脉络膜视网膜皱襞
后极部皱襞：呈放射状或同心圆排列。是低眼压黄斑病变最具特征性的表现。
与视力障碍的关系：皱襞的方向、密度及与黄斑中心的距离影响视力预后。
低眼压黄斑病变
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是低眼压黄斑病变
Section titled “1. 什么是低眼压黄斑病变”低眼压黄斑病变（Hypotony Maculopathy）是由于各种原因导致持续低眼压，在眼底后极部形成脉络膜视网膜皱襞，引起视功能障碍的一种疾病。常伴有视乳头水肿、视网膜静脉扩张迂曲、脉络膜静脉扩张，主观症状多为视力下降和视物变形。
该病于1954年由Dellaporta首次报道了与低眼压相关的眼底改变，1972年Gass为明确与脉络膜皱襞相关的视力下降的病因，提出了“低眼压黄斑病变”的名称8)。低眼压本身在术后或外伤后相对常见，但只有部分病例会发展为黄斑病变并导致视功能障碍。巩膜硬度和眼轴长度等个体因素影响发病。
发病阈值的定义
Section titled “发病阈值的定义”低眼压黄斑病变可在眼压8~10 mmHg或以下发病，5 mmHg以下发病率升高。统计学上，眼压低于6.5 mmHg（低于平均眼压3个标准差以上）被定义为“低眼压”。临床上，指低到足以引起视功能障碍的眼压状态。
病理生理的基本概念（Gass假说）
Section titled “病理生理的基本概念（Gass假说）”Gass假说认为，脉络膜视网膜皱襞引起的视网膜色素上皮（RPE）和感光细胞的机械性应变是视功能障碍的主要原因，该假说被广泛接受。低眼压导致眼球壁向内塌陷时，脉络膜和视网膜出现冗余，形成皱襞。如果这种变化在短期内消退，视功能可以恢复，但如果长期持续，则会留下不可逆的视功能障碍。
Q
低眼压是指眼压低于多少 mmHg？
A
统计学上，低眼压定义为眼压低于6.5 mmHg，即低于平均眼压3个标准差。但低眼压黄斑病变可在眼压8~10 mmHg或以下发病，5 mmHg以下发病率明显升高。4 mmHg以下常导致严重视力下降（矫正视力0.2以下）。临床上，以影响视功能的低眼压水平为问题所在。
2. 流行病学与病因
Section titled “2. 流行病学与病因”最常见的原因是青光眼滤过手术后过度滤过，尤其是联合丝裂霉素C（MMC）的小梁切除术后容易发生。根据青光眼诊疗指南，术后1个月以后可能引起视功能障碍的并发症中，低眼压黄斑病变的发生率为0.95% 1)。Costa & Arcieri（2007）的综述总结发病率为1.318% 8)。其次常见的原因是钝挫伤引起的睫状体分离。
已知好发于年轻人和高度近视者2)。年轻且近视眼的巩膜硬度低，因此在低眼压下巩膜容易向内塌陷，容易形成脉络膜皱襞。老年患者容易发生脉络膜渗漏，而年轻患者则倾向于发生低眼压性黄斑病变。自从抗代谢药物普及以来，滤过手术后低眼压性黄斑病变的报告有所增加。
低眼压性黄斑病变的原因大致分为房水流出增加和房水生成减少。
- 青光眼滤过手术后过度滤过：最常见的原因。在使用MMC的小梁切除术后，眼压显著下降时可能发生。涉及结膜创口房水渗漏、巩膜瓣过度房水流出、MMC对睫状体的直接毒性等。
- 钝挫伤后睫状体分离：房角发生睫状体分离时，房水流入脉络膜上腔，同时房水生成也减少。经葡萄膜巩膜流出病理性增加导致显著低眼压。
- 葡萄膜炎/睫状体炎：房水生成减少导致低眼压。
- 前部增殖性玻璃体视网膜病变进展：周边视网膜和睫状体脱离迁延会导致房水生成能力下降。
- 视网膜脱离手术后/玻璃体手术后：巩膜切开部位渗漏或术后炎症引起的一过性低眼压是原因。既往玻璃体手术史、年轻、近视是危险因素9)。
- 引流阀植入术后：TVT研究显示，滤过泡渗漏、低眼压性黄斑病变和滤过泡感染在小梁切除术组更常见，而引流阀组角膜内皮损伤和植入物暴露倾向更多1)。
