Hội chứng mống mắt dạng cao nguyên (Plateau Iris Syndrome)

Những điểm chính về bệnh này

• Hội chứng mống mắt phẳng là một tình trạng không do block đồng tử gây ra bởi sự xoay trước của các mỏm thể mi đẩy chân mống mắt lên trên, dẫn đến đóng góc^{1, 2, 3)}.
• Cấu hình mống mắt phẳng (PIC) đề cập đến các đặc điểm giải phẫu trong đó góc mở rộng sau khi mở mống mắt bằng laser (LPI)¹⁾.
• Hội chứng mống mắt phẳng (PIS) là tình trạng đóng góc vẫn tồn tại hoặc tái phát khi thử nghiệm giãn đồng tử ngay cả sau LPI^{1, 9)}.
• Đây là một cơ chế quan trọng của đóng góc sau block đồng tử và cần theo dõi liên tục ngay cả sau LPI¹⁾.
• Kính hiển vi sinh học siêu âm (UBM) là xét nghiệm duy nhất có thể trực tiếp hình ảnh hóa vị trí của các mỏm thể mi, là chìa khóa chẩn đoán^{2, 9)}.
• Điều trị dựa trên cách tiếp cận từng bước: LPI → thuốc co đồng tử nồng độ thấp → ALPI → lấy thể thủy tinh^{1, 4, 9, 10)}.
• Trong các cơn đóng góc cấp tính ở bệnh nhân tương đối trẻ (dưới 40 tuổi), cần tích cực nghi ngờ bệnh này.

1. Hội chứng mống mắt phẳng là gì

Hội chứng mống mắt phẳng là một dạng của bệnh góc đóng nguyên phát, trong đó các mỏm thể mi xoay về phía trước và đẩy chân mống mắt một cách cơ học, gây hẹp hoặc đóng góc^{1, 2, 3)}. Độ sâu trung tâm tiền phòng vẫn bình thường hoặc hơi nông, trong khi phần ngoại vi trở nên rất nông. Hình dạng độc đáo “độ sâu trung tâm bình thường với tiền phòng ngoại vi nông” là đặc điểm của bệnh này.

Mô tả đầu tiên về tình trạng này được Pavlin và cộng sự thực hiện vào năm 1992, khi họ định lượng vị trí bất thường của các mỏm thể mi bằng kính hiển vi siêu âm sinh học (UBM)²⁾. Trong các bài tổng quan gần đây, nó được phân loại là cơ chế không do block đồng tử, trong đó thể mi nằm trước đẩy chân mống mắt lên trên³⁾. Sau đó, Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Glaucoma Nhật Bản phiên bản thứ 5 đã phân loại nguyên nhân gây đóng góc thành bốn loại, và xếp bệnh này là cơ chế quan trọng sau block đồng tử tương đối¹⁾.

Phân cấp thuật ngữ

Trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Glaucoma Nhật Bản phiên bản thứ 5, các thuật ngữ được định nghĩa theo thứ bậc như sau¹⁾:

Mục	Hình thái mống mắt dạng cao nguyên (PIC)	Hội chứng mống mắt dạng cao nguyên (PIS)
Định nghĩa	Bất thường giải phẫu trong đó chân mống mắt nhô lên phía trước	Tình trạng tắc góc vẫn tồn tại khi kích thích giãn đồng tử ngay cả sau LPI
Sau LPI	Góc mở rộng	Tắc góc tái phát khi giãn đồng tử
Điều trị	Theo dõi	Các liệu pháp bổ sung như thuốc co đồng tử, ALPI, hoặc lấy thể thủy tinh

Hơn nữa, khi kèm theo tăng nhãn áp và bệnh thần kinh thị giác glôcôm, được gọi là glôcôm mống mắt dạng cao nguyên (plateau iris glaucoma) ¹⁾. Vì một phần của PIC thuộc về PIS, nên cần phân biệt hai tình trạng này bằng cách thực hiện nghiệm pháp tải giãn đồng tử sau LPI.

Dịch tễ học

Tần suất mống mắt dạng cao nguyên thay đổi đáng kể tùy theo quần thể đối tượng.

• Trong một nghiên cứu UBM tại Singapore trên các đối tượng nghi ngờ góc đóng nguyên phát (PACS), khoảng 30% có vị trí trước của các mỏm thể mi ⁵⁾.
• Tần suất PIC trong mắt glôcôm góc đóng nguyên phát (PACG) được báo cáo là 32–37% ^{6, 7)}.
• Có báo cáo rằng khoảng một phần ba số mắt góc đóng nguyên phát sau LPI vẫn còn tiếp xúc góc (ITC) dai dẳng ⁹⁾.
• Bản thân góc đóng có tỷ lệ mắc cao ở người Đông Á và người Inuit, và mống mắt dạng cao nguyên cũng thường gặp ở các nhóm này.

Trong các cơn góc đóng cấp tính ở người tương đối trẻ (dưới 40 tuổi), cần nghi ngờ mống mắt dạng cao nguyên. Trong khi góc đóng nguyên phát thông thường thường gặp ở tuổi trên 50, bệnh này là nguyên nhân điển hình của khởi phát trẻ.

