اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين

نقاط رئيسية في لمحة

ملخص المرض

• اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين هو حالة تحدث عندما ينخفض ضغط العين باستمرار، مما يؤدي إلى ظهور طيات مشيمية شبكية، وذمة رأس العصب البصري، وتوسع وتعرج الأوردة الشبكية في القطب الخلفي للعين، مما يسبب انخفاض الرؤية وتشوه الرؤية.
• الأسباب الرئيسية هي الترشيح المفرط بعد جراحة الجلوكوما وانفصال الجسم الهدبي الناتج عن الصدمة الحادة. تتراوح نسبة حدوثه بعد جراحة الترشيح بين 0.9% و5% وفقًا للتقارير ¹⁾.
• يمكن أن يحدث عندما يكون ضغط العين 8-10 مم زئبق أو أقل، لكن معدل الإصابة يزداد بشكل واضح عند 5 مم زئبق أو أقل. يحدث بشكل أكثر شيوعًا في الشباب وقصر النظر الشديد.
• التصوير المقطعي البصري (OCT) هو الطريقة الأسهل والأفضل للكشف عن الطيات المشيمية الشبكية وتقييمها، وهو مفيد أيضًا في تحديد طيات الخلايا المستقبلة للضوء ⁹⁾.
• في كثير من الحالات، يحدث تحسن تلقائي مع العلاج التحفظي (ضمادة ضاغطة، قطرات الأتروبين)، ولكن إذا لم يتحسن، يتم إجراء حقن الدم الذاتي ^{4, 5, 6)} أو خياطة الصلبة عبر الملتحمة ^{3, 12)}.
• إذا استمر انخفاض ضغط العين لأكثر من 3 أشهر، فقد يؤدي إلى ضعف دائم في الرؤية، لذلك يُوصى بالتدخل الجراحي في غضون 1-6 أشهر.
• في نوع انفصال الجسم الهدبي بعد الصدمة، يتم استخدام التخثير الضوئي بالليزر (الطول الموجي الأخضر/الأصفر، قطر البقعة 100-200 ميكرومتر، 200 ميجاوات أو أكثر) لتحقيق التصاق بين الجسم الهدبي والصلبة.

1. ما هو اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين؟

اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين (Hypotony Maculopathy) هو حالة تتشكل فيها ثنيات مشيمية شبكية في القطب الخلفي للعين نتيجة استمرار انخفاض ضغط العين لأسباب مختلفة، مما يؤدي إلى ضعف الوظيفة البصرية. ويصاحب ذلك وذمة حليمة العصب البصري، وتوسع وتعرج الأوردة الشبكية، وتوسع الأوردة المشيمية، وغالبًا ما يشكو المرضى من انخفاض حدة البصر وتشوه الرؤية كأعراض ذاتية.

تم الإبلاغ عن هذه الحالة لأول مرة في عام 1954 بواسطة ديلابورتا (Dellaporta) الذي وصف تغيرات قاع العين المصاحبة لانخفاض ضغط العين، وفي عام 1972 اقترح غاس (Gass) اسم «اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين» لتوضيح سبب انخفاض حدة البصر المرتبط بالثنيات المشيمية⁸⁾. انخفاض ضغط العين بحد ذاته شائع نسبيًا بعد الجراحة أو الصدمة، لكن فقط بعض الحالات تتطور إلى اعتلال البقعة الصفراء وضعف الوظيفة البصرية. تؤثر عوامل فردية مثل صلابة الصلبة وطول المحور على حدوث الحالة.

تعريف عتبة الحدوث

يُعتقد أن اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين يمكن أن يحدث عندما يكون ضغط العين 8-10 مم زئبق أو أقل، ويزداد معدل الحدوث عندما يكون 5 مم زئبق أو أقل. إحصائيًا، يُعرَّف «انخفاض ضغط العين» بأنه ضغط عين أقل من 6.5 مم زئبق (أقل من المتوسط بأكثر من 3 انحرافات معيارية). سريريًا، يشير إلى حالة يكون فيها ضغط العين منخفضًا بدرجة كافية لإضعاف الوظيفة البصرية.

المفهوم الأساسي للمرض (فرضية غاس)

فرضية غاس، التي تنص على أن التشوه الميكانيكي للظهارة الصباغية الشبكية (RPE) والمستقبلات الضوئية الناتج عن الثنيات المشيمية الشبكية هو السبب الرئيسي لضعف الوظيفة البصرية، مقبولة على نطاق واسع. عندما ينهار جدار العين إلى الداخل بسبب انخفاض ضغط العين، يحدث فائض في المشيمية والشبكية مما يؤدي إلى تكوين ثنيات. إذا تم حل هذه التغييرات في فترة قصيرة، يمكن استعادة الوظيفة البصرية، ولكن إذا استمرت لفترة طويلة، فقد تترك ضعفًا بصريًا لا رجعة فيه.

Q ما هو ضغط العين (مم زئبق) الذي يُعتبر انخفاضًا؟

A

إحصائيًا، يُعرَّف انخفاض ضغط العين بأنه أقل من 6.5 مم زئبق، وهو أقل من المتوسط بثلاثة انحرافات معيارية. ومع ذلك، يُعتقد أن اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين يمكن أن يحدث عند ضغط عين 8-10 مم زئبق أو أقل، ويزداد معدل الحدوث بشكل واضح عند 5 مم زئبق أو أقل. عند 4 مم زئبق أو أقل، غالبًا ما يحدث انخفاض شديد في حدة البصر (حدة بصر مصححة 0.2 أو أقل). سريريًا، المشكلة هي انخفاض ضغط العين بدرجة كافية لإضعاف الوظيفة البصرية.

