輕度（I～II級）
眼壓升高風險：約13.5%。
視力障礙：若瞳孔區清晰，則程度較輕。
眼底可見：多數情況下可行。
前房出血
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 什麼是前房出血？
Section titled “1. 什麼是前房出血？”前房出血（hyphema）是指紅血球在前房（角膜與虹膜之間的空間）內積聚。僅在裂隙燈顯微鏡下可見的微量出血稱為微量前房出血（microhyphema）。
最常見的原因是鈍挫傷。鈍性外力導致前房內壓力急劇升高，角膜緣伸展。房水向後和隅角方向移動，損傷虹膜和睫狀體，引起出血。
根據出血量分類如下：
| 分級 | 出血程度 |
|---|---|
| 0 | 微量前房出血 |
| I | 前房出血少於1/3 |
| II | 前房出血1/3至1/2 |
| III | 前房出血1/2至未完全充滿 |
| IV | 全前房出血 |
在IV級中，前房完全被鮮紅色血液充滿的狀態稱為全前房出血（total hyphema）。被暗紅色至黑色血液充滿的狀態稱為8球前房出血（8-ball hyphema / black ball hyphema），暗示房水循環障礙和缺氧。
Q
前房出血是否可以在沒有外傷的情況下發生？
A
除外傷外，前房出血也可因眼內手術、虹膜新生血管、眼腫瘤、血液疾病（如白血病、血友病）、使用抗凝血藥物等原因自發發生。詳情請參見「原因與風險因素」一節。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Ahuja R (EyeMD). Hyphema - occupying half of anterior chamber of eye. Wikimedia Commons. 2006. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Hyphema_-_occupying_half_of_anterior_chamber_of_eye.jpg. License: CC BY-SA 2.5 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.5/).
前房下半部可見鮮紅色至暗紅色的血液液平，清晰顯示紅細胞因重力沉降形成的分層積聚。這對應於本文「主要症狀與臨床發現」一節中討論的前房積血分級（II級）。
前房積血的症狀因病因和出血量而異。
前房出血在下方形成液平（積血分層），顏色隨時間從紅色變為黑色。凝固的血液外觀更暗。站立位時出血液平的高度是出血量的指標，並可作為後續觀察出血吸收或再出血的參考。記錄從下方角膜緣起的高度（以毫米為單位）非常重要。
重度（III～IV級）
眼壓升高風險：III級為27%，IV級為52%，顯著升高。
八球狀前房出血：瞳孔阻滯和繼發性隅角閉鎖的風險高。
眼底可見：多數情況下不可見，需行超音波檢查。
主要併發症如下。
- 眼壓升高：由紅血球阻塞小樑網引起。
- 虹膜根部斷裂：虹膜根部撕裂導致瞳孔移位（參見虹膜根部斷裂）。
- 隅角後退：長期可能繼發青光眼。
- 角膜血染：嚴重前房出血伴持續高眼壓時發生。
- 玻璃體出血：取決於外傷程度。
- 水晶體半脫位/脫位：伴有懸韌帶損傷時。
兒童特有的併發症如下：
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”鈍性外傷是最常見的原因。典型例子包括球類、拳頭、交通事故和工傷。眼球受到壓縮力導致虹膜、睫狀體和小樑網的血管破裂，紅血球在前房內積聚。
- 眼內手術後：包括白內障手術在內的所有眼科手術都可能發生。服用華法林的患者進行白內障手術時，出血事件發生率約為未服用者的3倍（總體發生率9-10%），但大多數為自限性的前房出血或結膜下出血5)。
- UGH症候群（葡萄膜炎-青光眼-前房出血症候群）：位置異常的人工水晶體慢性刺激虹膜，引起發炎、新生血管和復發性前房出血。
- Nd:YAG雷射虹膜切開術後：通常輕微且自限。
