La neuroretinopatía macular aguda (Acute Macular Neuroretinopathy; AMN) es una enfermedad rara de la retina reportada por primera vez por Bos y Deutman en 1975. Causa deterioro visual paracentral temporal o permanente debido a cambios vasculares en la retina externa.
La AMN afecta predominantemente a mujeres jóvenes de 20 a 40 años. En la serie más grande (101 pacientes, 156 ojos), la mayoría eran mujeres blancas en sus 20 años, con afectación bilateral en el 54.4% y unilateral en el 44.5%. Los datos de revisión muestran que el 84.2% de los pacientes son mujeres, con una edad media de 29.5 años 3). Se observa enfermedad similar a la influenza o fiebre previa en el 47.5%, y uso de anticonceptivos orales en el 35.6% 3).
La incidencia ha aumentado drásticamente desde la pandemia de COVID-19. Un estudio retrospectivo francés reportó que la incidencia de AMN aumentó de 0.66 por 100,000 en 2019 a 8.97 por 100,000 en 2020 4). En una revisión de 21 casos de AMN después de la vacunación contra COVID-19, el 95% eran mujeres, el 67% eran usuarias de anticonceptivos orales, y el 90% desarrolló síntomas dentro de los 8 días posteriores a la vacunación 9).
La AMN pertenece al grupo de enfermedades clasificadas como parte del complejo AZOOR, y los avances en la tecnología OCT han revelado que la lesión principal se localiza en la retina externa.
Q¿Qué tan rara es la AMN?
A
Antes de la pandemia de COVID-19, era una enfermedad extremadamente rara. Un estudio francés reportó una incidencia de 0.66 por 100,000 en 2019, pero después del brote de COVID-19 en 2020, aumentó aproximadamente 14 veces 4). Actualmente, se siguen publicando reportes de casos en todo el mundo, y una mayor conciencia ha llevado a diagnósticos más frecuentes.
El síntoma más característico de la AMN es la aparición repentina de un escotoma paracentral en forma de pétalo.
Escotoma paracentral: A menudo comienza en un ojo, apareciendo y expandiéndose durante varios días. La afectación bilateral alcanza hasta el 55% de los casos. El escotoma es relativo y mejora parcialmente durante meses, pero la resolución completa es rara.
Pérdida de agudeza visual: Generalmente leve (alrededor de 20/30). Algunos pacientes mantienen una agudeza visual relativamente buena pero presentan escotoma persistente 1).
Metamorfopsia y fotopsia: Se ha reportado metamorfopsia en casos posteriores a infección por SARS-CoV-2 2).
Síntomas prodrómicos: La enfermedad similar a la influenza y la fiebre son los síntomas prodrómicos más comunes.
Q¿El escotoma en la AMN se cura completamente?
A
En muchos pacientes, el escotoma paracentral persiste a largo plazo. Se observa una mejora parcial, pero la resolución completa es rara. En un seguimiento a largo plazo de un varón de 19 años, los síntomas subjetivos y los hallazgos de las pruebas desaparecieron casi por completo 86 días después de la vacunación contra la COVID-19, y se reportó una buena evolución sin recurrencia después de 366 días 3). Por otro lado, en un paciente de 70 años con AMN después de dengue, la pérdida visual severa persistió incluso después de 5 años 7). Los pacientes más jóvenes pueden recuperarse más fácilmente, pero esto no es definitivo.
El examen de fondo de ojo a menudo no revela anomalías en la etapa inicial. Los hallazgos observados al inicio se muestran a continuación.
Fondo de ojo y segmento anterior
Lesiones en forma de cuña o pétalo de color marrón rojizo: Decoloración marrón rojiza en forma de cuña o pétalo alrededor de la fóvea, con la punta apuntando hacia la fóvea. Se observa claramente bajo luz libre de rojo.
Inflamación vítrea anterior y hemorragia retiniana: Se han reportado células vítreas anteriores 1+ y hemorragia intrarretiniana perifoveal en casos de AMN postvacunación 8).