2. علم الأوبئة والأسباب

علم الأوبئة

السبب الأكثر شيوعًا هو الترشيح المفرط بعد جراحة تصفية المياه الزرقاء، خاصة بعد استئصال التربيق (trabeculectomy) المصحوب باستخدام الميتوميسين C (MMC). وفقًا لإرشادات علاج المياه الزرقاء، يتراوح تواتر اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين كمضاعفات يمكن أن تضعف الوظيفة البصرية بعد شهر واحد من الجراحة بين 0.9% و5%¹⁾. في مراجعة كوستا وأرسيري (Costa & Arcieri, 2007)، تم تلخيص معدل الحدوث على نطاق واسع بين 1.3% و18%⁸⁾. السبب التالي الأكثر شيوعًا هو انفصال الجسم الهدبي الناتج عن الصدمة الحادة.

من المعروف أنها تحدث غالبًا لدى الشباب وذوي قصر النظر الشديد ²⁾. في الشباب وقصيري النظر، تكون صلبة العين أقل صلابة، مما يجعل الصلبة تنهار بسهولة إلى الداخل عند انخفاض ضغط العين، وتتشكل ثنيات المشيمية بسهولة. المرضى المسنون يميلون إلى حدوث ارتشاح مشيمي، بينما يميل المرضى الشباب إلى حدوث اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين. منذ انتشار استخدام مضادات الأيض، زادت تقارير اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين بعد جراحة الترشيح.

الأسباب الرئيسية

تنقسم أسباب اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين إلى زيادة تدفق الخلط المائي وانخفاض إنتاج الخلط المائي.

• الترشيح المفرط بعد جراحة الجلوكوما الترشيحية: السبب الأكثر شيوعًا. يمكن أن يحدث عندما ينخفض ضغط العين بشكل كبير بعد استئصال التربيق مع MMC. تشمل العوامل تسرب الخلط المائي من جرح الملتحمة، وتدفق الخلط المائي المفرط من الصفيحة الصلبة، والسمية المباشرة لـ MMC على الجسم الهدبي.
• انفصال الجسم الهدبي بعد الصدمة الحادة: عندما يحدث انفصال الجسم الهدبي في الزاوية، يتدفق الخلط المائي إلى الفضاء فوق المشيمي، وينخفض إنتاج الخلط المائي في نفس الوقت. يؤدي التدفق العنبي الصلبي المرضي المتزايد إلى انخفاض شديد في ضغط العين.
• التهاب العنبية / التهاب الجسم الهدبي: يؤدي انخفاض إنتاج الخلط المائي إلى انخفاض ضغط العين.
• تقدم اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري الأمامي: يؤدي انفصال الشبكية المحيطية والجسم الهدبي المطول إلى انخفاض قدرة إنتاج الخلط المائي.
• بعد جراحة انفصال الشبكية / جراحة الزجاجية: يحدث بسبب التسرب من مواقع البزل الصلبي أو انخفاض ضغط العين المؤقت الناتج عن الالتهاب بعد الجراحة. تاريخ جراحة الزجاجية السابقة، الشباب، وقصر النظر هي عوامل خطر ⁹⁾.
• بعد جراحة التحويلة الأنبوبية: في دراسة TVT، كان تسرب الفقاعة الترشيحية، اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين، وعدوى الفقاعة الترشيحية أكثر شيوعًا في مجموعة استئصال التربيق، بينما كان تلف بطانة القرنية وتعرض الغرسة أكثر شيوعًا في مجموعة التحويلة الأنبوبية ¹⁾.
• بعد الحقن داخل الزجاجي لمضاد VEGF: تم الإبلاغ عن حدوثه في حالات الوهن المرن الكاذب الصفراوي، قصر النظر الشديد، وضعف الصلبة بعد جراحة الزجاجية ¹¹⁾.
• انخفاض ضغط العين الثنائي: يشمل الجفاف التناضحي، الغيبوبة السكرية، تبولن الدم، والحثل العضلي التوتراني.

عوامل الخطر

حدد Fannin وآخرون (2003) عوامل الخطر التالية لاعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين ⁷⁾.

• الشباب: صلبة العين أقل صلابة وأكثر عرضة للانهيار. آلية التئام الصفيحة الصلبة ضعيفة، مما يؤدي إلى استمرار الترشيح المفرط.
• الذكور: يميل معدل الحدوث إلى أن يكون أعلى لدى الذكور مقارنة بالإناث.
• قصر النظر (خاصة الشديد): الصلبة رقيقة ولينة وعرضة لتشكيل الطيات
• جراحة الترشيح الأولى للجلوكوما: مرتفع الخطورة في المرحلة قبل الإلمام بالإدارة بعد الجراحة
• استخدام مضادات التليف: MMC أعلى خطورة من 5-FU
• ارتفاع ضغط العين قبل الجراحة: كلما ارتفع ضغط العين قبل الجراحة، زاد الانخفاض بعدها

نقاط الوقاية

• أثناء جراحة الترشيح، حافظ على تركيز ومدة عمل MMC عند الحد الأدنى الضروري، وتجنب ملامسة حافة الملتحمة.
• يوصى بخياطة الصفيحة الصلبة بعدة خيوط نايلون أثناء الجراحة، ثم ضبط كمية الترشيح تدريجياً بعد الجراحة باستخدام قطع الخيط بالليزر (LSL)¹⁾.
• الإفراط في LSL المبكر بعد الجراحة يزيد من خطر انخفاض ضغط العين، لذا فإن التوقيت الحذر مهم.
• بعد جراحة الجلوكوما، افحص ضغط العين بانتظام، واستشر الطبيب فوراً إذا شعرت بأي خلل.