- 小樑切開術後：Schlemm管穿破導致的前房出血幾乎必然發生，但通常在2-3天內自然消退。
對於無外傷史的前房出血，需考慮以下原因。
- 新生血管：繼發於糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、眼缺血症候群等的虹膜和隅角新生血管。
- 眼腫瘤：虹膜黑色素瘤、視網膜母細胞瘤等。
- 血液疾病：白血病、血友病、類血友病。
- 血管異常：幼年性黃色肉芽腫（JXG）、虹膜微血管瘤（Cobb’s tufts）。
- 藥物性：抗凝血藥、抗血小板藥，以及伊布替尼（BTK抑制劑）引起的自發性前房出血已有報導1)。
- 發炎性：疱疹性葡萄膜炎、Fuchs異色性虹膜睫狀體炎。
- ICL（有水晶體眼內水晶體）術後：ICL的腳板可能形成虹膜睫狀體囊腫，其破裂可導致前房或後房出血6)。即使無外傷或揉眼史也可能發生。UBM識別囊腫有助於診斷，保守治療常可消退，不一定需要緊急取出ICL。
鐮狀細胞疾病
Section titled “鐮狀細胞疾病”鐮狀細胞疾病是一個特別重要的危險因子。在前房低氧環境中，紅血球鐮狀化並變硬，難以通過小樑網。因此，即使少量出血也可能導致嚴重的眼壓升高。此外，血管內鐮狀化的紅血球可能引起視網膜中央動脈阻塞和缺血性視神經病變。即使是鐮狀細胞特質（trait）也存在風險。
Q
服用抗凝血藥期間能否進行白內障手術？
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”前房出血的診斷需逐步進行以下檢查。基本檢查包括問診、視力檢查、對光反射檢查、眼壓測量和裂隙燈顯微鏡檢查。如果前房出血量很大，還需檢查對側眼的間接對光反射。
- 裂隙燈顯微鏡檢查：確認前房內的血液積聚，並記錄出血的高度、顏色和分級。大量前房出血也可用手電筒觀察到。
- 視力檢查：評估視力下降的程度。
- 對光反射檢查：出血量大時，還需檢查對側眼的間接對光反射。
- 眼壓測量：評估眼壓是否升高。
- Seidel試驗：使用螢光素染色檢查角膜有無穿孔。
- 隅角鏡檢查：對於評估隅角後退和周邊虹膜前粘連至關重要。但再出血風險高，受傷後1-2週內應避免4)。
- 超音波生物顯微鏡（UBM）和前段OCT：有助於觀察隅角分離、睫狀體分離和睫狀體水腫。但UBM在穿通性眼外傷中禁忌，因為存在感染和壓迫眼球的風險。
- 超音波檢查（B模式）：用於眼底無法透見時評估視網膜剝離或玻璃體出血。
- 影像檢查（CT/MRI）：當出現嚴重結膜水腫、低眼壓和結膜下出血，懷疑眼球破裂時進行。若懷疑金屬異物，MRI為禁忌。
- 鐮狀細胞篩檢：對於所有非洲裔患者，考慮進行篩檢。
| 檢查 | 主要目的 |
|---|---|
| 裂隙燈顯微鏡 | 分級分類和追蹤 |
| 隅角鏡檢查（受傷後1-2週後） | 隅角後退、虹膜前粘連 |
| UBM / 前眼部OCT（穿孔性眼外傷時UBM禁忌） | 睫狀體和隅角的結構評估 |
| 超音波（B模式） | 眼底無法透見時的後眼部評估 |
| CT / MRI（金屬異物時MRI禁忌） | 眼球破裂和眼內異物的評估 |
5. 標準治療
Section titled “5. 標準治療”保守治療（內科治療）
Section titled “保守治療（內科治療）”治療的基本原則是休息並等待自然吸收。
- 體位：避免仰臥，採取坐位或將床頭抬高30-45度。使血液沉澱在前房下方，避免中央視野遮擋，並限制角膜內皮和小梁網的暴露。
- 住院標準：兒童、前房積血水平超過1/3至1/2、無法遵從醫囑的患者，以及伴有眼壓升高的鐮狀細胞病患者，建議住院治療。
- 避免劇烈運動：保持休息以預防再出血。
日本的標準處方示例如下。
- 阿托品點眼液（1%）：每日1次（睡前）。散瞳和睫狀肌麻痺以減輕炎症和隅角壓力。
- 林得龍點眼液（0.1%）：每日4次（早、中、晚、睡前）。抗炎。
- 阿度那錠（30mg）：3錠，分3次，餐後服用。止血藥。
對於眼壓升高，可添加以下藥物（單用4，或5+6，或4-6聯合）：
