จอประสาทตาเสื่อมจากความดันลูกตาต่ำ

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

จอประสาทตาเสื่อมจากความดันลูกตาต่ำเป็นภาวะที่ความดันลูกตาลดลงอย่างต่อเนื่อง ทำให้เกิดรอยพับของคอรอยด์และจอประสาทตา จานประสาทตาบวม และหลอดเลือดดำจอประสาทตาขยายและคดเคี้ยวที่ขั้วหลังของอวัยวะ ส่งผลให้การมองเห็นลดลงและภาพบิดเบี้ยว
สาเหตุหลักคือการกรองมากเกินไปหลังการผ่าตัดต้อหินและการแยกตัวของซิลิอารีบอดี้จากการบาดเจ็บแบบทื่อ อุบัติการณ์หลังการผ่าตัดกรองรายงานอยู่ที่ 0.9–5% ¹⁾
อาจเกิดขึ้นเมื่อความดันลูกตา ≤8–10 มิลลิเมตรปรอท แต่อุบัติการณ์เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจนเมื่อ ≤5 มิลลิเมตรปรอท พบได้บ่อยในคนหนุ่มสาวและสายตาสั้นมาก
OCT เป็นวิธีที่ง่ายและดีที่สุดในการตรวจหาและประเมินรอยพับของคอรอยด์และจอประสาทตา และยังมีประโยชน์ในการระบุรอยพับของเซลล์รับแสง ⁹⁾
หลายกรณีดีขึ้นเองด้วยการรักษาแบบประคับประคอง (การปิดตากด, ยาหยอดอะโทรพีน) แต่ถ้าไม่ดีขึ้น จะทำการฉีดเลือดตนเอง ^{4, 5, 6)} หรือการเย็บตาขาวผ่านเยื่อบุตา ^{3, 12)}
หากความดันลูกตาต่ำยังคงอยู่นานกว่า 3 เดือน อาจทำให้การมองเห็นเสียหายถาวร ดังนั้นจึงแนะนำให้ผ่าตัดภายใน 1–6 เดือน
ในชนิดการแยกตัวของซิลิอารีบอดี้หลังการบาดเจ็บ จะทำการจี้ด้วยเลเซอร์ (ความยาวคลื่นเขียว/เหลือง, ขนาดจุด 100–200 ไมโครเมตร, ≥200 มิลลิวัตต์) เพื่อให้เกิดการยึดติดระหว่างซิลิอารีบอดี้และตาขาว

1. จอประสาทตาเสื่อมจากความดันลูกตาต่ำคืออะไร?

ภาวะจอประสาทตาส่วนกลางผิดปกติจากความดันลูกตาต่ำ (Hypotony Maculopathy) เป็นภาวะที่มีการเกิดรอยพับของคอรอยด์และจอประสาทตาบริเวณขั้วหลังของลูกตาเนื่องจากความดันลูกตาต่ำอย่างต่อเนื่องจากสาเหตุต่างๆ ส่งผลให้การทำงานของการมองเห็นบกพร่อง ร่วมกับมีอาการบวมของหัวประสาทตา เส้นเลือดดำจอประสาทตาขยายและคดเคี้ยว และเส้นเลือดดำคอรอยด์ขยาย อาการที่ผู้ป่วยมักบ่นคือ การมองเห็นลดลงและภาพบิดเบี้ยว

โรคนี้ถูกรายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1954 โดย Dellaporta ซึ่งบรรยายการเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับความดันลูกตาต่ำ และในปี ค.ศ. 1972 Gass ได้เสนอชื่อ “Hypotony Maculopathy” เพื่อชี้แจงสาเหตุของการมองเห็นลดลงที่เกี่ยวข้องกับรอยพับของคอรอยด์⁸⁾ ความดันลูกตาต่ำในตัวมันเองพบได้ค่อนข้างบ่อยหลังการผ่าตัดหรือการบาดเจ็บ แต่มีเพียงบางรายเท่านั้นที่พัฒนาเป็นจอประสาทตาส่วนกลางผิดปกติและการทำงานของการมองเห็นบกพร่อง ปัจจัยเฉพาะบุคคล เช่น ความแข็งของตาขาวและความยาวแกนลูกตา มีผลต่อการเกิดภาวะนี้

คำจำกัดความของเกณฑ์การเกิด

เชื่อกันว่าภาวะจอประสาทตาส่วนกลางผิดปกติจากความดันลูกตาต่ำสามารถเกิดขึ้นได้เมื่อความดันลูกตาอยู่ที่ 8-10 มิลลิเมตรปรอทหรือต่ำกว่า และอัตราการเกิดจะเพิ่มขึ้นเมื่อความดันลูกตาอยู่ที่ 5 มิลลิเมตรปรอทหรือต่ำกว่า ในทางสถิติ ความดันลูกตาที่ต่ำกว่า 6.5 มิลลิเมตรปรอท (ต่ำกว่าค่าเฉลี่ยมากกว่า 3 ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน) ถูกนิยามว่าเป็น “ความดันลูกตาต่ำ” ในทางคลินิก หมายถึงภาวะที่ความดันลูกตาต่ำพอที่จะทำให้การทำงานของการมองเห็นบกพร่อง

แนวคิดพื้นฐานของพยาธิวิทยา (สมมติฐานของ Gass)

สมมติฐานของ Gass ที่ว่าการเสียรูปเชิงกลของเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตา (RPE) และเซลล์รับแสงอันเนื่องมาจากรอยพับของคอรอยด์และจอประสาทตาเป็นสาเหตุหลักของการทำงานของการมองเห็นบกพร่อง เป็นที่ยอมรับอย่างกว้างขวาง เมื่อผนังลูกตายุบตัวเข้าด้านในเนื่องจากความดันลูกตาต่ำ จะเกิดเนื้อเยื่อส่วนเกินในคอรอยด์และจอประสาทตา นำไปสู่การเกิดรอยพับ หากการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้หายไปในระยะสั้น การทำงานของการมองเห็นอาจฟื้นตัวได้ แต่หากคงอยู่นาน อาจทำให้การมองเห็นบกพร่องอย่างถาวร

Q ความดันลูกตากี่มิลลิเมตรปรอทที่ถือว่าต่ำ?