Manchas algodonosas: Observadas en casos de AMN combinada con PAMM después de COVID-19 4).
Hallazgos de exámenes especiales
Lesiones hiporreflectivas en NIR (reflectancia infrarroja cercana): Lesiones hiporreflectivas de color gris oscuro en forma de cuña, lágrima o pétalo. Uno de los hallazgos más sensibles que detecta las lesiones de manera casi segura.
Cambios en las capas externas en SD-OCT: En la fase aguda, los cambios ocurren en el orden de hiperreflectividad en OPL/ONL → ruptura de la zona elipsoide (EZ) → adelgazamiento de la ONL.
Anomalías en VEP: Se han reportado disminución de la amplitud y prolongación de la latencia en casos de AMN post-COVID-19 1).
En casos graves, la discapacidad visual es notable. En una mujer de 70 años después de dengue, la mejor agudeza visual corregida (BCVA) fue 20/200 (ojo derecho) y 20/400 (ojo izquierdo), RAPD positivo en ojo izquierdo, y anomalías en VEP bilateral 7). Más del 80% de los pacientes con AMN mantienen una agudeza visual de 20/40 o mejor, pero existen casos excepcionalmente graves en ancianos o después de infecciones sistémicas severas 7).
La etiología exacta de la AMN sigue siendo desconocida. Se considera que el daño vascular en el plexo capilar profundo (DCP) o en la coriocapilar es el principal mecanismo fisiopatológico.
Los principales factores de riesgo y desencadenantes se enumeran a continuación.
Infecciones y enfermedades febriles: Las infecciones virales como influenza, COVID-19 y dengue son desencadenantes típicos.
Infección por COVID-19: Se hipotetiza un mecanismo de hipercoagulabilidad y vasculitis que conduce a microtrombos y oclusión de pequeños vasos 1)8).
Vacunación contra COVID-19: Reportada con todos los tipos de vacunas (ARNm, recombinante, inactivada) 9). Se cree que cuando un estado inflamatorio se combina con el efecto trombogénico de los anticonceptivos orales, la condición es más propensa a desarrollarse 3).
Uso de anticonceptivos orales: Se sugiere que contribuyen a la disfunción endotelial microvascular 9). Se encuentra antecedente de uso en el 35.6–67% de los casos 3)9).
Hipotensión y shock: Los cambios hemodinámicos agudos pueden ser un desencadenante.
Otros medicamentos y procedimientos: Inyección intravítrea de anti-VEGF, medios de contraste, efedrina/epinefrina, cafeína.
Trastornos sanguíneos y estado general: anemia, trombocitopenia, leucemia, anticuerpos antifosfolípidos, trastornos hipertensivos del embarazo, maniobra de Valsalva7).
A continuación se presentan datos epidemiológicos comparativos entre la AMN asociada a COVID-19 y los desencadenantes no relacionados con COVID-19.
Después de la infección por COVID-19
Después de la vacuna contra COVID-19
Número de casos (revisión)
36 casos2)
21 casos9)
Edad media
35.5±15.7 años2)
24.8±4.8 años
Proporción de mujeres
69%2)
95%9)
Afectación bilateral
72% (26/36 casos)2)
35.7%3)
Tiempo hasta la aparición
Media 12.1 ± 26.6 días2)
Media 3.1 ± 2.4 días
Q¿Existe riesgo de AMN por la COVID-19 o la vacunación?
A
Desde la pandemia de COVID-19, se han reportado casos de AMN postinfección y postvacunación en todo el mundo, y la incidencia ha aumentado drásticamente4). Sin embargo, el riesgo absoluto sigue siendo extremadamente bajo. En una revisión de 21 casos postvacunación, el 90% desarrolló síntomas dentro de los 8 días posteriores a la vacunación9). Se considera que las usuarias de anticonceptivos orales requieren especial precaución.
