Bệnh thần kinh võng mạc hoàng điểm cấp tính (Acute Macular Neuroretinopathy; AMN) là một bệnh võng mạc hiếm gặp, được báo cáo lần đầu vào năm 1975 bởi Bos và Deutman. Bệnh gây ra những thay đổi mạch máu ở lớp ngoài võng mạc, dẫn đến suy giảm thị lực cạnh trung tâm tạm thời hoặc vĩnh viễn.
AMN thường gặp ở phụ nữ trẻ 20-40 tuổi. Trong loạt ca lớn nhất (101 bệnh nhân, 156 mắt), phần lớn là phụ nữ da trắng ở độ tuổi 20, với tỷ lệ hai mắt 54,4% và một mắt 44,5%. Dữ liệu tổng quan cho thấy 84,2% bệnh nhân là nữ, tuổi trung bình 29,5 tuổi3). Bệnh giống cúm hoặc sốt trước đó được báo cáo ở 47,5%, và sử dụng thuốc tránh thai đường uống ở 35,6%3).
Tỷ lệ mắc AMN tăng mạnh sau đại dịch COVID-19. Một nghiên cứu hồi cứu tại Pháp báo cáo tỷ lệ mắc tăng từ 0,66/100.000 năm 2019 lên 8,97/100.000 năm 20204). Trong một tổng quan 21 ca AMN sau tiêm vắc-xin COVID-19, 95% là nữ, 67% sử dụng thuốc tránh thai đường uống, và 90% khởi phát trong vòng 8 ngày sau tiêm9).
AMN thuộc nhóm bệnh phức hợp AZOOR, và những tiến bộ trong công nghệ OCT đã cho thấy tổn thương chính nằm ở lớp ngoài võng mạc.
Trước đại dịch COVID-19, đây là một bệnh rất hiếm. Một nghiên cứu tại Pháp cho thấy tỷ lệ mắc năm 2019 là 0,66/100.000, nhưng đã tăng khoảng 14 lần sau đại dịch COVID-19 năm 20204). Các báo cáo ca bệnh vẫn tiếp tục được công bố từ khắp nơi trên thế giới và với nhận thức ngày càng tăng, cơ hội chẩn đoán đang gia tăng.
Triệu chứng đặc trưng nhất của AMN là ám điểm cạnh trung tâm hình cánh hoa khởi phát đột ngột.
Ở nhiều bệnh nhân, ám điểm cạnh trung tâm tồn tại lâu dài. Cải thiện một phần được ghi nhận, nhưng hiếm khi biến mất hoàn toàn. Trong trường hợp theo dõi dài hạn ở một nam thanh niên 19 tuổi, các triệu chứng chủ quan và dấu hiệu xét nghiệm gần như biến mất sau 86 ngày tiêm vắc-xin COVID-19, và diễn biến tốt không tái phát sau 366 ngày đã được báo cáo3). Mặt khác, ở một trường hợp AMN sau sốt xuất huyết ở nam giới 70 tuổi, giảm thị lực nghiêm trọng vẫn tồn tại sau 5 năm7). Có thể bệnh nhân trẻ tuổi dễ phục hồi hơn, nhưng không thể khẳng định chắc chắn.
Trong khám đáy mắt, thường không thấy bất thường ở giai đoạn đầu. Các dấu hiệu được quan sát khi khởi phát được trình bày dưới đây.
Đáy mắt và tiền phòng
Tổn thương hình nêm hoặc cánh hoa màu nâu đỏ: Biến đổi màu nâu đỏ hình nêm hoặc cánh hoa quanh hố mắt, với đầu nhọn hướng về hố mắt. Nhìn rõ dưới ánh sáng không đỏ.
Viêm dịch kính trước và xuất huyết võng mạc: Tế bào dịch kính trước 1+ và xuất huyết trong võng mạc quanh hố mắt đã được báo cáo trong các trường hợp AMN sau tiêm chủng8).
Đốm trắng dạng bông: Gặp trong các trường hợp AMN kết hợp PAMM sau COVID-194).