ในทางสถิติ ความดันลูกตาต่ำถูกนิยามว่าต่ำกว่า 6.5 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งต่ำกว่าค่าเฉลี่ย 3 ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน อย่างไรก็ตาม เชื่อกันว่าภาวะจอประสาทตาส่วนกลางผิดปกติจากความดันลูกตาต่ำสามารถเกิดขึ้นได้ที่ความดันลูกตา 8-10 มิลลิเมตรปรอทหรือต่ำกว่า และอัตราการเกิดเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจนที่ความดันลูกตา 5 มิลลิเมตรปรอทหรือต่ำกว่า ที่ความดันลูกตา 4 มิลลิเมตรปรอทหรือต่ำกว่า มักเกิดการมองเห็นลดลงอย่างรุนแรง (การมองเห็นที่แก้ไขแล้ว 0.2 หรือน้อยกว่า) ในทางคลินิก ปัญหาคือความดันลูกตาต่ำพอที่จะทำให้การทำงานของการมองเห็นบกพร่อง

2. ระบาดวิทยาและสาเหตุ

ระบาดวิทยา

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือการกรองมากเกินไปหลังการผ่าตัดกรองต้อหิน โดยเฉพาะหลังการผ่าตัด trabeculectomy ร่วมกับ mitomycin C (MMC) ตามแนวทางการรักษาต้อหิน ความถี่ของภาวะจอประสาทตาส่วนกลางผิดปกติจากความดันลูกตาต่ำในฐานะภาวะแทรกซ้อนที่อาจทำให้การทำงานของการมองเห็นบกพร่องหลังการผ่าตัด 1 เดือน รายงานไว้ที่ 0.9-5%¹⁾ ในการทบทวนของ Costa & Arcieri (2007) อุบัติการณ์ถูกสรุปไว้อย่างกว้างๆ ระหว่าง 1.3-18%⁸⁾ สาเหตุที่พบบ่อยรองลงมาคือการแยกตัวของซิลิอารีบอดี้จากการบาดเจ็บแบบทื่อ

เป็นที่ทราบกันว่าเกิดขึ้นบ่อยในคนหนุ่มสาวและผู้ที่มีสายตาสั้นมาก ²⁾ ในคนหนุ่มสาวและตาสั้น ตาขาวมีความแข็งน้อยกว่า จึงยุบตัวเข้าด้านในได้ง่ายเมื่อความดันลูกตาต่ำ และเกิดรอยพับของคอรอยด์ได้ง่าย ผู้ป่วยสูงอายุมีแนวโน้มที่จะเกิดการคั่งของคอรอยด์ ในขณะที่ผู้ป่วยอายุน้อยมีแนวโน้มที่จะเกิดจอประสาทตาผิดปกติจากความดันลูกตาต่ำ ตั้งแต่การใช้ยาต้านเมแทบอไลต์แพร่หลายมากขึ้น รายงานของจอประสาทตาผิดปกติจากความดันลูกตาต่ำหลังการผ่าตัดกรองเพิ่มขึ้น

สาเหตุหลัก

สาเหตุของจอประสาทตาผิดปกติจากความดันลูกตาต่ำแบ่งออกเป็นการเพิ่มการไหลออกของอารมณ์ขันน้ำและการลดการผลิตอารมณ์ขันน้ำ

การกรองมากเกินไปหลังการผ่าตัดกรองต้อหิน: สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด สามารถเกิดขึ้นได้เมื่อความดันลูกตาลดลงอย่างมากหลังการตัดโพรงต้อหินร่วมกับ MMC ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ การรั่วของอารมณ์ขันน้ำจากแผลเยื่อบุตา การไหลออกมากเกินไปจากแผ่นตาขาว และความเป็นพิษโดยตรงของ MMC ต่อซิลิอารีบอดี
ซิลิอารีบอดีแยกตัวหลังการบาดเจ็บแบบทื่อ: เมื่อซิลิอารีบอดีแยกตัวที่มุมตา อารมณ์ขันน้ำจะไหลเข้าสู่ช่องเหนือคอรอยด์ และการผลิตอารมณ์ขันน้ำก็ลดลงด้วย การไหลออกทางยูวีโอสเคลอรัลที่เพิ่มขึ้นอย่างผิดปกติทำให้เกิดความดันลูกตาต่ำอย่างรุนแรง
ยูเวียอักเสบ / ซิลิอารีบอดีอักเสบ: การผลิตอารมณ์ขันน้ำลดลงทำให้ความดันลูกตาต่ำ
การดำเนินของจอประสาทตาเสื่อมแบบมี proliferation ทางด้านหน้า: จอประสาทตาส่วนปลายและซิลิอารีบอดีหลุดลอกเป็นเวลานานทำให้ความสามารถในการผลิตอารมณ์ขันน้ำลดลง
หลังการผ่าตัดจอประสาทตาหลุดลอก / การตัดวุ้นตา: เกิดจากการรั่วจากตำแหน่งที่เปิดตาขาวหรือความดันลูกตาต่ำชั่วคราวจากการอักเสบหลังผ่าตัด ประวัติการตัดวุ้นตาก่อนหน้านี้ อายุน้อย และสายตาสั้นเป็นปัจจัยเสี่ยง ⁹⁾
หลังการผ่าตัดท่อระบาย: ในการศึกษา TVT การรั่วของตุ่มกรอง จอประสาทตาผิดปกติจากความดันลูกตาต่ำ และการติดเชื้อของตุ่มกรองพบได้บ่อยในกลุ่มตัดโพรงต้อหิน ในขณะที่ความเสียหายของเอ็นโดทีเลียมกระจกตาและการโผล่ของรากเทียมพบได้บ่อยในกลุ่มท่อระบาย ¹⁾
หลังการฉีดยา anti-VEGF เข้าในวุ้นตา: มีรายงานการเกิดในโรค pseudoxanthoma elasticum สายตาสั้นมาก และกรณีตาขาวเปราะหลังการตัดวุ้นตา ¹¹⁾
ความดันลูกตาต่ำทั้งสองข้าง: รวมถึงภาวะขาดน้ำจากออสโมซิส โคม่าเบาหวาน ยูรีเมีย และกล้ามเนื้อเสื่อมชนิด myotonic

ปัจจัยเสี่ยง

Fannin และคณะ (2003) ระบุปัจจัยเสี่ยงต่อไปนี้สำหรับจอประสาทตาผิดปกติจากความดันลูกตาต่ำ ⁷⁾

อายุน้อย: ตาขาวมีความแข็งน้อยและยุบตัวง่าย กลไกการสมานของแผ่นตาขาวอ่อนแอ ทำให้การกรองมากเกินไปคงอยู่
เพศชาย: อุบัติการณ์มีแนวโน้มสูงกว่าในเพศชายเมื่อเทียบกับเพศหญิง
สายตาสั้น (โดยเฉพาะสายตาสั้นมาก): ตาขาวบางและนิ่ม เกิดรอยพับได้ง่าย
การผ่าตัดกรองต้อหินครั้งแรก: มีความเสี่ยงสูงในระยะก่อนที่จะชำนาญในการจัดการหลังผ่าตัด
การใช้ยาต้านการเกิดพังผืด: MMC มีความเสี่ยงสูงกว่า 5-FU
ความดันลูกตาสูงก่อนผ่าตัด: ยิ่งความดันลูกตาก่อนผ่าตัดสูงเท่าไร ความแตกต่างหลังผ่าตัดก็ยิ่งมาก

ระหว่างการผ่าตัดกรอง ให้รักษาความเข้มข้นและระยะเวลาการออกฤทธิ์ของ MMC ให้น้อยที่สุดเท่าที่จำเป็น และหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับขอบเยื่อบุตา
แนะนำให้เย็บแผ่นตาขาวด้วยไหมไนลอนหลายเส้นระหว่างผ่าตัด จากนั้นปรับปริมาณการกรองทีละน้อยหลังผ่าตัดด้วยการตัดไหมด้วยเลเซอร์ (LSL)¹⁾
การทำ LSL มากเกินไปในช่วงต้นหลังผ่าตัดเพิ่มความเสี่ยงต่อความดันลูกตาต่ำ ดังนั้นการตัดสินใจเรื่องเวลาอย่างระมัดระวังจึงสำคัญ
หลังผ่าตัดต้อหิน ควรตรวจความดันลูกตาเป็นประจำ และไปพบแพทย์ทันทีหากรู้สึกผิดปกติ

Q ทำไมคนหนุ่มสาวและคนสายตาสั้นจึงมีความเสี่ยงสูง?

