眼底和前眼部
红褐色楔形或花瓣状病变：中心凹周围尖端朝向中心凹的楔形或花瓣状红褐色变色。在无赤光下清晰可见。
前部玻璃体炎症和视网膜出血：疫苗接种后AMN病例中报告了前部玻璃体细胞1+和中心凹周围视网膜内出血8)。
棉絮状白斑：在COVID-19后AMN合并PAMM的病例中观察到4)。
急性黄斑部神经视网膜病变（AMN）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是急性黄斑部神经视网膜病变？
Section titled “1. 什么是急性黄斑部神经视网膜病变？”急性黄斑部神经视网膜病变（Acute Macular Neuroretinopathy; AMN）是1975年由Bos和Deutman首次报道的一种罕见视网膜疾病。由于外层视网膜的血管变化，导致暂时或永久性的旁中心视力障碍。
AMN好发于20~40岁的年轻女性。在最大规模的系列研究（101名患者，156只眼）中，大多数为20多岁的白人女性，双眼受累占54.4%，单眼占44.5%。综述数据显示，84.2%的患者为女性，平均年龄29.5岁3)。47.5%的患者有前驱流感样疾病或发热，35.6%使用口服避孕药3)。
自COVID-19大流行以来，发病率急剧增加。法国一项回顾性研究报告，AMN的发病率从2019年的0.66/10万增加到2020年的8.97/10万4)。在COVID-19疫苗接种后AMN的综述（21例）中，95%为女性，67%使用口服避孕药，90%在接种后8天内发病9)。
AMN属于AZOOR复合体疾病群，OCT技术的进步表明病变主要位于外层视网膜。
Q
AMN有多罕见？
A
在COVID-19大流行之前，这是一种极为罕见的疾病。法国一项研究显示，2019年的发病率为每10万人0.66例，但2020年COVID-19流行后，发病率增加了约14倍4)。目前世界各地仍有病例报告，随着认知度的提高，诊断机会也在增加。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”AMN最特征性的症状是突然发作的花瓣状旁中心暗点。
- 旁中心暗点：常从单眼开始，在数天内出现并扩大。双眼受累可达55%。暗点是相对的，数月内不完全改善，但完全消失少见。
- 视力下降：多为轻度（约20/30）。有些患者视力相对良好但仅暗点持续存在1)。
- 视物变形和闪光感：SARS-CoV-2感染后病例中报告了视物变形2)。
- 飞蚊症：相对罕见的伴随症状。
- 前驱症状：流感样疾病和发热是最常见的前驱症状。
Q
AMN的暗点能完全治愈吗？
A
许多患者的旁中心暗点长期存在。部分改善可见，但完全消失少见。在一例19岁男性的长期随访中，COVID-19疫苗接种后86天自觉症状和检查结果几乎完全消失，366天后仍无复发，病程良好3)。另一方面，一例70岁登革热后AMN患者5年后仍存在严重视力下降7)。年轻患者可能更容易恢复，但尚不确定。
眼底检查在早期常无异常。发病时确认的所见如下所示。
特殊检查所见
NIR（近红外反射）低反射病变：楔形、泪滴状或花瓣状暗灰色低反射病变。是几乎能可靠检测病变的最敏感征象之一。
SD-OCT外层变化：急性期按OPL/ONL高反射→EZ（光感受器内外节交界）破坏→ONL变薄的顺序变化。
VEP异常：COVID-19后AMN病例中报告有振幅降低和潜伏期延长1)。
重症病例中视力障碍显著。一例登革热后70岁女性患者，最佳矫正视力（BCVA）为右眼20/200、左眼20/400，左眼RAPD阳性，双眼VEP异常7)。超过80%的AMN患者维持20/40或更好的视力，但老年患者或严重全身感染后存在例外重症病例7)。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”AMN的确切病因尚不清楚。深层毛细血管丛（DCP）或脉络膜毛细血管层的血管损伤被认为是主要的病理生理机制。
