Die Hypotonie-Makulopathie (Hypotony Maculopathy) ist ein Zustand, bei dem anhaltender niedriger Augeninnendruck aus verschiedenen Ursachen zur Bildung von Aderhaut- und Netzhautfalten am hinteren Augenpol führt und eine Sehbeeinträchtigung verursacht. Sie geht mit Papillenödem, erweiterten und geschlängelten Netzhautvenen sowie erweiterten Aderhautvenen einher. Zu den subjektiven Symptomen gehören häufig Sehverschlechterung und Metamorphopsie.
Diese Erkrankung wurde erstmals 1954 von Dellaporta als Fundusveränderungen bei niedrigem Augeninnendruck beschrieben. 1972 prägte Gass den Begriff „Hypotony Maculopathy“, um die Ätiologie der Sehverschlechterung im Zusammenhang mit Aderhautfalten zu klären 8). Ein niedriger Augeninnendruck selbst tritt nach Operationen oder Traumata relativ häufig auf, aber nur ein Teil der Fälle entwickelt eine Makulopathie und Sehbeeinträchtigung. Individuelle Faktoren wie Sklerahärte und Achsenlänge beeinflussen das Auftreten.
Die Hypotonie-Makulopathie kann bei einem Augeninnendruck (IOD) von ≤ 8-10 mmHg auftreten, und die Inzidenz steigt unter 5 mmHg. Statistisch wird ein IOD unter 6,5 mmHg (mehr als 3 Standardabweichungen unter dem Mittelwert) als „Hypotonie“ definiert. Klinisch handelt es sich um einen Zustand, bei dem der IOD niedrig genug ist, um eine Sehbeeinträchtigung zu verursachen.
Die weithin akzeptierte Gass-Hypothese besagt, dass die mechanische Verformung des retinalen Pigmentepithels (RPE) und der Photorezeptoren durch Aderhaut- und Netzhautfalten die Hauptursache für die Sehbeeinträchtigung ist. Wenn die Augenwand aufgrund der Hypotonie nach innen kollabiert, entsteht ein Überschuss an Aderhaut und Netzhaut, der Falten bildet. Wenn diese Veränderungen schnell behoben werden, kann sich die Sehfunktion erholen, aber wenn sie lange anhalten, kann eine irreversible Sehbeeinträchtigung zurückbleiben.
Statistisch wird ein IOD unter 6,5 mmHg (3 Standardabweichungen unter dem Mittelwert) als Hypotonie definiert. Allerdings kann eine Hypotonie-Makulopathie bei einem IOD von ≤ 8-10 mmHg auftreten, und unter 5 mmHg steigt die Inzidenz deutlich an. Unter 4 mmHg tritt häufig eine schwere Sehverschlechterung (korrigierte Sehschärfe ≤ 0,2) auf. Klinisch ist die Hypotonie problematisch, die die Sehfunktion beeinträchtigt.
Die häufigste Ursache ist eine übermäßige Filtration nach einer Glaukom-Filtrationsoperation, insbesondere nach einer Trabekulektomie mit Mitomycin C (MMC). Laut den Glaukom-Leitlinien beträgt die Häufigkeit der Hypotonie-Makulopathie als Komplikation, die einen Monat oder länger nach der Operation zu einer Sehbeeinträchtigung führen kann, 0,9 bis 5 % 1). In einer Übersichtsarbeit von Costa & Arcieri (2007) wird die Inzidenz mit 1,3 bis 18 % angegeben 8). Die zweithäufigste Ursache ist eine Ziliarkörperabhebung nach stumpfem Trauma.
Es ist bekannt, dass sie häufiger bei jungen Menschen und starker Kurzsichtigkeit auftritt 2). Bei jungen und kurzsichtigen Augen ist die Sklera weniger steif, sodass sie bei niedrigem Augeninnendruck leichter nach innen kollabiert und Aderhautfalten bildet. Ältere Patienten neigen eher zu Aderhautergüssen, während jüngere Patienten eher zu einer Hypotonie-Makulopathie neigen. Seit der Verbreitung von Antimetaboliten hat die Zahl der Berichte über Hypotonie-Makulopathie nach filtrierenden Operationen zugenommen.