Q Sự khác biệt giữa PIC và PIS là gì?

A

PIC (hình thái mống mắt dạng cao nguyên) là đặc điểm giải phẫu nơi chân mống mắt ở vị trí trước, và sau LPI giải phóng block đồng tử, góc sẽ mở rộng ¹⁾. PIS (hội chứng mống mắt dạng cao nguyên) là tình trạng tiếp xúc mống mắt-bè (ITC) ở hai góc phần tư trở lên vẫn còn sau LPI ngay cả khi tải giãn đồng tử, và cần điều trị bổ sung ⁹⁾. Vì một phần của PIC thuộc về PIS, nên phân biệt bằng nghiệm pháp tải giãn đồng tử sau LPI. Khi hội chứng mống mắt dạng cao nguyên kèm bệnh thần kinh thị giác glôcôm, được gọi là glôcôm mống mắt dạng cao nguyên ¹⁾.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Hình ảnh UBM của hội chứng mống mắt dạng cao nguyên. Cho thấy các mỏm thể mi xoay ra trước và góc thu hẹp.

Shamseldin Shalaby W, et al. Contemporary Approach to Narrow Angles. J Ophthalmic Vis Res. 2024. Figure 1. PMCID: PMC11022020. License: CC BY.

Trên UBM đoạn trước, góc hẹp với chân mống mắt giữ phẳng, và thể mi xoay ra trước. Đây là hình ảnh chẩn đoán cho thấy các dấu hiệu giải phẫu đặc trưng của hội chứng mống mắt dạng cao nguyên.

Triệu chứng chủ quan

Thường có dạng glôcôm góc đóng mạn tính, trong đó các triệu chứng chủ quan không rõ ràng bằng các dấu hiệu khách quan. Không hiếm khi chỉ được phát hiện khi tăng nhãn áp hoặc tổn thương thị trường tiến triển. Mặt khác, khi giãn đồng tử, chân mống mắt có thể bít tắc góc một cách cơ học và gây cơn glôcôm góc đóng cấp tính, biểu hiện bằng đau mắt, đau đầu, buồn nôn và nôn, nhìn mờ và nhìn thấy quầng sáng.

Dấu hiệu lâm sàng

Dấu hiệu ở đoạn trước

Độ sâu tiền phòng: Trung tâm bình thường đến hơi nông. Vùng ngoại vi rất nông. Kiểu “độ sâu trung tâm bình thường, tiền phòng ngoại vi nông” này là mô hình đặc trưng của mống mắt dạng cao nguyên.

Hình dạng mống mắt: Bề mặt mống mắt không phồng lên mà phẳng hoặc hơi cong về phía trước. Chân mống mắt nhô lên dốc về phía trước, tạo thành vùng ngoại vi hình thang.

Dấu hiệu soi góc: Dấu hiệu hai bướu (double hump sign) là đặc trưng ⁹⁾. Khi soi góc nén, mống mắt trở nên hai đỉnh. Chỗ lồi ngoại vi do mống mắt trèo lên các mỏm thể mi, còn chỗ lồi trung tâm do mống mắt tiếp xúc với bề mặt thể thủy tinh.

Trong cơn cấp: Xuất hiện phù giác mạc, xung huyết thể mi, giãn đồng tử mức độ vừa cố định, và tăng nhãn áp rõ rệt.

Dấu hiệu hình ảnh (UBM)

Vị trí bất thường của mỏm thể mi: Các mỏm thể mi nằm ở vị trí trước hơn bình thường, xoay về phía trước ^{2, 3, 9)}. Đây chính là bản chất của mống mắt dạng cao nguyên.

Bốn dấu hiệu Kumar ⁵⁾: Trên hình ảnh UBM, chẩn đoán dựa trên bốn dấu hiệu: (1) tiếp xúc mống mắt-bè (ITC), (2) xoay trước của mỏm thể mi, (3) mất rãnh thể mi, (4) uốn cong sau của mống mắt.

Độ sâu tiền phòng trung tâm: Khác với loại tắc đồng tử, độ sâu tiền phòng trung tâm được bảo tồn. Phần trung tâm mống mắt phẳng.

AS-OCT: Có thể đánh giá định lượng các thông số góc (AOD, TISA, v.v.) không tiếp xúc, nhưng khó hình dung mỏm thể mi, và vai trò chỉ bổ trợ cho UBM ⁹⁾.

Trong cơn cấp, UBM hoặc soi góc có thể khó thực hiện do phù giác mạc. Trong trường hợp đó, trước tiên hãy hạ nhãn áp bằng thuốc hoặc chọc dịch tiền phòng, sau đó thực hiện chẩn đoán hình ảnh khi giác mạc trở nên trong suốt.

Q Kính hiển vi siêu âm sinh học và AS-OCT, loại nào hữu ích hơn trong chẩn đoán mống mắt dạng cao nguyên?

