眼底與前眼部
紅褐色楔形或花瓣狀病變：中心凹周圍尖端朝向中心凹的楔形或花瓣狀紅褐色變色。在無赤光下清晰可見。
前部玻璃體炎症與視網膜出血：疫苗接種後AMN病例中報告了前部玻璃體細胞1+和中心凹周圍視網膜內出血8)。
棉絮狀白斑：在COVID-19後AMN合併PAMM的病例中觀察到4)。
急性黃斑部神經視網膜病變（AMN）
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是急性黃斑部神經視網膜病變？
Section titled “1. 什麼是急性黃斑部神經視網膜病變？”急性黃斑部神經視網膜病變（Acute Macular Neuroretinopathy; AMN）是1975年由Bos和Deutman首次報告的一種罕見視網膜疾病。由於外層視網膜的血管變化，導致暫時或永久性的旁中心視力障礙。
AMN好發於20~40歲的年輕女性。在最大規模的系列研究（101名患者，156隻眼）中，大多數為20多歲的白人女性，雙眼受累佔54.4%，單眼佔44.5%。綜述數據顯示，84.2%的患者為女性，平均年齡29.5歲3)。47.5%的患者有前驅流感樣疾病或發燒，35.6%使用口服避孕藥3)。
自COVID-19大流行以來，發病率急劇增加。法國一項回顧性研究報告，AMN的發生率從2019年的0.66/10萬增加到2020年的8.97/10萬4)。在COVID-19疫苗接種後AMN的綜述（21例）中，95%為女性，67%使用口服避孕藥，90%在接種後8天內發病9)。
AMN屬於AZOOR複合體疾病群，OCT技術的進步表明病變主要位於外層視網膜。
Q
AMN有多罕見？
A
在COVID-19大流行之前，這是一種極為罕見的疾病。法國一項研究顯示，2019年的發生率為每10萬人0.66例，但2020年COVID-19流行後，發生率增加了約14倍4)。目前世界各地仍有病例報告，隨著認知度的提高，診斷機會也在增加。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”AMN最特徵性的症狀是突然發作的花瓣狀旁中心暗點。
- 旁中心暗點：常從單眼開始，在數天內出現並擴大。雙眼受累可達55%。暗點是相對的，數月內不完全改善，但完全消失少見。
- 視力下降：多為輕度（約20/30）。有些患者視力相對良好但僅暗點持續存在1)。
- 變視症與光視症：SARS-CoV-2感染後病例中報告了變視症2)。
- 飛蚊症：相對罕見的伴隨症狀。
- 前驅症狀：流感樣疾病和發燒是最常見的前驅症狀。
Q
AMN的暗點能完全治好嗎？
A
許多患者的旁中心暗點長期存在。部分改善可見，但完全消失少見。在一例19歲男性的長期追蹤中，COVID-19疫苗接種後86天自覺症狀和檢查結果幾乎完全消失，366天後仍無復發，病程良好3)。另一方面，一例70歲登革熱後AMN患者5年後仍存在嚴重視力下降7)。年輕患者可能更容易恢復，但尚不確定。
眼底檢查在早期常無異常。發病時確認的所見如下所示。
特殊檢查所見
NIR（近紅外線反射）低反射病灶：楔形、淚滴狀或花瓣狀暗灰色低反射病灶。是幾乎能可靠檢測病灶的最敏感徵象之一。
SD-OCT外層變化：急性期按OPL/ONL高反射→EZ（感光細胞內外節交界）破壞→ONL變薄的順序變化。
VEP異常：COVID-19後AMN病例中報告有振幅降低和潛時延長1)。
重症病例中視力障礙顯著。一例登革熱後70歲女性患者，最佳矯正視力（BCVA）為右眼20/200、左眼20/400，左眼RAPD陽性，雙眼VEP異常7)。超過80%的AMN患者維持20/40或更好的視力，但老年患者或嚴重全身感染後存在例外重症病例7)。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”AMN的確切病因尚不清楚。深層毛細血管叢（DCP）或脈絡膜毛細血管層的血管損傷被認為是主要的病理生理機制。
主要風險因素和誘因如下所示。
- 感染和發熱性疾病：流感、COVID-19、登革熱等病毒感染是典型的誘因。
- COVID-19感染：推測存在高凝狀態和血管炎導致微血栓和小血管閉塞的機制1)8)。
- COVID-19疫苗接種：所有疫苗類型（mRNA型、重組型、不活化型）均有報告9)。當發炎狀態加上口服避孕藥的血栓促進作用時，認為更容易發病3)。
- 口服避孕藥使用：提示可能促進微血管內皮功能障礙9)。35.6%至67%的病例有使用史3)9)。
- 低血壓和休克：血流動力學的急劇變化可能成為誘因。
- 其他藥物和操作：玻璃體內抗VEGF注射、顯影劑、麻黃鹼/腎上腺素、咖啡因。
- 血液疾病與全身狀況：貧血、血小板減少、白血病、抗磷脂抗體、妊娠高血壓疾病、Valsalva動作7)。
以下為COVID-19相關AMN與非COVID-19誘因的比較流行病學數據。