主要风险因素和诱因如下所示。
- 感染和发热性疾病：流感、COVID-19、登革热等病毒感染是典型的诱因。
- COVID-19感染：推测存在高凝状态和血管炎导致微血栓和小血管闭塞的机制1)8)。
- COVID-19疫苗接种：所有疫苗类型（mRNA型、重组型、灭活型）均有报告9)。当炎症状态加上口服避孕药的血栓促进作用时，认为更容易发病3)。
- 口服避孕药使用：提示可能促进微血管内皮功能障碍9)。35.6%至67%的病例有使用史3)9)。
- 低血压和休克：血流动力学的急剧变化可能成为诱因。
- 其他药物和操作：玻璃体内抗VEGF注射、造影剂、麻黄碱/肾上腺素、咖啡因。
- 血液疾病和全身状况：贫血、血小板减少、白血病、抗磷脂抗体、妊娠期高血压疾病、Valsalva动作7)。
以下为COVID-19相关AMN与非COVID-19诱因的比较流行病学数据。
| COVID-19感染后 | COVID-19疫苗接种后 | |
|---|---|---|
| 病例数（综述） | 36例2) | 21例9) |
| 平均年龄 | 35.5±15.7岁2) | 24.8±4.8岁 |
| 女性比例 | 69%2) | 95%9) |
| 双眼受累 | 72%（26/36例）2) | 35.7%3) |
| 发病时间 | 平均12.1±26.6天2) | 平均3.1±2.4天 |
Q
COVID-19或疫苗接种有导致AMN的风险吗？
A
自COVID-19大流行以来，感染后或疫苗接种后的AMN在世界各地均有报道，发病率急剧增加4)。但绝对风险仍然极低。对21例疫苗接种后病例的回顾显示，90%在接种后8天内发病9)。口服避孕药使用者被认为需要特别注意。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”AMN在常规眼底检查或FA中常被漏诊，特殊成像设备对诊断至关重要。
- NIR（近红外反射）：可可靠地显示楔形、泪滴状或花瓣状的暗灰色低反射病变。是AMN诊断中最敏感的成像模式之一。
- SD-OCT：可随时间观察外层视网膜的变化。特征性表现包括急性期OPL/ONL高反射、EZ（IS/OS）和IZ（COST线）破坏，以及慢性期ONL变薄。
- OCTA：检测DCP血流信号降低。即使初次检查正常，之后也可能出现进行性DCP血管密度下降4)，因此纵向评估很重要。
- LSFG（激光散斑血流成像）：据报道，黄斑部血流速度（MBR）在急性期下降，慢性期上升2)。
- FAF（眼底自发荧光）：显示低自发荧光。部分病例随时间改善3)。
- FA/ICG：大多数病例无异常。对AMN诊断敏感性低。
主要检查模式总结如下。
NIR
特征：清晰显示楔形或泪滴状暗灰色低反射病变。
诊断敏感性：最重要的初始检查，即使在眼底正常的眼中也能检测到病变。
病程：病变随愈合缩小并消失3)。
SD-OCT
初期所见：OPL/ONL高反射，EZ/IZ不连续。
慢性期所见：ONL变薄，EZ/IZ常残留模糊。
意义：可客观评估外层视网膜损伤程度及随时间恢复情况3)。
OCTA
急性期：检测到DCP血流信号降低。部分病例初次正常但随后进展性降低4)。
意义：无创可视化DCP微循环障碍。也有助于与PAMM鉴别。
- mfERG（多焦ERG）：黄斑功能障碍的客观评估。表现为振幅降低、潜伏期延长7)。
- 全视野视网膜电图：通常正常，表明病变局限于外层视网膜7)。
- VEP：COVID-19后AMN病例可能出现振幅降低、潜伏期延长1)。
- 微视野计（MAIA）：可客观记录密集的旁中心暗点8)。
需要与AMN鉴别的主要疾病如下。
| 疾病 | 主要鉴别点 |
|---|---|
| PAMM | INL损伤、中间DCP闭塞。合并病例增加4) |
| MEWDS | 多发白点。FA上花环状染色 |