ในคนหนุ่มสาว การเกิดแผลเป็นของแผ่นตาขาวอ่อนแอ ทำให้มีการกรองมากเกินไปต่อเนื่องหลังผ่าตัด ในคนสายตาสั้น โดยเฉพาะสายตาสั้นมาก ตาขาวบางและเปราะบาง ดังนั้นแม้มีความดันลูกตาต่ำเท่ากัน รอยพับของคอรอยด์และจอประสาทตาก็เกิดได้ง่ายกว่า เมื่อปัจจัยเหล่านี้รวมกัน ความเสี่ยงยิ่งสูงขึ้น

3. พยาธิสรีรวิทยา

การเกิดโรคจอประสาทตาจุดรับภาพชัดจากความดันลูกตาต่ำเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับความผิดปกติของการไหลเวียนของอารมณ์น้ำและการเปลี่ยนแปลงรูปร่างเชิงกลของผนังลูกตา

การเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนของอารมณ์น้ำ

ความผิดปกติของการไหลเวียนของอารมณ์น้ำที่ทำให้เกิดความดันลูกตาต่ำแบ่งออกเป็นสองประเภทหลัก

การเพิ่มขึ้นของการไหลของอารมณ์ขันในน้ำ: การรั่วจากแผลผ่าตัด, ตุ่มกรองเกิน, การไหลของอารมณ์ขันในน้ำจากรอยแยกของซิลิอารีบอดี้ ในการแยกตัวของซิลิอารีบอดี้ การไหลผ่านยูวีโอสเคลอรัลจะเพิ่มขึ้นอย่างผิดปกติ
การลดลงของการผลิตอารมณ์ขันในน้ำ: การอักเสบของซิลิอารีบอดี้, ความเสียหายโดยตรงต่อซิลิอารีบอดี้ (การบาดเจ็บ, การผ่าตัด, พิษจากยา), การทำงานของซิลิอารีบอดี้ลดลงเนื่องจากจอประสาทตาเสื่อมชนิดโปรลิเฟอเรทีฟวุ้นตาแบบส่วนหน้า

ในการแยกตัวของซิลิอารีบอดี้หลังการบาดเจ็บ จะเกิดทางเชื่อมต่อแบบเปิดในซิลิอารีบอดี้ อารมณ์ขันในน้ำไหลเข้าสู่ช่องเหนือคอรอยด์ และในเวลาเดียวกันการผลิตอารมณ์ขันในน้ำลดลงเนื่องจากความเสียหายต่อเยื่อบุซิลิอารี ในการผ่าตัดกรองด้วยยาต้านเมตาบอไลต์ (MMC, 5-FU) การเกิดแผลเป็นรอบแผ่นปิดตาขาวจะถูกยับยั้ง และการรั่วของอารมณ์ขันในน้ำเพิ่มขึ้น¹⁾

การเสียรูปของลูกตาและการเกิดรอยพับ

เมื่อเกิดภาวะความดันลูกตาต่ำ ผนังตาขาวจะยุบตัวเข้าด้านใน ทำให้เกิดส่วนเกินในคอรอยด์และจอประสาทตา เกิดรอยพับคอริโอเรตินาที่มีลักษณะเฉพาะ เส้นผ่านศูนย์กลางหน้าหลังของตาสั้นลง และเกิดสายตายาวเป็นความผิดปกติของการหักเหของแสง

Sakamoto และคณะ (2018) รายงานว่าการหดตัวของตาขาวมากเกินไป ไม่ใช่ความหนาของคอรอยด์ เป็นปัจจัยหลักที่ทำให้เกิดจอประสาทตาเสื่อมจากความดันลูกตาต่ำหลังการผ่าตัด trabeculectomy²⁾ ความดันลูกตาต่ำอย่างต่อเนื่องทำให้เส้นใยคอลลาเจนของตาขาวคลายตัวและหดตัวแบบก้าวหน้า ส่งผลให้ความยาวแกนตาสั้นลงอย่างถาวร

สมมติฐานของ Gass และกลไกความผิดปกติทางการมองเห็น

ในสมมติฐานที่ Gass เสนอในปี 1972 รอยพับคอริโอเรตินาทำให้เกิดความเครียดเชิงกลต่อ RPE และเซลล์รับแสง และนี่คือแก่นแท้ของความผิดปกติทางการมองเห็น สมมติฐานนี้ยังคงเป็นที่ยอมรับอย่างกว้างขวาง

ในการศึกษา OCT เมื่อเร็วๆ นี้ มีการระบุรอยพับของเซลล์รับแสง (photoreceptor folds) แยกจากรอยพับของคอรอยด์⁹⁾ รอยพับของเซลล์รับแสงก่อตัวใต้รอยพับของคอรอยด์โดยตรง และมาพร้อมกับการขาดตอนของส่วนนอกของเซลล์รับแสง (photoreceptor disruption) ความเสียหายเชิงกลต่อเซลล์รับแสงนี้เป็นสาเหตุหลักของการสูญเสียการมองเห็นส่วนกลางอย่างถาวร และแม้ว่ารอยพับของคอรอยด์จะหายไป หากความเสียหายของเซลล์รับแสงยังคงอยู่ การฟื้นตัวของการมองเห็นจะไม่ดี⁹⁾

จานประสาทตาและลามินาคริบโรซา

เมื่อความดันลูกตาต่ำ ลามินาคริบโรซาจะนูนไปข้างหน้า และการไหลของแอกซอนถูกจำกัด ทำให้เกิดอาการบวมน้ำของจานประสาทตาในระยะเฉียบพลัน ในโรคต้อหินระยะลุกลามที่มีแอกซอนเหลืออยู่น้อย อาการบวมของจานประสาทตาอาจไม่เด่นชัดแม้มีความดันลูกตาต่ำ

ความผิดปกติของการไหลกลับของหลอดเลือดดำ

เมื่อส่วนหลังของตาผิดรูปเนื่องจากความดันลูกตาต่ำ การไหลกลับของหลอดเลือดดำจอประสาทตาจะถูกขัดขวาง ทำให้เกิดภาวะเลือดคั่ง สิ่งนี้สังเกตได้ทางคลินิกเป็นการขยายและคดเคี้ยวของหลอดเลือดดำจอประสาทตา

4. ลักษณะทางคลินิก

ภาพถ่ายจอตาและผล OCT ในจอประสาทตาเสื่อมจากความดันลูกตาต่ำ

Kosior-Jarecka E, et al. Bleb Compressive Sutures in the Management of Hypotony Maculopathy after Glaucoma Surgery. J Clin Med. 2021. Figure 4. PMCID: PMC8196590. License: CC BY.