| COVID-19感染後 | COVID-19疫苗接種後 | |
|---|---|---|
| 病例數（綜述） | 36例2) | 21例9) |
| 平均年齡 | 35.5±15.7歲2) | 24.8±4.8歲 |
| 女性比例 | 69%2) | 95%9) |
| 雙眼受累 | 72%（26/36例）2) | 35.7%3) |
| 發病時間 | 平均12.1±26.6天2) | 平均3.1±2.4天 |
Q
COVID-19或疫苗接種有導致AMN的風險嗎？
A
自COVID-19大流行以來，感染後或疫苗接種後的AMN在世界各地均有報導，發生率急劇增加4)。但絕對風險仍然極低。對21例疫苗接種後病例的回顧顯示，90%在接種後8天內發病9)。口服避孕藥使用者被認為需要特別注意。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”AMN在常規眼底檢查或FA中常被漏診，特殊成像設備對診斷至關重要。
- NIR（近紅外反射）：可可靠地顯示楔形、淚滴狀或花瓣狀的暗灰色低反射病變。是AMN診斷中最敏感的成像模式之一。
- SD-OCT：可隨時間觀察外層視網膜的變化。特徵性表現包括急性期OPL/ONL高反射、EZ（IS/OS）和IZ（COST線）破壞，以及慢性期ONL變薄。
- OCTA：檢測DCP血流信號降低。即使初次檢查正常，之後也可能出現進行性DCP血管密度下降4)，因此縱向評估很重要。
- LSFG（雷射斑點血流成像）：據報導，黃斑部血流速度（MBR）在急性期下降，慢性期上升2)。
- FAF（眼底自體螢光）：顯示低自體螢光。部分病例隨時間改善3)。
- FA/ICG：大多數病例無異常。對AMN診斷敏感度低。
主要檢查模式總結如下。
NIR
特徵：清晰顯示楔形或淚滴狀暗灰色低反射病變。
診斷敏感度：最重要的初始檢查，即使在眼底正常的眼中也能檢測到病變。
病程：病變隨癒合縮小並消失3)。
SD-OCT
初期所見：OPL/ONL高反射，EZ/IZ不連續。
慢性期所見：ONL變薄，EZ/IZ常殘留模糊。
意義：可客觀評估外層視網膜損傷程度及隨時間恢復情況3)。
OCTA
急性期：檢測到DCP血流訊號降低。部分病例初次正常但隨後進展性降低4)。
意義：非侵入性可視化DCP微循環障礙。也有助於與PAMM鑑別。
- mfERG（多焦ERG）：黃斑功能障礙的客觀評估。表現為振幅降低、潛時延長7)。
- 全視野網膜電圖：通常正常，顯示病變侷限於外層視網膜7)。
- VEP：COVID-19後AMN病例可能出現振幅降低、潛時延長1)。
- 微視野計（MAIA）：可客觀記錄密集的旁中心暗點8)。
需要與AMN鑑別的主要疾病如下。
| 疾病 | 主要鑑別點 |
|---|---|
| PAMM | INL損傷、中間DCP阻塞。合併病例增加4) |
| MEWDS | 多發白點。FA上花環狀染色 |
| APMPPE | RPE及脈絡膜微血管病變。FA早期低螢光 |
| CSCR | 神經上皮剝離。FA顯示漿液性滲出 |
| 視神經炎 | RAPD陽性。VEP及視野有特徵性變化 |
Q
診斷AMN最重要的檢查是什麼？
A
NIR和SD-OCT是最重要的檢查。常規眼底檢查或FA常無法顯示病灶，因此必須在具備這些影像檢查能力的機構進行詳細評估。OCTA初次檢查可能正常，但之後部分病例會出現DCP血管密度進行性下降4)，建議進行縱向評估。
5. 標準治療
Section titled “5. 標準治療”AMN尚無確立的治療方法，觀察是基本原則。多數病例在自然病程中可獲得部分改善。
觀察與自然病程
Section titled “觀察與自然病程”外層視網膜病變常殘留為ONL變薄和EZ/IZ不清晰，大多數病例旁中心暗點長期持續。一例19歲男性病例在COVID-19疫苗接種後30天開始出現EZ不連續改善，86天後幾乎消失，366天後確認完全正常化3)。
尚無確立的適應症，但部分病例有使用報告。當滲出性表現或發炎明顯時可能考慮使用。
報告的給藥實例如下。
- 潑尼松龍40mg/日→20mg/日（AstraZeneca疫苗後AMN）：15週時結構改善，但暗點持續5)。
- 潑尼松龍25mg/日×10天（Sinopharm疫苗後AMN）：14天後視野改善、自覺症狀消失9)。
- Prednisone 20mg單次給藥 + Difluprednate 0.05%眼藥水（Moderna疫苗後AMN）：給藥後追蹤期間眼壓升高至23mmHg→加用Brimonidine 0.1% TID8)。
- STTA（Tenon囊下Triamcinolone Acetonide）40mg雙眼（SARS-CoV-2感染後AMN）：20週後EZ/IZ破壞改善、變視症改善，脈絡膜循環指標（MBR、CCT）亦恢復2)。
這些均非確定顯示類固醇有效性的證據，且難以與自然恢復區分。