| APMPPE | RPE及脉络膜毛细血管病变。FA早期低荧光 |
| CSCR | 神经上皮脱离。FA显示浆液性渗出 |
| 视神经炎 | RAPD阳性。VEP和视野有特征性改变 |
Q
诊断AMN最重要的检查是什么？
A
NIR和SD-OCT是最重要的检查。常规眼底检查或FA常无法显示病变，因此必须在具备这些影像检查能力的机构进行详细评估。OCTA初次检查可能正常，但之后部分病例会出现DCP血管密度进行性下降4)，建议进行纵向评估。
5. 标准治疗
Section titled “5. 标准治疗”AMN尚无确定的治疗方法，观察是基本原则。多数病例在自然病程中可获得部分改善。
观察与自然病程
Section titled “观察与自然病程”外层视网膜病变常残留为ONL变薄和EZ/IZ不清晰，大多数病例旁中心暗点长期持续。一例19岁男性病例在COVID-19疫苗接种后30天开始出现EZ不连续改善，86天后几乎消失，366天后确认完全正常化3)。
尚无确定的适应症，但部分病例有使用报告。当渗出性表现或炎症明显时可能考虑使用。
报告的给药实例如下。
- 泼尼松龙40mg/日→20mg/日（AstraZeneca疫苗后AMN）：15周时结构改善，但暗点持续5)。
- 泼尼松龙25mg/日×10天（Sinopharm疫苗后AMN）：14天后视野改善、自觉症状消失9)。
- 泼尼松20mg单次给药 + 二氟泼尼酯0.05%滴眼液（Moderna疫苗后AMN）：给药后随访期间眼压升高至23mmHg→加用溴莫尼定0.1% TID8)。
- STTA（Tenon囊下曲安奈德）40mg双眼（SARS-CoV-2感染后AMN）：20周后观察到EZ/IZ破坏改善、视物变形改善，脉络膜循环指标（MBR、CCT）也恢复2)。
这些均非确定显示类固醇有效性的证据，且难以与自然恢复区分。
口服避孕药的处理
Section titled “口服避孕药的处理”由于口服避孕药可能促进微血管内皮功能障碍，建议AMN发病后停用6)8)。
Q
AMN有有效的治疗方法吗？
A
尚无确定的治疗方法，观察是基本原则。已有多个类固醇给药病例报告，但难以与自然恢复区分，尚未证明其有效性。如果正在使用口服避孕药，建议停用6)8)。年轻患者可能在数月内自然恢复3)。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”AMN的病理生理以供应外层视网膜营养的脉络膜毛细血管板（DCP）微循环障碍为中心。
外层视网膜损伤的机制
Section titled “外层视网膜损伤的机制”SD-OCT表现显示阶段性变化：急性期OPL/ONL高反射，随后EZ（IS/OS边界）和IZ（COST线）破坏，最终ONL变薄和光感受器消失。OCTA分析显示DCP血流信号降低，而中间毛细血管丛（ICP/SCP）通常保留，与PAMM（旁中心急性中层黄斑病变）的分布相反。DCP被认为提供光感受器层约10%的营养，DCP微循环障碍直接参与AMN的发生。
COVID-19相关AMN的病理生理学
Section titled “COVID-19相关AMN的病理生理学”SARS-CoV-2通过ACE2受体结合于脉络膜中大血管和脉络膜毛细血管板，引起直接血管损伤2)。这被认为导致急性脉络膜血流淤滞，进而引起外层视网膜缺血。使用LSFG（激光散斑血流仪）的研究测量到急性期黄斑血流速度（MBR）、脉络膜厚度（CCT）、管腔面积（LA）和间质面积（SA）均下降，慢性期逐渐增加2)。
Mitamura等人（2023）在一例COVID-19后AMN病例（24岁女性）中，使用LSFG和脉络膜OCT二值化法定量评估了从急性期到慢性期（20周后）的脉络膜循环变化。MBR恢复：右眼增加20.4%，左眼增加29.6%；CCT增加：右眼13.6%，左眼16.1%。管腔面积（LA）也显著改善，右眼增加12.6%，左眼增加14.2%2)。这是首次对COVID-19后AMN脉络膜循环进行定量评估的报告。
