輕度 1-2級
1級（EZ反射增強）：EZ高反射，但結構保留。視力預後相對良好。
2級（IZ反射消失）：IZ反射消失。提示中度感光細胞外節損傷。
視網膜震盪
一目了然的重點
Section titled “一目了然的重點”1. 什麼是視網膜震盪症？
Section titled “1. 什麼是視網膜震盪症？”視網膜震盪症（commotio retinae）是眼球鈍挫傷導致視細胞外節和視網膜色素上皮（RPE）細胞崩解、水腫的可逆性病變。主要表現是白色混濁，多數可自然消退。
當黃斑部受累時，特徵為中心凹呈櫻桃紅樣外觀，周圍白色混濁，也稱為柏林水腫（Berlin混濁）。不可逆損傷則稱為視網膜挫傷壞死。
這是一種相對常見的病變，約佔閉合性眼外傷的30%。可發生於直接撞擊部位（衝擊傷），也可因衝擊波傳導至對側引起（對衝傷）。
Q
「視網膜震盪症」和「柏林水腫」是同一種病嗎？
A
柏林水腫是指發生在黃斑部的視網膜震盪症。其特徵性外觀是中心凹呈櫻桃紅樣，周圍白色混濁。視網膜震盪症可發生在黃斑部以外，是更廣泛的疾病概念。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Liu Y, et al. Creation of a New Explosive Injury Equipment to Induce a Rabbit Animal Model of Closed Globe Blast Injury via Gas Shock. Front Med (Lausanne). 2021. Figure 5. PMCID: PMC8495021. License: CC BY.
暴露於5000KPa壓力的兔眼底影像：(A)第3天眼底模糊，(B)輕度玻璃體出血，(C)第3天眼底混濁，疑似視網膜震盪，(D)大部分視網膜色素沉著。對應本文「2. 主要症狀與臨床所見」一節中討論的視網膜震盪。
- 視野暗點：與病灶一致的視野缺損或凹陷。黃斑外病變可能相對不易察覺。
- 視力下降：病變累及黃斑時顯著。
- 視物模糊：受傷後常立即出現。
- 一過性病程：多數在受傷後1-2週自覺症狀緩解。但黃斑病變可能遺留永久性視力障礙。
眼底檢查可見特徵性的發亮、小斑片狀至地圖狀白色混濁。混濁在受傷後立即出現，2-3天最重，1-2週消退。通常無出血。
黃斑病變（Berlin水腫）時，中心凹相對發紅，呈櫻桃紅點樣外觀，與周圍白色混濁形成鮮明對比。
OCT典型表現為橢圓體帶（EZ）高反射和增厚，以及嵌合體帶（IZ）破壞。Ahn等人的OCT分級對預後判斷有用。1)
重度 3-4級
3級（IZ+EZ反射消失）：IZ和EZ均消失。視力預後往往不良。
第4級（IZ+EZ+ELM反射消失）：最嚴重類型，外境界膜（ELM）也消失。視力預後最差。
OCTA可輔助評估黃斑部血管密度變化。此外，受傷早期可能伴有脈絡膜增厚。
Q
視力多久能恢復？
A
黃斑部病變可能留下永久性視力障礙。OCT分級越高（第3~4級），預後越差，就診時的OCT評估很重要。1)
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”視網膜震盪由閉合性眼外傷或爆震傷引起。
- 高衝擊運動：球類運動（棒球、網球、壁球等）最常見。球或器械直接擊中眼睛所致。
- 毆打/暴力行為：拳頭或物體直接擊打眼部。
- 車禍：安全氣囊展開或碰撞時的衝擊。
- 爆炸/爆震傷：軍事相關損傷或工業事故中也可能發生。
Q
運動時應該選擇哪種眼部防護用具？
A
建議根據衝擊強度選擇聚碳酸酯鏡片。低至中等衝擊時厚度為2–3毫米，高衝擊時建議3毫米以上。對於冰球、長曲棍球等最高風險的運動，附面罩的頭盔是合適的。普通眼鏡鏡片不足以作為防護用具，需要使用專用的防護眼鏡。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”基本診斷步驟
Section titled “基本診斷步驟”散瞳眼底檢查是基本檢查。由於特徵性的光澤性白色混濁，診斷通常相對容易。
在創傷檢查中，同時確認視網膜以外的眼內併發症非常重要。
- OCT（光學同調斷層掃描）：典型表現為EZ高反射和厚度增加。根據IZ/ELM消失與否進行分級有助於預測視力預後。1)
- 超音波檢查（B模式）：用於眼前段混濁或玻璃體出血導致眼底觀察不清的情況。
- OCTA：輔助用於黃斑部血管密度評估及追蹤觀察。
外傷後視網膜白色混濁，以下鑑別診斷很重要。
下表顯示視網膜震盪症與視網膜挫傷壞死的主要鑑別點。