- 玻璃体内注射抗VEGF后：已有弹性纤维假性黄色瘤、高度近视或玻璃体手术后巩膜脆弱病例的发病报告11)。
- 双眼低眼压：包括渗透性脱水、糖尿病昏迷、尿毒症、强直性肌营养不良等。
Fannin等人（2003）确定了低眼压性黄斑病变的以下危险因素7)。
- 年轻：巩膜硬度低，容易塌陷。巩膜瓣愈合能力弱，过度滤过容易持续。
- 男性：发生率有高于女性的倾向。
- 近视（尤其是高度近视）：巩膜薄而软，容易形成皱襞。
- 首次青光眼滤过手术：在熟练掌握术后管理之前的阶段风险较高。
- 使用抗纤维化药物：MMC的风险高于5-FU。
- 术前眼压高：术前眼压越高，术后下降幅度越大。
Q
为什么年轻人和近视的人风险较高？
A
年轻人巩膜瓣瘢痕形成较弱，术后容易持续过度滤过。近视者，尤其是高度近视，巩膜薄而脆弱，即使同样低眼压，也更容易形成脉络膜视网膜皱襞。这些因素叠加时风险进一步增加。
3. 病理生理
Section titled “3. 病理生理”低眼压黄斑病变的发生与房水动力学异常和眼球壁的机械变形密切相关。
房水动力学变化
Section titled “房水动力学变化”导致低眼压的房水动力学异常大致可分为两类。
- 房水流出增加：手术创口渗漏、过度滤过泡、睫状体分离裂隙引起的房水流出。睫状体分离时，经葡萄膜巩膜流出道病理性增加。
- 房水生成减少：睫状体炎症、睫状体直接损伤（外伤、手术、药物毒性）、前部增殖性玻璃体视网膜病变导致的睫状体功能低下。
外伤后睫状体分离时，睫状体形成开放通道，房水流入上脉络膜腔，同时睫状体上皮受损导致房水生成减少。使用抗代谢药物（MMC、5-FU）的滤过手术中，巩膜瓣周围的瘢痕形成受到抑制，房水渗漏增加1)。
眼球变形与皱襞形成
Section titled “眼球变形与皱襞形成”发生低眼压时，巩膜壁向内塌陷，脉络膜和视网膜出现冗余，形成特征性的脉络膜视网膜皱襞。眼的前后径缩短，屈光不正表现为远视化。
Sakamoto等人（2018）报告，在小梁切除术后低眼压黄斑病变的发生中，过度的巩膜收缩比脉络膜增厚是更主要的贡献因素2)。持续低眼压导致巩膜胶原纤维松弛和收缩，眼轴长度不可逆地缩短。
Gass假说与视功能损害机制
Section titled “Gass假说与视功能损害机制”1972年Gass提出的假说认为，脉络膜视网膜皱襞对RPE和感光细胞产生机械性应变，这是视功能损害的本质。该假说至今仍被广泛接受。
近年来的OCT研究发现了与脉络膜皱襞不同的感光细胞皱襞（photoreceptor folds）9)。感光细胞皱襞形成于脉络膜皱襞的正下方，并伴有感光细胞外节断裂（photoreceptor disruption）。这种感光细胞的机械性损伤是不可逆中心视力下降的主要原因；即使脉络膜皱襞消退，如果感光细胞损伤持续存在，视力恢复也不良9)。
视神经乳头与筛板
Section titled “视神经乳头与筛板”低眼压时筛板向前隆起，轴浆流受限，急性期出现视乳头水肿。在进展期青光眼中，存活轴突较少时，即使低眼压也可能不出现明显的视乳头肿胀。
静脉回流障碍
Section titled “静脉回流障碍”眼压降低导致眼球后部弯曲时，视网膜静脉回流受阻，引起淤滞。临床上表现为视网膜静脉扩张迂曲。
4. 临床表现
Section titled “4. 临床表现”
Kosior-Jarecka E, et al. Bleb Compressive Sutures in the Management of Hypotony Maculopathy after Glaucoma Surgery. J Clin Med. 2021. Figure 4. PMCID: PMC8196590. License: CC BY.
