發病時
急性帶狀潛在性視網膜外層病變（AZOOR）
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是急性帶狀潛在性視網膜外層病變？
Section titled “1. 什麼是急性帶狀潛在性視網膜外層病變？”急性帶狀潛在性視網膜外層病變（acute zonal occult outer retinopathy; AZOOR）是1990年代由Gass提出並確立疾病概念的急性炎症性疾病3)。其特徵是儘管眼底檢查大致正常，但出現急性視野缺損、閃光感和視力下降。病變主要位於感光細胞和視網膜外層，正如其名，是一種「潛在性」外層視網膜病變。
日本眼科學會制定了AZOOR的診斷指南，將重症定義為較好眼矯正視力<0.3。在葡萄膜炎診療指南（日眼會誌2019;123(6):635-696）的AZOOR複合體鑑別表（表3）中也收錄了AZOOR1)。當出現眼底檢查無法解釋的視野異常時，鑑別診斷中應始終考慮AZOOR的可能性。
AZOOR被視為AZOOR複合體（MEWDS、AZOOR、AMN、PIC、MFC、AIBSE、AAOR）中的一種疾病，這些疾病被理解為以外層視網膜、感光細胞和RPE為主要病變部位的炎症性疾病的連續譜1)2)。多模態影像學的發展加深了對AZOOR複合體病理生理的綜合理解2)。
已報導的AZOOR變異型如下1)：
- AAOR（急性環狀外層視網膜病變）：單側、環狀灰白色邊界、向心性進展
- MORR（多帶狀外層視網膜色素上皮病變）：急性發作、進行性、RPE受累
- 周邊發病型：罕見變異。視乳頭周圍未受累，從周邊向心性進展11)
- 好發：年輕女性的近視眼
- 約3/4的患者為女性，以30歲左右的年輕人為主
- 單眼發病佔61%，中位追蹤8年後最終76%發展為雙眼
- 對側眼發病平均延遲50個月
- 合併自體免疫疾病：橋本病（最常見）、多發性硬化症1)
- 約20%的病例有感冒樣前驅症狀
關於日本患者的臨床特徵，已有日本AZOOR病例的隊列研究（Saito S等，2015）報導，探討了視功能的自然病程和預後因素4)。
Q
眼底正常為什麼視力會下降？
A
AZOOR的主要損傷部位是感光細胞（外層視網膜、橢圓體帶）。即使眼底外觀正常，OCT也能在與視野缺損對應的區域看到橢圓體帶（IS/OS線）消失。感光細胞內節外節連接處的破壞導致視功能下降，因此即使眼底正常，也會出現視力和視野障礙。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”
Mauschitz MM, et al. Fundus Autofluorescence in Posterior and Panuveitis-An Under-Estimated Imaging Technique: A Review and Case Series. Biomolecules. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11118036. License: CC BY.
急性後部多發性鱗狀色素上皮病變（APMPPE）的彩色眼底照片（CFP）以及swBAF（450 nm）、lwBAF（488 nm）、GAF（518 nm）、IRAF（787 nm）等多種自發螢光影像顯示低自發螢光病灶，邊緣呈高自發螢光。這與本文「2. 主要症狀與臨床所見」部分討論的眼底自發螢光異常相對應。
- 閃光感：最具特徵性的症狀之一。急性發作。
- 急性視力下降、視野缺損（1至數個部位）1)
- Mariotte盲點擴大、中心視野缺損、周邊視野缺損1)
- 前驅症狀：感冒樣症狀（約20%的病例）
視野缺損常呈帶狀或扇形分佈，由於眼底外觀正常，有時會被誤診為視神經炎1)。Goldmann視野檢查可發現Mariotte盲點顯著擴大或扇形暗點。
眼底基本正常，有時難以與視神經炎鑑別1)。螢光素眼底血管攝影（FA）通常無異常，這是AZOOR的重要特徵。長期病例可能出現瀰漫性或扇形脈絡膜視網膜萎縮。
慢性期
Q
