية في AMN بعد COVID-19.
علاوة على ذلك، تم الكشف عن SARS-CoV-2 نسيجيًا في العصب البصري والمشيمية وأنسجة الشبكية (خاصة في طبقة الخلايا العقدية وIPL وOPL)، مما يشير إلى أن الغزو الفيروسي المباشر للمستقبلات الضوئية والتفاعل الوعائي الالتهابي قد يلعبان دورًا في حدوث المرض 4).
يُقترح آلية ترسب المعقدات المناعية لفيروس حمى الضنك → عيوب بطانة الشعيرات الدموية وانسداد الأوردة التجميعية → نقص تروية الصفيحة الشعرية المشيمية 6). يبلغ معدل انتشار اعتلال البقعة المرتبط بحمى الضنك 10% من المرضى في المستشفى، ويظهر أكثر من نصفهم علامات AMN 6).
في AMN بعد COVID-19، تزداد الحالات التي تظهر ارتفاع انعكاسية OPL وانخفاض انعكاسية EZ/IZ وارتفاع انعكاسية INL، مما يمثل AMN مصحوبًا بـ PAMM 4). يشير هذا إلى انتشار اضطراب دوران الشبكية الشامل الناجم عن SARS-CoV-2.
غيرت جائحة كوفيد-19 وبائيات الاعتلال العصبي البقعي الحاد (AMN) بشكل جذري. وفقًا لدراسة بأثر رجعي في فرنسا، زاد معدل حدوث AMN من 0.66/100,000 في عام 2019 إلى 8.97/100,000 في عام 2020، أي بزيادة قدرها حوالي 14 ضعفًا 4). في مراجعة لـ 36 حالة بعد كوفيد-19 (متوسط العمر 35.5 ± 15.7 سنة، 69% إناث)، كان حوالي 72% ثنائي العينين 2)، وكانت نسبة الحالات الشديدة أعلى مقارنة بـ AMN غير المرتبط بكوفيد-19.
تقليديًا، كان OCTA في المرحلة الحادة من AMN يُعتبر غالبًا ضمن النطاق الطبيعي. ومع ذلك، في عدة حالات من AMN بعد كوفيد-19، تم تأكيد انخفاض تدريجي في كثافة الأوعية الدموية للضفيرة الشعرية العميقة (DCP) بعد 1-6 أشهر حتى مع كون OCTA الأولي طبيعيًا 4). وهذا يشير إلى حدود تقييم المرحلة الحادة باستخدام OCTA وحده، ويدل على ضرورة المتابعة الدورية طويلة المدى.
أبلغ Bi وآخرون (2024) عن 3 حالات من AMN بعد كوفيد-19 حيث كان OCTA طبيعيًا عند البداية، لكن كثافة الأوعية الدموية للضفيرة الشعرية العميقة (DCP) انخفضت تدريجيًا بعد شهر و6 أشهر 4). من ناحية أخرى، كانت حدة البصر (VA) تعود إلى طبيعتها في بعض الحالات خلال 2-6 أشهر، مما يشير إلى أن تحسن الرؤية لا يرتبط بالضرورة مع نتائج OCTA للشبكية الخارجية.
يجذب الجمع بين LSFG (مقياس تدفق الدم بالليزر) وطريقة التثنيع في OCT الانتباه كطريقة جديدة لتقييم كمية دورة المشيمية في AMN. طبق Mitamura وآخرون (2023) هذه الطرق طوليًا على حالة واحدة من AMN بعد كوفيد-19، ونجحوا لأول مرة في قياس اضطراب دورة المشيمية في المرحلة الحادة وعملية التعافي في المرحلة المزمنة 2).
بخصوص العلاقة السببية لـ AMN بعد لقاح كوفيد-19، أظهر التقييم باستخدام مقياس نارانجو لاحتمالية التفاعل الدوائي الضار نتيجة 7 (محتمل: ربما مرتبط) 9)، مما يشير إلى تقدم في التقييم الموضوعي للعلاقة السببية.
في مراجعة أدبية لـ Fekri وآخرون (2023) (21 حالة)، كان توزيع أنواع اللقاحات: 57% لقاحات ناقلة (أسترازينيكا وجونسون آند جونسون)، 29% لقاحات mRNA (فايزر وموديرنا)، و9% لقاحات معطلة (سينوفارم) 9)، مما يشير إلى إمكانية حدوث AMN مع جميع أنواع اللقاحات. تراوحت مدة اختفاء الأعراض بين 4 و15 أسبوعًا أو أكثر.
في حالة شاب يبلغ من العمر 19 عامًا مصاب بـ AMN بعد لقاح كوفيد-19، تم تأكيد التعافي السريري الكامل في اليوم 86 وعدم حدوث انتكاس حتى اليوم 366 3)، مما يشير إلى وجود حالات ذات إنذار جيد طويل المدى حتى لدى الذكور الشباب. ومع ذلك، في حالة رجل يبلغ من العمر 70 عامًا مصاب بـ AMN بعد حمى الضنك، بقيت إعاقة بصرية شديدة حتى بعد 5 سنوات 7)، مما يترك تحديًا يتمثل في الاختلاف الكبير في الإنذار حسب العمر والأمراض الأساسية وآلية الحدوث.
Vu TA, Schillerstrom M, Mancha S, Sponsel WE. COVID-19 Related Acute Macular Neuroretinopathy (AMN): A Case Series. Int Med Case Rep J. 2023;16:491-496.
Mitamura M, Kase S, Hirooka K, Endo H, Ito Y, Ishida S. Choroidal Circulatory and Vascular Morphological Changes in Acute Macular Neuroretinopathy After Infection With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2: A Case Report With Literature Review. In Vivo. 2023;37(6):2869-2876.
Ikema S, Miura G, Shimizu D, Baba T. Long-term follow-up of a young male who developed acute macular neuroretinopathy following COVID-19 vaccination. Clin Case Rep. 2023;11(11):e8181.
Bi C, Huang CM, Shi YQ, Huang C, Yu T. Acute macular neuroretinopathy following COVID-19 infection: Three case reports. World J Clin Cases. 2024;12(25):5775-5783.
Dröke D, Pleyer U, Hoerauf H, Feltgen N, Bemme S. Acute macular neuroretinopathy (AMN) following COVID-19 vaccination. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;24:101207.
Guardiola GA, Villegas VM, Cruz-Villegas V, Schwartz SG. Acute macular neuroretinopathy in dengue virus serotype 1. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101250.
Translateur A, Perez-Rueda M. Acute macular neuroretinopathy associated to dengue disease. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101474.
Rennie AT, DeWeerd AJ, Martinez MG, Kay CN. Acute Macular Neuroretinopathy Following COVID-19 mRNA Vaccination. Cureus. 2022;14(7):e27502.
Fekri S, Khorshidifar M, Dehghani MS, Nouri H, Abtahi SH. Acute macular neuroretinopathy and COVID-19 vaccination: Case report and literature review. J Fr Ophtalmol. 2023;46(1):72-82.
