Le syndrome de l’iris plateau est un type de glaucome primitif à angle fermé, caractérisé par une rotation antérieure des procès ciliaires qui pousse mécaniquement la racine de l’iris, entraînant un rétrécissement ou une obstruction de l’angle iridocornéen1, 2, 3). La profondeur centrale de la chambre antérieure est normale ou légèrement réduite, tandis que la périphérie est extrêmement peu profonde. Cette morphologie unique de « profondeur centrale normale, chambre antérieure périphérique peu profonde » est caractéristique de cette maladie.
La première description de cette pathologie a été faite par Pavlin et al. en 1992, qui ont quantifié la position anormale des procès ciliaires à l’aide de la microscopie ultrasonore biomicroscopique (UBM) 2). Les revues récentes la classent comme un mécanisme non pupillaire de blocage où les procès ciliaires antérieurs poussent la racine de l’iris vers l’avant 3). Par la suite, la 5e édition des directives cliniques japonaises pour le glaucome a classé les causes de l’angle fermé en quatre catégories, plaçant cette maladie comme un mécanisme important après le bloc pupillaire relatif 1).
Traitement supplémentaire tel que miotiques, ALPI, ou extraction du cristallin
De plus, lorsqu’elle s’accompagne d’une élévation de la pression intraoculaire et d’une neuropathie optique glaucomateuse, on parle de glaucome par plateau irien (plateau iris glaucoma) 1). Comme une partie des PIC correspond au PIS, on réalise un test de provocation par dilatation après LPI pour les différencier.
La fréquence du plateau irien varie considérablement selon la population étudiée.
Dans une étude UBM à Singapour portant sur des suspects de fermeture primaire de l’angle (PACS), environ 30 % présentaient une position antérieure des procès ciliaires 5).
La fréquence du PIC dans les yeux atteints de glaucome primaire par fermeture de l’angle (PACG) est rapportée entre 32 et 37 % 6, 7).
Après LPI, environ un tiers des yeux avec fermeture primaire de l’angle présentent un contact irido-trabéculaire (ITC) persistant 9).
La fermeture de l’angle elle-même a une prévalence plus élevée chez les populations d’Asie de l’Est et inuites, et le plateau irien est également fréquemment rencontré dans ces groupes.
En cas de crise aiguë de fermeture de l’angle chez des patients relativement jeunes (moins de 40 ans), il faut suspecter un plateau irien. Alors que la fermeture primaire de l’angle survient généralement après 50 ans, cette maladie en est une cause typique chez les jeunes.
QQuelle est la différence entre PIC et PIS ?
A
Le PIC (configuration en plateau irien) est une caractéristique anatomique où la racine de l’iris est positionnée antérieurement ; après LPI, le blocage pupillaire est levé et l’angle s’ouvre 1). Le PIS (syndrome du plateau irien) est une condition où, après LPI, un contact irido-trabéculaire (ITC) persiste sur au moins deux quadrants lors d’un test de provocation par dilatation, nécessitant un traitement supplémentaire 9). Comme une partie des PIC correspond au PIS, on réalise un test de provocation par dilatation après LPI pour les différencier. Lorsque le syndrome du plateau irien s’accompagne d’une neuropathie optique glaucomateuse, on parle de glaucome par plateau irien 1).
Image UBM du syndrome du plateau irien. Montre les procès ciliaires tournés vers l'avant et un angle rétréci.
Shamseldin Shalaby W, et al. Contemporary Approach to Narrow Angles. J Ophthalmic Vis Res. 2024. Figure 1. PMCID: PMC11022020. License: CC BY.
UBM du segment antérieur montrant un angle étroit avec une racine d’iris plate et des procès ciliaires tournés vers l’avant. Il s’agit d’une image diagnostique montrant les caractéristiques anatomiques typiques du syndrome du plateau irien.