Kết quả xét nghiệm đặc biệt
Tổn thương giảm phản xạ trên NIR (phản xạ hồng ngoại gần): Tổn thương giảm phản xạ màu xám đen hình nêm, giọt nước mắt hoặc cánh hoa. Đây là một trong những dấu hiệu nhạy nhất để phát hiện tổn thương gần như chắc chắn.
Thay đổi lớp ngoài trên SD-OCT: Giai đoạn cấp tính, tăng phản xạ OPL/ONL → phá hủy EZ (ranh giới đoạn trong-ngoài tế bào cảm thụ) → mỏng ONL, diễn ra tuần tự.
Bất thường VEP: Giảm biên độ và kéo dài thời gian tiềm tàng đã được báo cáo ở các trường hợp AMN sau COVID-191).
Trong các trường hợp nặng, suy giảm thị lực rõ rệt. Ở một phụ nữ 70 tuổi sau sốt xuất huyết, thị lực tốt nhất có điều chỉnh (BCVA) là 20/200 (mắt phải) và 20/400 (mắt trái), RAPD dương tính mắt trái, VEP bất thường hai mắt7). Hơn 80% bệnh nhân AMN thường duy trì thị lực 20/40 hoặc tốt hơn, nhưng có những trường hợp nặng ngoại lệ ở người cao tuổi hoặc sau nhiễm trùng toàn thân nghiêm trọng7).
Nguyên nhân chính xác của AMN chưa được biết. Rối loạn mạch máu ở đám rối mao mạch sâu (DCP) hoặc lớp mao mạch màng mạch được cho là cơ chế bệnh lý chính.
Các yếu tố nguy cơ và yếu tố khởi phát chính được trình bày dưới đây.
Dữ liệu dịch tễ học so sánh giữa AMN liên quan đến COVID-19 và các yếu tố kích hoạt không phải COVID-19 được trình bày dưới đây.
| Sau nhiễm COVID-19 | Sau vắc-xin COVID-19 | |
|---|---|---|
| Số ca (tổng quan) | 36 ca2) | 21 ca9) |
| Tuổi trung bình | 35,5±15,7 tuổi2) | 24,8±4,8 tuổi |
| Tỷ lệ nữ | 69%2) | 95%9) |
| Hai mắt | 72% (26/36 ca)2) | 35,7%3) |
| Thời gian khởi phát | Trung bình 12,1 ± 26,6 ngày2) | Trung bình 3,1 ± 2,4 ngày |
Kể từ đại dịch COVID-19, các trường hợp AMN sau nhiễm trùng và sau tiêm vắc-xin đã được báo cáo trên toàn thế giới, và tỷ lệ mắc đã tăng đột biến4). Tuy nhiên, nguy cơ tuyệt đối vẫn còn rất thấp. Trong một đánh giá 21 trường hợp sau tiêm vắc-xin, 90% khởi phát trong vòng 8 ngày sau tiêm9). Người sử dụng thuốc tránh thai đường uống cần đặc biệt thận trọng.
AMN thường bị bỏ sót khi khám đáy mắt thông thường hoặc chụp mạch huỳnh quang (FA), và các thiết bị chụp ảnh đặc biệt là cần thiết để chẩn đoán.
Các phương thức kiểm tra chính được tóm tắt dưới đây.
NIR
Đặc điểm: Mô tả rõ ràng các tổn thương giảm phản xạ màu xám đen hình nêm hoặc hình giọt nước.
Độ nhạy chẩn đoán: Xét nghiệm ban đầu quan trọng nhất có thể phát hiện tổn thương ngay cả khi đáy mắt bình thường.
Diễn tiến: Tổn thương co nhỏ và biến mất khi lành3).
SD-OCT
Dấu hiệu sớm: Tăng phản xạ ở OPL và ONL, gián đoạn EZ và IZ.
Dấu hiệu giai đoạn mạn: Mỏng ONL, thường EZ/IZ còn không rõ.
Ý nghĩa: Có thể đánh giá khách quan mức độ tổn thương võng mạc ngoài và sự phục hồi theo thời gian3).