- 噻嗎心安點眼液（0.5%）：每日2次（早晚）。β受體阻斷劑，抑制房水生成。
- 醋唑磺胺錠（250mg）：2錠，分2次（早晚餐後）。碳酸酐酶抑制劑。
- 門冬氨酸鉀錠（300mg）：2錠，分2次（與醋唑磺胺聯用時預防低鉀血症）。
抗纖溶藥物（氨甲環酸）有助於降低再出血風險4)。但對視力預後的影響尚不明確4)。
約5%的外傷性前房積血需要手術。
Lin IH, et al. A Novel Procedure for the Management of Severe Hyphema after Glaucoma Filtering Surgery: Air-Blood Exchange under a Slit-Lamp Biomicroscopy. Medicina (Kaunas). 2021. Figure 2. PMCID: PMC8400149. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
- 前房沖洗：透過角膜側切口使用前房灌注針（Simcoe針）進行前房沖洗。如果血塊較大或已硬化，可用鑷子取出，或使用玻璃體切割器切除並吸出。
- 手術時機：傷後第4天左右適合進行前房沖洗。此時再出血風險降低，血塊已與眼組織部分分離。
手術適應症如下：
| 患者群體 | 手術適應標準 |
|---|---|
| 健康個體 | 眼壓≥50 mmHg持續5天，或≥35 mmHg持續7天 |
| 鐮狀細胞病患者 | 眼壓≥25 mmHg持續24小時以上 |
| 有角膜血染跡象 | 無需等待上述標準即可手術 |
| 兒童全前房出血 | 考慮到視覺剝奪導致的弱視風險，應早期介入 |
青光眼手術（如濾過手術）適用於前房沖洗後高眼壓持續存在的情況。存在水晶體脫位或損傷時需行水晶體摘除術。瞳孔阻滯應考慮雷射虹膜切開術。
Q
前房出血需要住院嗎？
A
多數情況下，在密切追蹤的條件下可以門診處理。但對於兒童、出血量較大（超過前房1/3至1/2）、鐮狀細胞疾病伴隨眼壓升高、以及無法遵從休息指示的患者，建議住院治療。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”外傷性前房出血的發生機轉
Section titled “外傷性前房出血的發生機轉”當鈍性外力作用於眼球時，前房內壓急劇上升。角膜緣伸展，房水向後房和隅角移動。這種力學變化導致虹膜和睫狀體的血管受損，引起前房內出血。對受損組織的剪切力是血管破裂的主要機轉。
根據損傷程度，發生以下逐步的結構破壞：
- 虹膜離斷：虹膜附著於睫狀體的最薄弱處發生撕裂，導致瞳孔移位（外傷性散瞳、虹膜根部離斷）。
- 隅角後退：在稍靠鞏膜側的睫狀體內形成裂隙。這兩種情況尤其容易發生前房出血。
- 睫狀體分離：在更靠鞏膜側，睫狀體從鞏膜上剝離。可能導致低眼壓。
受傷後3至7天，初始血塊收縮和溶解，導致再出血4)。發生率約為5-10%4)。再出血通常比初次出血量更大、更嚴重。50%以上的再出血病例出現眼壓升高。
再出血的危險因子如下：
- 低眼壓或眼壓升高
- 出血佔據前房50%以上
- 全身性高血壓
- 使用阿斯匹靈
眼壓升高的機轉
Section titled “眼壓升高的機轉”前房出血相關的眼壓升高透過多種機轉發生。
- 紅血球阻塞小樑網：大量正常紅血球物理性阻塞小樑網。
- 溶血性青光眼：含有血紅素的巨噬細胞阻塞小樑網。其特徵是小樑網呈紅褐色變色4)。
- 血影細胞青光眼：玻璃體出血後1～4週出現變性紅血球（血影細胞）4)。含有Heinz小體、失去變形能力的紅血球阻塞小樑網。前房內可見卡其色小泡。單純前房出血很少導致血影細胞青光眼。
嚴重前房出血伴持續高眼壓時，角膜後表面被血液染色。即使前房出血消退後，也可能殘留視力障礙，需要早期前房沖洗。
隅角後退青光眼
Section titled “隅角後退青光眼”這是鈍挫傷後重要的慢性期併發症。睫狀體環狀肌與縱行肌之間發生撕裂，導致隅角後退。特別是隅角後退達180度以上的病例，10年內青光眼發生率高達6～20%。發病時間多在受傷後數年甚至更久，因此長期眼壓追蹤至關重要。