Elle prend souvent la forme d’un glaucome chronique par fermeture de l’angle, et les symptômes subjectifs sont moins marqués que les signes objectifs. Il n’est pas rare qu’elle ne soit découverte qu’avec la progression de l’élévation de la pression intraoculaire ou des défauts du champ visuel. D’autre part, lors de la dilatation, la racine de l’iris peut obstruer mécaniquement l’angle et provoquer une crise aiguë de glaucome par fermeture de l’angle, se manifestant par des douleurs oculaires, des maux de tête, des nausées et vomissements, une vision floue et des halos colorés.
Profondeur de la chambre antérieure : La partie centrale est normale à légèrement peu profonde. La périphérie est extrêmement peu profonde. Cette « profondeur centrale normale avec chambre antérieure périphérique peu profonde » est le motif caractéristique de l’iris plateau.
Forme de l’iris : La surface de l’iris n’est pas bombée mais plate ou légèrement courbée vers l’avant. La racine de l’iris s’élève brusquement vers l’avant, formant une périphérie trapézoïdale.
Signes gonioscopiques : Le signe de la double bosse est caractéristique 9). La gonioscopie par compression montre un iris bimodal. La bosse périphérique est due à l’iris chevauchant les procès ciliaires, et la bosse centrale est formée par l’iris en contact avec la surface du cristallin.
Lors d’une crise aiguë : Œdème cornéen, injection ciliaire, mydriase modérée fixe, et élévation marquée de la pression intraoculaire.
Imagerie (UBM)
Position anormale des procès ciliaires : Les procès ciliaires sont situés plus en avant que la normale et sont tournés vers l’avant 2, 3, 9). C’est l’essence même de l’iris plateau.
Quadruple signe de Kumar5) : À l’UBM, les quatre signes suivants permettent le diagnostic : (1) contact iris-trabéculum (ITC), (2) rotation antérieure des procès ciliaires, (3) disparition du sulcus ciliaire, (4) courbure postérieure de l’iris.
Profondeur centrale de la chambre antérieure : Contrairement au bloc pupillaire, la profondeur centrale de la chambre antérieure est préservée. La partie centrale de l’iris est plate.
AS-OCT : Permet une évaluation quantitative non invasive des paramètres de l’angle (AOD, TISA, etc.), mais la visualisation des procès ciliaires est difficile, et son rôle est complémentaire à l’UBM9).
Lors d’une crise aiguë, l’UBM et la gonioscopie peuvent être difficiles en raison de l’œdème cornéen. Dans ce cas, il faut d’abord réduire la pression intraoculaire par un traitement médicamenteux ou une ponction de la chambre antérieure, puis réaliser l’imagerie une fois la cornée devenue transparente.
QLequel de l'UBM et de l'AS-OCT est le plus utile pour le diagnostic de l'iris plateau ?
A
L’UBM est plus utile 2, 9). L’essence de l’iris plateau est la rotation antérieure des procès ciliaires, et l’UBM est le seul examen clinique capable de visualiser directement les procès ciliaires 2). L’évaluation des quatre signes de Kumar (ITC, rotation antérieure des procès ciliaires, disparition du sulcus ciliaire, courbure postérieure de l’iris) permet un diagnostic objectif 5). L’AS-OCT permet une évaluation quantitative non invasive des paramètres de l’angle (AOD, TISA, etc.), mais les structures postérieures à l’iris (procès ciliaires) sont difficiles à visualiser 9). L’idéal est d’utiliser les deux de manière complémentaire.
La cause fondamentale de l’iris plateau est une anomalie anatomique caractérisée par une position antérieure et une rotation antérieure des procès ciliaires 2, 3). On pense qu’elle résulte d’une malformation congénitale de l’iris périphérique et du corps ciliaire. Les procès ciliaires étant situés plus en avant que la normale, ils poussent la racine de l’iris vers l’avant, obstruant l’angle en recouvrant le trabéculum.
Lors de la dilatation, le tissu de la racine de l’iris s’accumule en périphérie. Dans un œil normal, cet excès de tissu est logé dans le sulcus ciliaire, mais dans l’iris plateau, les procès ciliaires occupent le sulcus ciliaire, poussant le tissu irien vers l’angle, aggravant ainsi la fermeture de l’angle.
