Lõm góc tiền phòng

Những điểm chính trong nháy mắt

Lõm góc tiền phòng là tình trạng xảy ra rách giữa cơ thể mi vòng và cơ thể mi dọc do chấn thương mắt do vật tù, khiến thể mi di chuyển ra sau.
Bản thân lõm góc tiền phòng không có triệu chứng, nhưng các biến chứng như xuất huyết tiền phòng, nhãn áp thấp và glôcôm do lõm góc tiền phòng là vấn đề.
Khám góc tiền phòng (gonioscopy) là bắt buộc để chẩn đoán, và so sánh với mắt lành (mắt không bị chấn thương) là chìa khóa chẩn đoán.
Khi còn xuất huyết tiền phòng, có nguy cơ chảy máu tái phát, do đó nên trì hoãn khám góc tiền phòng cho đến khi máu được hấp thu.
Đối với nhãn áp thấp, phối hợp nhỏ atropin 1% và nhỏ corticosteroid là điều trị cơ bản.
Glôcôm do lõm góc có thể phát triển sau nhiều năm đến nhiều thập kỷ sau chấn thương, do đó cần quản lý nhãn áp lâu dài.
Mức độ lõm góc càng rộng (đặc biệt ≥180°), nguy cơ glôcôm càng cao, và việc theo dõi định kỳ rất quan trọng.

1. Lõm góc là gì?

Lõm góc (angle recession) là tình trạng xảy ra đứt giữa cơ vòng thể mi (cơ Müller) và cơ dọc (cơ Brücke), khiến thể mi di chuyển ra sau cùng với mống mắt. Còn được gọi là bong góc.

Lõm góc xảy ra như một biến chứng của chấn thương mắt đụng dập. Lõm góc được tìm thấy ở hầu hết bệnh nhân chấn thương đụng dập kèm xuất huyết tiền phòng, và mức độ chấn thương càng nặng thì tỷ lệ mắc càng cao. Thường không trở thành vấn đề ngay sau chấn thương, mà lần đầu tiên được nhận biết khi glôcôm phát triển vài năm sau.

Lõm góc (angle recession)

Vị trí đứt: Giữa cơ vòng thể mi (cơ Müller) và cơ dọc (cơ Brücke)

Đặc điểm: Thể mi di chuyển ra sau, làm cho góc trông rộng ra.

Biến chứng: Tăng nhãn áp muộn do rối loạn chức năng bè củng mạc (glôcôm do lõm góc).

Thoát thể mi (cyclodialysis)

Vị trí đứt: Tại chỗ bám của thể mi với củng mạc

Đặc điểm: Thể mi tách khỏi củng mạc, và góc thông với khoang trên hắc mạc.

Biến chứng: Hạ nhãn áp rõ rệt, bệnh hoàng điểm do hạ nhãn áp. Gây hạ nhãn áp nặng hơn so với lõm góc.

Q Lõm góc có cần điều trị không?

Bản thân lõm góc không cần can thiệp đặc biệt. Tuy nhiên, cần điều trị xuất huyết tiền phòng và hạ nhãn áp kèm theo, đồng thời theo dõi lâu dài để phát hiện khả năng phát triển glôcôm trong tương lai. Điều quan trọng là giải thích cho bệnh nhân về khả năng tăng nhãn áp và đảm bảo tái khám định kỳ.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Bản thân lõm góc không gây triệu chứng cơ năng. Triệu chứng thay đổi tùy theo loại và mức độ tổn thương kèm theo.

Khi có xuất huyết tiền phòng: Giảm thị lực, đỏ mắt, đau mắt. Mức độ ảnh hưởng đến thị lực phụ thuộc vào lượng máu.
Khi có hạ nhãn áp: Hạ nhãn áp cực độ gây giảm thị lực do bệnh hoàng điểm hạ nhãn áp. Ngoài giảm thị lực, có thể kèm theo nếp nhăn hắc mạc và phù gai thị.
Khi phát triển glôcôm do lõm góc: Xảy ra tổn thương thị trường glôcôm do tăng nhãn áp. Thường ít triệu chứng cơ năng cho đến giai đoạn muộn.

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Dấu hiệu soi góc tiền phòng là quan trọng nhất.

Tăng khoảng cách từ chân mống mắt đến gờ củng mạc
Thể mi được quan sát như một dải rộng màu xám đậm
Bất đối xứng góc rõ ràng so với mắt lành (không bị chấn thương)

Các dấu hiệu khác:

Xuất huyết tiền phòng (hyphema): Quan sát thấy ở giai đoạn sớm sau chấn thương
Đứt chân mống mắt và teo mống mắt
Tổn thương thể thủy tinh (đục thủy tinh thể do chấn thương, lệch thể thủy tinh)
Đáy mắt: Có thể kèm theo dập võng mạc, xuất huyết võng mạc, xuất huyết dịch kính
Nhãn áp: Thường tăng tạm thời do xuất huyết tiền phòng. Ở giai đoạn mạn tính, có thể trong giới hạn bình thường nhưng có nguy cơ tăng trong tương lai

Q Cần làm gì khi có xuất huyết tiền phòng?