(A) ภาพจอประสาทตาของจอประสาทตาเสื่อมจากความดันลูกตาต่ำ, (B) การเย็บกด 1 วันหลังผ่าตัด (ลูกศรสีน้ำเงิน), (C) OCT จุดรับภาพก่อนเย็บ, (D) OCT จุดรับภาพหลังเย็บ สอดคล้องกับจอประสาทตาเสื่อมจากความดันลูกตาต่ำที่กล่าวถึงในหัวข้อ “4. ลักษณะทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

การมองเห็นลดลง: อาจค่อยเป็นค่อยไปหรือเกิดขึ้นอย่างฉับพลัน เมื่อความดันลูกตา ≤4 มิลลิเมตรปรอท การมองเห็นที่แก้ไขแล้วมักเป็น 0.2 หรือต่ำกว่า
ภาพบิดเบี้ยว (metamorphopsia): การบิดเบือนจากรอยพับของจอประสาทตาส่วนกลาง
การเปลี่ยนแปลงค่าสายตาเอียงไปทางสายตายาว: การเปลี่ยนแปลงค่าสายตาจากการสั้นลงของแกนหน้าหลังของลูกตา
ไม่มีอาการ: ในระยะเริ่มแรกหรือรายที่ไม่รุนแรง อาจไม่มีอาการเลย และบางครั้งพบโดยบังเอิญจากการตรวจ OCT ในการตรวจตามปกติ

แม้ว่าระยะเวลาที่มีความดันลูกตาต่ำจะไม่สัมพันธ์กับค่าการมองเห็นสุดท้ายเสมอไป แต่หากความดันลูกตากลับคืนมาเร็วก็สามารถคาดหวังการฟื้นฟูการทำงานของการมองเห็นได้

อาการแสดงทางคลินิก

ลักษณะที่พบในจอประสาทตาของจอประสาทตาเสื่อมจากความดันลูกตาต่ำมีลักษณะร่วมกันโดยไม่ขึ้นกับสาเหตุ แต่อาการแสดงที่พบร่วมจะแตกต่างกันไปตามสาเหตุ

รอยพับของคอรอยด์และจอประสาทตา

รอยพับที่ขั้วหลัง: เรียงตัวเป็นรัศมีหรือศูนย์กลางร่วม เป็นลักษณะที่เด่นชัดที่สุดของจอประสาทตาเสื่อมจากความดันลูกตาต่ำ

ความสัมพันธ์กับความบกพร่องทางการมองเห็น: ทิศทาง ความหนาแน่นของรอยพับ และระยะห่างจากศูนย์กลางจอประสาทตาส่งผลต่อพยากรณ์โรคทางการมองเห็น

ความคดเคี้ยวของหลอดเลือด

ความคดเคี้ยวของหลอดเลือดแดงจอประสาทตา: เนื่องจากการยุบตัวของผนังลูกตา ทำให้หลอดเลือดจอประสาทตาเกินพอดีและคดเคี้ยว

การขยายและคดเคี้ยวของหลอดเลือดดำจอประสาทตา: สะท้อนถึงภาวะเลือดดำคั่งและปรากฏชัดเจน

การเปลี่ยนแปลงของหัวประสาทตา

ภาวะบวมน้ำของหัวประสาทตา: ปรากฏในระยะเฉียบพลัน เกิดจากการขัดขวางการขนส่งตามแอกซอนเนื่องจากการยื่นออกมาข้างหน้าของแผ่นลามินาคริบโรซา

การคดเคี้ยวของหลอดเลือดหัวประสาทตา: ในระยะเรื้อรัง อาจมีหลอดเลือดรอบหัวประสาทตาคดเคี้ยวหลงเหลืออยู่

การตรวจพบในส่วนหน้าของตา

ช่องหน้าม่านตาตื้น: เป็นการตรวจพบที่บ่งชี้ถึงการรั่วของอารมณ์ขันน้ำ หรือการหลุดลอกของซิลิอารีบอดี

การเปลี่ยนค่าสายตาไปทางสายตายาว: เกิดสายตายาวเนื่องจากแกนตาสั้นลง อาจร่วมกับการหลุดลอกของคอรอยด์

การตรวจพบร่วมตามสาเหตุ

ชนิดหลังการผ่าตัดกรอง

รอยพับของคอรอยด์และจอประสาทตา: เกิดรอยพับแบบรัศมีถึงศูนย์กลางที่ขั้วหลัง

ภาวะบวมน้ำของหัวประสาทตา: ร่วมกับหัวประสาทตาแดงและบวม

การขยายและคดเคี้ยวของหลอดเลือดดำจอประสาทตา: สะท้อนถึงภาวะเลือดดำคั่ง

ช่องหน้าม่านตาตื้น: เนื่องจากการเคลื่อนที่ไปข้างหน้าของม่านตา เลนส์แก้วตา และวุ้นตา

การหลุดลอกของคอรอยด์: เกิดขึ้นบ่อยในกรณีที่มีการกรองมากเกินไป

ชนิดบาดเจ็บ (การหลุดลอกของซิลิอารีบอดี)

รอยพับของจุดรับภาพ: รอยพับของคอรอยด์และจอประสาทตาที่ขั้วหลัง

อาการบวมน้ำและแดงของจานประสาทตา: อาการบวมรอบจานประสาทตา

การขยายและคดเคี้ยวของหลอดเลือดจอตา: เส้นเลือดดำและแดงจอตาคดเคี้ยว

ช่องหน้าม่านตาตื้น: เนื่องจากการเคลื่อนไปข้างหน้า

มุมถอยร่น: อาจพบความผิดปกติของมุมที่สอดคล้องกับบริเวณที่ซิลิอารีบอดี้แยกตัว

ในการศึกษา OCT ล่าสุด ไม่เพียงแต่รอยพับของคอรอยด์เท่านั้น แต่ยังพบรอยพับของเซลล์รับแสง ซึ่งเชื่อว่าความเสียหายทางกลต่อชั้นเซลล์รับแสงเป็นสาเหตุหลักของการสูญเสียการมองเห็นส่วนกลางที่ไม่สามารถกลับคืนได้ ⁹⁾ การสะท้อนแสงสูงของชั้นเส้นใยเฮนเลก็ถูกรายงานว่าเป็นลักษณะเฉพาะของ OCT ⁹⁾