Selon le Preferred Practice Pattern de l’AAO, les facteurs de risque de la maladie de fermeture primitive de l’angle, y compris l’iris plateau, sont les suivants 9) :
Âge : Un épisode aigu de fermeture de l’angle chez un patient relativement jeune (moins de 40 ans) suggère un iris plateau. La fermeture primitive de l’angle survient généralement après 50 ans.
Sexe : Plus fréquent chez les femmes.
Longueur axiale : Plus fréquent dans les yeux à axe court et hypermétropes. Cependant, certains cas n’ont pas un axe aussi court que dans le bloc pupillaire.
Diamètre cornéen : Plus fréquent dans les petites cornées.
Ethnie : La fermeture de l’angle est fréquente chez les Asiatiques de l’Est et les Inuits, et la fréquence de l’iris plateau est également élevée.
Antécédents familiaux : Des antécédents familiaux de fermeture de l’angle constituent un facteur de risque important.
Les yeux présentant un iris plateau présentent un risque élevé de crise de fermeture de l’angle induite par les médicaments. Les médicaments suivants peuvent déclencher une crise via une dilatation pupillaire ou un œdème ciliaire 9) :
Lors de l’utilisation de ces médicaments, il faut surveiller les modifications de la profondeur de la chambre antérieure et de la pression intraoculaire, et consulter un ophtalmologiste si nécessaire.
Le diagnostic définitif de l’iris plateau nécessite une évaluation après LPI1, 9). Après avoir éliminé la composante de bloc pupillaire par LPI, on évalue si la fermeture résiduelle de l’angle est due au mécanisme de l’iris plateau.
Gonioscopie dynamique sous obscurité pour évaluer PACS/PAC/PACG et vérifier la présence du signe de la double bosse 9)
UBM pour confirmer la position antérieure des procès ciliaires, l’effacement du sulcus ciliaire et la courbure antérieure de la racine irienne 2, 3, 9)
Réaliser une LPI pour éliminer la composante de bloc pupillaire1)
Gonioscopie dynamique après LPI pour évaluer si le signe de la double bosse persiste 9)
Test de provocation à la dilatation pupillaire ou test de décubitus ventral en chambre noire pour confirmer si la fermeture de l’angle est induite même après LPI1)
Les résultats UBM de l’iris plateau présentent les caractéristiques suivantes 2, 5, 9).
La profondeur de la chambre antérieure centrale est relativement préservée
La partie centrale de l’iris est plate
La racine irienne est épaissie et courbée vers la chambre antérieure
L’angle de la chambre antérieure est rétréci en fente
Les procès ciliaires sont déviés vers l’avant et entrent en contact avec la racine de l’iris
Le sulcus ciliaire est effacé
Kumar et al. ont organisé ces signes en 4 signes cardinaux en 20085) : (1) contact irido-trabéculaire (CIT), (2) procès ciliaires antéversés, (3) effacement du sulcus ciliaire, (4) incurvation postérieure de l’iris. Le diagnostic d’iris plateau est posé lorsque les quatre signes sont présents.
Les critères diagnostiques internationaux du PIS (syndrome de l’iris plateau) sont la persistance d’un CIT sur au moins 2 quadrants lors d’une provocation mydriatique après LPI, avec une profondeur de chambre antérieure centrale préservée9). Dans une étude de Mansoori et al. sur une population indienne, environ 34 % des yeux atteints de PACG répondaient à ces critères7).
Il est nécessaire d’évaluer simultanément d’autres mécanismes de fermeture de l’angle que l’iris plateau. Les principaux diagnostics différentiels sont énumérés ci-dessous.
