Neuroretinopati Makula Akut (Acute Macular Neuroretinopathy; AMN) adalah penyakit retina langka yang pertama kali dilaporkan oleh Bos dan Deutman pada tahun 1975. Penyakit ini menyebabkan perubahan vaskular pada retina lapisan luar, mengakibatkan gangguan penglihatan paracentral sementara atau permanen.
AMN sering terjadi pada wanita muda usia 20-40 tahun. Dalam seri terbesar (101 pasien, 156 mata), mayoritas adalah wanita kulit putih berusia 20-an, dengan keterlibatan bilateral 54,4% dan unilateral 44,5%. Data review menunjukkan 84,2% pasien adalah wanita, usia rata-rata 29,5 tahun3). Penyakit mirip influenza atau demam sebelumnya dilaporkan pada 47,5%, dan penggunaan kontrasepsi oral pada 35,6%3).
Insidensi AMN meningkat tajam setelah pandemi COVID-19. Studi retrospektif di Perancis melaporkan peningkatan insidensi dari 0,66 per 100.000 pada tahun 2019 menjadi 8,97 per 100.000 pada tahun 20204). Dalam review 21 kasus AMN pasca vaksinasi COVID-19, 95% adalah wanita, 67% pengguna kontrasepsi oral, dan 90% onset dalam 8 hari setelah vaksinasi9).
AMN termasuk dalam kelompok penyakit AZOOR complex, dan kemajuan teknologi OCT telah mengungkapkan bahwa lesi utama berada di retina lapisan luar.
Sebelum pandemi COVID-19, AMN adalah penyakit yang sangat jarang. Studi di Perancis menunjukkan insidensi 0,66 per 100.000 pada tahun 2019, namun meningkat sekitar 14 kali lipat setelah pandemi COVID-19 pada tahun 20204). Laporan kasus terus dipublikasikan dari seluruh dunia, dan dengan meningkatnya kesadaran, kesempatan diagnosis semakin bertambah.
Gejala yang paling khas dari AMN adalah skotoma paracentral berbentuk kelopak bunga yang muncul secara tiba-tiba.
Pada banyak pasien, skotoma paracentral menetap dalam jangka panjang. Perbaikan parsial diamati, namun jarang hilang sepenuhnya. Pada kasus follow-up jangka panjang seorang pria berusia 19 tahun, gejala subjektif dan temuan pemeriksaan hampir hilang 86 hari setelah vaksinasi COVID-19, dan dilaporkan perjalanan baik tanpa kekambuhan setelah 366 hari3). Di sisi lain, pada kasus AMN pasca demam berdarah pada pria berusia 70 tahun, penurunan ketajaman penglihatan berat menetap setelah 5 tahun7). Pemulihan mungkin lebih mudah pada kasus yang lebih muda, namun tidak dapat dipastikan.
Pada pemeriksaan fundus, sering tidak ditemukan kelainan pada tahap awal. Temuan yang terlihat saat onset ditunjukkan di bawah ini.
Fundus dan segmen anterior
Lesi berbentuk baji atau kelopak berwarna coklat kemerahan: Perubahan warna coklat kemerahan berbentuk baji atau kelopak di sekitar fovea, dengan ujung mengarah ke fovea. Terlihat jelas di bawah cahaya tanpa merah.
Peradangan vitreus anterior dan perdarahan retina: Sel vitreus anterior 1+ dan perdarahan intraretina perifoveal telah dilaporkan pada kasus AMN pasca vaksinasi8).
Bercak putih seperti kapas: Ditemukan pada kasus AMN+PAMM pasca-COVID-194).
Temuan Pemeriksaan Khusus
Lesi hiporeflektif pada NIR (refleksi inframerah dekat): Lesi abu-abu gelap hiporeflektif berbentuk baji, tetesan air mata, atau kelopak bunga. Merupakan salah satu temuan paling sensitif untuk mendeteksi lesi secara hampir pasti.
Perubahan lapisan luar pada SD-OCT: Pada fase akut, terjadi hiperreflektifitas OPL/ONL → destruksi EZ (batas segmen dalam-luar fotoreseptor) → penipisan ONL secara berurutan.
Kelainan VEP: Penurunan amplitudo dan pemanjangan latensi telah dilaporkan pada kasus AMN pasca-COVID-191).
Pada kasus berat, gangguan penglihatan menjadi nyata. Pada seorang wanita berusia 70 tahun pasca demam berdarah, didapatkan tajam penglihatan terkoreksi terbaik (BCVA) 20/200 (mata kanan) dan 20/400 (mata kiri), RAPD positif pada mata kiri, dan kelainan VEP bilateral7). Lebih dari 80% pasien AMN biasanya mempertahankan tajam penglihatan 20/40 atau lebih baik, tetapi terdapat kasus berat yang luar biasa pada lansia atau setelah infeksi sistemik berat7).