口服避孕藥的處理
Section titled “口服避孕藥的處理”由於口服避孕藥可能促進微血管內皮功能障礙，建議AMN發病後停用6)8)。
Q
AMN有有效的治療方法嗎？
A
尚無確定的治療方法，觀察是基本原則。已有數個類固醇給藥病例報告，但難以與自然恢復區分，尚未證明其有效性。如果正在使用口服避孕藥，建議停用6)8)。年輕患者可能在數月內自然恢復3)。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”AMN的病理生理以供應外層視網膜營養的脈絡膜微血管板（DCP）微循環障礙為中心。
外層視網膜損傷的機制
Section titled “外層視網膜損傷的機制”SD-OCT表現顯示階段性變化：急性期OPL/ONL高反射，隨後EZ（IS/OS邊界）和IZ（COST線）破壞，最終ONL變薄和光感受器消失。OCTA分析顯示DCP血流訊號降低，而中間毛細血管叢（ICP/SCP）通常保留，與PAMM（旁中心急性中層黃斑病變）的分佈相反。DCP被認為提供光感受器層約10%的營養，DCP微循環障礙直接參與AMN的發生。
COVID-19相關AMN的病理生理學
Section titled “COVID-19相關AMN的病理生理學”SARS-CoV-2透過ACE2受體結合於脈絡膜中大血管和脈絡膜毛細血管板，引起直接血管損傷2)。這被認為導致急性脈絡膜血流淤滯，進而引起外層視網膜缺血。使用LSFG（雷射散斑血流儀）的研究測量到急性期黃斑血流速度（MBR）、脈絡膜厚度（CCT）、管腔面積（LA）和間質面積（SA）均下降，慢性期逐漸增加2)。
Mitamura等人（2023）在一例COVID-19後AMN病例（24歲女性）中，使用LSFG和脈絡膜OCT二值化法定量評估了從急性期到慢性期（20週後）的脈絡膜循環變化。MBR恢復：右眼增加20.4%，左眼增加29.6%；CCT增加：右眼13.6%，左眼16.1%。管腔面積（LA）也顯著改善，右眼增加12.6%，左眼增加14.2%2)。這是首次對COVID-19後AMN脈絡膜循環進行定量評估的報告。
此外，SARS-CoV-2在組織學上已在視神經、脈絡膜和視網膜組織（尤其是神經節細胞層、IPL和OPL）中檢測到，表明病毒直接侵襲光感受器和炎症性血管反應也可能參與發病4)。
登革熱相關AMN的病理生理學
Section titled “登革熱相關AMN的病理生理學”登革熱病毒引起的免疫複合物沉積導致毛細血管內皮缺損和集合小靜脈閉塞，進而引起脈絡膜毛細血管板缺血的機制已被提出6)。登革熱黃斑病變的患病率在住院患者中為10%，其中超過半數顯示AMN表現6)。
AMN合併PAMM病例
Section titled “AMN合併PAMM病例”在COVID-19後AMN中，表現為OPL高反射、EZ/IZ低反射和INL高反射的AMN合併PAMM病例正在增加4)。這表明SARS-CoV-2引起的全視網膜循環障礙範圍更廣。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”COVID-19大流行導致的AMN激增及流行病學發現
Section titled “COVID-19大流行導致的AMN激增及流行病學發現”COVID-19大流行徹底改變了AMN的流行病學。根據法國的一項回顧性研究，AMN的發生率從2019年的0.66/10萬增加到2020年的8.97/10萬，增加了約14倍4)。對36例COVID-19後AMN的回顧（平均年齡35.5±15.7歲，69%為女性）顯示，約72%為雙眼發病2)，且與非COVID-19相關AMN相比，重症比例更高。
OCTA長期追蹤評估
Section titled “OCTA長期追蹤評估”傳統上，AMN急性期的OCTA通常被認為在正常範圍內。然而，在多個COVID-19後AMN病例中，即使初次OCTA正常，也確認了1至6個月後DCP血管密度進行性下降4)。這表明單獨使用OCTA進行急性期評估存在局限性，並提示需要定期長期追蹤。
Bi等人（2024）報告了3例COVID-19後AMN，發病時OCTA正常，但1個月和6個月後DCP血管密度進行性下降4)。另一方面，部分病例的視力（VA）在2至6個月內恢復正常，表明視力改善與外層視網膜的OCTA表現並不一定相關。
LSFG與二值化法對脈絡膜循環的定量評估
Section titled “LSFG與二值化法對脈絡膜循環的定量評估”LSFG（雷射散斑血流成像）與OCT二值化法的結合作為一種新方法，可用於定量評估AMN中的脈絡膜循環。Mitamura等人（2023）在一例COVID-19後AMN病例中縱向應用了這些方法，首次成功量化了急性期脈絡膜循環障礙及其慢性期的恢復過程2)。
疫苗後AMN的因果關係評估