เมื่อความดันลูกตาต่ำยังคงอยู่ ตาขาวจะหดตัวมากเกินไปและความยาวแกนตาสั้นลง Sakamoto และคณะ (2018) รายงานว่าการหดตัวของตาขาวมากเกินไปมีส่วนทำให้เกิดจอประสาทตาเสื่อมจากความดันต่ำหลังการผ่าตัด trabeculectomy มากกว่าความหนาของคอรอยด์ ²⁾ ในการตรวจอัลตราซาวนด์ B-scan บางครั้งอาจพบความหนาของตาขาวส่วนหลังและคอรอยด์ และกรณีที่มีจอประสาทตาลอกไม่พบได้ยาก

Maheshwari และคณะ (2022) รายงานกรณีผู้ชายอายุ 70 ปีที่เป็นโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ ³⁾ หลังการผ่าตัดต้อกระจกและต้อหินพร้อมกัน เกิดความดันลูกตาต่ำรุนแรง (1 มิลลิเมตรปรอท) และจอประสาทตาลอก 360 องศา นำไปสู่จอประสาทตาเสื่อมจากความดันต่ำ การเย็บแผ่นตาขาวผ่านเยื่อบุตาทำให้จอประสาทตาลอกหายไป และความดันลูกตาพร้อมทั้งการมองเห็นดีขึ้น

5. การตรวจ

การวินิจฉัยจอประสาทตาเสื่อมจากความดันต่ำทำได้ค่อนข้างง่ายโดยการซักประวัติ การวัดความดันลูกตาเพื่อยืนยันความดันต่ำ และการตรวจพบลักษณะเฉพาะของจอตา

การตรวจพื้นฐาน

การวัดความดันลูกตา: ยืนยันความดันต่ำ (โดยทั่วไปต่ำกว่า 5 มิลลิเมตรปรอท สงสัยหากต่ำกว่า 10 มิลลิเมตรปรอท)
การตรวจจอตา: ยืนยันรอยพับของคอรอยด์และจอตา จานประสาทตาบวม เส้นเลือดดำจอตาขยายและคดเคี้ยว

การตรวจภาพ

ลักษณะของวิธีการตรวจแต่ละวิธีแสดงไว้ด้านล่าง

วิธีการตรวจ	เป้าหมายการประเมินหลัก	ลักษณะ
OCT	รอยพับของคอรอยด์และจอประสาทตา / รอยพับของเซลล์รับแสง	ง่ายและเป็นตัวเลือกแรก สามารถตรวจพบรอยพับขนาดเล็กได้
การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA)	การเรืองแสงลดลงเป็นเส้นตรงบริเวณรอยพับ / การรั่วของฟลูออเรสซีนจากจานประสาทตา	ยังมีประโยชน์ในการประเมินการไหลเวียนของจอประสาทตาที่ช้า
ICG	การขยายของหลอดเลือดดำคอรอยด์ / การเรืองแสงลดลงบริเวณรอยพับ	ใช้เสริมเมื่อ FA ไม่ชัดเจน
UBM / OCT ส่วนหน้าของลูกตา	ตำแหน่งและขอบเขตของซิลิอารีไดอะไลซิส	จำเป็นสำหรับการหาสาเหตุของชนิดบาดเจ็บ
อัลตราซาวนด์แบบ B-scan	คอรอยด์หนาตัว / คอรอยด์หลุดลอก	สามารถใช้ได้แม้ในกรณีที่สื่อแสงขุ่น

OCT เป็นการตรวจทางเลือกแรกที่มีความสามารถในการตรวจพบสูงกว่าการตรวจอวัยวะรับภาพ สิ่งสำคัญคือต้องตรวจสอบภาพตัดแนวรัศมีทั้งหมดอย่างระมัดระวัง แม้ว่าอวัยวะรับภาพจะดูปกติทางคลินิก OCT ก็สามารถตรวจพบการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาได้ ⁹⁾

ในการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA) ลักษณะเด่นคือการเรืองแสงลดลงเป็นเส้นตรงซึ่งสอดคล้องกับการบางลงของ RPE ในบริเวณรอยพับ และการเรืองแสงของคอรอยด์เพิ่มขึ้นที่ยอดของรอยพับ การตรวจหลอดเลือดด้วยอินโดไซยานีนกรีน (ICG) มีประโยชน์เป็นการตรวจเสริมสำหรับกรณีที่วินิจฉัยยากด้วย FA โดยแสดงการขยายและคดเคี้ยวของหลอดเลือดดำคอรอยด์และบริเวณที่มีการเรืองแสงลดลงเป็นเส้นตรงหลายแห่ง

ในจอประสาทตาผิดปกติจากความดันลูกตาต่ำหลังการบาดเจ็บ การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ (UBM) และ OCT ส่วนหน้าตาเป็นสิ่งจำเป็นในการประเมินขอบเขตของซิลิอารีไดอะไลซิส การตรวจซิลิอารีไดอะไลซิสสามารถสังเกตได้ด้วยโกนิโอสโคป

Q การตรวจ OCT บอกอะไรเกี่ยวกับจอประสาทตาผิดปกติจากความดันลูกตาต่ำ?

OCT สามารถตรวจพบรอยพับของคอรอยด์และจอประสาทตาได้อย่างแม่นยำสูง และสามารถระบุรอยพับขนาดเล็กที่อาจพลาดได้ในการตรวจอวัยวะรับภาพ นอกจากนี้ยังสามารถประเมินผลการตรวจที่เกี่ยวข้องกับการพยากรณ์การมองเห็น เช่น รอยพับของเซลล์รับแสงและการสะท้อนแสงสูงของชั้นเส้นใยเฮนเล ⁹⁾ OCT ยังมีประโยชน์ในการติดตามผลหลังการรักษา โดยสามารถประเมินการดีขึ้นของรอยพับและความเสียหายของเซลล์รับแสงที่เหลืออยู่ได้อย่างเป็นกลาง

6. การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยทำได้โดยการรวมกันของภาวะความดันลูกตาต่ำและลักษณะอวัยวะรับภาพที่จำเพาะ สอบถามประวัติการผ่าตัดต้อหิน การบาดเจ็บ การผ่าตัดน้ำวุ้นตา และการฉีดยา anti-VEGF

การวินิจฉัยแยกโรค

สำหรับการวินิจฉัยแยกโรคที่ทำให้เกิดรอยพับของคอรอยด์และจอประสาทตา เป็นที่รู้จักในชื่อย่อ “THIN RPE”

T (Tumors): เนื้องอกคอรอยด์และเนื้องอกระยะแพร่กระจาย
H (Hypotony): ความดันลูกตาต่ำ (โรคนี้)
I (Inflammation / Idiopathic): ตาอักเสบหลัง / ไม่ทราบสาเหตุ
N (Neovascularization): หลอดเลือดใหม่คอรอยด์ เช่น จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ
R (Retrobulbar mass / Retinal detachment): ก้อนหลังลูกตา / จอประสาทตาลอก
P (Papilledema): จานประสาทตาบวมจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง
E (อุปกรณ์ภายนอกลูกตา): แถบตาขาว, แผ่นกัมมันตภาพรังสี ฯลฯ

การวินิจฉัยแยกโรคทำโดยพิจารณาจากภาวะความดันลูกตาต่ำ ประวัติการผ่าตัดโรคต้อหิน ประวัติการบาดเจ็บ ฯลฯ

Q รอยย่นของคอรอยด์และจอประสาทตาในจอประสาทตาผิดปกติจากความดันลูกตาต่ำสามารถพบได้ในโรคอื่นด้วยหรือไม่?