Q لماذا يكون الشباب وقصيرو النظر أكثر عرضة للخطر؟

A

عند الشباب، تكون ندبة الصفيحة الصلبة ضعيفة، مما يؤدي إلى استمرار الترشيح المفرط بعد الجراحة. أما قصيرو النظر، خاصة الشديد، فالصلبة رقيقة وهشة، لذا حتى مع نفس انخفاض الضغط، تكون طيات المشيمية والشبكية أكثر عرضة للتشكل. عندما تتداخل هذه العوامل، يزداد الخطر.

3. الفيزيولوجيا المرضية

ترتبط اضطرابات ديناميكية الخلط المائي والتشوه الميكانيكي لجدار العين ارتباطاً وثيقاً بحدوث اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين.

تغيرات ديناميكية الخلط المائي

تنقسم اضطرابات ديناميكية الخلط المائي التي تسبب انخفاض ضغط العين إلى نوعين رئيسيين.

• زيادة تدفق الخلط المائي: تسرب من جرح العملية، مرشح مفرط الترشيح، تدفق الخلط المائي من شق انفصال الجسم الهدبي. في انفصال الجسم الهدبي، يزداد التدفق عبر الصلبة والعنبية بشكل مرضي.
• انخفاض إنتاج الخلط المائي: التهاب الجسم الهدبي، ضرر مباشر للجسم الهدبي (رضح، جراحة، سمية دوائية)، انخفاض وظيفة الجسم الهدبي بسبب اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري الأمامي.

في انفصال الجسم الهدبي بعد الرضح، يتكون مسار اتصال مفتوح في الجسم الهدبي، ويتدفق الخلط المائي إلى الفضاء فوق المشيمي، وفي نفس الوقت ينخفض إنتاج الخلط المائي بسبب تلف ظهارة الجسم الهدبي. في جراحة الترشيح باستخدام مضادات الأيض (MMC، 5-FU)، يتم تثبيط التندب حول سديلة الصلبة ويزداد تسرب الخلط المائي¹⁾.

تشوه العين وتشكل الطيات

عند حدوث انخفاض ضغط العين، ينهار جدار الصلبة إلى الداخل، وينتج فائض في المشيمية والشبكية مما يؤدي إلى تشكل طيات مشيمية شبكية مميزة. يقصر القطر الأمامي الخلفي للعين، ويظهر مد البصر كخطأ انكساري.

أبلغ ساكاموتو وآخرون (2018) أن تقلّص الصلبة المفرط، وليس سماكة المشيمية، هو العامل المساهم الرئيسي في حدوث اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين بعد استئصال التربيق²⁾. يؤدي استمرار انخفاض ضغط العين إلى تقدم ارتخاء وتقلّص ألياف الكولاجين في الصلبة، مما يؤدي إلى تقصير لا رجعة فيه في طول المحور.

فرضية غاس وآلية الخلل الوظيفي البصري

في الفرضية التي طرحها غاس عام 1972، تسبب الطيات المشيمية الشبكية إجهادًا ميكانيكيًا للظهارة الصباغية الشبكية والمستقبلات الضوئية، وهذا هو جوهر الخلل الوظيفي البصري. لا تزال هذه الفرضية مقبولة على نطاق واسع.

في دراسات التصوير المقطعي التوافقي البصري الحديثة، تم تحديد طيات المستقبلات الضوئية (photoreceptor folds) بشكل منفصل عن الطيات المشيمية⁹⁾. تتشكل طيات المستقبلات الضوئية مباشرة تحت الطيات المشيمية، وتصاحبها انقطاعات في القطع الخارجية للمستقبلات الضوئية (photoreceptor disruption). هذا الضرر الميكانيكي للمستقبلات الضوئية هو السبب الرئيسي لانخفاض حدة البصر المركزية غير القابل للعكس، وحتى إذا اختفت الطيات المشيمية، إذا بقي تلف المستقبلات الضوئية، فإن تعافي البصر سيكون ضعيفًا⁹⁾.

قرص العصب البصري والصفيحة المصفوية

مع انخفاض ضغط العين، تبرز الصفيحة المصفوية إلى الأمام، ويُحد من تدفق المحور العصبي، مما يسبب وذمة حليمة العصب البصري في المرحلة الحادة. في حالات الجلوكوما المتقدمة حيث يكون عدد المحاور العصبية الباقية قليلاً، قد لا يكون تورم الحليمة ملحوظًا حتى مع انخفاض ضغط العين.

اضطراب التصريف الوريدي

عندما يتشوه الجزء الخلفي للعين بسبب انخفاض ضغط العين، يحدث اضطراب في تصريف الأوردة الشبكية مما يؤدي إلى احتقان. يُلاحظ هذا سريريًا على شكل توسع وتعرج الأوردة الشبكية.

4. الصورة السريرية

صورة قاع العين ونتائج التصوير المقطعي التوافقي البصري لاعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين

Kosior-Jarecka E, et al. Bleb Compressive Sutures in the Management of Hypotony Maculopathy after Glaucoma Surgery. J Clin Med. 2021. Figure 4. PMCID: PMC8196590. License: CC BY.

