Xuất huyết tiền phòng

Những điểm chính trong nháy mắt

Xuất huyết tiền phòng (hyphema) là tình trạng máu tụ trong tiền phòng, nguyên nhân phổ biến nhất là chấn thương đụng dập.
Được phân loại theo lượng máu chảy thành độ 0 (vi xuất huyết tiền phòng) đến độ IV (xuất huyết tiền phòng toàn bộ).
Có nguy cơ chảy máu lại sau 3-7 ngày kể từ khi bị thương, và chảy máu lại thường nặng hơn lần đầu.
Cần chú ý các biến chứng ảnh hưởng đến tiên lượng thị lực như tăng nhãn áp, nhiễm máu giác mạc, glôcôm góc tụt.
Điều trị cơ bản là nghỉ ngơi, nâng cao đầu, thuốc giãn đồng tử và nhỏ mắt steroid tại chỗ.
Ở bệnh nhân hồng cầu hình liềm, dù chảy máu ít cũng có thể gây tăng nhãn áp nghiêm trọng, cần chăm sóc đặc biệt.
Thông thường tiên lượng thị lực tốt sau khi máu được hấp thu, nhưng cần theo dõi lâu dài sự phát triển của glôcôm góc tụt.

1. Xuất huyết tiền phòng là gì

Xuất huyết tiền phòng (hyphema) là sự tích tụ hồng cầu trong tiền phòng (khoảng giữa giác mạc và mống mắt). Chảy máu vi thể chỉ thấy được dưới kính hiển vi đèn khe được gọi là vi xuất huyết tiền phòng (microhyphema).

Nguyên nhân phổ biến nhất là chấn thương đụng dập. Lực đụng dập làm tăng áp lực nội nhãn đột ngột, làm giãn vùng rìa giác mạc. Thủy dịch di chuyển ra phía sau và vào góc, gây tổn thương mống mắt và thể mi, dẫn đến chảy máu.

Phân loại theo lượng máu chảy:

Độ	Mức độ chảy máu
0	Vi huyết vi thể
I	Dưới 1/3 tiền phòng
II	1/3 đến 1/2 tiền phòng
III	1/2 đến dưới đầy tiền phòng
IV	Xuất huyết toàn bộ tiền phòng

Ở độ IV, khi tiền phòng chứa đầy máu đỏ tươi được gọi là xuất huyết tiền phòng toàn bộ (total hyphema). Khi chứa đầy máu đỏ sẫm đến đen được gọi là xuất huyết tiền phòng dạng bóng 8 (8-ball hyphema / black ball hyphema), gợi ý rối loạn tuần hoàn thủy dịch và thiếu oxy.

Q Xuất huyết tiền phòng có thể xảy ra mà không có chấn thương không?

Ngoài chấn thương, xuất huyết tiền phòng có thể xảy ra tự phát do phẫu thuật nội nhãn, tân mạch mống mắt, u mắt, bệnh máu (như bệnh bạch cầu, bệnh ưa chảy máu) hoặc sử dụng thuốc chống đông. Xem phần «Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ» để biết chi tiết.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Ảnh xuất huyết tiền phòng với máu tích tụ trong tiền phòng, cho thấy quy trình rửa tiền phòng và thay thế bằng khí dưới đèn khe

Lin IH, et al. A Novel Procedure for the Management of Severe Hyphema after Glaucoma Filtering Surgery: Air-Blood Exchange under a Slit-Lamp Biomicroscopy. Medicina (Kaunas). 2021. Figure 2. PMCID: PMC8400149. License: CC BY.

Trong ảnh chụp đèn khe, thấy xuất huyết tiền phòng với máu tụ ở phần dưới. Kèm theo đó là quá trình đưa kim vào tiền phòng và loại bỏ máu, cho thấy các dấu hiệu lâm sàng chính và cảnh điều trị.

Triệu chứng chủ quan

Triệu chứng xuất huyết tiền phòng khác nhau tùy theo nguyên nhân và lượng máu chảy.