ดังที่คำย่อ THIN RPE บ่งชี้ รอยย่นของคอรอยด์และจอประสาทตาสามารถเกิดขึ้นได้ในหลายโรค เช่น เนื้องอก การอักเสบ ภาวะปุ่มประสาทตาบวม โรคในเบ้าตา ฯลฯ จำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคโดยพิจารณาจากภาวะความดันลูกตาต่ำ ประวัติการผ่าตัดโรคต้อหิน ประวัติการบาดเจ็บ ฯลฯ

7. การรักษา

การรักษาจอประสาทตาผิดปกติจากความดันลูกตาต่ำคือการระบุและจัดการสาเหตุเป็นลำดับแรก ในหลายกรณีอาการดีขึ้นเอง ดังนั้นจึงทำการรักษาแบบประคับประคองก่อน และหากไม่ดีขึ้น จึงพิจารณาการแทรกแซงเชิงรุกเป็นขั้นตอน

ข้อจำกัดด้านเวลาที่สำคัญ: มีรายงานว่าจอประสาทตาผิดปกติจากความดันลูกตาต่ำที่กินเวลานานกว่า 3 เดือนมีแนวโน้มที่จะทำให้สูญเสียการมองเห็นถาวร แนะนำให้ทำการผ่าตัดก่อนที่ความผิดปกติทางการมองเห็นจะกลายเป็นถาวร และโดยทั่วไปจะตัดสินใจภายใน 1-6 เดือน ความดันลูกตาต่ำอย่างรุนแรง (4 มิลลิเมตรปรอทหรือน้อยกว่า) ที่กินเวลา 2-3 เดือนมีแนวโน้มที่จะทำให้เกิดภาพบิดเบือนหรือจุดบอดกลางตาบอดสัมพัทธ์ ในทางกลับกัน หากความดันลูกตาสูงกว่า 4 มิลลิเมตรปรอท การมองเห็นอาจฟื้นตัวได้แม้จะกินเวลาประมาณครึ่งปี

การรักษาแบบประคับประคอง (ขั้นแรก)

ใช้แนวทางที่แตกต่างกันขึ้นอยู่กับสาเหตุ

การกรองมากเกินไปหลังการผ่าตัดกรอง:
- การปิดตาด้วยผ้ากด: กดด้วยผ้าก๊อซ ฯลฯ เพื่อกดแผ่นตาขาวอย่างแม่นยำ¹⁾
- การใส่คอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มขนาดใหญ่: ยับยั้งการรั่วของตุ่มกรอง
- ยาหยอดตาอะโทรพีนซัลเฟต: ทำให้ซิลิอารีบอดี้คลายตัวและเพิ่มความลึกของช่องหน้าม่านตา¹⁾
- ยาหยอดตาสเตียรอยด์ (ต้านการอักเสบ): ส่งเสริมการเกิดแผลเป็นและปรับปรุงการผลิตอารมณ์ขันน้ำที่ลดลงเนื่องจากการอักเสบ
ซิลิอารีบอดี้ไดอะไลซิสหลังการบาดเจ็บ:
- ยาหยอดอะโทรพีน 1%: หากรักษาแบบประคับประคองต่อไป มักเกิดความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างกะทันหันและภาวะซิลิอารีบอดี้แยกตัวหายเองได้
- ยาหยอดสเตียรอยด์: ต้านการอักเสบ
การทำงานของซิลิอารีบอดี้บกพร่อง (หลัง PVR):
- เพียงยาหยอดต้านการอักเสบ ทางเลือกการรักษาที่มีประสิทธิภาพมีจำกัด

การแทรกแซงแบบประคับประคองเชิงรุก (ระยะที่สอง)

หากไม่ดีขึ้นด้วยการรักษาแบบประคับประคอง ให้พิจารณาการแทรกแซงต่อไปนี้

การฉีดเลือดตนเอง: ฉีดเลือดตนเองเข้าไปในและรอบๆ ตุ่มกรองเพื่อลดการกรอง^{4, 5, 6)} ต้องระวังเพราะอาจทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างกะทันหัน¹⁰⁾
การเย็บตาขาวผ่านเยื่อบุตา: วิธีการเย็บแผ่นตาขาวโดยตรงด้วยไนลอนจากเหนือเยื่อบุตา และแสดงให้เห็นประสิทธิภาพในระยะยาวในการรักษาภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากความดันต่ำ^{3, 12)}
การฉีดสารหนืดหรืออากาศเข้าช่องหน้าม่านตา: ทำให้ช่องหน้าม่านตากลับมามีปริมาตรและเพิ่มความดันลูกตาชั่วคราว สามารถทำซ้ำได้แต่ผลมักชั่วคราว
การเพิ่มการเย็บตาขาว: เปิดเยื่อบุตาอีกครั้งโดยการผ่าตัดและเย็บแผ่นตาขาวภายใต้การมองเห็นโดยตรง หากมีจอประสาทตาลอกอย่างมีนัยสำคัญ อาจต้องทำการเปิดตาขาวเพื่อระบายของเหลวที่สะสมในช่องเหนือคอรอยด์

การรักษาโดยการผ่าตัด (ระยะที่สาม)

หากไม่ดีขึ้นหรือไม่สามารถฟื้นฟูความดันลูกตาได้ ทางเลือกการผ่าตัดรวมถึง:

การจี้ด้วยเลเซอร์ (บริเวณซิลิอารีบอดี้แยกตัว): บ่งชี้หากซิลิอารีบอดี้แยกตัวไม่ดีขึ้นใน 1-2 สัปดาห์ ใช้เลเซอร์สีเขียวหรือเหลือง ขนาดจุด 100-200 ไมโครเมตร ระยะเวลา 0.2-0.5 วินาที กำลัง 200 มิลลิวัตต์ขึ้นไป จนซิลิอารีบอดี้หดตัวเล็กน้อยและมีไฟบรินตกตะกอนเล็กน้อย สามารถทำซ้ำได้หลังจากสองสามวันหากไม่ได้ผล มักเกิดความดันลูกตาสูงชั่วคราวก่อนฟื้นตัว
การเย็บซิลิอารีบอดี้: ทำแผลผ่าครึ่งความหนาหรือสร้างแผ่นตาขาวห่างจากลิมบัส 3.5 มม. จากนั้นเย็บเยื่อบุซิลิอารีที่ลอกออกกับตาขาวด้วยไหมละลาย
การสร้างตุ่มกรองใหม่ (การเลื่อนเยื่อบุตา): ตัดตุ่มกรองที่บางออกและสร้างตุ่มกรองใหม่โดยการเลื่อนเยื่อบุตา¹³⁾
การผ่าตัดอื่นๆ: มีรายงานการจี้ด้วยความร้อน, การแช่แข็งซิลิอารีบอดี้, การกดตาขาว, การรัดรอบ, การฉีดแก๊สเข้าแก้วตา, และการเย็บเลนส์แก้วตาเทียม เป็นต้น