AZOOR與視神經炎有何不同？
此外，當出現單眼顳側偏盲時，是由於鼻側視網膜損傷所致，可能表現為尊重垂直子午線的顳側偏盲，因此可能模仿視交叉病變，有時需要MRI檢查12)。部分病例在病程中可能出現RAPD（相對性瞳孔傳入障礙）。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”病理生理假說
Section titled “病理生理假說”原因不明，但主要假說包括病毒感染或自體免疫參與。
- 約20%的病例有感冒樣前驅症狀 → 病毒感染誘因假說
- 合併橋本病、多發性硬化 → 自體免疫機制假說1)
- 主要損傷部位：感光細胞（橢圓體帶）、RPE、脈絡膜微血管層（多種學說）
關於AZOOR的主要病變部位，有感光細胞、視網膜色素上皮、脈絡膜微血管層等多種學說，尚無定論。OCT上橢圓體帶消失直接反映了感光細胞內節/外節連接部（IS/OS線）的破壞，該區域的功能恢復通常困難8)。
- 年輕女性、近視眼
- 合併自體免疫疾病（橋本病、多發性硬化症）1)
- 作為AZOOR複合體的遺傳易感性+環境因素（病毒感染、自體免疫觸發）2)
- 癲癇：大鼠研究顯示癲癇發作可誘發視網膜發炎反應，可能存在關聯13)
- 鞏膜扣帶術後：有病例報告術後5年以上出現AZOOR樣表現14)
在Gass的51例病例中，約28%有自體免疫疾病史。除橋本病和多發性硬化症外，已知的合併疾病還包括格雷夫斯病、甲狀腺功能減退症、艾迪生病、重症肌無力、克隆氏症和系統性紅斑狼瘡。約42%的AZOOR患者可檢測到抗視網膜抗體15)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”AZOOR的診斷基於20-50歲年輕患者出現急性單眼視力下降、視野缺損和閃光感，結合OCT和ERG進行。當眼底檢查無法解釋視野異常時，積極將AZOOR納入鑑別診斷非常重要。
建議的檢查步驟
Section titled “建議的檢查步驟”對於20-50歲相對年輕的患者，出現急性單眼視力下降、視野缺損並伴有閃光感時，首先進行OCT檢查。如果OCT在視野缺損對應區域顯示視網膜外層異常，則高度懷疑AZOOR。隨後通過ERG和多焦ERG確認1)。
| 檢查方法 | 所見 |
|---|---|
| OCT | 與視野缺損對應的橢圓體帶消失、嵌合體帶消失。有助於預後預測5) |
| 全視野ERG | 廣泛損害時振幅降低。錐體系統異常 > 桿體系統 |
| 多焦ERG | 與視野缺損部位一致的振幅降低。對檢測小範圍病變敏感度高1) |
| 眼底自發螢光（紅外光） | 確認病變區與正常區的邊界 |
| FA | 基本正常所見 |
| Goldmann視野 | Mariotte盲點擴大、中心暗點、區域性暗點1) |
| 自適應光學（AO） | 視細胞排列異常的可視化 |
| PERG（模式ERG） | 可能出現P50降低、N95正常的模式 |
| EOG | 可能出現光反應（light rise）降低、Arden比降低 |
OCT 對預後預測也很有用。在外層（橢圓體帶）消失的區域，該區域的功能恢復無法預期，因此 OCT 的外層評估成為治療決策和預後解釋的依據 5)。當受影響範圍較小時，多焦 ERG 或局部 ERG 比全視野 ERG 更有助於診斷 1)。
鑑別診斷（葡萄膜炎診療指南表3）1)
Section titled “鑑別診斷（葡萄膜炎診療指南表3）1)”| 疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 視神經炎 | 透過 ERG 鑑別。視神經炎時 ERG 正常，有眼球運動痛。 |
| MEWDS | 可見白點（AZOOR 眼底正常）。多焦 ERG 也降低。 |
| AMN | 黃斑部紅褐色斑狀病變；OCT 上外核層楔形病變。 |
| AIBSE | 視乳頭周圍環狀灰白色混濁，Mariotte 盲點擴大為特徵。 |
| AAOR | 視網膜深層環狀灰白色混濁。 |
| 多發性硬化症 | 透過 MRI 所見、全身症狀和視神經炎所見鑑別。 |