Die Ursachen der Hypotonie-Makulopathie werden grob in eine erhöhte Kammerwasserabfluss und eine verminderte Kammerwasserproduktion unterteilt.
Fannin et al. (2003) identifizierten die folgenden Risikofaktoren für eine Hypotonie-Makulopathie 7).
Bei jungen Menschen ist die Narbenbildung des Skleradeckels schwach, sodass eine übermäßige Filtration postoperativ anhält. Bei Myopen, insbesondere mit hoher Myopie, ist die Sklera dünn und fragil, sodass bereits bei gleicher Hypotonie leicht Aderhaut-Netzhaut-Falten entstehen. Das Zusammentreffen dieser Faktoren erhöht das Risiko weiter.
An der Entstehung der Hypotonie-Makulopathie sind Anomalien der Kammerwasserdynamik und mechanische Verformung der Augenwand eng beteiligt.
Die der Hypotonie zugrunde liegenden Anomalien der Kammerwasserdynamik lassen sich grob in zwei Kategorien einteilen.
Bei einer posttraumatischen Zyklodialyse entsteht eine offene Verbindung im Ziliarkörper, durch die Kammerwasser in den Suprachoroidalraum abfließt, während gleichzeitig die Kammerwasserproduktion aufgrund einer Schädigung des Ziliarkörperepithels abnimmt. Bei filtrierenden Operationen mit Antimetaboliten (MMC, 5-FU) wird die Narbenbildung um den Skleralappen unterdrückt, was den Kammerwasseraustritt erhöht1).
Bei Auftreten einer Hypotonie kollabiert die Sklerawand nach innen, was zu einem Überschuss an Aderhaut und Netzhaut führt und charakteristische chorioretinale Falten bildet. Der anteroposteriore Durchmesser des Auges verkürzt sich, was als Refraktionsanomalie eine Hyperopie zur Folge hat.
Sakamoto et al. (2018) berichteten, dass bei der Entstehung einer hypotonen Makulopathie nach Trabekulektomie eine übermäßige Sklerakontraktion ein wesentlicher Beitragsfaktor ist, mehr als eine Aderhautverdickung2). Das Fortbestehen der Hypotonie führt zu einer Erschlaffung und Kontraktion der Sklerakollagenfasern, wodurch die Achsenlänge irreversibel verkürzt wird.
Nach der 1972 von Gass aufgestellten Hypothese verursachen chorioretinale Falten eine mechanische Verformung des RPE und der Photorezeptoren, was als Ursache der Sehfunktionsstörung angesehen wird. Diese Hypothese ist auch heute noch weitgehend akzeptiert.
In neueren OCT-Studien wurden neben den Aderhautfalten auch Photorezeptorfalten (photoreceptor folds) identifiziert9). Photorezeptorfalten bilden sich direkt unter den Aderhautfalten und gehen mit einer Unterbrechung der Photorezeptor-Außensegmente (photoreceptor disruption) einher. Diese mechanische Schädigung der Photorezeptoren ist die Hauptursache für den irreversiblen zentralen Sehverlust; selbst wenn sich die Aderhautfalten zurückbilden, ist die Seherholung schlecht, wenn die Photorezeptorschädigung bestehen bleibt9).
Mit der Hypotonie wölbt sich die Lamina cribrosa nach vorne, was den axonalen Fluss einschränkt und in der akuten Phase zu einem Papillenödem führt. Bei fortgeschrittenem Glaukom mit wenigen überlebenden Axonen kann das Papillenödem trotz Hypotonie unauffällig sein.
Wenn der Augeninnendruck sinkt, verformt sich der hintere Augenabschnitt, was den venösen Rückfluss aus der Netzhaut behindert und zu einer Stauung führt. Dies wird klinisch als Erweiterung und Schlängelung der Netzhautvenen beobachtet.