OCTA
Giai đoạn cấp: Phát hiện giảm tín hiệu dòng máu DCP. Có thể bình thường lúc đầu nhưng sau đó xấu đi4).
Ý nghĩa: Có thể hình dung rối loạn vi tuần hoàn DCP một cách không xâm lấn. Cũng hữu ích để phân biệt với PAMM.
Các bệnh chính cần phân biệt với AMN như sau:
| Bệnh | Điểm phân biệt chính |
|---|---|
| PAMM | Tổn thương lớp hạt nhân trong / tắc đám rối mao mạch sâu. Các ca kết hợp cũng gia tăng 4) |
| MEWDS | Nhiều chấm trắng. Bắt màu hình vòng hoa trên chụp mạch huỳnh quang |
| APMPPE | Tổn thương biểu mô sắc tố võng mạc / mao mạch hắc mạc. Giảm huỳnh quang sớm trên chụp mạch huỳnh quang |
| CSCR | Bong thần kinh biểu mô. Thoát dịch thanh tơ trên FA |
| Viêm thần kinh thị giác | RAPD dương tính. Thay đổi đặc trưng trên VEP và thị trường |
NIR và SD-OCT là các xét nghiệm quan trọng nhất. Tổn thương thường không thấy trên khám đáy mắt thông thường hoặc FA, do đó cần đánh giá tại cơ sở có thể thực hiện các chụp ảnh này. OCTA có thể bình thường ban đầu nhưng sau đó cho thấy giảm mật độ mạch DCP 4), vì vậy khuyến cáo đánh giá theo thời gian.
Không có phương pháp điều trị xác định cho AMN, và theo dõi là cơ bản. Hầu hết các trường hợp cải thiện một phần tự nhiên.
Tổn thương võng mạc ngoài thường tồn tại dưới dạng mỏng ONL và mờ EZ/IZ, và ám điểm cạnh trung tâm kéo dài trong phần lớn các trường hợp. Ở một nam thanh niên 19 tuổi, sự cải thiện gián đoạn EZ bắt đầu 30 ngày sau tiêm vắc-xin COVID-19, gần như biến mất sau 86 ngày và hoàn toàn bình thường hóa sau 366 ngày 3).
Không có chỉ định xác định, nhưng đã có báo cáo sử dụng trong một số trường hợp. Có thể cân nhắc khi có dấu hiệu tiết dịch hoặc viêm nặng.
Dưới đây là các ví dụ về sử dụng đã được báo cáo.
Cả hai đều không phải là bằng chứng xác định về hiệu quả của steroid, và khó phân biệt với phục hồi tự nhiên.
Do khả năng thuốc tránh thai đường uống góp phần vào rối loạn chức năng nội mô vi mạch, nên khuyến cáo ngừng thuốc sau khi khởi phát AMN 6)8).
Không có phương pháp điều trị xác định, và theo dõi là cơ bản. Một số trường hợp dùng steroid đã được báo cáo, nhưng khó phân biệt với phục hồi tự nhiên, và hiệu quả chưa được chứng minh. Nếu bệnh nhân đang sử dụng thuốc tránh thai đường uống, khuyến cáo ngừng thuốc 6)8). Ở bệnh nhân trẻ, có thể phục hồi tự nhiên trong vài tháng 3).
Bệnh lý của AMN tập trung vào rối loạn vi tuần hoàn ở lớp mao mạch màng mạch (DCP) cung cấp dinh dưỡng cho võng mạc ngoài.
Trên SD-OCT, có những thay đổi tuần tự bắt đầu bằng tăng phản âm OPL/ONL ở giai đoạn cấp, tiếp theo là phá hủy EZ (ranh giới IS/OS) và IZ (đường COST), và cuối cùng là mỏng ONL và mất tế bào cảm thụ ánh sáng. Phân tích OCTA xác nhận giảm tín hiệu dòng máu ở DCP, trong khi đám rối mao mạch trung gian (ICP/SCP) thường được bảo tồn, cho thấy sự phân bố trái ngược với PAMM (bệnh hoàng điểm trung gian cấp tính cận trung tâm). DCP được cho là cung cấp khoảng 10% dinh dưỡng cho lớp tế bào cảm thụ ánh sáng, và rối loạn vi tuần hoàn DCP liên quan trực tiếp đến cơ chế bệnh sinh của AMN.