| np-AIR（非腫瘤伴隨性自體免疫性視網膜病變） | 亞急性至慢性發病，FAF瀰漫性高螢光，EOG正常 |
| 梅毒性外層視網膜病變（SOR） | 與AZOOR非常相似。必須進行梅毒血清學檢查1) |
為排除感染，需進行梅毒、CMV、VZV、HSV檢查。若出現顳側偏盲，應透過MRI排除視交叉病變12)。
Q
診斷AZOOR不可或缺的檢查是什麼？
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”尚無確定的治療方法，自然恢復和視力預後不良的病例並存。
- 輕症病例：不治療，觀察追蹤
- 重症病例（較好眼的最佳矯正視力<0.3）：考慮類固醇脈衝療法
由於病因被認為與自體免疫和發炎有關，尤其在重症病例中，可能會採用類固醇脈衝療法。但恢復是自然恢復還是類固醇的效果難以區分。
類固醇脈衝療法方案
Section titled “類固醇脈衝療法方案”| 給藥途徑 | 藥物名稱 | 劑量與用法 |
|---|---|---|
| 靜脈滴注（脈衝） | 甲基潑尼松龍（舒汝美卓佑®） | 1000 mg + 索利塔-T3 500 mL，1小時靜脈滴注，連續3天 |
| 口服（後續治療） | 潑尼松龍（普賴鬆®）錠 5 mg | 8至6錠（40至30 mg），分2次服用，逐漸減量 |
類固醇脈衝療法的效果難以與自然恢復區分，證據僅限於病例報告。目前尚無隨機對照試驗（RCT）。
玻璃體內類固醇注射
Section titled “玻璃體內類固醇注射”玻璃體內類固醇注射也有報告，但需注意白內障、眼壓升高和中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSR）等副作用風險16)。
免疫抑制療法及其他
Section titled “免疫抑制療法及其他”對於難治性病例，已有以下報告：
- MMF + 環孢素 + IVIg：黴酚酸酯2克/天 + 環孢素200毫克/天 + IVIg 2克/公斤每月一次聯合使用，已報告可改善BCVA17)
- 環孢素：有使用4.5毫克/公斤/天的病例
- 阿達木單抗（復邁）：有有效病例的報告
- 抗病毒治療：阿昔洛韋和伐昔洛韋在Gass等人的報告中未顯示明確療效3)
合併CNVM的病例
Section titled “合併CNVM的病例”合併脈絡膜新生血管膜（CNVM）時，可能適用抗VEGF玻璃體內注射（貝伐珠單抗、阿柏西普等）1)。
難治性與復發性病例
Section titled “難治性與復發性病例”對於復發或慢性化病例，考慮合併使用免疫抑制劑（如環孢素）。可參考基於AZOOR複合體相關疾病的治療方案。
Q
類固醇能改善視力嗎？
A
有病例報告顯示類固醇脈衝療法有效，但缺乏隨機對照試驗，且難以與自然恢復區分。僅在重症病例（較好眼的最佳矯正視力<0.3）中考慮實施，但即使治療，若外層視網膜持續消失，視力預後不良。OCT上橢圓體帶消失的區域功能恢復通常困難8)。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”AZOOR的病理是光感受器和橢圓體帶（IS/OS連接處）的急性損傷。
損傷部位與OCT的關係
Section titled “損傷部位與OCT的關係”OCT上橢圓體帶的消失直接反映光感受器內節/外節連接處（IS/OS線）的破壞。該區域消失的部位光感受器難以恢復，導致長期視功能障礙5)8)。在輕症或恢復期，可能僅指間區異常而橢圓體帶保留。
- 病毒感染（約20%有感冒樣前驅症狀）或自身免疫（合併橋本病或多發性硬化）可能參與。
- 主要損傷部位：光感受器內節/外節連接處（橢圓體帶）。OCT上的消失直接反映損傷。
- 關於脈絡膜毛細血管板的參與有多種說法，但在OCT-A上，脈絡膜毛細血管通常保持完整或僅有輕微變化2)
- 作為AZOOR複合體的一種疾病，由遺傳易感性加上環境因素（病毒感染、自體免疫）引發2)
作為AZOOR複合體的理解
