Рецессия угла (angle recession) — это состояние, при котором происходит разрыв между циркулярной мышцей цилиарного тела (мышца Мюллера) и продольной мышцей (мышца Брюкке), в результате чего цилиарное тело вместе с радужкой смещается кзади. Также называется диастазом угла.
Рецессия угла возникает как осложнение тупой травмы глаза. У большинства пациентов с гифемой после тупой травмы обнаруживается рецессия угла, и чем тяжелее травма, тем выше частота. Нередко она распознается только спустя годы при развитии глаукомы, а не как непосредственная проблема после травмы.
Рецессия угла (angle recession)
Место разрыва: Между циркулярной мышцей цилиарного тела (мышца Мюллера) и продольной мышцей (мышца Брюкке)
Особенность: Цилиарное тело смещается кзади, из-за чего угол кажется расширенным.
Осложнение: Отсроченное повышение внутриглазного давления из-за дисфункции трабекулярной сети (глаукома вследствие рецессии угла).
Циклодиализ (cyclodialysis)
Место разрыва: Место прикрепления цилиарного тела к склере
Особенность: Цилиарное тело отслаивается от склеры, и образуется сообщение между углом и супрахориоидальным пространством.
Осложнения: выраженная гипотония, гипотоническая макулопатия. Вызывает более тяжелую гипотонию, чем рецессия угла.
Сама по себе рецессия угла не требует специального лечения. Однако необходимо лечение сопутствующих осложнений (кровоизлияние в переднюю камеру, гипотония) и длительное наблюдение для контроля развития глаукомы в будущем. Важно объяснить пациенту возможность повышения внутриглазного давления и обеспечить регулярные визиты.
Сама по себе рецессия угла не вызывает субъективных симптомов. Симптомы варьируют в зависимости от типа и тяжести сопутствующих повреждений.
Гониоскопические признаки являются наиболее важными.
Другие признаки:
Основное — соблюдать покой и спать с приподнятой головой. Из-за риска повторного кровотечения следует избегать гониоскопии, пока присутствует гифема. Также следует избегать приема препаратов, усиливающих кровотечение, таких как аспирин. При повышенном внутриглазном давлении его контролируют с помощью глазных капель.
Резкое повышение давления в передней камере вследствие тупой травмы является причиной рецессии угла. При воздействии силы на глаз давление в передней камере мгновенно возрастает, вызывая разрыв между слоями цилиарной мышцы в области угла, которая испытывает наибольшее напряжение.
Для окончательной диагностики рецессии угла передней камеры необходима гониоскопия. При офтальмологическом обследовании после травмы, если обнаружена гифема, всегда следует учитывать возможность сопутствующей рецессии угла.
Характерными признаками являются увеличение расстояния от корня радужки до склеральной шпоры и широкая серая полоса цилиарного тела. Для точной оценки протяженности и степени рецессии угла важно сравнение с парным (неповрежденным) глазом.
Пока сохраняется гифема, существует риск повторного кровотечения, поэтому гониоскопию следует отложить до рассасывания кровоизлияния.
| Исследование | Цель | Примечание |
|---|---|---|
| Гониоскопия | Оценка протяженности и степени рецессии угла (сравнение с парным глазом) | Противопоказана при гифеме |
| Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) | Детальная оценка структуры цилиарного тела и корня радужки | Возможно выполнение даже при кровоизлиянии в переднюю камеру |
| ОКТ переднего сегмента | Бесконтактная оценка структуры угла | Проще, чем УБМ |
| Измерение внутриглазного давления | Выявление острой гипертензии и хронической глаукомы | Важно долгосрочное регулярное измерение |
| Исследование глазного дна | Подтверждение повреждений сетчатки и стекловидного тела | Рецессия угла и повреждение сетчатки часто сочетаются |
Сама по себе рецессия угла не требует лечения. Лечение направлено на осложнения: гифему, гипотонию и глаукому вследствие рецессии угла.
При гипотонии сначала проводят консервативную медикаментозную терапию; при ее неэффективности применяют хирургическое лечение.