La AMN a menudo se pasa por alto en el examen de fondo de ojo rutinario o en la angiografía fluoresceínica, y se necesitan equipos de imagen especializados para el diagnóstico.
NIR (reflectancia infrarroja cercana): Delinea de manera fiable lesiones hiporreflectivas de color gris oscuro en forma de cuña, lágrima o pétalo. Es una de las modalidades de imagen más sensibles para el diagnóstico de AMN.
SD-OCT: Permite evaluar los cambios en la retina externa a lo largo del tiempo. Los hallazgos característicos incluyen hiperreflectividad de OPL/ONL en fase aguda, disrupción de EZ (IS/OS) e IZ (línea COST), y adelgazamiento de ONL en fase crónica.
OCTA: Detecta la disminución de la señal de flujo sanguíneo en el plexo capilar profundo (DCP). Incluso si la exploración inicial es normal, puede ocurrir una pérdida progresiva de la densidad vascular del DCP posteriormente4), por lo que la evaluación longitudinal es importante.
LSFG (Flujometría por láser speckle): Se ha reportado que la velocidad del flujo sanguíneo macular (MBR) disminuye en la fase aguda y aumenta en la fase crónica2).
FAF (Autofluorescencia de fondo de ojo): Muestra hipoautofluorescencia. Puede mejorar con el tiempo3).
FA/ICG: Sin anomalías en la mayoría de los casos. Baja sensibilidad diagnóstica para AMN.
Las principales modalidades de imagen se resumen a continuación.
NIR
Características: Delinea claramente lesiones hiporreflectivas de color gris oscuro en forma de cuña o de lágrima.
Sensibilidad diagnóstica: La prueba inicial más importante que puede detectar lesiones incluso en ojos con fondo de ojo normal.
Evolución: Las lesiones se reducen y desaparecen con la curación3).
SD-OCT
Hallazgos iniciales: Hiperreflectividad en OPL/ONL, discontinuidad de EZ/IZ.
Hallazgos crónicos: Adelgazamiento de ONL, a menudo con EZ/IZ indistintos residuales.
Importancia: Permite evaluar objetivamente el grado de daño retiniano externo y su recuperación a lo largo del tiempo3).
OCTA
Fase aguda: Detecta disminución de la señal de flujo en DCP. Algunos casos muestran hallazgos iniciales normales pero luego progresión de la disminución4).
Importancia: Visualiza de forma no invasiva las alteraciones de la microcirculación en la DCP. También es útil para el diagnóstico diferencial con PAMM.
Lesiones del EPR y la coriocapilar. Hipofluorescencia temprana en la FA
CSCR
Desprendimiento neuroepitelial. Exudación serosa en AF
Neuritis óptica
RAPD positivo. Cambios característicos en VEP y campo visual
Q¿Qué prueba es la más importante para diagnosticar AMN?
A
NIR y SD-OCT son las pruebas más importantes. Las lesiones a menudo no son visibles en el examen de fondo de ojo rutinario ni en la AF, por lo que es esencial la evaluación en un centro que pueda realizar estas imágenes. En algunos casos, la OCTA puede ser normal inicialmente pero luego mostrar una disminución progresiva de la densidad vascular de la DCP4), por lo que se recomienda una evaluación longitudinal.
Las lesiones retinianas externas a menudo persisten como adelgazamiento de la ONL y falta de nitidez de EZ/IZ, y el escotoma paracentral persiste a largo plazo en la mayoría de los casos. En un caso de un varón de 19 años, la mejoría de la discontinuidad de EZ comenzó 30 días después de la vacunación contra la COVID-19, casi desapareció a los 86 días y se confirmó la normalización completa a los 366 días3).
No hay una indicación establecida, pero se ha informado su uso en algunos casos. Puede considerarse cuando los hallazgos exudativos o la inflamación son prominentes.
A continuación se muestran ejemplos de administración informados.
Prednisolona 40 mg/día → 20 mg/día (AMN después de la vacuna AstraZeneca): mejoría estructural a las 15 semanas, pero el escotoma persistió5).
