Связь между системными лекарствами и глаукомой является важной клинической проблемой, поскольку пациенты с глаукомой часто страдают системными заболеваниями, такими как гипертония, диабет и депрессия3)4).
Влияние системных препаратов на глаукому классифицируется по следующим трем категориям.
| Категория | Типичные препараты |
|---|---|
| Повышение риска | Стероиды, топирамат |
| Снижение риска | Бета-блокаторы, метформин |
| Противоречивые сообщения | CCB, SSRI |
К системным препаратам, способным вызывать острую закрытоугольную глаукому (ОЗУГ), относятся небулайзерные бронходилататоры (ипратропия бромид, сальбутамол), СИОЗС, трициклические антидепрессанты, миорелаксанты, нелегальные стимуляторы, а также другие парасимпатолитики и симпатомиметики2)3). Топирамат и сульфаниламидные препараты вызывают острую закрытоугольную глаукому по механизму заднего давления вследствие увеального отека2)3).
Системная артериальная гипертензия сообщается как фактор риска открытоугольной глаукомы, однако данные исследований противоречивы3)4). Чрезмерное снижение артериального давления под действием антигипертензивных препаратов может нарушать перфузию зрительного нерва и повышать риск глаукомы3)4). Сахарный диабет 2 типа также является фактором риска открытоугольной глаукомы, с удвоенным отношением шансов у неиспаноязычных белых4).
Механизмы влияния системных препаратов на глаукому делятся на четыре основные категории. (1) Увеличение сопротивления оттоку водянистой влаги в трабекулярной сети (усиление отложения внеклеточного матрикса стероидами). (2) Переднее смещение хрусталиково-радужной диафрагмы вследствие отека цилиарного тела или увеального отека (топирамат, сульфаниламиды). (3) Зрачковый блок и закрытие угла вследствие мидриаза (антихолинергические средства, симпатомиметики)2)3). (4) Механическое закрытие угла вследствие спонтанного супрахориоидального кровоизлияния (антикоагулянты). И наоборот, бета-блокаторы ингибируют симпатические рецепторы цилиарного эпителия, уменьшая продукцию водянистой влаги и снижая внутриглазное давление.
При лекарственно-индуцированной острой закрытоугольной глаукоме наблюдаются острая боль в глазу, головная боль, снижение зрения, затуманивание зрения, радужные круги и рвота. Стероидная глаукома характеризуется хроническим повышением внутриглазного давления без субъективных симптомов, что может привести к позднему выявлению.
Острый закрытоугольный тип: гиперемия конъюнктивы, отек роговицы, мелкая передняя камера, расширенный фиксированный зрачок, выраженное повышение внутриглазного давления (40–60 мм рт. ст. и выше).
Открытоугольный тип (стероидный): открытый угол с повышением внутриглазного давления. При длительном применении прогрессирует экскавация диска зрительного нерва и дефекты поля зрения. Повышение внутриглазного давления обычно возникает в течение 3–6 недель после начала стероидной терапии, но нормализуется в течение месяца после отмены.
Повышение риска открытоугольной глаукомы
Кортикостероиды : Снижение экспрессии муцина-2/9 в трабекулярной сети → увеличение отложения внеклеточного матрикса → повышение сопротивления оттоку водянистой влаги. Особенно высокий риск у пациентов с семейным анамнезом открытоугольной глаукомы.
Риск в зависимости от пути введения стероидов : Помимо системного введения (перорально, внутривенно), местное, субконъюнктивальное и интравитреальное введение также несут риск повышения внутриглазного давления.
Повышенный риск закрытоугольной глаукомы
Топирамат/сульфонамиды : Вызывают острую закрытоугольную глаукому по механизму заднего давления вследствие увеального отека2)3). Нормализация после отмены препарата.
Антихолинергические средства : Блокада мускариновых рецепторов радужки → мидриаз → зрачковый блок. Высокий риск при местном применении.
Бронходилататоры для небулайзера : Ингаляция ипратропия бромида и сальбутамола через небулайзер может спровоцировать закрытие угла2)3).
Антикоагулянты : Спонтанное супрахориоидальное кровоизлияние → переднее смещение хрусталиково-радужной диафрагмы → закрытие угла.
Медикаментозно-индуцированное закрытие угла обычно происходит в анатомически предрасположенных глазах, например, с мелкой передней камерой3). Острая закрытоугольная глаукома может возникнуть также во время или после общей анестезии2)3).
У пациентов с сахарным диабетом 2 типа повышен риск первичной открытоугольной глаукомы4)5). Считается, что микрососудистые изменения зрительного нерва повышают его чувствительность к повреждению4). Связь между системной артериальной гипертензией и глаукомой остается спорной, однако чрезмерное лечение антигипертензивными препаратами может повышать риск глаукомы за счет низкого диастолического перфузионного давления3)4).