Die Dauer der Hypotonie und die endgültige Sehschärfe korrelieren nicht unbedingt, aber eine frühzeitige Wiederherstellung des Augeninnendrucks lässt eine Verbesserung der Sehfunktion erwarten.
Die Fundusbefunde der Hypotonie-Makulopathie haben unabhängig von der Ursache gemeinsame Merkmale, aber die Begleitbefunde unterscheiden sich je nach Ursache.
Aderhaut-Netzhaut-Falten
Falten des hinteren Pols: radial oder konzentrisch angeordnet. Das charakteristischste Zeichen der Hypotonie-Makulopathie.
Zusammenhang mit Sehstörung: Richtung, Dichte und Abstand der Falten zur Fovea beeinflussen die Sehprognose.
Gefäßschlängelung
Schlängelung der Netzhautarterien: durch Überschuss der Netzhautgefäße infolge Kollaps der Augenwand.
Erweiterung und Schlängelung der Netzhautvenen: spiegelt venöse Stauung wider und ist deutlich sichtbar.
Veränderungen der Papille
Papillenödem: tritt in der akuten Phase auf. Es ist auf eine Störung des axonalen Transports durch eine Vorwölbung der Lamina cribrosa zurückzuführen.
Schlängelung der Papillengefäße: In der chronischen Phase kann eine peripapilläre Gefäßschlängelung bestehen bleiben.
Befunde des vorderen Augenabschnitts
Flache Vorderkammer: Hinweis auf Kammerwasserleckage oder Zyklodialyse.
Hyperopisierung der Refraktion: Durch Achsenverkürzung kommt es zu einer Hyperopie. Kann mit einer Aderhautablösung einhergehen.
Post-Filtrationstyp
Chorioretinale Falten: Am hinteren Pol bilden sich radiäre bis konzentrische Falten.
Papillenödem: Mit Rötung und Schwellung der Papille.
Erweiterung und Schlängelung der Netzhautvenen: Spiegelbild der venösen Stase.
Flache Vorderkammer: Durch Vorverlagerung von Iris, Linse und Glaskörper.
Aderhautablösung: Bei übermäßiger Filtration häufig assoziiert.
Traumatischer Typ (Zyklodialyse)
Makulafalten: Chorioretinale Falten am hinteren Pol.
Papillenödem und -rötung: Schwellung peripapillär.
Erweiterung und Schlängelung der Netzhautgefäße: Schlängelung der Netzhautvenen und -arterien.
Flache Vorderkammer: aufgrund der Vorwärtsverlagerung.
Kammerwinkelrezession: Kammerwinkelanomalie entsprechend der Ziliarkörperdialyse.
Neuere OCT-Studien haben nicht nur Aderhautfalten, sondern auch Photorezeptorfalten identifiziert, und es wird angenommen, dass mechanische Schäden an der Photorezeptorschicht die Hauptursache für irreversible zentrale Sehverschlechterung sind 9). Eine Hyperreflektivität der Henle-Faserschicht wurde ebenfalls als charakteristischer OCT-Befund berichtet 9).
Wenn die Hypotonie anhält, kontrahiert die Sklera übermäßig, was zu einer Verkürzung der Achsenlänge führt. Sakamoto et al. (2018) berichteten, dass eine übermäßige Sklerakontraktion mehr zur Entwicklung einer Hypotonie-Makulopathie nach Trabekulektomie beiträgt als eine Aderhautverdickung 2). Im B-Scan-Ultraschall kann eine Verdickung der hinteren Sklera und Aderhaut beobachtet werden, und eine Aderhautablösung ist nicht selten.
Maheshwari et al. (2022) berichteten über einen Fall eines primären Offenwinkelglaukoms bei einem 70-jährigen Mann 3). Nach einer kombinierten Katarakt- und Glaukomoperation traten eine schwere Hypotonie (1 mmHg) und eine 360-Grad-Aderhautablösung auf, die zu einer Hypotonie-Makulopathie führte. Eine transkonjunktivale Skleralappennaht löste die Aderhautablösung, und sowohl der Augeninnendruck als auch das Sehvermögen verbesserten sich.