Giảm thị lực: Trở nên rõ rệt khi máu che phủ vùng đồng tử.
Đau mắt và đau đầu: Xuất hiện do chấn thương hoặc tăng nhãn áp.
Đỏ mắt: Kèm theo xung huyết thể mi.
Sợ ánh sáng (chói): Tăng lên khi có viêm mống mắt thể mi do chấn thương kèm theo.

Dấu hiệu lâm sàng

Xuất huyết tiền phòng tạo thành lớp ở phần dưới (tạo mức), màu sắc thay đổi từ đỏ đến đen theo thời gian. Máu đông có vẻ ngoài sẫm hơn. Điều quan trọng là ghi lại chiều cao từ bờ giác mạc dưới theo đơn vị milimét.

Nhẹ (Độ I-II)

Nguy cơ tăng nhãn áp: Khoảng 13,5%.

Rối loạn thị lực: Nhẹ nếu vùng đồng tử được bảo vệ.

Nhìn thấy đáy mắt: Có thể trong hầu hết các trường hợp.

Nặng (Độ III-IV)

Nguy cơ tăng nhãn áp: Tăng mạnh lên 27% ở Độ III và 52% ở Độ IV.

Xuất huyết tiền phòng dạng quả cầu tuyết: Nguy cơ cao gây nghẽn đồng tử hoặc glôcôm góc đóng thứ phát.

Soi đáy mắt: Thường không thể thực hiện, cần siêu âm.

Các biến chứng chính như sau:

Tăng nhãn áp: Do tắc nghẽn bè củng mạc bởi hồng cầu.
Đứt chân mống mắt: Rách chân mống mắt.
Lõm góc tiền phòng: Có thể dẫn đến glôcôm thứ phát lâu dài.
Thấm máu giác mạc: Xảy ra khi xuất huyết tiền phòng nặng kèm tăng nhãn áp kéo dài.
Xuất huyết dịch kính: Tùy theo mức độ chấn thương.
Bán trật hoặc trật thể thủy tinh: Khi có tổn thương dây chằng Zinn.

Các biến chứng đặc thù ở trẻ em bao gồm:

Nhược thị do thiếu kích thích thị giác: Khi xuất huyết nặng kéo dài hơn 2 tuần ở trẻ nhũ nhi, ngăn kích thích ánh sáng và gây nhược thị.
Mất thị lực vĩnh viễn do thấm máu giác mạc: Xảy ra khi xuất huyết nặng và tăng nhãn áp kéo dài vài tuần.
Glôcôm thứ phát muộn: Có thể xuất hiện sau khi máu được hấp thu do lõm góc tiền phòng.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Chấn thương

Chấn thương cùn là nguyên nhân phổ biến nhất. Lực nén lên nhãn cầu làm vỡ các mạch máu ở mống mắt, thể mi và bè củng mạc, dẫn đến tích tụ hồng cầu trong tiền phòng.

Do can thiệp y tế

Sau phẫu thuật nội nhãn: Có thể xảy ra sau bất kỳ phẫu thuật mắt nào bao gồm phẫu thuật đục thủy tinh thể. Ở bệnh nhân dùng warfarin phẫu thuật đục thủy tinh thể, các biến cố chảy máu tăng khoảng 3 lần so với người không dùng (tỷ lệ chung 9-10%), nhưng phần lớn là xuất huyết tiền phòng tự giới hạn hoặc xuất huyết dưới kết mạc⁵⁾.
Hội chứng UGH (viêm màng bồ đào, glôcôm, xuất huyết tiền phòng): Thủy tinh thể nhân tạo lệch vị trí kích thích mống mắt mãn tính, gây viêm, tân mạch và xuất huyết tiền phòng tái phát.
Sau mở mống mắt bằng laser Nd:YAG: Thường nhẹ và tự giới hạn.
Sau mở bè củng mạc: Xuất huyết tiền phòng kèm theo xuyên thủng ống Schlemm hầu như luôn xảy ra, nhưng thường tự hết trong 2-3 ngày.

Tự phát

Trong xuất huyết tiền phòng không có tiền sử chấn thương, hãy xem xét các nguyên nhân sau.