Glaucome primitif par fermeture de l’angle par bloc pupillaire relatif : chambre antérieure globalement peu profonde, iris bombé vers l’avant
Cataracte intumescente (fermeture de l’angle phacomorphe) : déplacement antérieur du cristallin dû à une augmentation de son diamètre antéropostérieur
Subluxation du cristallin : anomalie de position du cristallin
Glaucome malin : déplacement antérieur du vitré par mauvais écoulement de l’humeur aqueuse. Diagnostic différentiel par antécédents chirurgicaux et UBM
Bloc pupillaire secondaire par synéchies postérieures de l’iris
Syndrome irido-cornéo-endothélial (ICE)
Fermeture de l’angle secondaire à un œdème ciliaire après photocoagulation panrétinienne
Le traitement du syndrome de l’iris plateau est effectué par étapes 1, 4, 9). Dans la 5e édition des directives cliniques japonaises pour le glaucome, le traitement du mécanisme de l’iris plateau est détaillé au chapitre 6 (chirurgie au laser) et au chapitre 8 (traitement du glaucome primitif à angle fermé, section 3-B) 1).
Tout d’abord, une LPI est réalisée pour éliminer la composante de bloc pupillaire1). Même dans les cas d’iris plateau, la LPI est recommandée pour éliminer la composante de bloc pupillaire (niveau de recommandation 1C) 1). S’il s’agit d’un PIC, l’angle s’ouvre et une surveillance régulière par gonioscopie est suffisante. S’il s’agit d’un PIS, un traitement supplémentaire est nécessaire.
Le laser Nd:YAG seul ou une combinaison d’argon et de YAG est standard ; l’ouverture de perforation est élargie à 100-200 μm, ce qui permet de confirmer l’écoulement de pigment 1). Avant et après l’intervention, du chlorhydrate d’apraclonidine est instillé pour prévenir une élévation transitoire de la pression intraoculaire.
En traitement initial après confirmation du PIS, on utilise de la pilocarpine à faible concentration (0,5-1 %) 1, 2). La myosis tire l’iris périphérique vers le centre, élargissant la distance entre la racine de l’iris et l’angle, ouvrant ainsi l’angle (niveau de recommandation 2C) 1). Dans un rapport de Pavlin et al. en 1992, l’ouverture de l’angle après administration de pilocarpine a été confirmée par UBM2).
Cependant, l’effet des miotiques est incertain et leur utilisation à long terme peut entraîner les effets secondaires suivants 1) :
Spasme d’accommodation / myopie
Baisse de l’acuité visuelle en basse lumière due à la myosis
Pour cette raison, les miotiques sont considérés comme un traitement intermédiaire, et pour la gestion à long terme, le passage à d’autres traitements est envisagé.
Étape 3 : Iridoplastie périphérique au laser argon (ALPI)
L’ALPI est un traitement complémentaire efficace pour le PIS 1, 4, 9). L’irradiation de l’iris périphérique au laser argon provoque une thermocoagulation et une contraction du stroma irien, tirant la racine de l’iris vers le centre pour ouvrir l’angle (recommandation grade 1B) 1).
Les réglages laser recommandés par la 5e édition des directives japonaises pour le traitement du glaucome sont les suivants 1).
Taille du spot : 200 à 500 μm
Puissance : 200 à 400 mW
Durée d’exposition : 0,2 à 0,5 seconde
Nombre de tirs : environ 15 par quadrant, 1 à 2 rangées de coagulations
Zone d’irradiation : périphérie irienne totale ou semi-circulaire
Ritch et al. ont rapporté les résultats à long terme de l’ALPI dans le syndrome de l’iris plateau, montrant un effet durable d’ouverture de l’angle 4). Les principales complications sont une élévation transitoire de la pression intraoculaire, une iritis postopératoire, une déviation pupillaire et des lésions endothéliales cornéennes 1). Cependant, une revue Cochrane de 2021 a souligné que les preuves issues d’essais contrôlés randomisés sur l’iridoplastie laser périphérique pour l’angle fermé chronique sont limitées 16), et la certitude de l’efficacité nécessite une validation future.