SARS-CoV-2 gắn kết với thụ thể ACE2 trên các mạch máu lớn và vừa của hắc mạc và mảng mao mạch hắc mạc, gây tổn thương mạch máu trực tiếp 2). Kết quả là, giả thuyết về con đường ứ trệ dòng máu hắc mạc cấp tính → thiếu máu võng mạc ngoài được đưa ra. Trong một nghiên cứu sử dụng LSFG (Lưu lượng kế đốm laser), tốc độ dòng máu hoàng điểm (MBR), độ dày hắc mạc (CCT), diện tích lòng mạch (LA) và diện tích mô đệm (SA) đều giảm ở giai đoạn cấp và tăng dần ở giai đoạn mạn tính 2).
Mitamura và cộng sự (2023) đã đánh giá định lượng những thay đổi tuần hoàn hắc mạc từ giai đoạn cấp đến mạn tính (20 tuần sau) ở một trường hợp AMN hậu COVID-19 (nữ 24 tuổi) bằng LSFG và phương pháp nhị phân hóa OCT hắc mạc. MBR phục hồi với mức tăng 20,4% ở mắt phải và 29,6% ở mắt trái; CCT tăng 13,6% ở phải và 16,1% ở trái. Diện tích lòng mạch (LA) cũng cải thiện đáng kể: 12,6% ở phải và 14,2% ở trái 2). Đây là báo cáo đầu tiên về đánh giá định lượng tuần hoàn hắc mạc trong AMN hậu COVID-19.
Hơn nữa, SARS-CoV-2 đã được phát hiện về mặt mô học trong dây thần kinh thị giác, hắc mạc và các mô võng mạc (đặc biệt là lớp tế bào hạch, IPL và OPL), cho thấy sự xâm nhập trực tiếp của virus vào tế bào cảm thụ ánh sáng và phản ứng viêm mạch máu cũng có thể tham gia vào cơ chế bệnh sinh 4).
Cơ chế được đề xuất là lắng đọng phức hợp miễn dịch virus Dengue → khiếm khuyết nội mô mao mạch và tắc tĩnh mạch góp → thiếu máu mảng mao mạch hắc mạc 6). Tỷ lệ mắc bệnh hoàng điểm do Dengue là 10% ở bệnh nhân nhập viện, và hơn một nửa trong số đó có dấu hiệu AMN 6).
Trong AMN hậu COVID-19, các trường hợp có tăng phản âm OPL, giảm phản âm EZ/IZ và tăng phản âm INL (AMN+PAMM) đang gia tăng 4). Điều này cho thấy sự lan rộng của rối loạn tuần hoàn võng mạc toàn bộ do SARS-CoV-2 gây ra.
Đại dịch COVID-19 đã thay đổi hoàn toàn dịch tễ học của AMN. Theo một nghiên cứu hồi cứu tại Pháp, tỷ lệ mắc AMN đã tăng từ 0,66/100.000 năm 2019 lên 8,97/100.000 năm 2020, tăng khoảng 14 lần 4). Trong một đánh giá 36 ca sau COVID-19 (tuổi trung bình 35,5±15,7, 69% nữ), khoảng 72% là hai mắt 2), và tỷ lệ ca nặng cao hơn so với AMN không liên quan đến COVID-19.
Trước đây, OCTA giai đoạn cấp của AMN thường được coi là trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên, trong nhiều ca AMN sau COVID-19, đã xác nhận mật độ mạch máu DCP giảm dần sau 1–6 tháng ngay cả khi OCTA ban đầu bình thường 4). Điều này cho thấy hạn chế của đánh giá giai đoạn cấp chỉ bằng OCTA và cho thấy sự cần thiết của theo dõi định kỳ dài hạn.