Section titled “疫苗後AMN的因果關係評估”關於COVID-19疫苗後AMN的因果關係，使用Naranjo藥物不良反應機率量表評估得分為7分（很可能相關）9)，表明因果關係客觀評估取得了進展。
Fekri等人（2023）的文獻綜述（21例）顯示，疫苗類型分佈為重組型57%（阿斯特捷利康、嬌生）、mRNA型29%（輝瑞、莫德納）、不活化型9%（國藥），表明所有疫苗類型均可能發生AMN9)。症狀消失時間範圍為4至15週以上。
長期預後與復發
Section titled “長期預後與復發”在一例19歲男性COVID-19疫苗後AMN病例中，確認了86天完全臨床恢復且366天無復發3)，表明年輕男性也可能獲得良好的長期預後。然而，在一例70歲登革熱後AMN病例中，5年後仍存在嚴重視力障礙7)，表明年齡、基礎疾病和發病機制導致的預後差異很大，這仍然是一個挑戰。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”-
Vu TA, Schillerstrom M, Mancha S, Sponsel WE. COVID-19 Related Acute Macular Neuroretinopathy (AMN): A Case Series. Int Med Case Rep J. 2023;16:491-496.
-
Mitamura M, Kase S, Hirooka K, Endo H, Ito Y, Ishida S. Choroidal Circulatory and Vascular Morphological Changes in Acute Macular Neuroretinopathy After Infection With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2: A Case Report With Literature Review. In Vivo. 2023;37(6):2869-2876.
-
Ikema S, Miura G, Shimizu D, Baba T. Long-term follow-up of a young male who developed acute macular neuroretinopathy following COVID-19 vaccination. Clin Case Rep. 2023;11(11):e8181.
-
Bi C, Huang CM, Shi YQ, Huang C, Yu T. Acute macular neuroretinopathy following COVID-19 infection: Three case reports. World J Clin Cases. 2024;12(25):5775-5783.
-
Dröke D, Pleyer U, Hoerauf H, Feltgen N, Bemme S. Acute macular neuroretinopathy (AMN) following COVID-19 vaccination. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;24:101207.
-
Guardiola GA, Villegas VM, Cruz-Villegas V, Schwartz SG. Acute macular neuroretinopathy in dengue virus serotype 1. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101250.
-
Translateur A, Perez-Rueda M. Acute macular neuroretinopathy associated to dengue disease. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101474.
-
Rennie AT, DeWeerd AJ, Martinez MG, Kay CN. Acute Macular Neuroretinopathy Following COVID-19 mRNA Vaccination. Cureus. 2022;14(7):e27502.
-
Fekri S, Khorshidifar M, Dehghani MS, Nouri H, Abtahi SH. Acute macular neuroretinopathy and COVID-19 vaccination: Case report and literature review. J Fr Ophtalmol. 2023;46(1):72-82.