Die Diagnose einer Hypotonie-Makulopathie ist relativ einfach anhand der Anamnese, der Bestätigung der Hypotonie durch Tonometrie und der charakteristischen Fundusbefunde.
Die Merkmale der einzelnen Untersuchungsmethoden sind unten aufgeführt.
| Untersuchungsmethode | Hauptbewertung | Merkmale |
|---|---|---|
| OCT | Aderhaut- und Photorezeptorfalten | Einfach und Mittel der ersten Wahl. Auch feine Falten nachweisbar. |
| FA (Fluoreszenzangiographie) | Lineare Hypofluoreszenz der Falten und papilläre Leckage | Auch zur Beurteilung einer verzögerten Netzhautdurchblutung nützlich. |
| ICG (Indocyaningrün-Angiographie) | Erweiterung der Aderhautvenen und Hypofluoreszenz der Falten | Ergänzend, wenn die FA unklar ist. |
| UBM / Vorderabschnitts-OCT | Lage und Ausdehnung der Ziliarkörperdialyse | Unverzichtbar für die Ursachensuche bei traumatischer Form. |
| B-Scan-Ultraschall | Aderhautverdickung und Aderhautabhebung | Auch bei Medientrübungen anwendbar. |
Die OCT ist die Untersuchung der ersten Wahl und hat eine höhere Sensitivität als die Fundusuntersuchung. Es ist wichtig, alle radialen Scans sorgfältig zu überprüfen. Selbst wenn der Fundus klinisch normal erscheint, kann die OCT pathologische Veränderungen erkennen 9).
In der Fluoreszeinangiographie (FA) sind eine lineare Hypofluoreszenz entsprechend der Ausdünnung des RPE im Bereich der Falten und eine verstärkte Aderhautfluoreszenz an der Spitze der Falten charakteristisch. Die Indocyaningrün-Angiographie (ICG) ist als ergänzende Untersuchung für Fälle nützlich, die mit FA schwer zu diagnostizieren sind, und zeigt eine erweiterte und geschlängelte Aderhautvene sowie multiple lineare Hypofluoreszenzen.
Bei der posttraumatischen Hypotonie-Makulopathie sind die Ultraschallbiomikroskopie (UBM) und die Vorderabschnitts-OCT zur Beurteilung des Ausmaßes einer Ziliarkörperdialyse unerlässlich. Auch mit der Gonioskopie kann eine Ziliarkörperdialyse beobachtet werden.
Die OCT kann Aderhaut- und Netzhautfalten mit hoher Genauigkeit erkennen, auch feine Falten, die bei der Fundusuntersuchung übersehen werden könnten. Darüber hinaus können Befunde, die für die Sehprognose relevant sind, wie Photorezeptorfalten und eine Hyperreflektivität der Henle-Faserschicht, beurteilt werden 9). Sie ist auch für die Verlaufskontrolle nach der Behandlung nützlich, um eine Besserung der Falten und verbleibende Photorezeptorschäden objektiv zu beurteilen.
Die Diagnose wird aus der Kombination von Hypotonie und charakteristischen Fundusbefunden gestellt. In der Anamnese sollten Glaukomoperationen, Traumata, Vitrektomien oder Anti-VEGF-Injektionen erfragt werden.
Für die Differenzialdiagnose von Erkrankungen, die Aderhaut- und Netzhautfalten verursachen, ist die Eselsbrücke „THIN RPE“ bekannt.
Das Vorliegen einer Hypotonie, eine Glaukomoperation in der Vorgeschichte, ein Trauma usw. werden bei der Differenzialdiagnose berücksichtigt.
Wie die THIN-RPE-Merkhilfe zeigt, können chorioretinale Falten bei vielen Erkrankungen auftreten, wie Tumoren, Entzündungen, Papillenödem, orbitale Raumforderungen usw. Es ist notwendig, die Differenzialdiagnose unter Berücksichtigung des Vorliegens einer Hypotonie, einer Glaukomoperation in der Vorgeschichte, eines Traumas usw. durchzuführen.