Bi và cộng sự (2024) báo cáo 3 ca AMN sau COVID-19 có OCTA bình thường khi khởi phát, nhưng mật độ mạch máu DCP giảm dần sau 1 tháng và 6 tháng 4). Mặt khác, thị lực (VA) trở lại bình thường trong 2–6 tháng ở một số ca, cho thấy cải thiện thị lực không nhất thiết tương quan với kết quả OCTA võng mạc ngoài.
Sự kết hợp giữa LSFG (Lưu lượng kế đốm laser) và phương pháp nhị phân hóa OCT đang thu hút sự chú ý như một phương pháp mới để đánh giá định lượng tuần hoàn hắc mạc trong AMN. Mitamura và cộng sự (2023) đã áp dụng các phương pháp này theo chiều dọc trên một ca AMN sau COVID-19 và lần đầu tiên thành công trong việc định lượng rối loạn tuần hoàn hắc mạc giai đoạn cấp và quá trình phục hồi sang giai đoạn mạn tính 2).
Về mối quan hệ nhân quả của AMN sau vắc xin COVID-19, đánh giá bằng Thang xác suất phản ứng có hại của thuốc Naranjo cho điểm 7 (có thể: có khả năng liên quan) 9), cho thấy sự tiến bộ trong đánh giá khách quan mối quan hệ nhân quả.
Trong đánh giá tài liệu của Fekri và cộng sự (2023) (21 ca), phân bố loại vắc xin là 57% vector (AstraZeneca, J&J), 29% mRNA (Pfizer, Moderna) và 9% bất hoạt (Sinopharm) 9), cho thấy AMN có thể xảy ra với tất cả các loại vắc xin. Thời gian cho đến khi triệu chứng biến mất dao động từ 4–15 tuần hoặc hơn.
Trong một ca nam 19 tuổi bị AMN sau vắc xin COVID-19, đã xác nhận hồi phục lâm sàng hoàn toàn vào ngày 86 và không tái phát cho đến ngày 366 3), cho thấy tiên lượng dài hạn tốt có thể đạt được ngay cả ở nam giới trẻ. Tuy nhiên, trong một ca nam 70 tuổi bị AMN sau sốt xuất huyết, suy giảm thị lực nặng vẫn tồn tại sau 5 năm 7), để lại thách thức về sự khác biệt lớn trong tiên lượng tùy theo tuổi, bệnh nền và cơ chế khởi phát.
Vu TA, Schillerstrom M, Mancha S, Sponsel WE. COVID-19 Related Acute Macular Neuroretinopathy (AMN): A Case Series. Int Med Case Rep J. 2023;16:491-496.
Mitamura M, Kase S, Hirooka K, Endo H, Ito Y, Ishida S. Choroidal Circulatory and Vascular Morphological Changes in Acute Macular Neuroretinopathy After Infection With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2: A Case Report With Literature Review. In Vivo. 2023;37(6):2869-2876.
Ikema S, Miura G, Shimizu D, Baba T. Long-term follow-up of a young male who developed acute macular neuroretinopathy following COVID-19 vaccination. Clin Case Rep. 2023;11(11):e8181.
Bi C, Huang CM, Shi YQ, Huang C, Yu T. Acute macular neuroretinopathy following COVID-19 infection: Three case reports. World J Clin Cases. 2024;12(25):5775-5783.
Dröke D, Pleyer U, Hoerauf H, Feltgen N, Bemme S. Acute macular neuroretinopathy (AMN) following COVID-19 vaccination. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;24:101207.
Guardiola GA, Villegas VM, Cruz-Villegas V, Schwartz SG. Acute macular neuroretinopathy in dengue virus serotype 1. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101250.
Translateur A, Perez-Rueda M. Acute macular neuroretinopathy associated to dengue disease. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101474.
Rennie AT, DeWeerd AJ, Martinez MG, Kay CN. Acute Macular Neuroretinopathy Following COVID-19 mRNA Vaccination. Cureus. 2022;14(7):e27502.
Fekri S, Khorshidifar M, Dehghani MS, Nouri H, Abtahi SH. Acute macular neuroretinopathy and COVID-19 vaccination: Case report and literature review. J Fr Ophtalmol. 2023;46(1):72-82.