Prednisolona 25 mg/día × 10 días (AMN después de la vacuna Sinopharm): mejoría del campo visual y desaparición de los síntomas subjetivos después de 14 días9).
Prednisona 20 mg dosis única + difluprednato 0.05% colirio (AMN tras vacuna Moderna): durante el seguimiento posterior a la administración, la presión intraocular aumentó a 23 mmHg → se añadió brimonidina 0.1% TID8).
STTA (acetónido de triamcinolona subtenoniano) 40 mg ambos ojos (AMN tras infección por SARS-CoV-2): a las 20 semanas se observó mejoría de la disrupción de EZ/IZ y de la metamorfopsia, y los índices de circulación coroidea (MBR, CCT) también se recuperaron2).
Ninguno de estos constituye evidencia definitiva de la eficacia de los esteroides, y es difícil distinguirlos de la recuperación espontánea.
Debido a que los anticonceptivos orales pueden contribuir a la disfunción endotelial microvascular, se recomienda suspenderlos tras el inicio de la AMN6)8).
Q¿Existe un tratamiento eficaz para la AMN?
A
No existe un tratamiento establecido, y la observación es la base. Se han reportado varios casos de administración de esteroides, pero es difícil distinguirlos de la recuperación espontánea y no se ha demostrado su eficacia. Si se están usando anticonceptivos orales, se recomienda suspenderlos6)8). En pacientes jóvenes, puede ocurrir recuperación espontánea en unos meses3).
La fisiopatología de la AMN se centra en un trastorno de la microcirculación de la capa coriocapilar (DCP), que suministra nutrientes a la retina externa.
Los hallazgos de SD-OCT muestran un cambio gradual: hiperreflectividad aguda de OPL/ONL, seguida de destrucción de EZ (límite IS/OS) e IZ (línea COST), y finalmente adelgazamiento de ONL y pérdida de fotorreceptores. El análisis OCTA revela una disminución de la señal de flujo sanguíneo en el DCP, mientras que el plexo capilar intermedio (ICP/SCP) generalmente se conserva, mostrando una distribución opuesta a la de PAMM (maculopatía media aguda paracentral). Se cree que el DCP proporciona aproximadamente el 10% de la nutrición a la capa de fotorreceptores, y la alteración microcirculatoria del DCP está directamente involucrada en el inicio de AMN.
El SARS-CoV-2 se une a los receptores ACE2 en los vasos medianos y grandes de la coroides y la coriocapilar, causando daño vascular directo 2). Esto se cree que conduce a una estasis aguda del flujo sanguíneo coroideo seguida de isquemia retiniana externa. Estudios que utilizan LSFG (flujografía por láser speckle) han medido disminuciones en la velocidad del flujo sanguíneo macular (MBR), el grosor coroideo (CCT), el área luminal (LA) y el área estromal (SA) en la fase aguda, con aumentos graduales en la fase crónica 2).
Mitamura et al. (2023) evaluaron cuantitativamente los cambios en la circulación coroidea desde la fase aguda hasta la crónica (20 semanas después) en un caso de AMN post-COVID-19 (mujer de 24 años) utilizando LSFG y binarización de OCT coroidea. La MBR se recuperó un 20.4% en el ojo derecho y un 29.6% en el izquierdo; el CCT aumentó un 13.6% en el ojo derecho y un 16.1% en el izquierdo. El área luminal (LA) también mostró una mejora notable, aumentando un 12.6% en el ojo derecho y un 14.2% en el izquierdo 2). Este es el primer informe de evaluación cuantitativa de la circulación coroidea en AMN post-COVID-19.
Además, se ha detectado SARS-CoV-2 histológicamente en el nervio óptico, la coroides y el tejido retiniano (especialmente en la capa de células ganglionares, IPL y OPL), lo que sugiere que la invasión viral directa de los fotorreceptores y las reacciones vasculares inflamatorias también pueden contribuir al inicio 4).