(أ) صورة قاع العين لاعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين، (ب) غرز ضاغطة بعد يوم واحد من الجراحة (السهم الأزرق)، (ج) التصوير المقطعي التوافقي البصري للبقعة قبل الغرز، (د) التصوير المقطعي التوافقي البصري للبقعة بعد الغرز. يتوافق مع اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين الذي تم تناوله في القسم “4. الصورة السريرية”.

الأعراض الذاتية

• انخفاض الرؤية: قد يتطور ببطء أو يظهر فجأة. عندما يكون ضغط العين 4 مم زئبق أو أقل، غالبًا ما تكون حدة الرؤية المصححة 0.2 أو أقل.
• تشوه الرؤية: تشوه ناتج عن طيات البقعة الصفراء.
• تحول نحو طول النظر: تغير في الانكسار بسبب تقصير المحور الأمامي الخلفي للعين.
• بدون أعراض: في الحالات المبكرة أو الخفيفة، قد يكون بدون أعراض تمامًا، ويتم اكتشافه بالصدفة في التصوير المقطعي التوافقي البصري أثناء الفحص الدوري.

على الرغم من أن مدة انخفاض ضغط العين لا ترتبط بالضرورة بحدة الرؤية النهائية، إلا أنه يمكن توقع تحسن الوظيفة البصرية إذا تعافى ضغط العين مبكرًا.

العلامات السريرية

تتميز نتائج قاع العين لاعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين بخصائص مشتركة بغض النظر عن السبب، ولكن النتائج المصاحبة تختلف حسب السبب.

طيات المشيمية والشبكية

طيات في القطب الخلفي: مرتبة بشكل شعاعي أو متحد المركز. وهي أكثر النتائج تميزًا لاعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين.

الارتباط بضعف الرؤية: يؤثر اتجاه الطيات وكثافتها والمسافة من مركز البقعة على تشخيص الرؤية.

التعرج الوعائي

تعرج الشرايين الشبكية: بسبب انهيار جدار العين، تصبح الأوعية الدموية الشبكية زائدة وتتعرج.

توسع وتعرج الأوردة الشبكية: يعكس احتقانًا وريديًا ويظهر بشكل ملحوظ.

تغيرات رأس العصب البصري

وذمة حليمة العصب البصري: تظهر في المرحلة الحادة. يحدث بسبب اضطراب النقل المحوري نتيجة بروز الصفيحة المصفوية للأمام.

تعرج الأوعية الدموية الحليمية: في المرحلة المزمنة، قد يبقى تعرج الأوعية حول الحليمة.

علامات الجزء الأمامي

الغرفة الأمامية الضحلة: علامة تشير إلى تسرب الخلط المائي أو انفصال الجسم الهدبي.

تحول الانكسار نحو طول النظر: يحدث طول النظر بسبب تقصير المحور البصري. قد يصاحبه انفصال المشيمية.

العلامات المصاحبة حسب السبب

نوع ما بعد الجراحة الترشيحية

ثنيات المشيمية والشبكية: تشكل ثنيات شعاعية إلى دائرية في القطب الخلفي.

وذمة حليمة العصب البصري: مصحوبة باحمرار وتورم الحليمة.

توسع وتعرج الأوردة الشبكية: يعكس احتقان وريدي.

الغرفة الأمامية الضحلة: بسبب تحرك القزحية والعدسة والجسم الزجاجي للأمام.

انفصال المشيمية: يحدث بشكل متكرر في حالات الترشيح المفرط.

النوع الرضحي (انفصال الجسم الهدبي)

ثنيات البقعة الصفراء: ثنيات مشيمية شبكية في القطب الخلفي.

وذمة حليمة العصب البصري واحمرار: تورم حول الحليمة.

توسع والتواء الأوعية الشبكية: التواء الأوردة والشرايين الشبكية.

الغرفة الأمامية الضحلة: بسبب الحركة الأمامية.

انحسار الزاوية: يمكن ملاحظة شذوذ في الزاوية يتوافق مع منطقة انفصال الجسم الهدبي.

في دراسات التصوير المقطعي البصري الحديثة، تم تحديد ليس فقط ثنيات المشيمية ولكن أيضًا ثنيات المستقبلات الضوئية، ويُعتقد أن الضرر الميكانيكي لطبقة المستقبلات الضوئية هو السبب الرئيسي لفقدان حدة البصر المركزية غير القابل للعكس ⁹⁾. كما تم الإبلاغ عن فرط الانعكاسية في طبقة ألياف هنلي كعلامة مميزة في التصوير المقطعي البصري ⁹⁾.

عند استمرار انخفاض ضغط العين، تنقبض الصلبة بشكل مفرط ويقصر طول المحور. أبلغ ساكاموتو وزملاؤه (2018) أن انقباض الصلبة المفرط يساهم في تطور اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين بعد استئصال التربيق أكثر من سماكة المشيمية ²⁾. في المسح بالموجات فوق الصوتية (B-scan)، يمكن ملاحظة سماكة الصلبة الخلفية والمشيمية، وحالات انفصال المشيمية ليست نادرة.

أبلغ ماهيشواري وزملاؤه (2022) عن حالة لرجل يبلغ من العمر 70 عامًا مصابًا بالجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية ³⁾. بعد الجراحة المتزامنة لإعتام عدسة العين والجلوكوما، حدث انخفاض شديد في ضغط العين (1 مم زئبق) وانفصال المشيمية بمقدار 360 درجة، مما أدى إلى اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين. أدى خياطة رف الصلبة عبر الملتحمة إلى تراجع انفصال المشيمية وتحسن ضغط العين وحدة البصر.