(A) 低眼压黄斑病变的眼底像，(B) 术后第1天的加压缝合（蓝色箭头），(C) 缝合前的黄斑OCT，(D) 缝合后的黄斑OCT。对应本文“4. 临床表现”部分讨论的低眼压黄斑病变。
- 视力下降：可缓慢进展或突然出现。眼压低于4 mmHg时，矫正视力常降至0.2或以下。
- 视物变形：由黄斑皱襞引起的扭曲。
- 远视化：因眼轴缩短导致的屈光改变。
- 无症状：早期或轻症病例可完全无症状，有时在常规OCT检查中偶然发现。
低眼压持续时间与最终视力不一定相关，但早期恢复眼压可改善视功能。
低眼压黄斑病变的眼底表现无论病因如何都具有共同特征，但伴随表现因病因不同而异。
血管迂曲
视网膜动脉迂曲：因眼球壁塌陷导致视网膜血管冗余而迂曲。
视网膜静脉扩张迂曲：反映静脉淤滞，表现显著。
视神经乳头改变
视乳头水肿：急性期出现。与筛板前隆引起的轴浆运输障碍有关。
视乳头血管迂曲：慢性期可能残留视乳头周围血管迂曲。
眼前节所见
按病因分类的伴随所见
Section titled “按病因分类的伴随所见”滤过术后型
外伤型（睫状体分离）
近年来的OCT研究不仅发现了脉络膜皱襞，还发现了光感受器皱襞，光感受器层的机械损伤被认为是不可逆中心视力下降的主要原因9)。Henle纤维层的高反射也被报道为特征性OCT表现9)。
当低眼压持续时，巩膜过度收缩导致眼轴缩短。Sakamoto等人（2018）报道，与小梁切除术后低眼压黄斑病变的发生相比，过度巩膜收缩比脉络膜增厚贡献更大2)。超声B超可观察到后部巩膜和脉络膜增厚，不少病例伴有脉络膜脱离。
Maheshwari等人（2022）报告了一例70岁男性原发性开角型青光眼病例3)。白内障和青光眼联合手术后出现严重低眼压（1 mmHg）和360度脉络膜脱离，导致低眼压黄斑病变。经结膜巩膜瓣缝合后脉络膜脱离消退，眼压和视力均改善。
低眼压黄斑病变的诊断相对容易，基于病史、眼压测量确认低眼压以及特征性眼底表现。
各检查方法的特点如下所示。
| 检查方法 | 主要评估对象 | 特点 |
|---|---|---|
| OCT | 脉络膜视网膜皱襞/感光细胞皱襞 | 简便且首选。可检测细微皱襞。 |
| FA | 皱襞部线状低荧光、视乳头荧光渗漏 | 也可用于评估视网膜循环延迟。 |
| ICG | 脉络膜静脉扩张、皱襞部低荧光 | FA不清晰时补充使用。 |
| UBM/眼前节OCT | 睫状体分离的位置和范围 | 对查找外伤型原因必不可少。 |
| B超 | 脉络膜增厚、脉络膜脱离 | 即使屈光间质混浊也可使用。 |
OCT是首选检查方法，其检出能力高于眼底检查。仔细检查所有径向扫描非常重要。即使眼底临床检查正常，OCT也可能检测到病理变化9)。
荧光素眼底血管造影（FA）的特征性表现为与皱褶处RPE变薄相对应的线状低荧光，以及皱褶顶部脉络膜荧光增强。吲哚青绿血管造影（ICG）作为FA诊断困难病例的补充检查，可见脉络膜静脉扩张迂曲和大量线状低荧光。
外伤后低眼压黄斑病变中，超声生物显微镜（UBM）和前段OCT对评估睫状体脱离范围至关重要。房角镜检查也可观察到睫状体脱离。
Q
OCT检查能发现低眼压黄斑病变的哪些信息？
A
OCT可高精度检测脉络膜视网膜皱褶，并能识别眼底检查可能遗漏的细微皱褶。此外，还可评估与视功能预后相关的表现，如光感受器皱褶和Henle纤维层高反射9)。OCT对治疗后随访也有用，可客观判断皱褶改善和残留的光感受器损伤。
6. 诊断与鉴别诊断
Section titled “6. 诊断与鉴别诊断”根据低眼压的存在和特征性眼底表现组合进行诊断。询问青光眼手术史、外伤史、玻璃体手术史和抗VEGF注射史。
引起脉络膜视网膜皱褶的疾病鉴别诊断中，有”THIN RPE”的口诀。
- T（Tumors）：脉络膜肿瘤、转移性肿瘤
- H（Hypotony）：低眼压（本病）
- I（Inflammation / Idiopathic）：后巩膜炎、特发性
- N（Neovascularization）：年龄相关性黄斑变性等脉络膜新生血管