Tân mạch: Mạch máu mới ở mống mắt và góc tiền phòng thứ phát do bệnh võng mạc tiểu đường, tắc tĩnh mạch võng mạc, hội chứng thiếu máu cục bộ mắt.
U mắt: U hắc tố mống mắt, nguyên bào võng mạc.
Bệnh máu: Bệnh bạch cầu, máu khó đông, bệnh von Willebrand.
Bất thường mạch máu: U hạt vàng ở trẻ em (JXG), u mạch máu nhỏ mống mắt (Cobb’s tufts).
Do thuốc: Thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu, ngoài ra xuất huyết tiền phòng tự phát do ibrutinib (thuốc ức chế BTK) đã được báo cáo¹⁾.
Viêm: Viêm màng bồ đào do herpes, viêm mống mắt thể mi dị sắc Fuchs.
Sau ICL (thủy tinh thể nhân tạo đặt trong mắt còn thể thủy tinh): Các haptic của ICL có thể tạo thành nang mống mắt-thể mi, và vỡ nang có thể gây xuất huyết tiền phòng và hậu phòng⁶⁾. Có thể xảy ra ngay cả khi không có tiền sử chấn thương hoặc dụi mắt. Xác định nang bằng UBM hữu ích cho chẩn đoán, thường tự khỏi với điều trị bảo tồn và không nhất thiết phải lấy ICL khẩn cấp.

Bệnh hồng cầu hình liềm

Bệnh hồng cầu hình liềm là một yếu tố nguy cơ đặc biệt quan trọng. Trong môi trường thiếu oxy của tiền phòng, hồng cầu bị biến dạng hình liềm và cứng lại, khó đi qua lưới bè. Kết quả là, ngay cả một lượng máu nhỏ cũng có thể gây tăng nhãn áp nghiêm trọng. Hơn nữa, hồng cầu hình liềm trong lòng mạch có thể gây tắc động mạch trung tâm võng mạc hoặc bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ. Ngay cả tình trạng mang gen bệnh hồng cầu hình liềm (trait) cũng là yếu tố nguy cơ.

Q Có thể phẫu thuật đục thủy tinh thể khi đang dùng thuốc chống đông máu không?

Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể khi tiếp tục dùng warfarin, các biến cố chảy máu gia tăng, nhưng phần lớn là xuất huyết tiền phòng hoặc xuất huyết dưới kết mạc tự giới hạn, và không thấy ảnh hưởng xấu đến thị lực sau phẫu thuật ⁵⁾. Tuy nhiên, sự phối hợp giữa bác sĩ điều trị và bác sĩ nhãn khoa là quan trọng đối với từng nguy cơ cá nhân.

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Để chẩn đoán xuất huyết tiền phòng, các xét nghiệm sau được thực hiện theo từng bước.

Khám bằng đèn khe: Xác nhận sự tích tụ máu trong tiền phòng, ghi lại chiều cao, màu sắc và mức độ xuất huyết. Xuất huyết tiền phòng lớn có thể thấy ngay cả bằng đèn pin.
Kiểm tra thị lực: Đánh giá mức độ giảm thị lực.
Kiểm tra phản xạ đồng tử: Nếu xuất huyết nhiều, cũng kiểm tra phản xạ gián tiếp của mắt kia.
Đo nhãn áp: Đánh giá sự hiện diện của tăng nhãn áp.
Xét nghiệm Seidel: Kiểm tra sự hiện diện của thủng giác mạc bằng nhuộm fluorescein.
Soi kính góc tiền phòng (Gonioscopy): Cần thiết để đánh giá tụt góc và dính mống mắt trước ngoại vi. Tuy nhiên, cần tránh trong 1-2 tuần sau chấn thương do nguy cơ chảy máu tái phát cao ⁴⁾.
Siêu âm sinh hiển vi / OCT đoạn trước: Hữu ích để quan sát tách góc, tách thể mi và phù thể mi. Tuy nhiên, siêu âm sinh hiển vi chống chỉ định trong chấn thương xuyên nhãn cầu.
Siêu âm (chế độ B): Được sử dụng để đánh giá bong võng mạc hoặc xuất huyết dịch kính khi không nhìn thấy đáy mắt.
Chẩn đoán hình ảnh (CT / MRI): Được thực hiện khi có phù kết mạc nặng, nhãn áp thấp hoặc xuất huyết dưới kết mạc nghi ngờ vỡ nhãn cầu. Chống chỉ định MRI nếu nghi ngờ dị vật kim loại.
Tầm soát hồng cầu hình liềm: Cân nhắc tầm soát cho tất cả bệnh nhân gốc Phi.