A

UBM hữu ích hơn ^{2, 9)}. Bản chất của mống mắt dạng cao nguyên là sự xoay trước của mỏm thể mi, và UBM là xét nghiệm lâm sàng duy nhất có thể hình dung trực tiếp mỏm thể mi ²⁾. Có thể chẩn đoán khách quan bằng cách đánh giá bốn dấu hiệu Kumar (ITC, xoay trước mỏm thể mi, mất rãnh thể mi, uốn cong sau mống mắt) ⁵⁾. AS-OCT có thể đánh giá định lượng các thông số góc (AOD, TISA, v.v.) không tiếp xúc, nhưng không thể hình dung các cấu trúc phía sau mống mắt (mỏm thể mi) ⁹⁾. Lý tưởng nhất là sử dụng cả hai một cách bổ sung.

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân

Nguyên nhân cơ bản của mống mắt phẳng là bất thường giải phẫu với vị trí trước hoặc xoay trước của các mỏm thể mi ^{2, 3)}. Được cho là do dị dạng bẩm sinh của mống mắt ngoại vi và thể mi, trong đó các mỏm thể mi nằm trước vị trí bình thường, đẩy chân mống mắt ra trước và làm tắc góc bằng cách che phủ vùng bè.

Khi giãn đồng tử, mô chân mống mắt tích tụ ở ngoại vi. Ở mắt bình thường, mô thừa này được chứa trong rãnh thể mi, nhưng ở mống mắt phẳng, các mỏm thể mi chiếm rãnh thể mi, đẩy mô mống mắt về phía góc, làm trầm trọng thêm tình trạng tắc góc.

Yếu tố nguy cơ

Trong Preferred Practice Pattern của AAO, các yếu tố nguy cơ của bệnh góc đóng nguyên phát bao gồm mống mắt phẳng được liệt kê dưới đây ⁹⁾:

• Tuổi: Cơn góc đóng cấp tính ở tuổi tương đối trẻ (<40 tuổi) gợi ý mống mắt phẳng. Góc đóng nguyên phát thông thường phổ biến hơn ở độ tuổi trên 50
• Giới tính: Phổ biến hơn ở nữ giới
• Chiều dài trục: Phổ biến hơn ở mắt trục ngắn và viễn thị. Tuy nhiên, có những trường hợp trục không ngắn như loại tắc đồng tử
• Đường kính giác mạc: Phổ biến hơn ở mắt có giác mạc nhỏ
• Chủng tộc: Góc đóng phổ biến ở người Đông Á và người Inuit, và tần suất mống mắt phẳng cũng cao
• Tiền sử gia đình: Tiền sử gia đình bị góc đóng là yếu tố nguy cơ quan trọng

Tắc góc do thuốc

Mắt có mống mắt phẳng có nguy cơ cao bị cơn tắc góc do thuốc. Các thuốc sau đây có thể gây cơn thông qua giãn đồng tử hoặc phù thể mi ⁹⁾:

• Thuốc kháng cholinergic (thuốc nhỏ giãn đồng tử, thuốc kháng histamine, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc điều trị Parkinson)
• Thuốc cường giao cảm (ephedrine, thuốc giãn phế quản dạng hít)
• Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc
• Thuốc sulfonamid (topiramat, acetazolamid, sulfa)

Khi sử dụng các thuốc này, cần theo dõi thay đổi độ sâu tiền phòng và nhãn áp, và khám mắt nếu cần.

Điểm phân biệt với thể block đồng tử

Ở mống mắt phẳng, độ sâu trung tâm tiền phòng bình thường đến hơi nông, trong khi ở thể block đồng tử, toàn bộ tiền phòng nông rõ rệt¹⁾. Sau LPI, soi góc tiền phòng và siêu âm sinh hiển vi có thể phân biệt hai thể. Nghi ngờ mống mắt phẳng ở bệnh nhân trẻ, nữ, mắt viễn thị bị cơn glôcôm góc đóng cấp.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán xác định mống mắt phẳng cần đánh giá sau LPI^{1, 9)}. Sau khi loại bỏ thành phần block đồng tử bằng LPI, đánh giá xem đóng góc còn lại có do cơ chế mống mắt phẳng hay không.

Xét nghiệm	Vai trò
Soi góc động trong tối	Phương pháp chẩn đoán đầu tay. Xác nhận dấu hiệu hai bướu
Soi góc ấn	Phân biệt đóng góc có hồi phục hay không (có PAS hay không)
Siêu âm sinh hiển vi (UBM)	Hình ảnh mỏm thể mi ở vị trí trước và mất rãnh thể mi2, 9)
OCT bán phần trước (AS-OCT)	Đánh giá định lượng các thông số góc
Nghiệm pháp căng giãn đồng tử / nghiệm pháp nằm sấp trong tối	Nghiệm pháp kích thích PIS

Quy trình chẩn đoán

1. Soi góc động trong tối để đánh giá PACS/PAC/PACG và kiểm tra dấu hiệu bướu đôi⁹⁾
2. UBM để xác nhận vị trí trước của mỏm thể mi, mất rãnh thể mi, và uốn cong trước của chân mống mắt^{2, 3, 9)}
3. Thực hiện LPI để loại bỏ thành phần tắc nghẽn đồng tử¹⁾
4. Soi góc động sau LPI để đánh giá xem dấu hiệu bướu đôi còn tồn tại không⁹⁾
5. Nghiệm pháp căng giãn đồng tử hoặc nghiệm pháp nằm sấp trong tối để xác nhận xem tắc góc vẫn còn được kích thích sau LPI không¹⁾

Chi tiết hình ảnh UBM

Hình ảnh UBM của mống mắt dạng cao nguyên cho thấy các đặc điểm sau^{2, 5, 9)}.