Nghỉ ngơi và ngủ với đầu cao là cơ bản. Do nguy cơ chảy máu lại, tránh soi góc tiền phòng khi còn xuất huyết. Tránh dùng thuốc gây chảy máu như aspirin. Nếu nhãn áp cao, kiểm soát bằng thuốc nhỏ mắt.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Tăng áp lực nội nhãn đột ngột do lực cùn là nguyên nhân gây lõm góc tiền phòng. Khi lực tác động lên mắt, áp lực nội nhãn tăng tức thời, gây rách giữa các lớp cơ thể mi ở vùng góc chịu ứng suất lớn nhất.

Cơ chế chấn thương chính

Chấn thương thể thao: Bóng chày, bóng mềm (bóng đập trực tiếp), thể thao vợt, quyền anh, võ thuật
Hành hung/chấn thương: Đấm trực tiếp vào mắt bằng nắm đấm hoặc vật tù
Tai nạn giao thông: Va đập vào mắt từ vô lăng hoặc túi khí
Ngã: Va chạm mặt với mặt đất hoặc vật thể

Yếu tố Nguy cơ

Tuổi và giới tính: Theo dịch tễ học chấn thương, thường gặp ở nam giới trẻ
Hoạt động thể thao: Các môn thể thao bóng và võ thuật không sử dụng dụng cụ bảo vệ mắt thích hợp
Tiền sử xuất huyết tiền phòng: Trong chấn thương đụng dập gây xuất huyết tiền phòng, thường kèm theo lõm góc với tỷ lệ cao
Mức độ nghiêm trọng của chấn thương: Chấn thương càng nặng thì phạm vi lõm góc càng rộng

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Hình ảnh soi góc của lõm góc: So sánh góc trên (bình thường) và góc dưới (dải mi rộng và lõm)

Iannucci V, Manni P, Alisi L, Mecarelli G, Lambiase A, Bruscolini A. Bilateral Angle Recession and Chronic Post-Traumatic Glaucoma: A Review of the Literature and a Case Report. Life (Basel). 2023;13(9):1814. Figure 1. PMCID: PMC10532958. DOI: 10.3390/life13091814. License: CC BY 4.0.

Hình ảnh so sánh soi góc mắt phải. Góc trên (A) cho thấy cấu trúc góc bình thường, trong khi góc dưới (B) cho thấy dải mi rộng và lõm rõ rệt (sâu bệnh lý) như mũi tên chỉ, xác nhận sự dịch chuyển ra sau của thể mi do đứt giữa cơ dọc và cơ vòng. Tương ứng với các dấu hiệu soi góc (dải mi rộng, không đối xứng với mắt lành) được thảo luận trong phần “Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm”.

Để chẩn đoán xác định lõm góc, soi góc là cần thiết. Trong khám mắt chi tiết sau chấn thương, nếu có xuất huyết tiền phòng, luôn phải xem xét khả năng kèm lõm góc.

Soi góc

Các dấu hiệu đặc trưng là tăng khoảng cách từ chân mống mắt đến gai củng mạc và dải mi rộng màu xám. Để đánh giá chính xác phạm vi và mức độ lõm góc, so sánh với mắt lành (không bị thương) là quan trọng.

Trong khi còn xuất huyết tiền phòng, có nguy cơ chảy máu lại, do đó nên tránh soi góc cho đến khi máu được hấp thu.

Xét nghiệm	Mục đích	Ghi chú
Soi góc	Đánh giá phạm vi và mức độ lõm góc (so sánh với mắt lành)	Chống chỉ định trong khi xuất huyết tiền phòng
Kính hiển vi siêu âm sinh học (UBM)	Đánh giá cấu trúc chi tiết của thể mi và chân mống mắt	Có thể thực hiện ngay cả khi có xuất huyết tiền phòng
OCT đoạn trước	Đánh giá không tiếp xúc cấu trúc góc tiền phòng	Đơn giản hơn so với UBM
Đo nhãn áp	Phát hiện tăng nhãn áp cấp tính và glôcôm mạn tính	Đo định kỳ dài hạn rất quan trọng
Khám đáy mắt	Xác nhận tổn thương võng mạc và dịch kính	Lõm góc và tổn thương võng mạc thường đi kèm

Khảo sát hình ảnh

Kính hiển vi siêu âm sinh học (UBM): Hữu ích để quan sát từ chân mống mắt đến thể mi. Có thể thực hiện ngay cả khi có xuất huyết tiền phòng, thích hợp để đánh giá mức độ lõm góc và xác nhận sự hiện diện của ly giải thể mi kèm theo.
OCT đoạn trước: Cho phép đánh giá không tiếp xúc cấu trúc góc. Đơn giản hơn UBM và ít gây khó chịu cho bệnh nhân.