Q
再出血的發生機率是多少？
A
再出血的總發生率為5～10%，多發生在受傷後3～7天4)。再出血往往比初次出血更嚴重，因此在此期間尤其要注意休息並接受密切觀察。
Q
作為相關併發症，長期應注意什麼？
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”藥物相關前房出血的報告
Section titled “藥物相關前房出血的報告”隨著分子標靶藥物的普及，藥物相關的自發性前房出血已有報導。
Aldecoa等人（2023）報告了一名60歲女性，因慢性淋巴細胞白血病服用伊布替尼（BTK抑制劑）420 mg/日共4個月，出現自發性前房出血1)。停用伊布替尼並局部使用類固醇眼藥水後，2週內完全消退。伊布替尼被認為可降低血小板與血管性血友病因子的黏附，並抑制膠原誘導的血小板聚集。
Chiang等人（2022）報告了一名37歲男性，合併急性骨髓性白血病和重症COVID-19肺炎，出現自發性前房出血2)。推測嚴重血小板減少（6×10⁹/L）以及長時間俯臥導致的鞏膜上靜脈壓升高是誘因。
虹膜微血管瘤與先天性心臟病
Section titled “虹膜微血管瘤與先天性心臟病”Ison等人（2022）報告了一例56歲女性艾森曼格症候群患者虹膜微血管瘤（Cobb’s tufts）引起的自發性前房出血3)。慢性低氧血症（靜息SpO₂ 78%）和繼發性紅血球增多症（Hb 22.5 g/dL）被認為誘導了虹膜間質血管擴張，促進了微血管瘤的形成。局部使用阿托品和地塞米松後出血消退。
ICL術後前房出血
Section titled “ICL術後前房出血”Zhang等人（圖片與視角）報告了一例ICL（有晶狀體眼人工晶狀體）術後自發性前房和後房出血6)。一名23歲女性，無外傷、揉眼或抗凝血藥物使用史，出現突發視力下降。UBM檢查顯示與ICL襻相關的虹膜睫狀體囊腫破裂及周圍出血。使用妥布黴素-地塞米松滴眼液（每日4次）和1%硫酸阿托品凝膠（每日2次）保守治療17天後出血消退。這表明ICL緊急取出並非總是必要。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Kim Abbegail Tan Aldecoa, Chef Stan L. Macaraeg, Akash Dadlani, Sri Yadlapalli. Spontaneous Hyphema during Ibrutinib Treatment in a CLL Patient. Case Reports in Hematology. 2023;2023:1-4. doi:10.1155/2023/1691996.
- Chiang J, Chan L, Stallworth JY, Chan MF. Spontaneous hyphema in the setting of COVID-19 pneumonia. American journal of ophthalmology case reports. 2022;26:101447. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101447. PMID:35224286; PMCID:PMC8855609.
- Ison M, Dorman A, Imrie F. Spontaneous hyphema from iris microhemangioma in Eisenmenger syndrome. American journal of ophthalmology case reports. 2022;26:101536. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101536. PMID:35496761; PMCID:PMC9046946.
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