此外，SARS-CoV-2在组织学上已在视神经、脉络膜和视网膜组织（尤其是神经节细胞层、IPL和OPL）中检测到，表明病毒直接侵袭光感受器和炎症性血管反应也可能参与发病4)。
登革热相关AMN的病理生理学
Section titled “登革热相关AMN的病理生理学”登革热病毒引起的免疫复合物沉积导致毛细血管内皮缺损和集合小静脉闭塞，进而引起脉络膜毛细血管板缺血的机制已被提出6)。登革热黄斑病变的患病率在住院患者中为10%，其中超过半数显示AMN表现6)。
AMN合并PAMM病例
Section titled “AMN合并PAMM病例”在COVID-19后AMN中，表现为OPL高反射、EZ/IZ低反射和INL高反射的AMN合并PAMM病例正在增加4)。这表明SARS-CoV-2引起的全视网膜循环障碍范围更广。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”COVID-19大流行导致的AMN激增及流行病学发现
Section titled “COVID-19大流行导致的AMN激增及流行病学发现”COVID-19大流行彻底改变了AMN的流行病学。根据法国的一项回顾性研究，AMN的发病率从2019年的0.66/10万增加到2020年的8.97/10万，增加了约14倍4)。对36例COVID-19后AMN的回顾（平均年龄35.5±15.7岁，69%为女性）显示，约72%为双眼发病2)，且与非COVID-19相关AMN相比，重症比例更高。
OCTA长期随访评估
Section titled “OCTA长期随访评估”传统上，AMN急性期的OCTA通常被认为在正常范围内。然而，在多个COVID-19后AMN病例中，即使初次OCTA正常，也确认了1至6个月后DCP血管密度进行性下降4)。这表明单独使用OCTA进行急性期评估存在局限性，并提示需要定期长期随访。
Bi等人（2024）报告了3例COVID-19后AMN，发病时OCTA正常，但1个月和6个月后DCP血管密度进行性下降4)。另一方面，部分病例的视力（VA）在2至6个月内恢复正常，表明视力改善与外层视网膜的OCTA表现并不一定相关。
LSFG和二值化法对脉络膜循环的定量评估
Section titled “LSFG和二值化法对脉络膜循环的定量评估”LSFG（激光散斑血流成像）与OCT二值化法的结合作为一种新的方法，可用于定量评估AMN中的脉络膜循环。Mitamura等人（2023）在一例COVID-19后AMN病例中纵向应用了这些方法，首次成功量化了急性期脉络膜循环障碍及其慢性期的恢复过程2)。
疫苗后AMN的因果关系评估
Section titled “疫苗后AMN的因果关系评估”关于COVID-19疫苗后AMN的因果关系，使用Naranjo药物不良反应概率量表评估得分为7分（很可能相关）9)，表明因果关系客观评估取得了进展。
Fekri等人（2023）的文献综述（21例）显示，疫苗类型分布为重组型57%（阿斯利康、强生）、mRNA型29%（辉瑞、莫德纳）、灭活型9%（国药），表明所有疫苗类型均可能发生AMN9)。症状消失时间范围为4至15周以上。
长期预后与复发
Section titled “长期预后与复发”在一例19岁男性COVID-19疫苗后AMN病例中，确认了86天完全临床恢复且366天无复发3)，表明年轻男性也可能获得良好的长期预后。然而，在一例70岁登革热后AMN病例中，5年后仍存在严重视力障碍7)，表明年龄、基础疾病和发病机制导致的预后差异很大，这仍然是一个挑战。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”-
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