En cas de crise aiguë de fermeture de l’angle, l’ALPI est recommandée comme alternative au traitement médicamenteux de première intention dans les directives de l’Asia-Pacific Glaucoma Society (APGS) 14). L’ALPI permet de réduire la pression intraoculaire à un niveau sûr (20-30 mmHg) en 15 à 30 minutes, et est particulièrement utile dans les crises aiguës associées à un iris plateau14).
L’ablation du cristallin approfondit la chambre antérieure et déplace les procès ciliaires vers l’arrière, ouvrant ainsi l’angle 1, 9). En cas de cataracte associée, l’extraction du cristallin doit être activement envisagée.
L’étude EAGLE (Azuara-Blanco et al., 2016) 10) est un essai contrôlé randomisé portant sur 155 patients atteints de glaucome par fermeture de l’angle primaire, montrant que l’extraction précoce du cristallin est supérieure à l’iridotomie laser périphérique en termes de contrôle de la pression intraoculaire, de qualité de vie et de rapport coût-efficacité. Ce résultat a considérablement modifié la stratégie thérapeutique globale de la fermeture de l’angle et a attiré l’attention sur l’efficacité de l’extraction du cristallin dans le syndrome de l’iris plateau.
Cependant, le rapport de Tran et al. montre que la simple extraction du cristallin laisse persister un contact iridociliaire (iridociliary apposition) dans certains yeux atteints de PIS 8). Sur la base de cette observation, Francis et al. et Hollander et al. préconisent l’association de l’extraction du cristallin et de la cyclophotocoagulation endoscopique (ECP) 11, 15). L’ECP améliore la position antérieure en coagulant directement les procès ciliaires, ce qui permet d’élargir davantage l’angle. L’étude pilote de Lu et al. a montré que le groupe extraction du cristallin + ECP présentait un approfondissement de l’angle plus important, mais la pression intraoculaire postopératoire était similaire à celle du groupe extraction du cristallin seul 12).
Traitement au laser
LPI : Objectif d’éliminer la composante de bloc pupillaire1). C’est aussi la première étape pour différencier PIC et PIS. Paramètres : laser Nd:YAG, ouverture de 100 à 200 μm.
ALPI : Traitement supplémentaire pour le PIS 1, 4). Laser argon, spot de 200 à 500 μm, puissance de 200 à 400 mW, durée de 0,2 à 0,5 seconde, environ 15 tirs par quadrant 1). L’effet peut diminuer avec le temps.
En cas de crise aiguë : Les directives de l’APGS recommandent l’ALPI immédiate comme alternative au traitement médicamenteux 14). La pression intraoculaire diminue jusqu’à un niveau sûr en 15 à 30 minutes.
Traitement chirurgical
Extraction du cristallin : Approfondissement de la chambre antérieure et déplacement postérieur des procès ciliaires pour ouvrir l’angle 1, 9). Envisagée activement en cas de cataracte associée. L’étude EAGLE a montré l’efficacité de l’extraction du cristallin pour la fermeture de l’angle 10).
Extraction du cristallin + ECP : Amélioration de la position antérieure par coagulation directe des procès ciliaires 11, 12, 15). Option pour les PIS sévères.
Chirurgie filtrante : Envisagée si les traitements ci-dessus sont inefficaces et que le glaucome progresse 1). On choisit une trabéculectomie ou une chirurgie de tube de drainage.
Si le traitement par étapes est inefficace et que la neuropathie glaucomateuse progresse, on choisit une trabéculectomie ou une chirurgie de tube de drainage 1). Cependant, le syndrome de l’iris plateau implique des problèmes structurels de production d’humeur aqueuse et de voies d’écoulement, et il faut être attentif aux complications telles que le glaucome malin après chirurgie filtrante.
QCombien de temps dure l'effet de l'ALPI ?