• Độ sâu tiền phòng trung tâm tương đối được bảo tồn
• Phần trung tâm của mống mắt phẳng
• Chân mống mắt dày và cong về phía trước
• Góc tiền phòng hẹp hình khe
• Mỏm thể mi lệch về phía trước và tiếp xúc với chân mống mắt
• Mất rãnh thể mi

Kumar và cộng sự năm 2008 đã sắp xếp các dấu hiệu này thành 4 dấu hiệu ⁵⁾: (1) Tiếp xúc mống mắt-bè (ITC), (2) Mỏm thể mi xoay về phía trước, (3) Mất rãnh thể mi, (4) Mống mắt cong ra sau. Chẩn đoán mống mắt phẳng khi có đủ cả 4 dấu hiệu.

Tiêu chuẩn chẩn đoán PIS

Tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế cho hội chứng mống mắt phẳng (PIS) là ITC còn lại ở ≥2 góc phần tư sau LPI với độ sâu tiền phòng trung tâm được duy trì ⁹⁾. Trong nghiên cứu của Mansoori và cộng sự trên dân số Ấn Độ, khoảng 34% mắt PACG đáp ứng tiêu chuẩn này ⁷⁾.

Chẩn đoán phân biệt

Các cơ chế đóng góc khác ngoài mống mắt phẳng cũng cần được đánh giá đồng thời. Các bệnh cần phân biệt chính được trình bày dưới đây.

• Glôcôm góc đóng nguyên phát do block đồng tử tương đối: Toàn bộ tiền phòng nông, mống mắt phồng ra trước
• Đục thủy tinh thể căng phồng (đóng góc thể thủy tinh): Di chuyển ra trước do tăng đường kính trước sau của thể thủy tinh
• Bán trật thể thủy tinh: Vị trí bất thường của thể thủy tinh
• Glôcôm ác tính: Dịch chuyển thể pha lê ra trước do dòng thủy dịch bất thường. Phân biệt bằng tiền sử phẫu thuật hoặc UBM
• Block đồng tử thứ phát do dính mống mắt sau
• Hội chứng nội mô giác mạc-mống mắt (ICE)
• Đóng góc thứ phát do phù thể mi sau quang đông võng mạc toàn bộ

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị hội chứng mống mắt dạng cao nguyên được thực hiện theo từng giai đoạn ^{1, 4, 9)}. Trong Hướng dẫn Thực hành Glaucoma Nhật Bản phiên bản thứ 5, việc xử trí cơ chế mống mắt dạng cao nguyên được trình bày chi tiết tại Chương 6 (Phẫu thuật Laser) và Chương 8 (Điều trị Glaucoma góc đóng nguyên phát, Mục 3-B) ¹⁾.

Giai đoạn 1: Mở mống mắt bằng laser (LPI)

Đầu tiên, thực hiện LPI để loại bỏ thành phần tắc nghẽn đồng tử ¹⁾. Trong các trường hợp mống mắt dạng cao nguyên, LPI cũng được khuyến cáo để loại bỏ thành phần tắc nghẽn đồng tử (mức khuyến cáo 1C) ¹⁾. Nếu là PIC, góc sẽ mở ra sau đó, và theo dõi bằng soi góc định kỳ. Nếu là PIS, cần điều trị bổ sung.

Tiêu chuẩn là sử dụng laser Nd:YAG đơn thuần hoặc kết hợp argon+YAG, và lỗ thủng được mở rộng đến kích thước 100-200 μm, nơi có thể thấy sự thoát sắc tố ¹⁾. Nhỏ apraclonidine hydrochloride trước và sau thủ thuật để ngăn ngừa tăng nhãn áp tạm thời.

Giai đoạn 2: Thuốc co đồng tử (Pilocarpine nhỏ mắt)

Là điều trị ban đầu sau khi xác nhận PIS, sử dụng pilocarpine nồng độ thấp (0,5-1%) ^{1, 2)}. Co đồng tử kéo mống mắt ngoại vi về phía trung tâm, làm rộng khoảng cách giữa chân mống mắt và góc, mở góc (mức khuyến cáo 2C) ¹⁾. Trong báo cáo của Pavlin và cộng sự năm 1992, sự mở góc đã được xác nhận bằng UBM sau khi dùng pilocarpine ²⁾.

Tuy nhiên, tác dụng của thuốc co đồng tử không chắc chắn, và sử dụng lâu dài có thể gây ra các tác dụng phụ sau ¹⁾:

• Co thắt điều tiết và cận thị
• Giảm thị lực trong tối do co đồng tử
• Giãn đồng tử kém
• Hình thành dính mống mắt sau
• Tiến triển đục thủy tinh thể

Do đó, thuốc co đồng tử được coi là điều trị trung gian, và để quản lý lâu dài, cân nhắc chuyển sang các phương pháp điều trị khác.