Chẩn đoán phân biệt

Giải thể mi (cyclodialysis): Tình trạng thể mi bong ra khỏi củng mạc. Gây nhãn áp thấp rõ rệt hơn so với lõm góc. Có thể xảy ra trong chấn thương nặng.
Glôcôm góc mở nguyên phát: Glôcôm lõm góc khởi phát vài năm sau chấn thương có hình ảnh lâm sàng tương tự glôcôm góc mở nguyên phát. Khai thác tiền sử chấn thương và so sánh hình thái góc giữa hai mắt rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt.
Đứt chân mống mắt (iridodialysis): Tình trạng chân mống mắt bong ra khỏi củng mạc. Được quan sát như biến dạng đồng tử.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Bản thân lõm góc không cần can thiệp đặc biệt. Đối tượng điều trị là các biến chứng kèm theo: xuất huyết tiền phòng, nhãn áp thấp và glôcôm lõm góc.

Điều trị xuất huyết tiền phòng

Nghỉ ngơi: Nằm nghỉ trên giường với đầu cao. Tránh hoạt động mạnh để ngăn chảy máu tái phát.
Thuốc giãn đồng tử: Làm giãn cơ thể mi giảm đau và cố định mống mắt.
Tra corticosteroid: Ức chế viêm và thúc đẩy hấp thu máu.
Quản lý nhãn áp: Sử dụng thuốc tra như thuốc chẹn beta và ức chế men carbonic anhydrase (CAI) cho tăng nhãn áp do xuất huyết.

Điều trị nhãn áp thấp

Đối với nhãn áp thấp, trước tiên điều trị nội khoa bảo tồn, nếu kéo dài thì điều trị phẫu thuật.

Điều trị nội khoa (ví dụ đơn thuốc):

Tra atropin (1%): 1 lần/ngày, trước khi đi ngủ. Kéo thể mi ra sau, làm đóng khe hở chỗ bong.
Thuốc nhỏ mắt Fulmetron (0,1%): 4 lần/ngày (sáng, trưa, chiều, trước khi ngủ). Ức chế viêm và thúc đẩy đóng tự nhiên.

Kết hợp hai thuốc trên là phương pháp cơ bản.

Điều trị phẫu thuật (nếu nhãn áp thấp kéo dài dù dùng thuốc):

Chiếu laser argon vào vùng ly giải: Chiếu laser trực tiếp vào vùng ly giải thể mi để thúc đẩy đóng.
Đông nhiệt thể mi và đông lạnh: Làm đông vùng ly giải để đóng lại.
Phẫu thuật độn củng mạc: Ép vùng ly giải từ bên ngoài để đóng lại.
Khâu trực tiếp vùng ly giải thể mi: Khâu phẫu thuật vùng ly giải để đóng lại.
Phẫu thuật dịch kính: Được chọn trong trường hợp tổn thương phức hợp hoặc xuất huyết dịch kính.

Điều trị glôcôm lõm góc

Glôcôm lõm góc xuất hiện sau nhiều năm đến nhiều thập kỷ sau chấn thương được điều trị theo glôcôm góc mở.

Giai đoạn điều trị	Lựa chọn	Ghi chú
Lựa chọn đầu tiên	Thuốc nhỏ prostaglandin (PG) và thuốc chẹn beta	Ức chế sản xuất thủy dịch hoặc tăng cường thoát lưu
Lựa chọn thứ hai	Thuốc nhỏ mắt ức chế men carbonic anhydrase (CAI) và thuốc chủ vận alpha-2	Kết hợp nhiều loại thuốc
Điều trị bằng laser	Tạo hình bè củng mạc chọn lọc (SLT)	Hiệu quả hạn chế do tổn thương bè củng mạc
Phẫu thuật	Phẫu thuật cắt bè củng mạc và đặt shunt ống	Các trường hợp kháng thuốc

Q Glôcôm lõm góc xảy ra khi nào?

Có thể xảy ra từ vài năm đến vài thập kỷ sau chấn thương. Lõm góc càng rộng (đặc biệt ≥180°) thì nguy cơ càng cao. Sau giai đoạn nhãn áp thấp ban đầu, nhãn áp có thể tăng lên sau vài năm. Theo dõi định kỳ nhãn áp, thị trường và đáy mắt rất quan trọng để phát hiện sớm.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Cơ chế phát sinh lõm góc

Khi một lực cùn bên ngoài tác động lên mắt, áp lực nội nhãn tăng đột ngột. Áp lực này làm giãn vùng rìa giác mạc, đẩy thủy dịch ra phía sau và về phía góc tiền phòng, làm giãn mống mắt. Chuỗi thay đổi vật lý này gây tổn thương chân mống mắt.

