Киста радужки — это общее название кистозных образований, возникающих в радужке. В зависимости от механизма возникновения и происхождения ткани выделяют два основных типа: киста стромы радужки и киста пигментного эпителия радужки2. Оба типа относительно редки; при наличии в анамнезе травмы или операции следует подозревать кисту стромы радужки. Они также могут быть случайно обнаружены во время или после операции по удалению катаракты1.
Киста стромы радужки (эпителиальная киста радужки) возникает в строме радужки вследствие эмбрионального эктодермального включения (врожденного) или после операции/травмы. Стенка кисты состоит из тонкого многослойного эпителия, напоминающего конъюнктиву, часто содержит муцинозные клетки. При увеличении она может контактировать с задней поверхностью роговицы и вызывать необратимое помутнение роговицы, которое трудно удалить.
Киста пигментного эпителия радужки возникает из-за расслоения между двумя слоями пигментного эпителия на задней поверхности радужки. Чаще всего она приобретенная и предпочтительно развивается у корня радужки (граница с цилиарным телом). При увеличении может вызывать смещение хрусталика или катаракту, но в большинстве случаев прогрессирует медленно.
Это зависит от типа. Для кист пигментного эпителия радужки, если они маленькие и бессимптомные, рекомендуется наблюдение, и в большинстве случаев прогрессирование медленное. С другой стороны, кисты стромы радужки при увеличении могут вызывать помутнение роговицы и мукогенную глаукому, поэтому рекомендуется раннее хирургическое вмешательство или пункционная аспирация. Для определения типа необходима оценка с помощью щелевой лампы, ОКТ переднего сегмента и УБМ.
Кисты стромы радужки проявляются в виде прозрачных или полупрозрачных возвышений в переднем сегменте глаза. При увеличении возникают следующие изменения:
Мукогенная глаукома (слизистая глаукома) является серьезным осложнением кист стромы. Слизь блокирует трабекулярную сеть, вызывая резкое повышение внутриглазного давления. Для профилактики необходимо полное иссечение без оставления стенки кисты.
Кисты пигментного эпителия радужки определяются как черные кисты на задней поверхности радужки. Обычно их трудно увидеть непосредственно при биомикроскопии; они визуализируются с помощью ОКТ переднего сегмента. При увеличении возникают следующие проблемы:
Беспигментные кисты, расположенные у корня радужки, то есть на границе с цилиарным телом, называются кистами цилиарного эпителия. Они могут возникать вторично по отношению к опухоли цилиарного тела. Для диагностики необходима детальная оценка с помощью УБМ.
Киста стромы радужки
Внешний вид : Прозрачное или полупрозрачное возвышение в переднем сегменте
Механизм возникновения : Врожденная эктодермальная гетеротопия или эпителиальное включение после травмы/операции
Основные осложнения : Помутнение роговицы, мукогенная глаукома
Тактика лечения : Ранняя операция или пункция с аспирацией. Требуется полное иссечение стенки кисты
Киста пигментного эпителия радужки
Внешний вид : Черная киста на задней поверхности радужки (подтверждается ОКТ переднего сегмента)
Механизм возникновения : Расслоение из-за проникновения водянистой влаги между двумя слоями пигментного эпителия
Основные осложнения : Смещение хрусталика, катаракта
Тактика лечения : Наблюдение при небольших бессимптомных кистах. Частичная резекция при увеличении или осложнениях
| Характеристика | Киста стромы радужки | Киста пигментного эпителия радужки |
|---|---|---|
| Излюбленная локализация | Строма радужки | Задняя поверхность радужки, корень радужки |
| Внешний вид | Прозрачное или полупрозрачное возвышение | Черная киста |
| Врожденное или приобретенное | Оба | Чаще приобретенное |
| Связь с травмой/операцией | Сильная | Слабая |
| Риск помутнения роговицы | Высокий при расширении | Низкий |
| Риск глаукомы | Высокий (мукогенный) | Из-за блокады угла |
| Лечение | Ранняя операция | Наблюдение как основа |
Врожденные кисты стромы радужки возникают из-за внедрения эктодермального эпителия в строму радужки в эмбриональном периоде. Приобретенные кисты вызваны включением эпителия вследствие травмы или внутриглазной хирургии.