Section titled “作為AZOOR複合體的理解”AZOOR複合體（MEWDS、AZOOR、AMN、PIC、MFC、AIBSE、AAOR）被認為是同一疾病譜上的相關疾病，具有以外層視網膜和RPE為主要部位的發炎性障礙的共同基礎2)。Jampol和Becker（2003）提出了這些白點症候群基於共同的遺傳性自體免疫/發炎機制的假說10)。
與自體免疫疾病的關聯
Section titled “與自體免疫疾病的關聯”橋本病是最常合併的自體免疫疾病，其次是多發性硬化症。這些合併提示自體免疫機制對視細胞和外層視網膜的攻擊，為理解AZOOR的病理提供了重要線索。
在橢圓體帶持續消失的部位，視細胞的恢復很困難，OCT評估直接關係到長期預後預測。
原發病變部位：光受器外節
Section titled “原發病變部位：光受器外節”多模態影像分析表明，AZOOR的原發病變部位是光受器外節18)。ICG血管造影顯示脈絡膜毛細血管保持完整，脈絡膜毛細血管在初期不受損。FAF高螢光是由於光受器外節消失導致RPE脂褐素暴露所致。脈絡膜繼發性受損（附帶損傷），在進展病例中導致脈絡膜視網膜萎縮。
使用自適應光學眼底攝影（AO-TFI）的定量分析證實，光受器（PR）密度顯著降低，而RPE密度無顯著差異，從細胞水平支持PR是主要靶點19)。即使在EZ恢復後，ONL變薄和PR密度降低仍持續存在，形態恢復和功能障礙之間可能出現分離。
Qian等人的綜述主張「AZOOR是AIR的一種特殊形式」，提出了一種機制：抗體從視盤邊緣漏出，免疫產物擴散到視網膜下，形成與視神經相連的大暗點17)。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”- AZOOR複合體的整合理解：與MEWDS、AMN、PIC、MFC、AIBSE、AAOR具有共同基礎的連續體概念正在建立中1)2)
- 自適應光學（AO）觀察感光細胞：可視化病變區域的感光細胞排列異常，促進對病變範圍的詳細評估。
- AO-TFI（自適應光學眼底攝影）的進展：作為一種非侵入性、體內觀察和量化RPE及光受體細胞層級的技術而受到關注19)。首次直接證明EZ形態恢復後PR密度降低持續存在，有助於闡明「結構-功能分離」。
- OCT-A脈絡膜微血管評估：正在研究以闡明脈絡膜血流的參與2)。OCT-A血流空區可能作為疾病評估的指標。
- OCTA診斷與治療監測：en-face外層視網膜切片的星空樣外觀可能有助於AZOOR的診斷輔助和治療反應監測16)。
- 多模態影像疾病分型：Mrejen等人（2014）提出基於多模態影像的AZOOR分類系統6)。這促進了疾病類型與預後關係的闡明。
- AZOOR變異型的識別與分類：對多種疾病形式（包括周邊發病變異型：向心性進展、視乳頭周圍未受影響）的認識正在加深11)。
- AZOOR與繼發性np-AIR的關聯：有觀點認為AZOOR進展可能導致繼發性np-AIR（非副腫瘤性自體免疫性視網膜病變），並期待應用於包括IVIg在內的免疫治療17)。
- 類固醇治療證據的建立：目前尚無RCT，病例報告的累積是挑戰4)。
- 長期預後生物標誌物：OCT上橢圓體帶的保留和多焦ERG模式正在被研究作為預測自然恢復與進展病例差異的指標4)7)。
- 日本患者隊列數據：Saito等人對日本AZOOR患者的長期追蹤數據有助於識別預後因素4)9)。
- 未解決的問題：通過RCT確立治療方法、完全闡明病因（病毒 vs 自體免疫）、驗證早期介入對預後的改善效果、開發診斷生物標誌物。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- 日本眼炎症学会・日本眼科学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン（AZOOR complex 鑑別表を含む）. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(6):635-696.
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