สรุประยะและช่วงเวลาของการรักษาดังนี้:

ช่วงเวลา	การจัดการ
ระยะแรก (ถึง 1 เดือน)	การรักษาแบบประคับประคอง (ผ้าปิดตากด, คอนแทคเลนส์, อะโทรพีน, สเตียรอยด์)
ไม่ดีขึ้น	ฉีดเลือดตนเอง, ฉีดสารหนืดยืดหยุ่น, เย็บแผ่นตาขาวผ่านเยื่อบุตา
1-3 เดือน	การจี้เลเซอร์ (บริเวณซิลิอารีบอดี้แยกตัว), ติดตามต่อเนื่อง
ภายใน 6 เดือน	การผ่าตัด (เย็บซิลิอารีบอดี้, สร้างตุ่มกรองใหม่, กดตาขาว ฯลฯ)

อาจเกิดความดันลูกตาสูงเฉียบพลันหลังฉีดเลือดตนเอง¹⁰⁾ ดังนั้นการติดตามความดันลูกตาหลังฉีดจึงสำคัญ
ควรระวังความดันลูกตาสูงชั่วคราวหลังการจี้เลเซอร์ด้วย
เมื่อความดันลูกตาอยู่ที่ 4 มิลลิเมตรปรอทหรือต่ำกว่านาน 2-3 เดือน การฟื้นตัวของการมองเห็นไม่ดี และภาพบิดเบี้ยว (metamorphopsia) รวมถึงจุดบอดกลางสัมพัทธ์ (relative central scotoma) มักจะคงอยู่ การฟื้นฟูความดันลูกตาตั้งแต่เนิ่นๆ มีผลต่อพยากรณ์โรค

Q จำเป็นต้องผ่าตัดด่วนในจอประสาทตาผิดปกติจากความดันลูกตาต่ำหรือไม่?

จอประสาทตาผิดปกติจากความดันลูกตาต่ำอาจดีขึ้นได้เอง ดังนั้นจึงลองรักษาแบบประคับประคองก่อน อย่างไรก็ตาม หากความดันลูกตาต่ำนานเกิน 3 เดือน มีความเสี่ยงต่อความเสียหายทางการมองเห็นถาวร ดังนั้นหากไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบประคับประคอง ควรพิจารณาการผ่าตัดภายใน 1-6 เดือน โดยเฉพาะในกรณีความดันลูกตาต่ำมาก (4 มิลลิเมตรปรอทหรือต่ำกว่า) ควรฟื้นฟูความดันภายใน 2 เดือน

Q จะเกิดอะไรขึ้นหากปล่อยจอประสาทตาผิดปกติจากความดันลูกตาต่ำไว้โดยไม่รักษา?

หากความดันลูกตาอยู่ที่ 4 มิลลิเมตรปรอทหรือต่ำกว่านาน อาจเกิดพังผืดในจอประสาทตา ตาขาว และคอรอยด์ ทำให้เกิดความเสียหายทางการมองเห็นที่ไม่สามารถกลับคืนได้ การฟื้นฟูความดันภายใน 2 เดือนเป็นเกณฑ์สำคัญ หากความดันสูงกว่า 4 มิลลิเมตรปรอท อาจฟื้นตัวได้แม้จะผ่านไปประมาณหกเดือน

8. พยากรณ์โรคและภาวะแทรกซ้อน

พยากรณ์โรค

หากฟื้นฟูความดันลูกตาได้เร็ว การทำงานของการมองเห็นอาจดีขึ้น ในทางกลับกัน หากรอยพับของเซลล์รับแสงหรือพังผืดในตาขาว/คอรอยด์คงที่ จะเกิดความเสียหายทางการมองเห็นที่ไม่สามารถกลับคืนได้ ⁹⁾ หากความดัน 4 มิลลิเมตรปรอทหรือต่ำกว่านาน 2-3 เดือน ภาพบิดเบี้ยวและจุดบอดกลางสัมพัทธ์มักจะคงอยู่

ภาวะแทรกซ้อนหลัก

คอรอยด์หลุดลอก (Choroidal detachment): พบบ่อยในกรณีที่มีการกรองมากเกินไป
ความยาวแกนลูกตาสั้นลงอย่างถาวร (สายตายาว)
ความเสียหายของเซลล์รับแสงถาวร: การมองเห็นส่วนกลางลดลงเนื่องจากการขาดของปลายเซลล์รับแสง ⁹⁾
จอประสาทตาฉีกขาดรอบขั้วประสาทตา (Peripapillary retinoschisis): มีรายงานในความดันลูกตาต่ำเรื้อรัง

9. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

ความก้าวหน้าของผลการตรวจ OCT และรอยพับของเซลล์รับแสง

Lee & Woo (2021) รายงานผู้ป่วยโรคจอประสาทตาจากความดันลูกตาต่ำ 2 ราย (หญิงอายุ 53 ปี ชายอายุ 20 ปี เกาหลี) ที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดวุ้นตาเพื่อเอาเยื่อเหนือจอประสาทตาออก ทั้งสองรายมีความดันลูกตาต่ำจนวัดไม่ได้หลังการผ่าตัดวุ้นตาแบบไม่เย็บแผลขนาด 25 เกจ และ OCT ระบุรอยพับของเซลล์รับแสงที่มีลักษณะเฉพาะและการสะท้อนแสงสูงของชั้นเส้นใยเฮนเล แม้ความดันลูกตาจะกลับสู่ปกติ ความเสียหายของเซลล์รับแสงยังคงอยู่ และการมองเห็นหลังจากหนึ่งปีแย่กว่าก่อนผ่าตัด ประวัติการผ่าตัดวุ้นตาก่อนหน้านี้ อายุน้อย และสายตาสั้นถูกระบุว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงของโรคจอประสาทตาจากความดันลูกตาต่ำ ⁹⁾

กลยุทธ์การรักษาโดยใช้ผู้ตอบสนองต่อสเตียรอยด์

Barbosa และคณะ (2022) รายงานผู้ป่วยหญิงอายุประมาณ 70 ปีที่เป็นโรคจอประสาทตาจากความดันลูกตาต่ำโดยมีความดันลูกตา 2 มิลลิเมตรปรอท สามปีหลังการผ่าตัดต้อหินแบบไม่ทะลุ (การตัดตาขาวชั้นลึก) ผู้ป่วยฟื้นตัวสมบูรณ์หลังจาก 8 สัปดาห์ด้วยยาหยอดตา dexamethasone 5 ครั้งต่อวันและ cyclopentolate 2 ครั้งต่อวัน แต่กลับเป็นซ้ำสองเดือนหลังจากหยุดสเตียรอยด์ เมื่อเริ่มใช้ยาหยอดสเตียรอยด์อีกครั้งในขนาดคงที่ ความดันลูกตาคงที่ (14-17 มิลลิเมตรปรอท) และการมองเห็นที่ดีคงอยู่นาน 14 เดือน ¹⁴⁾ นี่เป็นรายงานที่น่าสนใจที่นำลักษณะของผู้ตอบสนองต่อสเตียรอยด์มาใช้ในการรักษา