Die Behandlung der Hypotonie-Makulopathie priorisiert die Identifizierung und Behandlung der Ursache. Da viele Fälle spontan abklingen, wird zunächst eine konservative Behandlung durchgeführt, und bei fehlender Besserung wird schrittweise eine aktive Intervention in Betracht gezogen.
Wichtige zeitliche Einschränkung: Es wurde berichtet, dass eine länger als 3 Monate anhaltende Hypotonie-Makulopathie eher zu dauerhaften Sehstörungen führt. Es wird empfohlen, einen chirurgischen Eingriff durchzuführen, bevor die Sehfunktion dauerhaft beeinträchtigt wird, in der Regel innerhalb von 1 bis 6 Monaten. Eine ausgeprägte Hypotonie ≤ 4 mmHg, die 2–3 Monate anhält, hinterlässt eher Metamorphopsie oder relatives Zentralskotom. Wenn der Augeninnendruck hingegen über 4 mmHg liegt, kann die Sehfunktion auch nach etwa sechsmonatigem Bestehen wiederhergestellt werden.
Der Ansatz variiert je nach Ursache.
Wenn sich die konservative Behandlung nicht bessert, sind die folgenden Interventionen in Betracht zu ziehen.
Die chirurgischen Optionen bei fehlender Besserung oder fehlender Erholung des Augeninnendrucks sind unten aufgeführt.
Die Stadien und der Zeitpunkt der Behandlung sind wie folgt zusammengefasst.
| Zeitraum | Behandlung |
|---|---|
| Früh (bis 1 Monat) | Konservative Behandlung (Druckverband, Kontaktlinse, Atropin, Steroide) |
| Keine Besserung | Eigenblutinjektion, Injektion von Viskoelastikum, transkonjunktivale Skleralappennaht |
| 1–3 Monate | Laserphotokoagulation (der Zyklodialysezone), Fortsetzung der Überwachung |
| Innerhalb von 6 Monaten | Operation (Ziliarkörpernaht, Wiederherstellung des Filterkissens, Skleraeindellung usw.) |
Eine Hypotonie-Makulopathie kann sich spontan bessern; zunächst wird eine konservative Behandlung versucht. Wenn die Hypotonie jedoch länger als 3 Monate anhält, besteht die Gefahr dauerhafter Sehstörungen. Bei fehlendem Ansprechen auf die konservative Therapie wird ein chirurgischer Eingriff innerhalb von 1–6 Monaten erwogen. Insbesondere bei ausgeprägter Hypotonie mit einem Augeninnendruck von 4 mmHg oder weniger wird eine Druckwiederherstellung innerhalb von 2 Monaten als wünschenswert angesehen.
Wenn ein Augeninnendruck von 4 mmHg oder weniger über einen längeren Zeitraum anhält, kann eine Fibrose in der Netzhaut, Sklera und Aderhaut fortschreiten und zu irreversiblen Sehstörungen führen. Die Druckwiederherstellung innerhalb von 2 Monaten gilt als wichtiger Richtwert. Bei einem Druck über 4 mmHg ist manchmal auch nach etwa einem halben Jahr eine Erholung möglich.
Wenn der Augeninnendruck frühzeitig wiederhergestellt wird, ist eine Verbesserung der Sehfunktion zu erwarten. Wenn sich dagegen Photorezeptorfalten oder eine Fibrose der Sklera und Aderhaut etablieren, bleibt eine irreversible Sehbeeinträchtigung bestehen 9). Wenn ein Druck von 4 mmHg oder weniger 2–3 Monate anhält, bleiben Metamorphopsie oder relatives Zentralskotom häufig bestehen.