5. الفحوصات

تشخيص اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين سهل نسبيًا من خلال التاريخ الطبي وقياس ضغط العين لتأكيد انخفاض الضغط ونتائج فحص قاع العين المميزة.

الفحوصات الأساسية

• قياس ضغط العين: تأكيد انخفاض ضغط العين (عادة أقل من 5 مم زئبق، يُشتبه به عند أقل من 10 مم زئبق)
• فحص قاع العين: تأكيد وجود ثنيات المشيمية الشبكية، وذمة حليمة العصب البصري، وتوسع والتواء الأوردة الشبكية

الفحوصات التصويرية

فيما يلي خصائص كل طريقة فحص.

طريقة الفحص	الهدف الرئيسي للتقييم	الخصائص
التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)	ثنيات المشيمية الشبكية / ثنيات الخلايا المستقبلة للضوء	بسيط وهو الخيار الأول. يمكنه اكتشاف الثنيات الدقيقة
تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA)	نقص تألق خطي في منطقة الثنية / تسرب فلوريسين من القرص البصري	مفيد أيضًا لتقييم تأخر الدورة الدموية الشبكية
تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر (ICG)	توسع الأوردة المشيمية / نقص تألق في منطقة الثنية	يكمل التصوير بالفلوريسين عندما يكون غير واضح
الموجات فوق الصوتية (UBM) / التصوير المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي	موقع ومدى انفصال الجسم الهدبي	ضروري للبحث عن سبب النوع الرضحي
الموجات فوق الصوتية (B-scan)	سماكة المشيمية / انفصال المشيمية	يمكن استخدامه حتى في حالات عتامة الوسائط البصرية

التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) هو الفحص الأولي المفضل، وله قدرة كشف أعلى من فحص قاع العين. من المهم فحص جميع المسحات الشعاعية بعناية. حتى إذا بدا قاع العين طبيعيًا سريريًا، يمكن لـ OCT اكتشاف تغيرات مرضية ⁹⁾.

في تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA)، تكون السمات المميزة هي انخفاض التألق الخطي المقابل لترقق الظهارة الصباغية للشبكية (RPE) في منطقة الطيات، وزيادة تألق المشيمية في قمة الطيات. تصوير الأوعية بالخضرة الهندية (ICG) مفيد كفحص تكميلي للحالات التي يصعب تشخيصها بواسطة FA، ويظهر توسعًا وتعرجًا في الأوردة المشيمية والعديد من مناطق انخفاض التألق الخطي.

في اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين بعد الصدمة، يكون التصوير بالموجات فوق الصوتية المجهرية (UBM) والتصوير المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي (OCT) ضروريين لتقييم مدى انفصال الجسم الهدبي. يمكن أيضًا ملاحظة انفصال الجسم الهدبي باستخدام تنظير الزاوية.

Q ماذا يكشف فحص OCT عن اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين؟

A

يمكن لـ OCT اكتشاف طيات المشيمية والشبكية بدقة عالية، وتحديد الطيات الدقيقة التي قد يتم تفويتها في فحص قاع العين. بالإضافة إلى ذلك، يمكن تقييم النتائج المتعلقة بالتشخيص الوظيفي مثل طيات الخلايا المستقبلة للضوء وفرط الانعكاس في طبقة ألياف هنلي ⁹⁾. كما أنه مفيد لمتابعة ما بعد العلاج، حيث يمكن تقييم تحسن الطيات وتلف الخلايا المستقبلة للضوء المتبقي بشكل موضوعي.

6. التشخيص والتشخيص التفريقي

يتم التشخيص من خلال الجمع بين وجود انخفاض ضغط العين ونتائج قاع العين المميزة. يجب الاستفسار عن تاريخ جراحة الجلوكوما، الصدمة، جراحة الجسم الزجاجي، وحقن مضاد VEGF.

التشخيص التفريقي

من أجل التشخيص التفريقي للأمراض التي تسبب طيات المشيمية والشبكية، يُعرف الاختصار التذكيري “THIN RPE”.

• T (Tumors): أورام المشيمية والأورام النقيلية
• H (Hypotony): انخفاض ضغط العين (هذا المرض)
• I (Inflammation / Idiopathic): التهاب الصلبة الخلفي / مجهول السبب
• N (Neovascularization): الأوعية الدموية الجديدة المشيمية مثل التنكس البقعي المرتبط بالعمر
• R (Retrobulbar mass / Retinal detachment): كتلة خلف المقلة / انفصال الشبكية
• P (Papilledema): وذمة حليمة العصب البصري الناتجة عن ارتفاع الضغط داخل الجمجمة
• E (الأجهزة الخارجية): حزام الصلبة، لويحات إشعاعية، إلخ

يتم التشخيص التفريقي مع الأخذ في الاعتبار وجود انخفاض ضغط العين، تاريخ جراحة الجلوكوما، تاريخ الصدمة، إلخ.

Q هل يمكن رؤية ثنيات المشيمية الشبكية في اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين في أمراض أخرى أيضًا؟

A

كما يشير تذكير THIN RPE، يمكن أن تحدث ثنيات المشيمية الشبكية في العديد من الأمراض مثل الأورام والالتهابات ووذمة حليمة العصب البصري وآفات الحجاج. من الضروري إجراء التشخيص التفريقي مع الأخذ في الاعتبار وجود انخفاض ضغط العين، تاريخ جراحة الجلوكوما، تاريخ الصدمة، إلخ.