- R（Retrobulbar mass / Retinal detachment）：眼眶后方肿块、视网膜脱离
- P（Papilledema）：颅内压增高引起的视乳头水肿
- E（Extraocular hardware）：巩膜扣带、放射敷贴器等
在考虑是否存在低眼压、青光眼手术史和外伤史的基础上进行鉴别诊断。
Q
低眼压黄斑病变的脉络膜视网膜皱襞在其他疾病中也能见到吗？
A
正如THIN RPE助记符所示，肿瘤、炎症、视乳头水肿、眼眶占位性病变等多种疾病都可能出现脉络膜视网膜皱襞。需要在考虑是否存在低眼压、青光眼手术史和外伤史的基础上进行鉴别诊断。
低眼压黄斑病变的治疗以确定病因并处理为优先。由于许多病例可自然缓解，首先进行保守治疗，若无改善则逐步考虑积极干预。
重要的时间限制：据报道，低眼压黄斑病变持续超过3个月容易留下永久性视力损害。建议在视功能损害成为永久性之前进行手术治疗，一般需在1至6个月内做出判断。4 mmHg或以下的显著低眼压持续2至3个月容易留下视物变形和相对中心暗点。另一方面，如果眼压高于4 mmHg，即使持续半年左右，视功能也可能恢复。
保守治疗（第一步）
Section titled “保守治疗（第一步）”根据病因采取不同的方法。
- 滤过术后过度滤过：
- 加压眼垫：用纱布等准确压迫巩膜瓣 1)
- 佩戴大型软性隐形眼镜：抑制滤过泡渗漏
- 硫酸阿托品水合物滴眼液：睫状肌松弛、前房加深 1)
- 类固醇滴眼液（消炎）：促进瘢痕形成，改善因炎症导致的房水生成减少
- 外伤后睫状体分离：
- 1%阿托品滴眼液: 持续保守治疗后，眼压突然升高常导致睫状体分离自然缓解。
- 类固醇滴眼液: 消炎。
- 睫状体功能低下（PVR后）: 有效治疗方法有限，主要为消炎滴眼液。
- 睫状体功能低下（PVR后）: 有效治疗方法有限，主要为消炎滴眼液。
积极保守干预（第二阶段）
Section titled “积极保守干预（第二阶段）”如果保守治疗无效，考虑以下干预措施。
- 自体血注射: 将自体血注射到滤过泡内及周围以减少滤过 4, 5, 6)。需注意可能引起眼压急剧升高 10)。
- 经结膜巩膜瓣缝合: 通过结膜直接用尼龙线缝合巩膜瓣的方法，长期证明对低眼压黄斑病变有效 3, 12)。
- 前房内注入粘弹剂或空气: 恢复前房容积，暂时升高眼压。可重复进行，但效果常为暂时性。
- 追加巩膜缝合: 手术再次打开结膜，在直视下缝合巩膜瓣。如有明显脉络膜脱离，需通过巩膜开窗术排出脉络膜上腔积液。
手术治疗（第三阶段）
Section titled “手术治疗（第三阶段）”如果上述方法无效或眼压未能恢复，手术选择如下。
- 激光光凝（睫状体分离处）: 适用于睫状体分离1-2周未缓解者。使用绿色或黄色波长激光，光斑100-200 μm，持续时间0.2-0.5秒，功率200 mW以上，使睫状体轻微收缩并析出少量纤维蛋白。无效则数日后重复。眼压恢复前常出现一过性高眼压。
- 睫状体缝合术: 在距角膜缘3.5 mm处制作半层巩膜切口或巩膜瓣，用可吸收缝线将脱离的睫状体上皮缝合到巩膜上。
- 滤过泡重建（结膜前徙术）: 切除变薄的滤过泡，通过结膜前徙重建滤过泡 13)。
- 其他手术：已报道的有透热凝固术、睫状体冷冻凝固术、巩膜扣带术、环扎术、玻璃体腔注气术、人工晶体缝线固定术等。
治疗的阶段和时机总结如下。
| 时机 | 处理 |
|---|---|
| 早期（~1个月） | 保守治疗（加压眼罩、SCL、阿托品、类固醇） |
| 无改善 | 自体血注射、粘弹性物质注射、经结膜巩膜瓣缝合 |
| 1~3个月 | 激光光凝（睫状体分离处）、继续观察 |
| 6个月内 | 手术（睫状体缝合术、滤过泡重建、巩膜扣带术等） |
Q
低眼压黄斑病变是否需要紧急手术？
A
低眼压黄斑病变有自然缓解的病例，因此首先尝试保守治疗。但如果低眼压持续超过3个月，容易留下永久性视力障碍，因此保守治疗无效时应在1-6个月内考虑手术干预。特别是眼压低于4 mmHg的显著低眼压，最好在2个月内恢复眼压。
Q