| 特徵 | 視網膜震盪症 | 挫傷壞死 |
|---|---|---|
| 混濁性狀 | 有光澤的白色 | 濃白色 |
| 出血 | 無 | 有 |
| 預後 | 自然緩解 | 不可逆 |
其他鑑別診斷包括以下疾病。
- 視網膜缺血：因血管阻塞導致的白色混濁。伴有血管變化。
- 脈絡膜破裂：新月形白色線條。外傷後數週顯現。
- Purtscher視網膜病變：頭部外傷或胸部壓迫後發生的多發性白斑和出血。
- 外傷性黃斑裂孔：黃斑部全層缺損。OCT可確認。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”目前尚無對視網膜震盪症有確切療效的治療方法。混濁大多自然減輕，觀察追蹤是基本處理。
白色混濁常在傷後1～2週內自然消退。此後OCT表現的改善可能持續數月。
有少量關於大劑量靜脈注射類固醇的個案報告，但其療效尚未確定，目前不作為標準治療推薦。
觀察追蹤中最重要的是併發症的發現和處理。
- 黃斑裂孔：外傷後病程中可能發生。若症狀再次加重，應立即進行OCT檢查。
- 視網膜裂孔/剝離：鈍性外傷可能合併視網膜周邊部的格子狀變性或裂孔。應定期進行散瞳下周邊眼底檢查。
- 續發性青光眼：可能續發於隅角損傷。需要定期監測眼壓。
Q
如果沒有治療方法，是否可以不就診？
6. 病理生理學·詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學·詳細發病機制”眼球的鈍性衝擊通過以下機制對視網膜施加力學應力：
- 眼球快速變形：打擊使水晶體·虹膜隔快速向後移位。
- 流體動力學力的產生：眼內液發生急劇的壓力變化。
- 對視網膜的雙向壓力：來自玻璃體側的壓力和來自鞏膜側的反彈力夾住視網膜。
對沖傷是由於衝擊波穿過眼球到達對側視網膜而產生的。
Mansour等人證實，在傷後24小時內處理的捐贈眼中，存在感光細胞外節的破壞和視網膜下碎屑的積聚2)。
- 感光細胞外節斷裂：這是最易受損的部位。感光細胞的突起（外節）不受Müller細胞支持，因此對機械應力脆弱。
- 視網膜色素上皮輕度損傷：視網膜色素上皮細胞僅發生相對輕微的變化。
- 血-視網膜屏障保留：在視網膜震盪症中，認為不會發生血-視網膜屏障的顯著破壞。這是不伴出血的原因之一。
白色混濁的光學機制
Section titled “白色混濁的光學機制”眼底有光澤的白色混濁是由於破壞的外節和碎片引起異常光散射所致。本質是外節結構的物理破壞，而非組織內水分滯留（水腫）。
外節的恢復過程
Section titled “外節的恢復過程”外節的修復在受傷後約1週開始。完全修復可能需要2個月以上。
正常感光細胞外節有1,000～2,000個盤膜，每天約有10%的外節尖端被視網膜色素上皮吞噬更新。這個代謝循環使整個外節約10～14天更新一次。這種生理性外節更新機制被認為是外傷後自然緩解的基礎。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”OCTA追蹤評估
Section titled “OCTA追蹤評估”OCTA可能作為非侵入性追蹤工具有用。但視網膜震盪症中預後預測的臨床意義需要進一步探討。
OCT分級預測預後
Section titled “OCT分級預測預後”Ahn等人的OCT分級系統作為從急性期表現預測視力預後的工具而受到關注。1) 特別是識別3~4級的重症病例，被認為有助於判斷是否需要早期集中追蹤。未來需要多中心前瞻性研究進行驗證。
脈絡膜血流變化假說
Section titled “脈絡膜血流變化假說”鈍挫傷後脈絡膜血流的變化可能導致視網膜色素上皮和感光細胞外節的功能障礙。這一假說有助於理解病理生理，但目前尚未確立為治療靶點。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Ahn SJ, Woo SJ, Kim KE, et al. Optical coherence tomography morphologic grading of macular commotio retinae and its association with anatomic and visual outcomes. Am J Ophthalmol. 2013;156(5):994-1001.e1.
- Mansour AM, Green WR, Hogge C. Histopathology of commotio retinae. Retina. 1992;12(1):24-28.