7. العلاج

علاج اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين هو تحديد السبب ومعالجته كأولوية. في كثير من الحالات، يتحسن تلقائيًا، لذلك يتم أولاً إجراء العلاج التحفظي، وإذا لم يتحسن، يتم النظر في التدخل النشط تدريجيًا.

قيود زمنية مهمة: تم الإبلاغ عن أن اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين المستمر لأكثر من 3 أشهر يميل إلى ترك ضعف بصري دائم. يوصى بإجراء العلاج الجراحي قبل أن يصبح الخلل الوظيفي البصري دائمًا، ويتم اتخاذ القرار بشكل عام في غضون 1-6 أشهر. إذا استمر انخفاض ضغط العين الشديد (4 مم زئبق أو أقل) لمدة 2-3 أشهر، فإنه يميل إلى ترك تشوه الرؤية أو عتمة مركزية نسبية. من ناحية أخرى، إذا كان ضغط العين أعلى من 4 مم زئبق، فقد يتم استعادة الوظيفة البصرية حتى لو استمر لمدة نصف عام تقريبًا.

العلاج التحفظي (المرحلة الأولى)

يتم اتباع نهج مختلف حسب السبب.

• الترشيح المفرط بعد جراحة الترشيح:
  • ضمادة ضاغطة: الضغط بشاش إلخ للضغط بدقة على الصفيحة الصلبة¹⁾
  • ارتداء عدسات لاصقة ناعمة كبيرة: تثبيط تسرب الفقاعة الترشيحية
  • قطرات الأتروبين سلفات: إرخاء الجسم الهدبي وتعميق الغرفة الأمامية¹⁾
  • قطرات الستيرويد (مضادة للالتهاب): تعزيز التندب وتحسين انخفاض إنتاج الخلط المائي الناتج عن الالتهاب
• انفصال الجسم الهدبي بعد الصدمة:
  • قطرات الأتروبين 1%: إذا استمر العلاج التحفظي، غالبًا ما يرتفع ضغط العين فجأة ويشفى انفصال الجسم الهدبي تلقائيًا
  • قطرات الستيرويد: مضاد للالتهاب
• قصور وظيفة الجسم الهدبي (بعد PVR):
  • يقتصر العلاج على قطرات مضادة للالتهاب، وخيارات العلاج الفعال محدودة

التدخل التحفظي النشط (المرحلة الثانية)

إذا لم يتحسن المريض بالعلاج التحفظي، يتم النظر في التدخلات التالية.

• حقن الدم الذاتي: يتم حقن الدم الذاتي داخل وحول الفلتر لتقليل كمية الترشيح^{4, 5, 6)}. يجب الحذر لأنه قد يسبب ارتفاعًا حادًا في ضغط العين¹⁰⁾
• خياطة الصلبة عبر الملتحمة: طريقة يتم فيها خياطة سديلة الصلبة مباشرة بخيط نايلون من فوق الملتحمة، وقد أظهرت فعالية طويلة الأمد في علاج اعتلال البقعة الناتج عن انخفاض ضغط العين^{3, 12)}
• حقن مادة لزجة مرنة أو هواء في الغرفة الأمامية: يعيد حجم الغرفة الأمامية ويرفع ضغط العين مؤقتًا. يمكن تكراره لكن التأثير غالبًا مؤقت
• إضافة خياطة صلبة: يتم فتح الملتحمة جراحيًا مرة أخرى وخياطة سديلة الصلبة تحت الرؤية المباشرة. إذا كان هناك انفصال مشيمي واضح، قد يلزم إجراء فتحة صلبة لتصريف السائل المتراكم في الفضاء فوق المشيمي

العلاج الجراحي (المرحلة الثالثة)

في حالة عدم التحسن أو عدم استعادة ضغط العين، تشمل الخيارات الجراحية التالية.

• التخثير الضوئي بالليزر (لمنطقة انفصال الجسم الهدبي): يُستخدم إذا لم يتحسن انفصال الجسم الهدبي خلال 1-2 أسبوع. باستخدام ليزر أخضر أو أصفر، قطر شعاع 100-200 ميكرومتر، مدة 0.2-0.5 ثانية، طاقة 200 ملي واط أو أكثر، حتى يحدث انكماش طفيف للجسم الهدبي وترسيب كمية صغيرة من الفيبرين. يمكن التكرار بعد بضعة أيام إذا لم يكن هناك تأثير. غالبًا ما يحدث ارتفاع مؤقت في ضغط العين قبل استعادته
• خياطة الجسم الهدبي: يتم عمل شق نصف سمكي أو سديلة صلبة على بعد 3.5 مم من الحوف، ثم خياطة الظهارة الهدبية المنفصلة إلى الصلبة بخيط قابل للامتصاص
• إعادة بناء الفلتر (تقديم الملتحمة): يتم استئصال الفلتر الرقيق وإعادة بناء الفلتر عن طريق تقديم الملتحمة¹³⁾
• جراحات أخرى: تم الإبلاغ عن التخثير الحراري، التجميد الهدبي، انخفاض الصلبة، ربط الحلقة، حقن الغاز داخل الزجاجي، وخياطة العدسة داخل العين، وغيرها.