Se ha propuesto un mecanismo que implica el depósito de complejos inmunes debido al virus del dengue, que conduce a defectos endoteliales capilares y oclusión de vénulas colectoras, seguido de isquemia de la coriocapilar6). La prevalencia de maculopatía por dengue se reporta en un 10% de los pacientes hospitalizados, y más de la mitad de estos casos muestran hallazgos de AMN 6).
En la AMN post-COVID-19, están aumentando los casos combinados de AMN y PAMM, que presentan hiperreflectividad de OPL, hiporreflectividad de EZ/IZ e hiperreflectividad de INL 4). Esto sugiere una alteración circulatoria panretiniana más amplia causada por el SARS-CoV-2.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
La pandemia de COVID-19 cambió drásticamente la epidemiología de la AMN. Según un estudio retrospectivo francés, la incidencia de AMN aumentó aproximadamente 14 veces, de 0,66 por 100.000 en 2019 a 8,97 por 100.000 en 2020 4). En una revisión de 36 casos de AMN post-COVID-19 (edad media 35,5±15,7 años, 69% mujeres), aproximadamente el 72% fueron bilaterales 2), y la proporción de casos graves fue mayor en comparación con la AMN no relacionada con COVID-19.
Convencionalmente, la OCTA en la fase aguda de la AMN a menudo se consideraba dentro de los límites normales. Sin embargo, en múltiples casos de AMN post-COVID-19, incluso cuando la OCTA inicial era normal, se confirmó una disminución progresiva de la densidad vascular del DCP entre 1 y 6 meses después 4). Esto indica las limitaciones de la OCTA sola para la evaluación en fase aguda y sugiere la necesidad de un seguimiento regular a largo plazo.
Bi et al. (2024) informaron tres casos de AMN post-COVID-19 en los que la densidad vascular del DCP disminuyó progresivamente a 1 mes y 6 meses después del inicio, aunque la OCTA fue normal al inicio 4). Por otro lado, la agudeza visual (AV) se normalizó en 2 a 6 meses en algunos casos, lo que indica que la mejoría visual no se correlaciona necesariamente con los hallazgos de OCTA de la retina externa.
Evaluación cuantitativa de la circulación coroidea mediante LSFG y método de binarización
La combinación de LSFG (flujografía láser speckle) y el método de binarización de OCT está atrayendo la atención como una nueva técnica para la evaluación cuantitativa de la circulación coroidea en la AMN. Mitamura et al. (2023) aplicaron estos métodos longitudinalmente en un solo caso de AMN post-COVID-19 y lograron por primera vez cuantificar la alteración circulatoria coroidea en la fase aguda y su proceso de recuperación en la fase crónica 2).
En cuanto a la causalidad de la AMN post-vacuna contra la COVID-19, la evaluación mediante la escala de probabilidad de reacción adversa a medicamentos de Naranjo arrojó una puntuación de 7 (probable) 9), lo que indica un progreso en la evaluación objetiva de la causalidad.
En una revisión bibliográfica de Fekri et al. (2023) (21 casos), el desglose por tipo de vacuna fue 57% recombinante (AstraZeneca, J&J), 29% ARNm (Pfizer, Moderna) y 9% inactivada (Sinopharm), lo que sugiere que la AMN puede ocurrir con todos los tipos de vacunas 9). El tiempo hasta la resolución de los síntomas varió de 4 a 15 semanas o más.
En un varón de 19 años con AMN post-vacuna contra la COVID-19, se confirmó una recuperación clínica completa a los 86 días y ausencia de recurrencia a los 366 días 3), lo que indica que se puede lograr un buen pronóstico a largo plazo incluso en varones jóvenes. Sin embargo, en un paciente de 70 años con AMN post-dengue, persistió un deterioro visual grave después de 5 años 7), lo que destaca el desafío de las grandes diferencias en el pronóstico según la edad, la enfermedad subyacente y la patogenia.
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