Giai đoạn 3: Tạo hình mống mắt ngoại vi bằng laser argon (ALPI)

ALPI là phương pháp điều trị bổ sung hiệu quả cho PIS ^{1, 4, 9)}. Chiếu tia laser argon vào mống mắt ngoại vi để làm đông nhiệt và co lại nhu mô mống mắt, kéo chân mống mắt về phía trung tâm và mở rộng góc (mức khuyến cáo 1B) ¹⁾.

Các cài đặt laser được khuyến nghị bởi Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Bệnh tăng nhãn áp Nhật Bản phiên bản thứ 5 như sau ¹⁾:

• Kích thước điểm: 200-500 μm
• Công suất: 200-400 mW
• Thời gian chiếu: 0,2-0,5 giây
• Số lần bắn: khoảng 15 phát mỗi góc phần tư, 1-2 hàng đông
• Phạm vi chiếu: toàn bộ hoặc một nửa chu vi mống mắt ngoại vi

Ritch và cộng sự đã báo cáo kết quả dài hạn của ALPI đối với hội chứng mống mắt dẹt, cho thấy hiệu quả mở góc mạn tính ⁴⁾. Các biến chứng chính bao gồm tăng nhãn áp tạm thời sau phẫu thuật, viêm mống mắt sau phẫu thuật, lệch đồng tử và tổn thương nội mô giác mạc ¹⁾. Tuy nhiên, đánh giá của Cochrane năm 2021 chỉ ra rằng bằng chứng từ RCT về tạo hình mống mắt ngoại vi bằng laser cho góc đóng mạn tính còn hạn chế ¹⁶⁾, và độ chắc chắn của hiệu quả cần được xác minh thêm.

Trong cơn đóng góc tiên phát cấp tính, ALPI được khuyến cáo bởi hướng dẫn của Hiệp hội Glaucoma Châu Á-Thái Bình Dương (APGS) như một phương pháp thay thế cho điều trị thuốc đầu tay ¹⁴⁾. ALPI có thể hạ nhãn áp xuống mức an toàn (20-30 mmHg) trong vòng 15-30 phút, và đặc biệt hữu ích trong các cơn cấp tính kèm mống mắt dẹt ¹⁴⁾.

Giai đoạn 4: Phẫu thuật lấy thể thủy tinh

Phẫu thuật lấy thể thủy tinh làm sâu tiền phòng và di chuyển các mỏm thể mi ra sau, do đó mở rộng góc ^{1, 9)}. Ở những bệnh nhân có kèm đục thủy tinh thể, cần tích cực xem xét phẫu thuật lấy thể thủy tinh.

Nghiên cứu EAGLE (Azuara-Blanco và cộng sự, 2016) ¹⁰⁾ là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trên 155 bệnh nhân bị đóng góc nguyên phát/glaucoma đóng góc nguyên phát, cho thấy phẫu thuật lấy thể thủy tinh sớm vượt trội hơn LPI về kiểm soát nhãn áp, chất lượng cuộc sống và hiệu quả chi phí. Kết quả này đã thay đổi đáng kể chiến lược điều trị bệnh góc đóng nói chung, và làm nổi bật hiệu quả của phẫu thuật lấy thể thủy tinh trong hội chứng mống mắt dẹt.

Tuy nhiên, báo cáo của Tran và cộng sự cho thấy phẫu thuật lấy thể thủy tinh đơn thuần vẫn để lại sự tiếp xúc giữa mống mắt và thể mi (iridociliary apposition) ở một số mắt PIS ⁸⁾. Dựa trên phát hiện này, Francis và cộng sự cùng Hollander và cộng sự đã đề xuất kết hợp phẫu thuật lấy thể thủy tinh với quang đông thể mi qua nội soi (endoscopic cyclophotocoagulation, ECP) ^{11, 15)}. ECP cải thiện vị trí phía trước bằng cách trực tiếp đông các mấu thể mi, mang lại hiệu quả mở rộng góc thêm. Nghiên cứu thí điểm của Lu và cộng sự cho thấy nhóm lấy thể thủy tinh + ECP có độ sâu góc lớn hơn, nhưng nhãn áp sau phẫu thuật tương tự nhóm lấy thể thủy tinh đơn thuần ¹²⁾.

Điều trị bằng laser

LPI: Mục đích là loại bỏ thành phần block đồng tử ¹⁾. Đây cũng là bước đầu tiên trong phân biệt PIC và PIS. Cài đặt: Laser Nd:YAG với lỗ xuyên 100–200 μm

ALPI: Điều trị bổ sung cho PIS ^{1, 4)}. Laser argon: điểm 200–500 μm, công suất 200–400 mW, thời gian 0,2–0,5 giây, 15 phát mỗi góc phần tư ¹⁾. Hiệu quả có thể giảm dần theo thời gian

Trong cơn cấp: Hướng dẫn APGS khuyến cáo thực hiện ALPI ngay lập tức như một thay thế cho điều trị thuốc ¹⁴⁾. Nhãn áp giảm xuống mức an toàn trong vòng 15–30 phút

Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật lấy thể thủy tinh: Làm sâu tiền phòng và đẩy các mấu thể mi ra sau để mở góc ^{1, 9)}. Được xem xét tích cực trong các trường hợp có đục thủy tinh thể. Nghiên cứu EAGLE cho thấy hiệu quả của lấy thể thủy tinh trong glôcôm góc đóng ¹⁰⁾

Lấy thể thủy tinh + ECP: Cải thiện vị trí phía trước bằng cách đông trực tiếp các mấu thể mi ^{11, 12, 15)}. Lựa chọn cho PIS nặng

Phẫu thuật lọc: Được xem xét khi các điều trị trên thất bại và glôcôm tiến triển ¹⁾. Phẫu thuật cắt bè hoặc phẫu thuật shunt ống được lựa chọn

Giai đoạn 5: Phẫu thuật lọc

Nếu điều trị theo từng bước thất bại và bệnh thần kinh thị giác do glôcôm tiến triển, hãy chọn phẫu thuật cắt bè hoặc phẫu thuật shunt ống ¹⁾. Tuy nhiên, hội chứng mống mắt dẹt có các vấn đề cấu trúc trong sản xuất thủy dịch và đường dẫn lưu, cần chú ý các biến chứng như glôcôm ác tính sau phẫu thuật lọc.

Theo dõi sau ALPI

Hiệu quả của ALPI có thể giảm dần theo thời gian, do đó việc theo dõi định kỳ bằng soi góc tiền phòng (gonioscopy) là quan trọng ⁴⁾. Nếu hiệu quả không đủ, cân nhắc bổ sung ALPI hoặc chuyển sang phẫu thuật lấy thể thủy tinh. Trong hội chứng mống mắt dẹt, ngay cả khi nhãn áp tạm thời ổn định, cơn có thể bị kích hoạt bởi giãn đồng tử hoặc thuốc, do đó cần theo dõi lâu dài.

Q Hiệu quả của ALPI kéo dài bao lâu?

A

Hiệu quả của ALPI khác nhau tùy từng trường hợp, nhưng có báo cáo về khả năng giảm dần theo thời gian ⁴⁾. Điều này là do tác dụng đông nhiệt và co rút mô đệm mống mắt do laser dần dần giảm bớt. Kết quả dài hạn của Ritch và cộng sự cho thấy hiệu quả của ALPI trong hội chứng mống mắt dẹt ⁴⁾, nhưng đánh giá Cochrane năm 2021 cho rằng bằng chứng RCT về tạo hình mống mắt trong góc đóng mạn tính còn hạn chế ¹⁶⁾. Cần xác nhận duy trì độ mở góc bằng soi góc định kỳ, và nếu hiệu quả không đủ, hãy xem xét chiếu thêm ALPI hoặc phẫu thuật lấy thể thủy tinh. Về lâu dài, phẫu thuật lấy thể thủy tinh mang lại hiệu quả mở góc đáng tin cậy hơn ^{1, 10)}.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Bệnh lý của mống mắt dẹt là tắc góc do cơ chế không phải block đồng tử ^{2, 3)}. Các cơ chế tắc góc được phân loại thành bốn loại sau trong Hướng dẫn Thực hành Glaucoma Nhật Bản phiên bản thứ 5 ¹⁾.

1. Block đồng tử tương đối: Cơ chế phổ biến nhất. Sự cản trở dòng thủy dịch giữa mống mắt và thể thủy tinh làm tăng áp lực hậu phòng, khiến mống mắt phồng lên phía trước và làm tắc góc.
2. Cơ chế mống mắt dẹt: Đẩy cơ học chân mống mắt ra phía trước do vị trí trước hoặc xoay trước của các mỏm thể mi.
3. Yếu tố thể thủy tinh: Tắc góc do thể thủy tinh phồng lên hoặc di chuyển ra phía trước.
4. Yếu tố sau thể thủy tinh: Tắc góc do áp lực từ phía trước từ thể mi, hắc mạc hoặc dịch kính, như trong glaucoma ác tính.

Trong nhiều trường hợp, các cơ chế này tham gia kết hợp. Ngay cả trong các trường hợp được chẩn đoán là hội chứng mống mắt dẹt, cơ chế block đồng tử có thể đi kèm, và cơ chế mống mắt dẹt có thể thêm vào glaucoma góc đóng nguyên phát loại block đồng tử. Do đó, chẩn đoán mống mắt dẹt được thực hiện một cách chặt chẽ sau khi loại bỏ block đồng tử bằng LPI.

Vị trí bất thường của các mỏm thể mi

Trong mống mắt dẹt, các mỏm thể mi nằm ở vị trí trước hơn bình thường và xoay về phía trước ^{2, 3, 6, 7)}. Mối quan hệ vị trí bất thường này của các mỏm thể mi đẩy chân mống mắt trực tiếp ra phía trước, tiếp xúc với lưới bè. Các nghiên cứu UBM cho thấy dấu hiệu này ở 32-37% mắt PACG ^{6, 7)}.