Основные факторы риска следующие:
Она возникает из-за проникновения и расслоения водянистой влаги между двумя слоями пигментного эпителия радужки. Она также может возникать вторично по отношению к опухоли цилиарного тела. Специфические факторы риска четко не определены, но считается, что связаны следующие:
Это первое исследование для подтверждения кистозных поражений переднего отрезка глаза. Стромальные кисты видны как прозрачные или полупрозрачные возвышения в переднем отрезке. Кисты пигментного эпителия находятся на задней поверхности радужки, поэтому иногда их трудно увидеть напрямую.
Позволяет неинвазивно оценить глубину, размер и структуру стенки кисты. Особенно полезна для визуализации кист пигментного эпителия радужки. Также помогает определить характер содержимого кисты (жидкое или плотное).
Исследование с использованием высокочастотного ультразвука, позволяющее детально оценить задние кисты и их пространственное отношение к цилиарному телу. Превосходно для оценки областей, трудно визуализируемых с помощью ОКТ переднего отрезка (цилиарное тело, область угла передней камеры) 2. Обязательное исследование для оценки кист эпителия цилиарного тела и кист, вторичных по отношению к опухолям цилиарного тела. Исследования УБМ показывают, что 84,4% кист пигментного эпителия радужки поражают пигментный эпителий радужки, и около 74% остаются стабильными в течение одного года наблюдения 3.
Свет направляется со стороны склеры для проверки прозрачности кист цилиарного тела. Полезно для дифференциации с опухолями цилиарного тела. Солидные опухоли имеют низкую прозрачность, тогда как кистозные поражения демонстрируют высокую прозрачность.
Заболевания, требующие дифференциальной диагностики с кистами радужки, перечислены ниже.
Злокачественные опухоли (например, злокачественная меланома радужки) часто являются солидными, и ОКТ переднего сегмента или УБМ подтверждают наличие солидного компонента внутри. Кистозные поражения (кисты радужки) имеют полость, заполненную жидкостью, и высокую прозрачность. Кроме того, при быстром увеличении, покраснении, повышении внутриглазного давления или цилиарной гиперемии следует рассмотреть возможность злокачественности и провести срочное углубленное обследование. При неопределенном диагнозе рекомендуется направление в специализированный онкологический центр.
Кисты стромы радужки могут увеличиваться и вызывать необратимые осложнения, если их не лечить, поэтому раннее вмешательство является принципом.
Пункционная аспирация является временной мерой, когда киста имеет тенденцию к увеличению. Она временно уменьшает кисту и предотвращает контакт с роговицей. Однако, поскольку стенка кисты сохраняется, существует риск рецидива2. В последнее время комбинация аспирации и склеротерапии абсолютным этанолом (aspiration and absolute alcohol-induced sclerosis) привела к регрессу кисты у 14 из 16 случаев (93%), и этот метод рассматривается как малоинвазивный вариант4.
Хирургическое иссечение (полное удаление) является радикальным лечением. Полное удаление стенки кисты предотвращает развитие мукогенной глаукомы. Важно вмешаться до появления помутнения роговицы для прогноза зрительных функций. Неполное иссечение приводит к рецидиву, поэтому хирург должен стремиться к полному удалению стенки кисты2.
Наблюдение является основной стратегией. Маленькие бессимптомные кисты регулярно контролируются с помощью ОКТ переднего сегмента или УБМ. Большинство из них прогрессируют медленно и остаются стабильными без вмешательства1,5. В исследованиях у детей большинство первичных кист пигментного эпителия не требуют лечения, только кисты стромы радужки требуют пункционной аспирации, криотерапии или хирургического иссечения5.