A
L’efficacité de l’ALPI varie selon les cas, mais il a été rapporté qu’elle peut diminuer avec le temps 4). En effet, l’effet de thermocoagulation et de contraction du stroma irien par le laser s’atténue progressivement. Les résultats à long terme de Ritch et al. montrent l’efficacité de l’ALPI dans le syndrome de l’iris plateau4), mais une revue Cochrane de 2021 indique que les preuves issues d’essais contrôlés randomisés sur l’iridoplastie pour l’angle fermé chronique sont limitées 16). Il est nécessaire de vérifier le maintien de l’ouverture de l’angle par gonioscopie régulière et, en cas d’efficacité insuffisante, d’envisager une irradiation supplémentaire par ALPI ou une extraction du cristallin. À long terme, l’extraction du cristallin permet une ouverture de l’angle plus fiable 1, 10).
La pathologie de l’iris plateau est une fermeture de l’angle par un mécanisme non lié au bloc pupillaire2, 3). Les mécanismes de fermeture de l’angle sont classés en quatre catégories dans la 5e édition des directives japonaises pour le traitement du glaucome1).
Bloc pupillaire relatif : le mécanisme le plus fréquent. La difficulté de passage de l’humeur aqueuse entre l’iris et le cristallin augmente la pression de la chambre postérieure, bombant l’iris vers l’avant et obstruant l’angle.
Mécanisme de l’iris plateau : poussée mécanique de la racine de l’iris vers l’avant due à la position antérieure et à la rotation antérieure des procès ciliaires.
Facteur cristallinien : fermeture de l’angle due à un cristallin bombé ou à un déplacement antérieur du cristallin.
Facteur rétro-cristallinien : fermeture de l’angle due à une poussée antérieure d’origine ciliaire, choroïdienne ou vitréenne, comme dans le glaucome malin.
Dans de nombreux cas, ces mécanismes sont impliqués de manière combinée. Même dans les cas considérés comme un syndrome de l’iris plateau, un mécanisme de bloc pupillaire peut être associé, et un mécanisme d’iris plateau peut s’ajouter à un glaucome primitif par fermeture de l’angle de type bloc pupillaire. Par conséquent, le diagnostic d’iris plateau doit être posé strictement « après la levée du bloc pupillaire par LPI ».
Dans l’iris plateau, les procès ciliaires sont situés plus en avant que la normale et sont tournés vers l’avant 2, 3, 6, 7). Cette position anormale des procès ciliaires pousse directement la racine de l’iris vers l’avant, la mettant en contact avec le trabéculum. Des études UBM retrouvent cette observation dans 32 à 37 % des yeux atteints de PACG6, 7).
Le mécanisme lors de la dilatation pupillaire est le suivant. Dans un œil normal, même si le tissu irien s’accumule en périphérie lors de la dilatation, il y a suffisamment d’espace dans le sulcus ciliaire pour l’accueillir. Cependant, dans l’iris plateau, les procès ciliaires occupent le sulcus ciliaire, de sorte que l’excès de tissu irien ne peut pas être logé et est poussé vers l’angle, provoquant une fermeture aiguë de l’angle.
Raisons pour lesquelles la LPI seule est insuffisante
La LPI crée un orifice traversant l’iris pour lever le bloc pupillaire, mais elle n’affecte pas la cause fondamentale qu’est la position antérieure des procès ciliaires 1). Par conséquent, dans le PIS, la fermeture de l’angle persiste après la LPI. Pour obtenir une baisse de la pression intraoculaire, il est nécessaire de tracter la racine de l’iris avec des myotiques, de contracter le stroma irien par ALPI, ou de modifier la position des procès ciliaires par extraction du cristallin.
Tran et al. ont rapporté qu’après extraction du cristallin, un contact irido-ciliaire persiste dans certains cas de syndrome de l’iris plateau8). Cela suggère que l’extraction du cristallin seule ne résout pas le problème fondamental de la position antérieure des procès ciliaires. Pour cette raison, un traitement combinant l’extraction du cristallin et la photocoagulation endoscopique du corps ciliaire (ECP) a été proposé pour coaguler directement les procès ciliaires 11, 12, 15). L’ECP permet de coaguler la partie antérieure saillante des procès ciliaires, visant à normaliser l’anatomie.
QPourquoi l'angle ne s'ouvre-t-il pas avec la seule LPI ?