Penyebab pasti AMN belum diketahui. Gangguan vaskular pada pleksus kapiler dalam (DCP) atau lamina kapiler koroid dianggap sebagai mekanisme patologis utama.
Faktor risiko dan pemicu utama adalah sebagai berikut.
Data epidemiologi komparatif antara AMN terkait COVID-19 dan pemicu non-COVID-19 disajikan di bawah ini.
| Setelah infeksi COVID-19 | Setelah vaksin COVID-19 | |
|---|---|---|
| Jumlah kasus (tinjauan) | 36 kasus2) | 21 kasus9) |
| Usia rata-rata | 35,5±15,7 tahun2) | 24,8±4,8 tahun |
| Proporsi perempuan | 69%2) | 95%9) |
| Keterlibatan kedua mata | 72% (26/36 kasus)2) | 35,7%3) |
| Durasi hingga onset | Rata-rata 12,1 ± 26,6 hari2) | Rata-rata 3,1 ± 2,4 hari |
Sejak pandemi COVID-19, kasus AMN pasca infeksi dan pasca vaksinasi telah dilaporkan di seluruh dunia, dan angka kejadian meningkat drastis4). Namun, risiko absolutnya masih sangat rendah. Dalam tinjauan 21 kasus pasca vaksinasi, 90% terjadi dalam 8 hari setelah vaksinasi9). Pengguna kontrasepsi oral disarankan untuk sangat berhati-hati.
AMN sering terlewatkan pada pemeriksaan fundus rutin atau FA, dan peralatan pencitraan khusus sangat penting untuk diagnosis.
Modalitas pemeriksaan utama dirangkum di bawah ini.
NIR
Karakteristik: Menggambarkan lesi hiporeflektif abu-abu gelap berbentuk baji atau tetesan air mata dengan jelas.
Sensitivitas diagnostik: Pemeriksaan awal terpenting yang dapat mendeteksi lesi bahkan pada fundus normal.
Perjalanan: Lesi mengecil dan menghilang seiring penyembuhan3).
SD-OCT
Temuan awal: Hiperreflektifitas di OPL dan ONL, diskontinuitas EZ dan IZ.
Temuan fase kronis: Penipisan ONL, seringkali EZ/IZ masih tidak jelas.
Signifikansi: Dapat mengevaluasi secara objektif tingkat kerusakan retina luar dan pemulihannya dari waktu ke waktu3).
OCTA
Fase akut: Mendeteksi penurunan sinyal aliran darah DCP. Mungkin normal pada awal tetapi kemudian memburuk4).
Signifikansi: Dapat memvisualisasikan gangguan mikrosirkulasi DCP secara non-invasif. Juga berguna untuk membedakan dari PAMM.
Penyakit utama yang perlu dibedakan dengan AMN adalah sebagai berikut:
| Penyakit | Poin pembeda utama |
|---|---|
| PAMM | Gangguan INL / oklusi DCP dalam. Kasus campuran juga meningkat 4) |
| MEWDS | Bintik putih multipel. Pewarnaan seperti karangan bunga pada FA |
| APMPPE | Lesi RPE / koroid kapiler. Hipofluoresensi awal pada FA |
| CSCR | Ablasio neuroepitel. Kebocoran serosa pada FA |
| Neuritis optik | RAPD positif. Perubahan khas pada VEP dan lapang pandang |
NIR dan SD-OCT adalah pemeriksaan yang paling penting. Lesi sering tidak terlihat pada pemeriksaan fundus biasa atau FA, sehingga evaluasi di fasilitas yang dapat melakukan pencitraan ini sangat penting. OCTA mungkin normal pada awalnya tetapi kemudian menunjukkan penurunan kepadatan pembuluh darah DCP 4), sehingga evaluasi serial dianjurkan.
Tidak ada terapi yang mapan untuk AMN, dan observasi adalah dasar. Sebagian besar kasus membaik sebagian secara alami.
Lesi retina luar sering menetap sebagai penipisan ONL dan ketidakjelasan EZ/IZ, dan skotoma paracentral bertahan lama pada sebagian besar kasus. Pada seorang pria berusia 19 tahun, perbaikan diskontinuitas EZ dimulai 30 hari setelah vaksinasi COVID-19, hampir menghilang setelah 86 hari, dan kembali normal sepenuhnya setelah 366 hari 3).