Cơ thể mi bao gồm ba lớp: cơ vòng (cơ Müller), cơ dọc (cơ Brücke) và cơ tỏa tròn. Sự thay đổi áp lực đột ngột do lực cùn gây ra vết rách giữa cơ vòng và cơ dọc, vốn yếu về mặt giải phẫu. Vết rách này là bản chất của lõm góc.

Cơ chế phát sinh glôcôm do lõm góc

Tại thời điểm chấn thương, bè củng giác mạc bị tổn thương vật lý. Tổn thương này gây cản trở dòng chảy thủy dịch, dẫn đến tăng nhãn áp. Thường không biểu hiện ngay sau chấn thương, mà phát triển sau một thời gian tiềm ẩn từ vài năm đến vài thập kỷ khi khả năng bù trừ chức năng của bè củng giác mạc suy giảm.

Các cơ chế cụ thể có thể bao gồm:

Tổn thương trực tiếp bè củng giác mạc khi chấn thương: Sự thay đổi áp lực trong chấn thương gây tổn thương vật lý cho bè củng giác mạc.
Xơ hóa sau viêm: Viêm do xuất huyết tiền phòng hoặc viêm màng bồ đào do chấn thương thúc đẩy xơ hóa và sẹo hóa bè củng giác mạc.
Thay đổi do tuổi tác: Các thay đổi lão hóa bình thường kết hợp với giảm dự trữ chức năng của bè củng giác mạc do chấn thương dẫn đến mất bù.

Khi có kèm ly giải thể mi (cyclodialysis), cơ chế bệnh sinh khác. Khi thể mi bong ra khỏi củng mạc, góc tiền phòng thông với khoang trên hắc mạc, khiến thủy dịch chảy ồ ạt vào khoang trên hắc mạc. Kết quả là nhãn áp thấp rõ rệt và bệnh hoàng điểm do nhãn áp thấp. Nếu ly giải thể mi tự đóng hoặc được điều trị đóng, có thể xảy ra tăng nhãn áp đột ngột.

Q Lõm góc và ly giải thể mi khác nhau như thế nào?

Lõm góc là vết rách giữa cơ vòng và cơ dọc của thể mi, chỉ xảy ra thay đổi vị trí tương đối của thể mi. Ly giải thể mi là tình trạng thể mi bong khỏi củng mạc, làm góc tiền phòng thông với khoang trên hắc mạc. Ly giải thể mi gây nhãn áp thấp rõ rệt hơn và ảnh hưởng thị lực lớn hơn. Trong chấn thương nặng, cả hai có thể xảy ra đồng thời.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Đánh giá định lượng bằng OCT đoạn trước và UBM

Các phương pháp đánh giá định lượng góc tụt bằng OCT đoạn trước và UBM đang tiến bộ. Nghiên cứu đang được tiến hành để đo lường khách quan phạm vi và độ sâu của góc tụt và sử dụng chúng như yếu tố dự đoán nguy cơ glôcôm. ²⁾

Nguy cơ phát triển glôcôm góc tụt dài hạn và các yếu tố dự đoán

Một nghiên cứu theo dõi tỷ lệ mắc glôcôm dài hạn ở các trường hợp góc tụt ≥180° cho thấy nguy cơ mắc bệnh sau 5-10 năm chấn thương cao hơn đáng kể so với mắt bình thường. Phạm vi góc tụt và mức độ tổn thương bè đang được xem xét như các yếu tố dự đoán độc lập cho sự phát triển glôcôm. ¹⁾

Chỉ định MIGS (Phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu)

Việc áp dụng phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu (MIGS) cho glôcôm góc tụt đang được nghiên cứu. Trong glôcôm góc tụt có tổn thương bè, hiệu quả của MIGS nhắm vào bè có thể bị hạn chế, và hiệu quả của các phương pháp tạo đường dẫn lưu vào khoang trên màng mạch hoặc dưới kết mạc đang được đánh giá.

8. Tài liệu tham khảo

Girkin CA, McGwin G Jr, Long C, et al. Glaucoma after ocular contusion: a cohort study of the United States Eye Injury Registry. J Glaucoma. 2005;14(6):470-473.
Sihota R, Kumar S, Gupta V, et al. Early predictors of traumatic glaucoma after closed globe injury: trabecular pigmentation, widened angle recess, and higher baseline intraocular pressure. Arch Ophthalmol. 2008;126(7):921-926.