低眼压黄斑病变如果不治疗会怎样？
A
如果眼压持续低于4 mmHg较长时间，视网膜、巩膜和脉络膜内的纤维化可能进展，导致不可逆的视力障碍。2个月内恢复眼压是重要的参考指标。如果眼压高于4 mmHg，即使持续半年左右也可能恢复。
8. 预后与并发症
Section titled “8. 预后与并发症”如果早期恢复眼压，视功能有望改善。另一方面，如果感光细胞皱襞或巩膜、脉络膜纤维化固定，则会残留不可逆的视力障碍9)。眼压低于4 mmHg持续2-3个月时，容易残留视物变形和相对中心暗点。
- 脉络膜脱离：在过度滤过病例中常见
- 眼轴缩短导致的不可逆远视
- 永久性感光细胞损伤：感光细胞外节断裂导致中心视力下降9)
- 视盘周围视网膜劈裂：在慢性低眼压中有报道
9. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “9. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”OCT发现的进展与感光细胞皱襞
Section titled “OCT发现的进展与感光细胞皱襞”Lee & Woo（2021）报告了两例因黄斑前膜切除玻璃体手术后发生低眼压性黄斑病变的病例（53岁女性和20岁男性，韩国）。两例均在25G无缝线玻璃体手术后出现无法测量的低眼压，OCT识别出特征性的感光细胞皱襞和Henle纤维层高反射。即使眼压恢复正常，感光细胞损伤仍然存在，一年后的视力比术前更差。既往玻璃体手术史、年轻、近视被认为是低眼压性黄斑病变的危险因素9)。
利用类固醇应答者的治疗策略
Section titled “利用类固醇应答者的治疗策略”Barbosa等人（2022）报告了一例70多岁女性在非穿透性青光眼手术（深层巩膜切除术）三年后发生眼压2 mmHg的低眼压性黄斑病变的病例。使用地塞米松滴眼液每日五次和环戊通每日两次，八周后完全恢复，但停用类固醇两个月后复发。重新开始并维持类固醇滴眼液后，14个月内保持了稳定的眼压（14-17 mmHg）和良好的视力14)。这是一份将类固醇应答者特性应用于治疗的有趣报告。
经结膜巩膜瓣缝合的新技术
Section titled “经结膜巩膜瓣缝合的新技术”Maheshwari等人（2022）报告了一种不经结膜切口、经结膜缝合巩膜瓣的微创技术3)。在一例70岁男性青光眼病例中，白内障和青光眼联合手术后出现严重低眼压（1 mmHg）和360度脉络膜脱离，该技术使脉络膜脱离消退，眼压和视力均得到改善。该技术被介绍为一种微创且可在门诊进行的有前景的方法。
非典型原因：抗VEGF玻璃体腔内注射后
Section titled “非典型原因：抗VEGF玻璃体腔内注射后”Lima-Fontes等人（2022）报告了一例52岁男性弹性纤维假性黄色瘤患者，在雷珠单抗玻璃体腔内注射（第78次注射后）发生低眼压性黄斑病变的病例。原因是30G针头注射部位的巩膜裂开。高度近视、弹性纤维假性黄色瘤、反复注射、既往玻璃体手术导致的玻璃体缺失被认为是巩膜脆弱的因素。通过巩膜缝合和阿托品、地塞米松滴眼液恢复11)。
视乳头周围视网膜劈裂
Section titled “视乳头周围视网膜劈裂”Markopoulos等人（2023）报告了一名78岁男性，在小梁切除术后因低眼压（6 mmHg）出现视乳头周围视网膜劈裂（PPRS）。使用地塞米松0.1%滴眼液每日两次和奈帕芬胺滴眼液每日三次治疗4周后，PPRS完全消失，眼压恢复至16 mmHg。推测低眼压导致毛细血管静水压梯度改变，促进液体进入细胞外间隙，是PPRS发生的机制15)。
玻璃体手术方法
Section titled “玻璃体手术方法”对于难治性低眼压黄斑病变，已有报告采用玻璃体切除术联合内界膜（ILM）剥离，以及使用全氟碳液（PFCL）平复脉络膜视网膜皱襞的方法。这些均处于病例报告水平，尚未确立为标准治疗。
10. 参考文献
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