Lee & Woo (2021) berichteten über zwei Fälle von Hypotonie-Makulopathie (53-jährige Frau, 20-jähriger Mann, Südkorea) nach Vitrektomie zur Entfernung einer epiretinalen Membran. Beide zeigten eine nicht messbare Hypotonie nach einer 25-Gauge-nahlosen Vitrektomie, und das OCT identifizierte charakteristische Photorezeptorfalten und eine Hyperreflektivität der Henle-Faserschicht. Auch nach Normalisierung des Augeninnendrucks blieben Photorezeptorschäden bestehen, und die Sehschärfe nach einem Jahr war schlechter als vor der Operation. Vorherige Vitrektomie, junges Alter und Myopie wurden als Risikofaktoren für Hypotonie-Makulopathie genannt9).
Barbosa et al. (2022) berichteten über den Fall einer Frau in den 70ern, die drei Jahre nach einer nicht perforierenden Glaukomoperation (tiefe Sklerektomie) eine Hypotonie-Makulopathie mit einem Augeninnendruck von 2 mmHg entwickelte. Mit Dexamethason-Augentropfen 5-mal täglich und Cyclopentolat 2-mal täglich kam es nach 8 Wochen zur vollständigen Erholung, aber 2 Monate nach Absetzen der Steroide trat ein Rezidiv auf. Die Wiederaufnahme der Steroid-Augentropfen in einer Erhaltungsdosis führte zu einem stabilen Augeninnendruck (14–17 mmHg) und guter Sehschärfe über 14 Monate14). Dies ist ein interessanter Bericht, der die Eigenschaften von Steroid-Respondern therapeutisch nutzt.
Maheshwari et al. (2022) berichteten über eine minimalinvasive Technik zur transkonjunktivalen Naht des Skleralappens ohne Konjunktivainzision3). Bei einem 70-jährigen Mann mit Glaukom traten nach einer kombinierten Katarakt- und Glaukomoperation eine schwere Hypotonie (1 mmHg) und eine 360-Grad-Aderhautablösung auf. Mit dieser Technik bildete sich die Aderhautablösung zurück, und sowohl Augeninnendruck als auch Sehschärfe verbesserten sich. Diese wenig invasive, ambulant durchführbare Methode wird als vielversprechend vorgestellt.
Lima-Fontes et al. (2022) berichteten über den Fall eines 52-jährigen Mannes mit Pseudoxanthoma elasticum, der nach einer intravitrealen Ranibizumab-Injektion (nach der 78. Injektion) eine Hypotonie-Makulopathie entwickelte. Ursache war eine Skleradehiszenz an der Injektionsstelle mit einer 30-Gauge-Nadel. Hohe Myopie, Pseudoxanthoma elasticum, wiederholte Injektionen und das Fehlen des Glaskörpers aufgrund einer vorherigen Vitrektomie wurden als Faktoren für die Sklerafragilität angesehen. Die Erholung erfolgte durch Skleranaht und Atropin- und Dexamethason-Augentropfen11).
Markopoulos et al. (2023) berichteten über einen 78-jährigen Mann, der nach einer Trabekulektomie eine peripapilläre Retinoschisis (PPRS) mit niedrigem Augeninnendruck (6 mmHg) entwickelte. Nach Behandlung mit Dexamethason 0,1% Augentropfen zweimal täglich und Nepafenac Augentropfen dreimal täglich verschwand die PPRS innerhalb von 4 Wochen vollständig und der Augeninnendruck erholte sich auf 16 mmHg. Als Mechanismus wird diskutiert, dass der niedrige Druck den hydrostatischen Druckgradienten in den Kapillaren verändert und die Flüssigkeitsverschiebung in den extrazellulären Raum fördert, was zur Entstehung der PPRS führt15).
Für die refraktäre hypotone Makulopathie wurden Methoden berichtet, die eine Vitrektomie mit Peeling der inneren Grenzmembran (ILM) kombinieren oder die Aderhaut-Netzhaut-Falten mit Perfluorcarbon-Flüssigkeit (PFCL) abflachen. Es handelt sich um Fallberichte, und ihr Stellenwert als Standardbehandlung ist nicht etabliert.