Xét nghiệm	Mục đích chính
Kính hiển vi đèn khe	Phân loại mức độ và theo dõi
Soi góc tiền phòng	Tụt góc và dính mống mắt trước
Siêu âm sinh hiển vi / OCT đoạn trước	Đánh giá cấu trúc thể mi và góc

5. Điều trị tiêu chuẩn

Điều trị bảo tồn (điều trị nội khoa)

Nguyên tắc cơ bản của điều trị là chờ hấp thu tự nhiên bằng cách nghỉ ngơi.

Tư thế: Tránh nằm ngửa, ngồi hoặc nâng đầu giường lên 30-45 độ. Máu sẽ lắng xuống phần dưới của tiền phòng, tránh che khuất thị lực trung tâm và hạn chế tiếp xúc với nội mô giác mạc và vùng bè.
Tiêu chuẩn nhập viện: Trẻ em, khi mức xuất huyết tiền phòng vượt quá 1/3 đến 1/2, bệnh nhân không thể tuân thủ hướng dẫn, bệnh nhân thiếu máu hồng cầu hình liềm kèm tăng nhãn áp, nên điều trị nội trú.
Cấm vận động mạnh: Giữ nghỉ ngơi để ngăn chảy máu tái phát.

Điều trị bằng thuốc

Dưới đây là ví dụ về đơn thuốc tiêu chuẩn tại Nhật Bản.

Thuốc nhỏ mắt Atropin (1%): 1 lần/ngày (trước khi ngủ). Làm giãn đồng tử và thư giãn cơ thể mi để giảm viêm và giảm áp lực lên góc tiền phòng.
Thuốc nhỏ mắt Linderon (0,1%): 4 lần/ngày. Mục đích chống viêm.
Viên nén Adona (30 mg): 3 viên chia 3 lần sau mỗi bữa ăn. Thuốc cầm máu.

Khi tăng nhãn áp, thêm các thuốc sau:

Thuốc nhỏ mắt Timoptol (0,5%): 2 lần/ngày. Thuốc chẹn beta để ức chế sản xuất thủy dịch.
Viên nén Diamox (250 mg): 2 viên chia 2 lần sáng và tối sau ăn. Thuốc ức chế men carbonic anhydrase.
Viên nén Aspara Kali (300 mg): 2 viên chia 2 lần (để phòng hạ kali máu khi dùng Diamox).

Thuốc chống tiêu sợi huyết (axit tranexamic) có ích trong việc giảm nguy cơ chảy máu tái phát⁴⁾. Tuy nhiên, ảnh hưởng của nó đến tiên lượng thị lực chưa rõ ràng⁴⁾.

Điều trị phẫu thuật

Khoảng 5% trường hợp xuất huyết tiền phòng do chấn thương cần phẫu thuật.

Rửa tiền phòng: Thực hiện tưới tiền phòng qua một đường rạch giác mạc bên bằng kim Simcoe. Nếu cục máu đông lớn hoặc cứng, hãy lấy ra bằng kẹp hoặc cắt và hút bằng máy cắt dịch kính.
Thời điểm phẫu thuật: Khoảng ngày thứ 4 sau chấn thương là thích hợp để rửa tiền phòng. Nguy cơ chảy máu tái phát giảm và cục máu đông đã tách ra phần nào khỏi mô mắt.
Chỉ định phẫu thuật:
- Người khỏe mạnh: Áp lực ≥50 mmHg trong 5 ngày, hoặc ≥35 mmHg trong 7 ngày.
- Bệnh nhân hồng cầu hình liềm: Áp lực ≥25 mmHg trong hơn 24 giờ.
- Có dấu hiệu thấm máu giác mạc.
- Ở trẻ em, nếu xuất huyết tiền phòng toàn bộ gây cản trở thị giác có nguy cơ nhược thị.
Phẫu thuật glôcôm: Nếu nhãn áp cao vẫn tồn tại sau rửa tiền phòng, phẫu thuật lọc có thể được chỉ định. Nếu có lệch hoặc tổn thương thể thủy tinh, cần phải lấy thể thủy tinh. Đối với block đồng tử, hãy xem xét mở mống mắt bằng laser.