A
La LPI est un traitement qui lève le bloc pupillaire (différence de pression entre l’iris et le cristallin) 1). Dans l’iris plateau, en plus du bloc pupillaire, l’obstruction de l’angle est causée par le soulèvement mécanique de la racine de l’iris dû à la rotation antérieure des procès ciliaires 2, 3). La LPI ne lève que le bloc pupillaire et n’affecte pas la position anormale des procès ciliaires, donc l’obstruction de l’angle persiste dans le PIS 1, 9). Pour l’obstruction résiduelle de l’angle, un traitement supplémentaire est nécessaire : contraction du stroma irien par ALPI, traction de la racine de l’iris par des myotiques, ou approfondissement de la chambre antérieure et déplacement postérieur des procès ciliaires par extraction du cristallin.
Dans le traitement de l’angle fermé, l’étude EAGLE (Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma) 10) a marqué un tournant majeur. Cet essai randomisé contrôlé a montré que l’extraction précoce du cristallin est supérieure à la LPI pour le contrôle de la pression intraoculaire, la qualité de vie et le rapport coût-efficacité dans la maladie de l’angle fermé primaire et le glaucome primaire par fermeture de l’angle. L’efficacité de l’extraction du cristallin est également réévaluée pour le syndrome de l’iris plateau : l’ablation du cristallin approfondit la chambre antérieure, améliore la relation positionnelle entre les procès ciliaires et la racine de l’iris, et élargit l’angle 1, 9).
Pour les cas où l’extraction du cristallin seule n’améliore pas la position antérieure des procès ciliaires, une thérapie combinée avec la photocoagulation endoscopique du corps ciliaire (ECP) a été proposée 11, 12, 15). Francis et al. (2016) ont rapporté les résultats de l’extraction du cristallin + ECP (endocycloplasty : ECPL) chez 6 patients atteints de syndrome de l’iris plateau sévère, montrant une ouverture de l’angle et une amélioration du contrôle de la pression intraoculaire11). Hollander et al. (2017) ont également rapporté l’utilité de cette thérapie combinée 15). Dans une étude pilote de Lu et al. (2021), le groupe extraction du cristallin + ECP a montré un approfondissement de l’angle plus important, suggérant un effet additif de l’ECP12). Cependant, la pression intraoculaire postopératoire était similaire à celle du groupe sans ECP, et l’évaluation des résultats à long terme reste un défi futur.
Les stratégies de traitement de la crise aiguë de fermeture primaire de l’angle évoluent également. Les directives de l’APGS (Asia-Pacific Glaucoma Society) soulignent les limites de l’approche traditionnelle basée sur les médicaments et recommandent l’ALPI, la ponction de la chambre antérieure (ACP) et l’iridoplastie au laser (LPP) comme alternatives immédiates 14). L’ALPI peut abaisser la pression intraoculaire à un niveau sûr en 15 à 30 minutes après l’intervention, et est particulièrement utile dans les crises aiguës associées à un iris plateau14).
Dans le domaine de l’imagerie diagnostique, les progrès de l’AS-OCT et de l’UBM permettent une classification plus précise des mécanismes de fermeture de l’angle 13). Des recherches sont en cours sur l’évaluation quantitative des procès ciliaires, l’automatisation de l’évaluation de l’angle assistée par IA, et la visualisation étendue de l’angle par OCT à source balayée. Une revue Cochrane de 2021 a montré que les preuves issues d’essais contrôlés randomisés sur l’iridoplastie pour la fermeture chronique de l’angle restent limitées 16), et des essais comparatifs de haute qualité sont nécessaires pour standardiser le traitement du syndrome de l’iris plateau.
Les défis futurs incluent la comparaison à long terme de l’extraction du cristallin seule par rapport à l’extraction du cristallin combinée à l’ALPI ou à l’ECP pour le PIS, l’établissement de stratégies de traitement optimales pour les jeunes patients atteints de PIS, et la mise en place d’un traitement personnalisé basé sur les résultats de l’UBM.
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