Tidak ada indikasi yang mapan, tetapi penggunaan telah dilaporkan pada beberapa kasus. Dapat dipertimbangkan jika temuan eksudatif atau inflamasi berat.
Berikut adalah contoh pemberian yang dilaporkan.
Keduanya bukan bukti pasti efektivitas steroid, dan sulit dibedakan dari pemulihan spontan.
Karena kemungkinan kontrasepsi oral berkontribusi pada disfungsi endotel mikrovaskular, dianjurkan untuk menghentikannya setelah onset AMN 6)8).
Tidak ada pengobatan yang pasti, dan observasi adalah dasar. Beberapa kasus pemberian steroid telah dilaporkan, tetapi sulit dibedakan dari pemulihan spontan, dan efektivitasnya belum terbukti. Jika pasien menggunakan kontrasepsi oral, disarankan untuk menghentikannya 6)8). Pada kasus muda, pemulihan spontan dapat terjadi dalam beberapa bulan 3).
Patologi AMN berpusat pada gangguan mikrosirkulasi di lamina kapilaris koroid (DCP) yang memasok nutrisi ke retina luar.
Pada temuan SD-OCT, terjadi perubahan bertahap dimulai dengan hiperreflektifitas OPL/ONL fase akut, diikuti destruksi EZ (batas IS/OS) dan IZ (garis COST), dan akhirnya penipisan ONL serta hilangnya fotoreseptor. Analisis OCTA mengonfirmasi penurunan sinyal aliran darah di DCP, sementara pleksus kapiler intermediet (ICP/SCP) biasanya tetap terjaga, menunjukkan distribusi yang berlawanan dengan PAMM (paracentral acute middle maculopathy). Diperkirakan DCP menyediakan sekitar 10% nutrisi untuk lapisan fotoreseptor, dan gangguan mikrosirkulasi DCP berperan langsung dalam patogenesis AMN.
SARS-CoV-2 berikatan dengan reseptor ACE2 pada pembuluh darah besar dan sedang koroid serta lamina kapilaris koroid, menyebabkan kerusakan vaskular langsung 2). Akibatnya, diduga terjadi jalur kongesti aliran darah koroid akut → iskemia retina luar. Dalam studi menggunakan LSFG (Laser Speckle Flowgraphy), kecepatan aliran darah makula (MBR), ketebalan koroid (CCT), luas lumen (LA), dan luas stroma (SA) semuanya menurun pada fase akut dan meningkat secara bertahap pada fase kronis 2).
Mitamura dkk. (2023) mengevaluasi secara kuantitatif perubahan sirkulasi koroid dari fase akut ke kronis (20 minggu kemudian) pada kasus AMN pasca-COVID-19 (wanita 24 tahun) menggunakan LSFG dan binarisasi OCT koroid. MBR pulih dengan peningkatan 20,4% di mata kanan dan 29,6% di mata kiri; CCT meningkat 13,6% di kanan dan 16,1% di kiri. Luas lumen (LA) juga menunjukkan perbaikan signifikan: 12,6% di kanan dan 14,2% di kiri 2). Ini adalah laporan pertama evaluasi kuantitatif sirkulasi koroid pada AMN pasca-COVID-19.
Selain itu, SARS-CoV-2 terdeteksi secara histologis di saraf optik, koroid, dan jaringan retina (terutama di lapisan sel ganglion, IPL, dan OPL), menunjukkan bahwa invasi virus langsung ke fotoreseptor dan reaksi vaskular inflamasi mungkin juga berperan dalam patogenesis 4).
Mekanisme yang diusulkan adalah deposisi kompleks imun virus dengue → defek endotel kapiler dan oklusi venula pengumpul → iskemia lamina kapilaris koroid 6). Prevalensi makulopati dengue adalah 10% pada pasien rawat inap, dan lebih dari setengahnya menunjukkan temuan AMN 6).
Pada AMN pasca-COVID-19, kasus yang menunjukkan hiperreflektifitas OPL, hiporeflektifitas EZ/IZ, dan hiperreflektifitas INL (AMN+PAMM) semakin meningkat 4). Hal ini menunjukkan luasnya gangguan sirkulasi retina total akibat SARS-CoV-2.
Pandemi COVID-19 telah mengubah epidemiologi AMN secara drastis. Menurut studi retrospektif di Prancis, insidensi AMN meningkat dari 0,66 per 100.000 pada tahun 2019 menjadi 8,97 per 100.000 pada tahun 2020, meningkat sekitar 14 kali lipat 4). Dalam tinjauan 36 kasus pasca-COVID-19 (usia rata-rata 35,5±15,7 tahun, 69% perempuan), sekitar 72% bersifat bilateral 2), dan proporsi kasus berat lebih tinggi dibandingkan AMN non-COVID-19.