Q Xuất huyết tiền phòng có cần nhập viện không?

Trong nhiều trường hợp, có thể quản lý ngoại trú với điều kiện theo dõi chặt chẽ. Tuy nhiên, nhập viện được khuyến nghị cho trẻ em, chảy máu nhiều (hơn 1/3 đến 1/2 tiền phòng), bệnh hồng cầu hình liềm kèm tăng nhãn áp, hoặc khi bệnh nhân không thể tuân thủ hướng dẫn nghỉ ngơi.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế chi tiết

Cơ chế xuất huyết tiền phòng do chấn thương

Khi một lực cùn tác động lên mắt, áp lực nội nhãn tăng đột ngột. Xảy ra sự giãn vùng rìa giác mạc, và thủy dịch di chuyển ra phía sau và vào góc tiền phòng. Sự thay đổi cơ học này làm tổn thương các mạch máu của mống mắt và thể mi, gây chảy máu vào tiền phòng. Lực cắt lên các mô bị tổn thương là cơ chế chính gây vỡ mạch.

Chảy máu tái phát

Chảy máu tái phát xảy ra sau 3–7 ngày chấn thương do sự co rút và tiêu hủy cục máu đông ban đầu⁴⁾. Tỷ lệ mắc là 5–10%⁴⁾. Chảy máu tái phát thường nhiều hơn và nặng hơn lần đầu. Hơn 50% trường hợp chảy máu tái phát có tăng nhãn áp.

Các yếu tố nguy cơ của chảy máu tái phát như sau:

Nhãn áp thấp hoặc cao
Xuất huyết chiếm hơn 50% tiền phòng
Tăng huyết áp toàn thân
Sử dụng aspirin

Cơ chế tăng nhãn áp

Tăng nhãn áp kèm xuất huyết tiền phòng xảy ra qua nhiều cơ chế.

Tắc nghẽn lưới bè bằng hồng cầu: Số lượng lớn hồng cầu bình thường làm tắc nghẽn lưới bè một cách vật lý.
Glôcôm tan máu: Các đại thực bào chứa hemoglobin làm tắc nghẽn lưới bè. Đặc trưng bởi sự đổi màu nâu đỏ của lưới bè⁴⁾.
Glôcôm tế bào ma: 1-4 tuần sau xuất huyết dịch kính, xuất hiện hồng cầu thoái hóa (tế bào ma) ⁴⁾. Hồng cầu có thể Heinz và mất khả năng biến dạng gây tắc nghẽn bè củng giác mạc. Quan sát thấy các túi nhỏ màu kaki ở tiền phòng. Hiếm khi glôcôm tế bào ma chỉ do xuất huyết tiền phòng.

Nhuộm máu giác mạc

Khi xuất huyết tiền phòng nặng kèm nhãn áp cao kéo dài, bề mặt sau giác mạc bị nhuộm máu. Có thể để lại suy giảm thị lực ngay cả khi xuất huyết đã hết, do đó cần rửa tiền phòng sớm.

Glôcôm lõm góc

Là biến chứng mạn tính quan trọng sau chấn thương đụng dập. Xảy ra đứt giữa cơ thể mi vòng và cơ thể mi dọc, dẫn đến lõm góc. Ở những trường hợp lõm góc ≥180°, nguy cơ glôcôm là 6-20% trong 10 năm. Vì khởi phát thường nhiều năm sau chấn thương, cần theo dõi nhãn áp dài hạn.

