Nang mống mắt là thuật ngữ chung cho các tổn thương dạng nang phát sinh trong mống mắt. Dựa trên cơ chế phát sinh và nguồn gốc mô, được phân loại thành hai loại chính: nang nhu mô mống mắt và nang biểu mô sắc tố mống mắt2. Cả hai đều tương đối hiếm, và trong các trường hợp có tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật, cần nghĩ đến nang nhu mô mống mắt. Đôi khi được phát hiện tình cờ trong hoặc sau phẫu thuật đục thủy tinh thể1.
Nang nhu mô mống mắt (nang biểu mô mống mắt) xảy ra trong nhu mô mống mắt do lạc chỗ ngoại bì phôi (bẩm sinh) hoặc do phẫu thuật/chấn thương. Thành nang được cấu tạo bởi biểu mô lát tầng mỏng giống kết mạc, thường chứa tế bào nhầy. Khi lớn lên, có thể chạm vào mặt sau giác mạc và gây đục giác mạc không hồi phục khó loại bỏ.
Nang biểu mô sắc tố mống mắt là sự tách rời giữa hai lớp biểu mô sắc tố ở mặt sau mống mắt. Phần lớn là mắc phải và thường xảy ra ở chân mống mắt (ranh giới với thể mi). Khi lớn lên, có thể gây lệch thủy tinh thể hoặc đục thủy tinh thể, nhưng hầu hết diễn tiến chậm.
Tùy thuộc vào loại. Nang biểu mô sắc tố mống mắt nhỏ, không triệu chứng thường được theo dõi, và hầu hết chỉ tiến triển chậm. Mặt khác, nang nhu mô mống mắt cần can thiệp sớm bằng phẫu thuật hoặc chọc hút vì có thể gây đục giác mạc và glôcôm nhầy khi lớn lên. Để xác định loại, cần đánh giá bằng đèn khe, OCT đoạn trước và UBM.
Nang mô đệm mống mắt xuất hiện dưới dạng một khối nhô lên trong suốt đến bán trong suốt ở đoạn trước của mắt. Khi to ra, các thay đổi sau đây xảy ra:
Glôcôm do nhầy là một biến chứng nghiêm trọng của nang mô đệm mống mắt. Chất nhầy làm tắc lưới bè, gây tăng nhãn áp cấp tính. Để phòng ngừa, cần phải cắt bỏ hoàn toàn mà không để lại thành nang.
Nang biểu mô sắc tố mống mắt được nhận thấy như một nang màu đen ở mặt sau của mống mắt. Thông thường khó quan sát trực tiếp bằng đèn khe, và được hiển thị bằng OCT đoạn trước. Khi to ra, các vấn đề sau đây phát sinh:
Nang không sắc tố nằm ở chân mống mắt, tức là ranh giới với thể mi, được gọi là nang biểu mô thể mi. Có thể xảy ra thứ phát sau khối u thể mi. Đánh giá chi tiết bằng UBM là cần thiết để chẩn đoán.
Nang mô đệm mống mắt
Hình dạng: Khối nhô trong suốt đến bán trong suốt ở đoạn trước của mắt
Cơ chế hình thành: Lạc chỗ ngoại bì (bẩm sinh) hoặc bao gồm biểu mô sau chấn thương/phẫu thuật
Biến chứng chính: Đục giác mạc, glôcôm do chất nhầy
Hướng điều trị: Phẫu thuật sớm hoặc chọc hút bằng kim. Cần cắt bỏ hoàn toàn thành nang
Nang biểu mô sắc tố mống mắt
Hình dạng: Nang đen ở mặt sau mống mắt (xác nhận bằng OCT đoạn trước)
Cơ chế hình thành: Bóc tách giữa hai lớp biểu mô sắc tố do thủy dịch thấm vào
Biến chứng chính: Lệch thể thủy tinh, đục thủy tinh thể
Hướng điều trị: Theo dõi nang nhỏ không triệu chứng. Cắt bỏ một phần nếu có xu hướng to hoặc biến chứng
| Đặc điểm | Nang mô đệm mống mắt | Nang biểu mô sắc tố mống mắt |
|---|---|---|
| Vị trí thường gặp | Mô đệm mống mắt | Mặt sau mống mắt và chân mống mắt |
| Hình dạng bên ngoài | Khối nhô lên trong suốt đến bán trong suốt | Nang đen |
| Bẩm sinh hay mắc phải | Cả hai | Thường mắc phải |
| Liên quan đến chấn thương hoặc phẫu thuật | Mạnh | Yếu |
| Nguy cơ đục giác mạc | Cao khi giãn đồng tử | Thấp |
| Nguy cơ glôcôm | Cao (tạo nhầy) | Do tắc góc tiền phòng |
| Điều trị | Phẫu thuật sớm | Theo dõi là cơ bản |
Nang mô đệm mống mắt bẩm sinh xảy ra do biểu mô ngoại bì lạc chỗ vào mô đệm mống mắt trong thời kỳ phôi thai. Nang mắc phải do sự bao gồm biểu mô sau chấn thương hoặc phẫu thuật nội nhãn.