يُلخص توقيت ومراحل العلاج على النحو التالي:

التوقيت	الإجراء
مبكر (حتى شهر واحد)	العلاج التحفظي (ضمادة ضاغطة، عدسة لاصقة، أتروبين، ستيرويدات)
لا تحسن	حقن الدم الذاتي، حقن المواد اللزجة المرنة، خياطة السديلة الصلبة عبر الملتحمة
1-3 أشهر	التخثير الضوئي بالليزر (لمنطقة انفصال الجسم الهدبي)، متابعة مستمرة
خلال 6 أشهر	الجراحة (خياطة الجسم الهدبي، إعادة بناء الفلتر، انخفاض الصلبة، إلخ)

ملاحظات هامة في العلاج

• قد يحدث ارتفاع حاد في ضغط العين بعد حقن الدم الذاتي¹⁰⁾، لذا فإن مراقبة ضغط العين بعد الحقن مهمة.
• يجب أيضًا الانتباه إلى ارتفاع ضغط العين المؤقت بعد التخثير الضوئي بالليزر.
• عندما يستمر ضغط العين عند 4 مم زئبق أو أقل لمدة 2-3 أشهر، يكون التعافي البصري ضعيفًا، ويميل التشوه البصري والعتمة المركزية النسبية إلى البقاء. استعادة ضغط العين المبكر تحدد النتائج.

Q هل هناك حاجة للجراحة العاجلة في اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين؟

A

قد يتحسن اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين تلقائيًا، لذا يُحاول العلاج التحفظي أولاً. ومع ذلك، إذا استمر انخفاض ضغط العين لأكثر من 3 أشهر، فمن المحتمل أن يسبب ضررًا بصريًا دائمًا، لذلك إذا لم يستجب للعلاج التحفظي، يُنظر في التدخل الجراحي خلال 1-6 أشهر. خاصةً في حالات انخفاض ضغط العين الشديد (4 مم زئبق أو أقل)، يُفضل استعادة ضغط العين في غضون شهرين.

Q ماذا يحدث إذا تُرك اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين دون علاج؟

A

إذا استمر ضغط العين عند 4 مم زئبق أو أقل لفترة طويلة، فقد يتطور التليف داخل الشبكية والصلبة والمشيمية، مما يؤدي إلى ضرر بصري لا رجعة فيه. استعادة ضغط العين في غضون شهرين هي معيار مهم. إذا كان ضغط العين أعلى من 4 مم زئبق، فقد يكون التعافي ممكنًا حتى بعد حوالي ستة أشهر.

8. التشخيص والمضاعفات

التشخيص

إذا تم استعادة ضغط العين مبكرًا، يمكن تحسين الوظيفة البصرية. من ناحية أخرى، إذا استقرت ثنيات الخلايا المستقبلة للضوء أو تليف الصلبة والمشيمية، يبقى ضرر بصري لا رجعة فيه ⁹⁾. إذا استمر ضغط العين عند 4 مم زئبق أو أقل لمدة 2-3 أشهر، يميل التشوه البصري والعتمة المركزية النسبية إلى البقاء.

المضاعفات الرئيسية

• انفصال المشيمية: يحدث بشكل متكرر في حالات الترشيح المفرط
• قصر المحور البصري لا رجعة فيه (مد البصر): بسبب تقصير المحور البصري
• تلف الخلايا المستقبلة للضوء الدائم: انخفاض الرؤية المركزية بسبب كسر القطع الخارجية للخلايا المستقبلة للضوء ⁹⁾
• انفصال الشبكية حول القرص البصري (peripapillary retinoschisis): تم الإبلاغ عنه في حالات انخفاض ضغط العين المزمن

9. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)

للمرضى: يرجى القراءة بالتأكيد

المحتوى التالي هو في مرحلة البحث أو التجارب السريرية حاليًا، وليس علاجًا قياسيًا متاحًا في المستشفيات العامة. إنها معلومات مرجعية للمتخصصين حول التطورات الطبية المستقبلية.

تقدم نتائج التصوير المقطعي التوافقي البصري وطيات الخلايا المستقبلة للضوء

أبلغ Lee & Woo (2021) عن حالتين من اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين (امرأة تبلغ 53 عامًا ورجل يبلغ 20 عامًا، كوريا) بعد استئصال الزجاجية لإزالة الغشاء فوق البقعي. في كلتا الحالتين، حدث انخفاض غير قابل للقياس في ضغط العين بعد جراحة الزجاجية غير المخيطة مقاس 25، وتم تحديد طيات الخلايا المستقبلة للضوء المميزة وفرط الانعكاس في طبقة ألياف هنلي بواسطة التصوير المقطعي التوافقي البصري. حتى بعد عودة ضغط العين إلى طبيعته، بقي تلف الخلايا المستقبلة للضوء، وكانت حدة البصر بعد عام أسوأ مما كانت عليه قبل الجراحة. تم ذكر تاريخ جراحة الزجاجية السابقة، والعمر الصغير، وقصر النظر كعوامل خطر لاعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين ⁹⁾.

استراتيجية علاجية باستخدام المستجيبين للستيرويدات

أبلغ Barbosa وآخرون (2022) عن حالة امرأة في السبعينيات من عمرها أصيبت باعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين (2 مم زئبق) بعد ثلاث سنوات من جراحة الجلوكوما غير المخترقة (استئصال الصلبة العميق). تعافت تمامًا بعد 8 أسابيع من استخدام قطرات ديكساميثازون 5 مرات يوميًا وسيكلوبنتولات مرتين يوميًا، لكنها انتكست بعد شهرين من إيقاف الستيرويد. عند إعادة استخدام قطرات الستيرويد بجرعة صيانة مستمرة، استقر ضغط العين (14-17 مم زئبق) وحافظت على رؤية جيدة لمدة 14 شهرًا ¹⁴⁾. هذا تقرير مثير للاهتمام يطبق خصائص المستجيبين للستيرويدات في العلاج.