Q Tỷ lệ xuất huyết tái phát là bao nhiêu?

Tỷ lệ xuất huyết tái phát chung là 5-10%, thường xảy ra vào ngày 3-7 sau chấn thương ⁴⁾. Xuất huyết tái phát có xu hướng nặng hơn lần đầu, do đó cần nghỉ ngơi và theo dõi chặt chẽ trong giai đoạn này.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Báo cáo xuất huyết tiền phòng liên quan đến thuốc

Với sự phổ biến của thuốc nhắm mục tiêu phân tử, đã có báo cáo về xuất huyết tiền phòng tự phát liên quan đến thuốc.

Aldecoa và cộng sự (2023) báo cáo xuất huyết tiền phòng tự phát ở một phụ nữ 60 tuổi đang dùng ibrutinib (thuốc ức chế BTK) 420 mg/ngày trong 4 tháng để điều trị bệnh bạch cầu lymphocytic mạn tính ¹⁾. Xuất huyết biến mất hoàn toàn trong 2 tuần sau khi ngừng ibrutinib và dùng thuốc nhỏ mắt steroid tại chỗ. Ibrutinib được cho là làm giảm sự kết dính tiểu cầu với yếu tố von Willebrand và ức chế kết tập tiểu cầu do collagen gây ra.

Chiang và cộng sự (2022) báo cáo xuất huyết tiền phòng tự phát ở một nam giới 37 tuổi mắc bệnh bạch cầu tủy cấp tính và viêm phổi COVID-19 nặng ²⁾. Giảm tiểu cầu nặng (6×10⁹/L) kết hợp với tăng áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc do nằm sấp kéo dài được cho là nguyên nhân.

U máu nhỏ ở mống mắt và bệnh tim bẩm sinh

Ison và cộng sự (2022) báo cáo trường hợp xuất huyết tiền phòng tự phát từ u máu nhỏ ở mống mắt (Cobb’s tufts) ở một phụ nữ 56 tuổi mắc hội chứng Eisenmenger ³⁾. Tình trạng thiếu oxy máu mãn tính (SpO₂ 78% lúc nghỉ) và tăng hồng cầu thứ phát (Hb 22,5 g/dL) được cho là đã gây giãn mạch mô đệm mống mắt và góp phần hình thành u máu nhỏ. Xuất huyết đã thoái lui sau khi dùng atropin và dexamethason tại chỗ.

Xuất huyết tiền phòng sau phẫu thuật ICL

Zhang và cộng sự (Hình ảnh & Góc nhìn) báo cáo trường hợp xuất huyết tiền phòng và hậu phòng tự phát sau phẫu thuật ICL (thể thủy tinh nhân tạo đặt trong mắt còn thể thủy tinh) ⁶⁾. Một phụ nữ 23 tuổi bị giảm thị lực đột ngột mà không có chấn thương, dụi mắt hay sử dụng thuốc chống đông. Siêu âm bán phần trước (UBM) xác nhận vỡ nang mống mắt-thể mi liên quan đến haptic ICL và xuất huyết xung quanh. Xuất huyết đã thoái lui sau 17 ngày điều trị bảo tồn bằng thuốc nhỏ tobramycin-dexamethason (4 lần/ngày) và gel atropin sulfat 1% (2 lần/ngày). Điều này cho thấy việc lấy ICL khẩn cấp không phải lúc nào cũng cần thiết.

8. Tài liệu tham khảo

Aldecoa KAT, Macaraeg CSL, Dadlani A, Yadlapalli S. Spontaneous hyphema during ibrutinib treatment in a CLL patient. Case Rep Hematol. 2023;2023:1691996.
Chiang J, Chan L, Stallworth JY, Chan MF. Spontaneous hyphema in the setting of COVID-19 pneumonia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101447.
Ison M, Dorman A, Imrie F. Spontaneous hyphema from iris microhemangioma in Eisenmenger syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101536.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P52-P110.
Zhang W, Li F, Zhou J. Anterior segment hemorrhage after implantable collamer lens surgery. Ophthalmology. (Pictures & Perspectives).