Частичная резекция стенки кисты во время операции по удалению катаракты рассматривается в следующих случаях:
Частичная резекция стенки кисты во время операции по удалению катаракты уменьшает кисту. Полное иссечение часто технически сложно, поэтому применяется частичная резекция.
При правильном лечении прогноз благоприятный. Кисты стромы радужки при полном иссечении редко рецидивируют. При неполном иссечении существует риск рецидива, требуется длительное наблюдение. Кисты пигментного эпителия радужки обычно протекают медленно и редко приводят к тяжелым нарушениям зрения.
Врожденные кисты стромы радужки возникают из-за аберрантного включения эктодермального эпителия в строму радужки в процессе эмбрионального развития глаза. Эктопический эпителий формирует стенку кисты и становится многослойным плоским эпителием с секреторной функцией.
В приобретенных случаях при травме или операции эпителий роговицы или конъюнктивы попадает внутрь глаза (эпителиальное включение). Включенный эпителий пролиферирует в строме радужки и образует кисту.
Многослойный эпителий, составляющий стенку кисты, непрерывно секретирует слизь. Эта слизь, попадая в водянистую влагу, может закупоривать трабекулярную сеть, вызывая повышение внутриглазного давления (мукогенная глаукома). Стойкое повышение внутриглазного давления приводит к повреждению зрительного нерва (глаукоматозные дефекты поля зрения).
На задней поверхности радужки находятся два слоя пигментного эпителия: внутренний (производный от нервного слоя) и наружный (слой пигментного эпителия). Проникновение и накопление водянистой влаги между этими двумя слоями приводит к их расслоению и образованию кисты.
При вторичных случаях, связанных с опухолью цилиарного тела, считается, что жидкость, вырабатываемая опухолью, накапливается между двумя слоями, вызывая образование кисты.
Расширение кист пигментного эпителия обычно медленное, но при увеличении они могут сдавливать хрусталик спереди и смещать его. Смещение хрусталика вызывает неправильный астигматизм и снижение остроты зрения. Кроме того, постоянное давление на хрусталик может привести к катаракте.
Слизь (муцин), секретируемая кистами стромы радужки, имеет более высокую вязкость, чем водянистая влага. При попадании слизи в водянистую влагу она физически закупоривает ячеистую структуру трабекулярной сети. Нарушение оттока водянистой влаги вызывает резкое повышение внутриглазного давления и развитие глаукомы. По этой причине, если стенка кисты остается, секреция слизи продолжается и после операции, что приводит к рецидиву повышения давления. Именно поэтому полное удаление необходимо для излечения.
Разрушение стенки кисты с помощью Nd:YAG-лазера описано как малоинвазивная альтернатива хирургическому вмешательству. Эта процедура заключается в создании перфорации в стенке кисты лазером для дренирования содержимого кисты в переднюю камеру. Эффективность показана на уровне клинических случаев, но данные о частоте рецидивов и долгосрочном прогнозе ограничены. Показания тщательно оцениваются с учетом размера, расположения кисты и расстояния до эндотелия роговицы.
Развитие высокоразрешающей ОКТ переднего сегмента и УБМ позволило проводить более детальную морфологическую оценку кист радужной оболочки. Рассматривается новая классификация для объективной оценки структуры стенки кисты, характеристик просвета и взаимоотношений с окружающими тканями. Ожидается, что это приведет к стандартизации показаний к лечению и повышению точности прогноза.
Было высказано предположение, что инстилляции атропина, используемые для лечения близорукости у детей, могут влиять на формирование или увеличение кист пигментного эпителия радужной оболочки. Предполагается, что мидриатическое и циклоплегическое действие атропина участвует в накоплении жидкости между слоями пигментного эпителия, однако подробный механизм и клиническое значение требуют дальнейших исследований.