Медикаментозное лечение (пример рецепта) :
Комбинация двух вышеуказанных препаратов является основой лечения.
Хирургическое лечение (если гипотония сохраняется на фоне медикаментозной терапии):
Глаукома с рецессией угла, развившаяся через несколько лет или десятилетий после травмы, лечится по принципам открытоугольной глаукомы.
| Этап лечения | Варианты | Примечания |
|---|---|---|
| Первая линия | Глазные капли, связанные с простагландинами (ПГ), и бета-блокаторы | Подавление продукции водянистой влаги или усиление оттока |
| Вторая линия | Ингибиторы карбоангидразы (ИКА) в виде глазных капель / α2-адреномиметики | Комбинация нескольких препаратов |
| Лазерное лечение | СЛТ (селективная лазерная трабекулопластика) | Считается ограниченно эффективным из-за повреждения трабекулы |
| Хирургическое лечение | Трабекулэктомия / операция с трубчатым шунтом | Случаи, резистентные к медикаментозной терапии |
Она может развиться через несколько лет или десятилетий после травмы. Чем больше степень рецессии угла (особенно ≥180°), тем выше риск. После восстановления посттравматической гипотонии может возникнуть повышение внутриглазного давления через несколько лет. Регулярное измерение внутриглазного давления, исследование полей зрения и осмотр глазного дна важны для раннего выявления.
При воздействии тупой силы на глаз внутриглазное давление резко повышается. Это давление растягивает лимб роговицы, и водянистая влага перемещается кзади и в угол, растягивая радужку. Эта серия физических изменений вызывает повреждение корня радужки.
Цилиарная мышца состоит из трех слоев: круговой мышцы (мышца Мюллера), продольной мышцы (мышца Брюкке) и радиальной мышцы. Резкое изменение давления при тупой травме вызывает разрыв между анатомически уязвимыми круговой и продольной мышцами. Этот разрыв является сущностью рецессии угла.
В момент травмы трабекулярная сеть получает физическое повреждение. Это повреждение вызывает нарушение оттока водянистой влаги, что приводит к повышению внутриглазного давления. Часто это не проявляется сразу после травмы, а развивается после латентного периода от нескольких лет до десятилетий, по мере снижения функциональной компенсации трабекулярной сети.
Рассматриваются следующие конкретные механизмы:
При сопутствующем циклодиализе (cyclodialysis) наблюдается иная картина. Когда цилиарное тело отслаивается от склеры, угол и супрахориоидальное пространство сообщаются, и водянистая влага в большом количестве оттекает в супрахориоидальное пространство. В результате возникает выраженная гипотония и гипотоническая макулопатия. Если циклодиализ закрывается спонтанно или в результате лечения, может произойти резкое повышение внутриглазного давления.
Рецессия угла — это разрыв между круговой и продольной мышцами цилиарного тела, приводящий только к изменению положения цилиарного тела. Циклодиализ — это отслойка цилиарного тела от склеры, при которой угол и супрахориоидальное пространство сообщаются. Циклодиализ вызывает более выраженную гипотонию и большее влияние на зрение. При тяжелой травме оба состояния могут сочетаться.
Методы количественной оценки рецессии угла передней камеры с помощью ОКТ переднего сегмента и УБМ совершенствуются. Проводятся исследования по объективной численной оценке протяженности и глубины рецессии угла и использованию их в качестве предикторов риска развития глаукомы. 2)
Исследования, отслеживающие долгосрочную частоту развития глаукомы у пациентов с рецессией угла ≥180°, показывают, что риск развития глаукомы через 5–10 лет после травмы значительно выше по сравнению с нормальными глазами. Протяженность рецессии угла и степень повреждения трабекулярной сети изучаются как независимые предикторы развития глаукомы. 1)
Изучается применение минимально инвазивной хирургии глаукомы (MIGS) при глаукоме с рецессией угла. При глаукоме с рецессией угла и повреждением трабекулярной сети эффективность MIGS, направленной на трабекулярную сеть, может быть ограничена, и изучается эффективность подходов, создающих шунтирующий путь в супрахориоидальное или субконъюнктивальное пространство.