Cơ chế khi giãn đồng tử như sau. Trong mắt bình thường, ngay cả khi mô mống mắt tập trung ở ngoại vi do giãn đồng tử, vẫn có đủ không gian trong rãnh thể mi để chứa. Tuy nhiên, trong mống mắt dẹt, các mỏm thể mi chiếm rãnh thể mi, do đó mô mống mắt thừa không thể được chứa và bị đẩy về phía góc, gây tắc góc cấp tính.

Tại sao chỉ LPI là không đủ?

LPI tạo một lỗ xuyên qua mống mắt để loại bỏ block đồng tử, nhưng không ảnh hưởng đến nguyên nhân cơ bản là vị trí trước của các mỏm thể mi ¹⁾. Do đó, trong PIS, tắc góc vẫn tồn tại sau LPI. Để hạ nhãn áp, cần kéo chân mống mắt bằng thuốc co đồng tử, co mô đệm mống mắt bằng ALPI, hoặc thay đổi vị trí các mỏm thể mi bằng phẫu thuật lấy thể thủy tinh.

Tiếp xúc còn lại sau phẫu thuật lấy thể thủy tinh

Tran và cộng sự đã báo cáo rằng sau khi lấy thủy tinh thể, sự tiếp xúc giữa mống mắt và thể mi vẫn tồn tại trong một số trường hợp hội chứng mống mắt dẹt ⁸⁾. Điều này cho thấy việc lấy thủy tinh thể đơn thuần có thể không giải quyết được vấn đề cơ bản là vị trí phía trước của các mấu thể mi. Do đó, liệu pháp kết hợp giữa lấy thủy tinh thể và quang đông thể mi qua nội soi (ECP) đã được đề xuất để trực tiếp đông các mấu thể mi ^{11, 12, 15)}. Bằng cách đông phần nhô ra phía trước của các mấu thể mi bằng ECP, có thể đạt được sự bình thường hóa về mặt giải phẫu.

Q Tại sao chỉ LPI không thể mở góc?

A

LPI là phương pháp điều trị loại bỏ chênh lệch áp suất giữa mống mắt và thủy tinh thể (block đồng tử) ¹⁾. Trong mống mắt dẹt, ngoài block đồng tử, sự đẩy cơ học của chân mống mắt lên trên do xoay trước của các mấu thể mi cũng gây tắc góc ^{2, 3)}. LPI chỉ loại bỏ block đồng tử và không ảnh hưởng đến vị trí bất thường của các mấu thể mi, do đó tắc góc vẫn tồn tại trong hội chứng mống mắt dẹt (PIS) ^{1, 9)}. Tắc góc còn lại cần các phương pháp điều trị bổ sung như co nhu mô mống mắt bằng ALPI, kéo chân mống mắt bằng thuốc co đồng tử, hoặc làm sâu tiền phòng và di chuyển các mấu thể mi ra sau thông qua lấy thủy tinh thể.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Trong điều trị tắc góc, nghiên cứu EAGLE (Hiệu quả của lấy thủy tinh thể sớm để điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát) ¹⁰⁾ đã mang lại bước ngoặt lớn. Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng này cho thấy lấy thủy tinh thể sớm vượt trội hơn LPI về kiểm soát nhãn áp, chất lượng cuộc sống và hiệu quả chi phí đối với bệnh góc đóng nguyên phát/glôcôm góc đóng nguyên phát. Hiệu quả của lấy thủy tinh thể đối với hội chứng mống mắt dẹt cũng đang được đánh giá lại; việc loại bỏ thủy tinh thể làm sâu tiền phòng và cải thiện mối quan hệ vị trí giữa các mấu thể mi và chân mống mắt, từ đó mở rộng góc ^{1, 9)}.

Đối với các trường hợp vị trí phía trước của các mấu thể mi không cải thiện chỉ với lấy thủy tinh thể đơn thuần, liệu pháp kết hợp với quang đông thể mi qua nội soi (ECP) đã được đề xuất ^{11, 12, 15)}. Francis và cộng sự (2016) đã báo cáo kết quả của lấy thủy tinh thể + ECP (tạo hình thể mi qua nội soi: ECPL) trên 6 trường hợp hội chứng mống mắt dẹt nặng, cho thấy sự cải thiện về mở góc và kiểm soát nhãn áp ¹¹⁾. Hollander và cộng sự (2017) cũng báo cáo tính hữu ích của liệu pháp kết hợp tương tự ¹⁵⁾. Trong một nghiên cứu thí điểm của Lu và cộng sự (2021), mức độ sâu góc lớn hơn ở nhóm lấy thủy tinh thể + ECP, cho thấy tác dụng bổ sung của ECP ¹²⁾. Tuy nhiên, nhãn áp sau phẫu thuật tương đương với nhóm chỉ lấy thủy tinh thể, và việc xác minh kết quả dài hạn là thách thức trong tương lai.

Các chiến lược điều trị cho cơn glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính cũng đang thay đổi. Hướng dẫn của APGS (Hiệp hội Glôcôm Châu Á Thái Bình Dương) chỉ ra những hạn chế của phương pháp tiếp cận dựa trên điều trị bằng thuốc thông thường và khuyến nghị ALPI, chọc dịch tiền phòng (ACP) và tạo hình đồng tử bằng laser (LPP) như các phương pháp thay thế tức thì ¹⁴⁾. ALPI có thể hạ nhãn áp xuống mức an toàn trong vòng 15-30 phút sau khi thực hiện và đặc biệt hữu ích trong các cơn cấp tính có mống mắt dạng cao nguyên ¹⁴⁾.

Trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh, những tiến bộ công nghệ trong AS-OCT và UBM đang giúp phân loại cơ chế góc đóng trở nên chính xác hơn ¹³⁾. Các nghiên cứu đang được tiến hành về đánh giá định lượng các mỏm thể mi, tự động hóa đánh giá góc hỗ trợ bởi AI và chụp ảnh góc rộng bằng OCT quét nguồn. Một đánh giá Cochrane năm 2021 cho thấy bằng chứng RCT về tạo hình mống mắt trong góc đóng mạn tính vẫn còn hạn chế ¹⁶⁾, và cần có các thử nghiệm so sánh chất lượng cao trong tương lai để tiêu chuẩn hóa điều trị hội chứng mống mắt dạng cao nguyên.

Các thách thức trong tương lai bao gồm so sánh dài hạn giữa phẫu thuật lấy thể thủy tinh đơn thuần so với lấy thể thủy tinh kết hợp ALPI hoặc lấy thể thủy tinh kết hợp ECP cho PIS, thiết lập chiến lược điều trị tối ưu cho bệnh nhân PIS trẻ tuổi và phát triển điều trị cá thể hóa dựa trên kết quả UBM.

Tuyên bố miễn trừ trách nhiệm

Bài viết này được cung cấp cho mục đích giáo dục dành cho các chuyên gia chăm sóc mắt và không phải là hướng dẫn cho chẩn đoán hoặc điều trị cá nhân. Các quyết định lâm sàng thực tế phải được thực hiện dưới trách nhiệm của bác sĩ điều trị.

8. Tài liệu tham khảo

1. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.

2. Pavlin CJ, Ritch R, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy in plateau iris syndrome. Am J Ophthalmol. 1992;113(4):390-395.

3. Tabatabaei SM, Fakhraie G, Ansari S, Hamzeh N, Safizadeh M, Beikmarzehei A. Plateau iris: a review. J Curr Ophthalmol. 2023;35(1):11-16. PMID: 37680292. PMCID: PMC10481971. doi:10.4103/joco.joco_319_22.

4. Ritch R, Tham CC, Lam DS. Long-term success of argon laser peripheral iridoplasty in the management of plateau iris syndrome. Ophthalmology. 2004;111(1):104-108.

5. Kumar RS, Baskaran M, Chew PT, et al. Prevalence of plateau iris in primary angle closure suspects: an ultrasound biomicroscopy study. Ophthalmology. 2008;115(3):430-434.

6. Kumar RS, Tantisevi V, Wong MH, et al. Plateau iris in subjects with primary angle closure glaucoma. Arch Ophthalmol. 2009;127(10):1269-1272.

7. Mansoori T, Sarvepally VK, Balakrishna N. Plateau iris in primary angle closure glaucoma: an ultrasound biomicroscopy study. J Glaucoma. 2016;25(2):e82-e86.

8. Tran HV, Liebmann JM, Ritch R. Iridociliary apposition in plateau iris syndrome persists after cataract extraction. Am J Ophthalmol. 2003;135(1):40-43.

9. Gedde SJ, Chopra V, Vinod K, Bowden EC, Kolomeyer NN, Challa P, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Glaucoma Committee. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2026;133(4):P153-P201. PMID: 41665581. doi:10.1016/j.ophtha.2025.12.030.

10. Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al; EAGLE study group. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1389-1397.

11. Francis BA, Pouw A, Jenkins D, et al. Endoscopic cycloplasty (ECPL) and lens extraction in the treatment of severe plateau iris syndrome. J Glaucoma. 2016;25(3):e128-e133.

12. Lu M, Chuang AZ, Feldman RM. Comparing the effect of lens extraction with endocycloplasty to lens extraction alone in eyes with plateau iris configuration: pilot study. J Glaucoma. 2021;30(5):436-443.

13. Pazos M, Traverso CE, Viswanathan A; European Glaucoma Society. European Glaucoma Society - Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-212. PMID: 41026937. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.

14. Chan PP, Zhang X, Aung T, Chew PTK, Congdon N, Dada T, et al. Controversies, consensuses, and guidelines for acute primary angle closure attack (APACA) by the Asia-Pacific Glaucoma Society (APGS) and the Academy of Asia-Pacific Professors of Ophthalmology (AAPPO). Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2025;14(6):100223. PMID: 40615047. doi:10.1016/j.apjo.2025.100223.

15. Hollander DA, Pennesi ME, Alvarado JA. Management of plateau iris syndrome with cataract extraction and endoscopic cyclophotocoagulation. Exp Eye Res. 2017;158:190-194. PMID: 27475976. doi:10.1016/j.exer.2016.07.018.

16. Bayliss JM, Ng WS, Waugh N, Azuara-Blanco A. Laser peripheral iridoplasty for chronic angle closure. Cochrane Database Syst Rev. 2021;3(3):CD006746. PMID: 33755197. doi:10.1002/14651858.CD006746.pub4.