เทคนิคใหม่ในการเย็บแผ่นตาขาวผ่านเยื่อบุตา

Maheshwari และคณะ (2022) รายงานเทคนิคการรุกรานน้อยที่สุดในการเย็บแผ่นตาขาวผ่านทางเยื่อบุตาโดยไม่ต้องกรีดเยื่อบุตา ³⁾ ในกรณีผู้ป่วยชายอายุ 70 ปีที่เป็นต้อหิน เกิดความดันลูกตาต่ำรุนแรง (1 มิลลิเมตรปรอท) และจอประสาทตาลอก 360 องศาหลังการผ่าตัดต้อกระจกและต้อหินพร้อมกัน ด้วยเทคนิคนี้ จอประสาทตาลอกยุบลง และความดันลูกตาพร้อมกับการมองเห็นดีขึ้น เทคนิคนี้ถูกนำเสนอเป็นวิธีการที่มีแนวโน้มดี รุกรานน้อย และสามารถทำได้ในผู้ป่วยนอก

สาเหตุที่ไม่ปกติ: หลังการฉีดยา Anti-VEGF เข้าในวุ้นตา

Lima-Fontes และคณะ (2022) รายงานผู้ป่วยชายอายุ 52 ปีที่เป็นโรค pseudoxanthoma elasticum ซึ่งเกิดโรคจอประสาทตาจากความดันลูกตาต่ำหลังการฉีด ranibizumab เข้าในวุ้นตา (หลังการให้ครั้งที่ 78) สาเหตุเกิดจากการแยกของตาขาวบริเวณที่ฉีดด้วยเข็มขนาด 30 เกจ สายตาสั้นมาก โรค pseudoxanthoma elasticum การฉีดซ้ำ และการไม่มีวุ้นตาจากการผ่าตัดวุ้นตาก่อนหน้านี้ถูกพิจารณาว่าเป็นปัจจัยที่ทำให้ตาขาวเปราะบาง ผู้ป่วยฟื้นตัวหลังการเย็บตาขาวและการใช้ยาหยอดตา atropine และ dexamethasone ¹¹⁾

จอประสาทตาฉีกขาดรอบขั้วประสาทตา

Markopoulos และคณะ (2023) รายงานชายอายุ 78 ปีที่มีภาวะจอประสาทตาฉีกขาดรอบหัวประสาทตา (PPRS) ร่วมกับความดันลูกตาต่ำ (6 มิลลิเมตรปรอท) หลังการผ่าตัด trabeculectomy PPRS หายไปอย่างสมบูรณ์หลังจาก 4 สัปดาห์ของการใช้ยาหยอดตา dexamethasone 0.1% วันละสองครั้งและ nepafenac วันละสามครั้ง ความดันลูกตากลับมาเป็น 16 มิลลิเมตรปรอท กลไกที่สันนิษฐานของ PPRS คือการเปลี่ยนแปลงความชันของความดันอุทกสถิตในเส้นเลือดฝอยเนื่องจากความดันต่ำ ซึ่งส่งเสริมการเคลื่อนที่ของของเหลวไปยังช่องว่างนอกเซลล์¹⁵⁾

แนวทางการผ่าตัดน้ำวุ้นตา

สำหรับภาวะจอประสาทตาส่วนรับภาพเสื่อมจากความดันต่ำที่ดื้อต่อการรักษา มีรายงานวิธีการผ่าตัดน้ำวุ้นตาร่วมกับการลอกเยื่อหุ้มขอบใน (ILM) หรือการใช้สารเพอร์ฟลูออโรคาร์บอน (PFCL) เพื่อทำให้รอยย่นของคอรอยด์และจอประสาทตาเรียบขึ้น ทั้งหมดเป็นรายงานผู้ป่วยและยังไม่ได้รับการยอมรับเป็นการรักษามาตรฐาน

10. เอกสารอ้างอิง

日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
Sakamoto M, Matsumoto Y, Mori S, et al. Excessive scleral shrinkage, rather than choroidal thickening, is a major contributor to the development of hypotony maculopathy after trabeculectomy. PLoS One. 2018;13:e0191862.
Maheshwari D, Shyam P, Pawar N, Ramakrishnan R. Transconjunctival flap sutures: A novel technique to combat hypotony. Indian J Ophthalmol. 2022;70(6):2223-2225.
Wise JB. Treatment of chronic postfiltration hypotony by intrableb injection of autologous blood. Arch Ophthalmol. 1993;111:827-830.
Nuyts RM, Greve EL, Geijssen HC, Langerhorst CT. Treatment of hypotonous maculopathy after trabeculectomy with mitomycin C. Am J Ophthalmol. 1994;118:322-331.
Okada K, Tsukamoto H, Masumoto M, et al. Autologous blood injection for marked overfiltration early after trabeculectomy with mitomycin C. Acta Ophthalmol Scand. 2001;79:305-308.
Fannin LA, Schiffman JC, Budenz DL. Risk factors for hypotony maculopathy. Ophthalmology. 2003;110:1185-1191.
Costa VP, Arcieri ES. Hypotony maculopathy. Acta Ophthalmol Scand. 2007;85:586-597.
Lee YJ, Woo SJ. Hypotony maculopathy and photoreceptor folds with disruptions after vitrectomy for epiretinal membrane removal: two case reports. J Med Case Reports. 2021;15:255.
Siegfried CJ, Grewal RK, Karalekas D, et al. Marked intraocular pressure rises complicating intrableb autologous blood injection. Arch Ophthalmol. 1996;114:492-493.
Lima-Fontes M, Godinho G, Cunha AM, et al. Hypotony Maculopathy Related to Anti-VEGF Intravitreal Injection. Int Med Case Rep J. 2022;15:517-520.
Eha J, Hoffmann EM, Pfeiffer N. Long-term results after transconjunctival resuturing of the scleral flap in hypotony following trabeculectomy. Am J Ophthalmol. 2013;155:864-869.
Satpute K, Bukke AN, Verma S, Dada T. Conjunctival advancement for management of hypotony maculopathy after trabeculectomy. BMJ Case Rep. 2022;15:e251718.
Barbosa RC, Bastos R, Tenedório P. Recurrent macular neurosensory detachment in hypotony maculopathy managed with topical corticosteroids. BMJ Case Rep. 2022;15:e248773.
Markopoulos I, Tzakos M, Tzimis V, Halkiadakis I. Peripapillary Retinoschisis as a Manifestation of Ocular Hypotony. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:13-17.