Secara tradisional, OCTA fase akut AMN sering dianggap dalam rentang normal. Namun, pada beberapa kasus AMN pasca-COVID-19, ditemukan penurunan progresif kepadatan pembuluh darah DCP setelah 1–6 bulan meskipun OCTA awal normal 4). Ini menunjukkan keterbatasan evaluasi fase akut dengan OCTA saja, dan mengindikasikan perlunya follow-up jangka panjang secara teratur.
Bi dkk. (2024) melaporkan 3 kasus AMN pasca-COVID-19 dengan OCTA normal saat onset, namun kepadatan pembuluh darah DCP menurun progresif setelah 1 bulan dan 6 bulan 4). Di sisi lain, ketajaman penglihatan (VA) membaik dalam 2–6 bulan pada beberapa kasus, menunjukkan bahwa perbaikan penglihatan tidak selalu berkorelasi dengan temuan OCTA retina luar.
Kombinasi LSFG (Laser Speckle Flowgraphy) dan metode binarisasi OCT menarik perhatian sebagai metode baru untuk mengevaluasi kuantitatif sirkulasi koroid pada AMN. Mitamura dkk. (2023) menerapkannya secara longitudinal pada satu kasus AMN pasca-COVID-19, dan untuk pertama kalinya berhasil mengkuantifikasi gangguan sirkulasi koroid fase akut dan proses pemulihan ke fase kronis 2).
Mengenai hubungan kausal AMN pasca-vaksin COVID-19, evaluasi menggunakan Skala Probabilitas Reaksi Obat Merugikan Naranjo menghasilkan skor 7 (probable: kemungkinan terkait) 9), menunjukkan kemajuan dalam evaluasi objektif hubungan kausal.
Dalam tinjauan literatur oleh Fekri dkk. (2023) (21 kasus), rincian jenis vaksin adalah 57% vektor (AstraZeneca, J&J), 29% mRNA (Pfizer, Moderna), dan 9% inaktif (Sinopharm) 9), menunjukkan bahwa AMN dapat terjadi pada semua jenis vaksin. Durasi hingga gejala hilang bervariasi antara 4–15 minggu atau lebih.
Pada kasus pria 19 tahun dengan AMN pasca-vaksin COVID-19, pemulihan klinis lengkap pada hari ke-86 dan tidak ada kekambuhan hingga hari ke-366 telah dikonfirmasi 3), menunjukkan bahwa prognosis jangka panjang yang baik dapat diperoleh bahkan pada pria muda. Namun, pada kasus pria 70 tahun dengan AMN pasca-demam berdarah, gangguan penglihatan berat masih tersisa setelah 5 tahun 7), meninggalkan tantangan perbedaan prognosis yang besar berdasarkan usia, penyakit dasar, dan mekanisme onset.
Vu TA, Schillerstrom M, Mancha S, Sponsel WE. COVID-19 Related Acute Macular Neuroretinopathy (AMN): A Case Series. Int Med Case Rep J. 2023;16:491-496.
Mitamura M, Kase S, Hirooka K, Endo H, Ito Y, Ishida S. Choroidal Circulatory and Vascular Morphological Changes in Acute Macular Neuroretinopathy After Infection With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2: A Case Report With Literature Review. In Vivo. 2023;37(6):2869-2876.
Ikema S, Miura G, Shimizu D, Baba T. Long-term follow-up of a young male who developed acute macular neuroretinopathy following COVID-19 vaccination. Clin Case Rep. 2023;11(11):e8181.
Bi C, Huang CM, Shi YQ, Huang C, Yu T. Acute macular neuroretinopathy following COVID-19 infection: Three case reports. World J Clin Cases. 2024;12(25):5775-5783.
Dröke D, Pleyer U, Hoerauf H, Feltgen N, Bemme S. Acute macular neuroretinopathy (AMN) following COVID-19 vaccination. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;24:101207.
Guardiola GA, Villegas VM, Cruz-Villegas V, Schwartz SG. Acute macular neuroretinopathy in dengue virus serotype 1. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101250.
Translateur A, Perez-Rueda M. Acute macular neuroretinopathy associated to dengue disease. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101474.
Rennie AT, DeWeerd AJ, Martinez MG, Kay CN. Acute Macular Neuroretinopathy Following COVID-19 mRNA Vaccination. Cureus. 2022;14(7):e27502.
Fekri S, Khorshidifar M, Dehghani MS, Nouri H, Abtahi SH. Acute macular neuroretinopathy and COVID-19 vaccination: Case report and literature review. J Fr Ophtalmol. 2023;46(1):72-82.