تقنية جديدة لخياطة السديلة الصلبة عبر الملتحمة

أبلغ Maheshwari وآخرون (2022) عن تقنية طفيفة التوغل لخياطة السديلة الصلبة عبر الملتحمة دون شق الملتحمة ³⁾. في حالة رجل يبلغ 70 عامًا مصاب بالجلوكوما، حدث انخفاض شديد في ضغط العين (1 مم زئبق) وانفصال مشيمي بزاوية 360 درجة بعد جراحة الساد والجلوكوما المتزامنة. باستخدام هذه التقنية، تراجع انفصال المشيمية وتحسن ضغط العين وحدة البصر. تم تقديم هذه التقنية كطريقة واعدة طفيفة التوغل يمكن إجراؤها في العيادة الخارجية.

سبب غير نمطي: بعد الحقن داخل الزجاجي لمضاد VEGF

أبلغ Lima-Fontes وآخرون (2022) عن حالة رجل يبلغ 52 عامًا مصاب بالورم المرن الكاذب الصفراوي، أصيب باعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين بعد الحقن داخل الزجاجي لرانيبيزوماب (بعد الجرعة 78). كان السبب هو انشقاق الصلبة من موقع الحقن بإبرة مقاس 30. تم اعتبار قصر النظر الشديد، والورم المرن الكاذب الصفراوي، والحقن المتكرر، وغياب الجسم الزجاجي بسبب جراحة الزجاجية السابقة كعوامل لضعف الصلبة. تعافى المريض بعد خياطة الصلبة واستخدام قطرات الأتروبين والديكساميثازون ¹¹⁾.

انفصال الشبكية حول القرص البصري

أبلغ Markopoulos وآخرون (2023) عن رجل يبلغ من العمر 78 عامًا أصيب بانفصال الشبكية المحيط بالحليمة (PPRS) المرتبط بانخفاض ضغط العين (6 مم زئبق) بعد استئصال التربيق. اختفى PPRS تمامًا بعد 4 أسابيع من استخدام قطرة ديكساميثازون 0.1% مرتين يوميًا وقطرة نيبافيناك 3 مرات يوميًا، وعاد ضغط العين إلى 16 مم زئبق. يُعتقد أن الآلية المرضية لـ PPRS هي تغير تدرج الضغط الهيدروستاتيكي في الشعيرات الدموية بسبب انخفاض ضغط العين، مما يعزز حركة السوائل إلى الفضاء خارج الخلية¹⁵⁾.

النهج باستخدام جراحة الجسم الزجاجي

بالنسبة لاعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين المقاوم للعلاج، تم الإبلاغ عن طرق تجمع بين جراحة الجسم الزجاجي وتقشير الغشاء الداخلي المحدد (ILM)، أو استخدام سائل البيرفلوروكربون (PFCL) لتسوية ثنيات المشيمية والشبكية. كلها تقارير حالات ولم يتم تأسيسها كعلاج قياسي.

---

10. المراجع

1. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
2. Sakamoto M, Matsumoto Y, Mori S, et al. Excessive scleral shrinkage, rather than choroidal thickening, is a major contributor to the development of hypotony maculopathy after trabeculectomy. PLoS One. 2018;13:e0191862.
3. Maheshwari D, Shyam P, Pawar N, Ramakrishnan R. Transconjunctival flap sutures: A novel technique to combat hypotony. Indian J Ophthalmol. 2022;70(6):2223-2225.
4. Wise JB. Treatment of chronic postfiltration hypotony by intrableb injection of autologous blood. Arch Ophthalmol. 1993;111:827-830.
5. Nuyts RM, Greve EL, Geijssen HC, Langerhorst CT. Treatment of hypotonous maculopathy after trabeculectomy with mitomycin C. Am J Ophthalmol. 1994;118:322-331.
6. Okada K, Tsukamoto H, Masumoto M, et al. Autologous blood injection for marked overfiltration early after trabeculectomy with mitomycin C. Acta Ophthalmol Scand. 2001;79:305-308.
7. Fannin LA, Schiffman JC, Budenz DL. Risk factors for hypotony maculopathy. Ophthalmology. 2003;110:1185-1191.
8. Costa VP, Arcieri ES. Hypotony maculopathy. Acta Ophthalmol Scand. 2007;85:586-597.
9. Lee YJ, Woo SJ. Hypotony maculopathy and photoreceptor folds with disruptions after vitrectomy for epiretinal membrane removal: two case reports. J Med Case Reports. 2021;15:255.
10. Siegfried CJ, Grewal RK, Karalekas D, et al. Marked intraocular pressure rises complicating intrableb autologous blood injection. Arch Ophthalmol. 1996;114:492-493.
11. Lima-Fontes M, Godinho G, Cunha AM, et al. Hypotony Maculopathy Related to Anti-VEGF Intravitreal Injection. Int Med Case Rep J. 2022;15:517-520.
12. Eha J, Hoffmann EM, Pfeiffer N. Long-term results after transconjunctival resuturing of the scleral flap in hypotony following trabeculectomy. Am J Ophthalmol. 2013;155:864-869.
13. Satpute K, Bukke AN, Verma S, Dada T. Conjunctival advancement for management of hypotony maculopathy after trabeculectomy. BMJ Case Rep. 2022;15:e251718.
14. Barbosa RC, Bastos R, Tenedório P. Recurrent macular neurosensory detachment in hypotony maculopathy managed with topical corticosteroids. BMJ Case Rep. 2022;15:e248773.
15. Markopoulos I, Tzakos M, Tzimis V, Halkiadakis I. Peripapillary Retinoschisis as a Manifestation of Ocular Hypotony. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:13-17.