Các yếu tố nguy cơ chính như sau:
Xảy ra do sự tách rời giữa hai lớp biểu mô sắc tố mống mắt do thủy dịch thấm vào. Cũng có thể xảy ra thứ phát sau khối u thể mi. Các yếu tố nguy cơ cụ thể chưa được xác định rõ, nhưng những yếu tố sau được cho là có liên quan:
Đây là xét nghiệm đầu tiên để xác nhận tổn thương dạng nang ở đoạn trước. Nang nhu mô xuất hiện dưới dạng khối nhô lên trong suốt đến bán trong suốt ở đoạn trước. Nang biểu mô sắc tố khó nhìn thấy trực tiếp vì nằm ở mặt sau mống mắt.
Có thể đánh giá độ sâu, kích thước và cấu trúc thành nang một cách không xâm lấn. Đặc biệt hữu ích để hình ảnh hóa nang biểu mô sắc tố mống mắt. Cũng giúp xác định tính chất của lòng nang (dịch hay đặc).
Xét nghiệm sử dụng siêu âm tần số cao để đánh giá chi tiết các nang phía sau và mối quan hệ với thể mi. Vượt trội trong đánh giá các vùng khó hình ảnh hóa bằng OCT đoạn trước (xung quanh thể mi và góc) 2. Xét nghiệm cần thiết để đánh giá nang biểu mô thể mi và nang thứ phát do u thể mi. Các nghiên cứu bằng UBM cho thấy 84,4% nang biểu mô sắc tố mống mắt xâm lấn biểu mô sắc tố mống mắt, và khoảng 74% ổn định trong thời gian theo dõi 1 năm 3.
Ánh sáng được chiếu từ phía củng mạc để kiểm tra độ trong suốt của nang thể mi. Hữu ích để phân biệt với u thể mi. U đặc có độ trong suốt thấp, trong khi tổn thương dạng nang cho thấy độ trong suốt cao.
Dưới đây là các bệnh cần phân biệt với nang mống mắt.
Các khối u ác tính (ví dụ u hắc tố ác tính mống mắt) thường có cấu trúc đặc, và trên OCT đoạn trước hoặc UBM, có thể xác nhận thành phần đặc bên trong. Các tổn thương dạng nang (nang mống mắt) có lòng chứa dịch và độ trong suốt cao. Ngoài ra, nếu kèm theo giãn nở nhanh, sung huyết, tăng nhãn áp, hoặc sung huyết thể mi, cần xem xét khả năng ác tính và cần thăm khám khẩn cấp. Nếu chẩn đoán không chắc chắn, nên chuyển đến cơ sở chuyên khoa u.
Nang nhu mô mống mắt nếu không được điều trị có thể to ra và gây biến chứng không hồi phục, do đó can thiệp sớm là nguyên tắc.
Chọc hút là biện pháp tạm thời được thực hiện khi nang có xu hướng to ra. Có tác dụng làm xẹp nang tạm thời và ngăn tiếp xúc với giác mạc. Tuy nhiên, do thành nang còn sót lại nên có nguy cơ tái phát2. Gần đây, đã có báo cáo rằng kết hợp chọc hút và liệu pháp xơ hóa bằng ethanol tuyệt đối (aspiration and absolute alcohol-induced sclerosis) giúp nang thoái triển ở 14/16 trường hợp (93%), và đang được chú ý như một lựa chọn xâm lấn tối thiểu4.
Phẫu thuật cắt bỏ (cắt bỏ hoàn toàn) là phương pháp điều trị triệt để. Bằng cách loại bỏ hoàn toàn thành nang, ngăn ngừa sự xuất hiện của glôcôm do chất nhầy. Điều quan trọng là can thiệp trước khi xuất hiện đục giác mạc để bảo tồn chức năng thị giác. Nếu cắt bỏ không hoàn toàn, nang có thể tái phát, do đó phẫu thuật viên cần đặt mục tiêu lấy toàn bộ nang mà không để lại thành2.
Theo dõi là nguyên tắc cơ bản. Đối với nang nhỏ, không triệu chứng, tiến hành theo dõi định kỳ bằng OCT đoạn trước hoặc UBM. Hầu hết chỉ tiến triển chậm và ổn định mà không cần can thiệp1,5. Trong các nghiên cứu ở trẻ em, đã báo cáo rằng hầu hết các nang biểu mô sắc tố nguyên phát không cần điều trị, và chỉ có nang nhu mô mống mắt mới cần chọc hút, áp lạnh hoặc cắt bỏ5.
Cắt bỏ một phần thành nang trong phẫu thuật đục thủy tinh thể được xem xét trong các trường hợp sau:
Nang được làm xẹp bằng cách cắt bỏ một phần thành nang đồng thời với phẫu thuật đục thủy tinh thể. Cắt bỏ hoàn toàn thường khó về mặt kỹ thuật, và được xử lý bằng cắt bỏ một phần.
Với điều trị thích hợp, tiên lượng tốt. Nang nhu mô mống mắt hiếm khi tái phát nếu được cắt bỏ hoàn toàn. Nếu cắt bỏ không hoàn toàn, có nguy cơ tái phát và cần theo dõi lâu dài. Nang biểu mô sắc tố mống mắt thường tiến triển chậm và hiếm khi gây suy giảm thị lực nghiêm trọng.
Nang nhu mô mống mắt bẩm sinh xảy ra do sự lạc chỗ của biểu mô ngoại bì vào nhu mô mống mắt trong quá trình hình thành mắt ở giai đoạn phôi thai. Biểu mô lạc chỗ tạo thành thành nang và trở thành biểu mô lát tầng có chức năng bài tiết.
Trong trường hợp mắc phải, biểu mô giác mạc hoặc kết mạc được đưa vào trong mắt do chấn thương hoặc phẫu thuật (bao gồm biểu mô). Biểu mô bị bao gồm tăng sinh trong nhu mô mống mắt và hình thành nang.
Biểu mô tầng tạo thành thành nang tiết chất nhầy liên tục. Khi chất nhầy này trộn lẫn với thủy dịch, có thể gây tắc nghẽn bè củng mạc, dẫn đến tăng nhãn áp (glôcôm do nhầy). Nếu tăng nhãn áp kéo dài, sẽ gây tổn thương thần kinh thị giác (khiếm khuyết thị trường glôcôm).
Ở mặt sau mống mắt có hai lớp biểu mô sắc tố: lớp trong (có nguồn gốc từ lớp thần kinh) và lớp ngoài (lớp biểu mô sắc tố). Sự phân tách xảy ra giữa hai lớp này do thủy dịch thấm và tích tụ, hình thành nang.
Trong trường hợp thứ phát sau u thể mi, người ta cho rằng chất lỏng do u sản xuất tích tụ giữa hai lớp, gây ra sự hình thành nang.
Sự mở rộng của nang biểu mô sắc tố thường chậm, nhưng khi nang lớn lên, có thể chèn ép thủy tinh thể từ phía trước và gây lệch thủy tinh thể. Lệch thủy tinh thể gây loạn thị không đều và giảm thị lực. Ngoài ra, áp lực liên tục lên thủy tinh thể có thể dẫn đến đục thủy tinh thể.
Chất nhầy (mucin) do nang nhu mô mống mắt tiết ra có độ nhớt cao hơn thủy dịch. Khi chất nhầy trộn với thủy dịch, nó gây tắc nghẽn vật lý cấu trúc lưới bè. Sự cản trở dòng chảy của thủy dịch làm tăng nhãn áp đột ngột, gây ra glôcôm. Do cơ chế này, nếu thành nang còn sót lại, sự tiết chất nhầy tiếp tục sau phẫu thuật và tăng nhãn áp tái phát. Đây là lý do tại sao cắt bỏ hoàn toàn là cần thiết để chữa khỏi triệt để.
Phá hủy thành nang bằng laser Nd:YAG đã được báo cáo như một lựa chọn xâm lấn tối thiểu thay thế cho phẫu thuật. Quy trình này tạo một lỗ thủng trên thành nang bằng laser để dẫn lưu chất chứa trong nang vào tiền phòng. Hiệu quả đã được chứng minh ở mức báo cáo ca bệnh, nhưng dữ liệu về tỷ lệ tái phát và tiên lượng dài hạn còn hạn chế. Chỉ định được xác định cẩn thận dựa trên kích thước nang, vị trí và khoảng cách đến nội mô giác mạc.
Với sự phát triển của OCT tiền phòng độ phân giải cao và UBM, việc đánh giá hình thái chi tiết hơn của nang mống mắt đã trở nên khả thi. Một phân loại mới đang được xem xét để đánh giá khách quan cấu trúc thành nang, đặc tính lòng nang và mối quan hệ với các mô xung quanh. Điều này được kỳ vọng sẽ chuẩn hóa các chỉ định điều trị và cải thiện độ chính xác của dự đoán tiên lượng.
Thuốc nhỏ mắt atropine được sử dụng trong điều trị cận thị ở trẻ em đã được chỉ ra có thể ảnh hưởng đến sự hình thành hoặc mở rộng nang biểu mô sắc tố mống mắt. Có giả thuyết cho rằng tác dụng giãn đồng tử và liệt điều tiết của atropine có liên quan đến sự tích tụ dịch giữa các lớp biểu mô sắc tố, nhưng cơ chế chi tiết và ý nghĩa lâm sàng cần được nghiên cứu thêm.