Мигрень и периферический вазоспазм (синдром Рейно) также могут быть факторами прогрессирования глаукомы через нарушение ауторегуляции кровотока в диске зрительного нерва4).
Для диагностики медикаментозно-индуцированной глаукомы наиболее важен подробный сбор лекарственного анамнеза.
Измерение внутриглазного давления: Точное измерение с помощью тонометра аппланации Гольдмана. Сравнение до и после смены препарата полезно.
Гониоскопия: Оценка наличия закрытия угла и степени периферических передних синехий (ППС).
ОКТ переднего сегмента: Количественная оценка глубины передней камеры и структуры угла.
Исследование поля зрения и ОКТ: Оценка повреждения зрительного нерва при стероидной глаукоме. Стандартная автоматическая периметрия и измерение толщины слоя нервных волокон сетчатки (RNFL).
Диагностическое расширение зрачка безопасно в общей популяции, и риск пропустить заболевание сетчатки при отсутствии расширения выше, чем риск спровоцировать закрытие угла 2)3). У пациентов с известным закрытием угла, получивших соответствующее профилактическое лечение (периферическая иридотомия), расширение обычно безопасно 3).
Отмена или замена причинного препарата наиболее важна. При острой закрытоугольной глаукоме, вызванной топираматом/сульфаниламидами, отмена препарата нормализует внутриглазное давление 2)3). При стероидной глаукоме рассмотрите изменение пути введения (системный на местный), переход на стероид меньшей силы или отмену.
Лечение острого приступа закрытия угла: Внутривенная инфузия гиперосмолярных средств (маннитол, глицерин) для купирования острого повышения внутриглазного давления 1). Комбинация с ингибиторами продукции водянистой влаги (пероральный ацетазоламид, бета-блокаторы в виде глазных капель) 1). Однако при сульфаниламид-индуцированной острой закрытоугольной глаукоме следует избегать применения ацетазоламида.
Лазерная периферическая иридотомия (ЛПИ): Выполняется при закрытии угла, связанном с зрачковым блоком. Может быть неэффективна при механизме заднего давления, вызванного лекарственно-индуцированным отеком увеи.
Лечение стероидной глаукомы: Контроль с помощью глазных капель, снижающих внутриглазное давление. При хронических случаях, когда давление не нормализуется после отмены стероидов, рассмотрите хирургическое лечение 1).
Увеличение трабекулярного сопротивления оттоку (открытоугольный тип): Стероиды подавляют экспрессию муцина-2/9 в трабекуле и увеличивают отложение ВКМ (фибронектин, миоцилин). Образование CLANs (сшитых актиновых сетей) также присоединяется и вызывает механические изменения микроструктуры трабекулы. Это увеличивает сопротивление оттоку водянистой влаги, что приводит к открытоугольному повышению внутриглазного давления.
Механизм заднего давления (закрытоугольный тип): Топирамат и сульфонамиды вызывают отек цилиарного тела. Хрусталиково-радужковая диафрагма смещается вперед и механически блокирует угол. Поскольку этот механизм отличается от традиционного зрачкового блока, ЛПИ может быть неэффективна.
Механизм зрачкового блока (закрытоугольный тип): Расширение зрачка под действием антихолинергических средств и симпатомиметиков изменяет площадь контакта между радужкой и хрусталиком, вызывая зрачковый блок. Риск особенно высок в глазах с анатомически мелкой передней камерой2)3).
Супрахориоидальное кровоизлияние (закрытоугольный тип): У пациентов, принимающих антикоагулянты, может возникнуть спонтанное супрахориоидальное кровоизлияние. Отслойка сосудистой оболочки и сетчатки, вызванная кровоизлиянием, смещает хрусталиково-радужковую диафрагму вперед, вторично блокируя угол.
Бета-блокаторы: Они блокируют бета-рецепторы эпителия цилиарного тела и уменьшают продукцию водянистой влаги. Неселективные бета-блокаторы обладают более сильным гипотензивным действием, чем кардиоселективные.
Метформин: Сообщается, что он снижает риск развития открытоугольной глаукомы на 25% за счет подавления митохондриальной дисфункции, предотвращения фиброза и подавления ангиогенеза и воспаления.
Статины: Повышение регуляции eNOS → увеличение NO → вазодилатация → улучшение перфузии зрительного нерва. Также сообщалось о нейропротекторном эффекте за счет уменьшения апоптоза ганглиозных клеток сетчатки.
Стероиды подавляют экспрессию муцина-2/9 в трабекуле и ингибируют деградацию белков ВКМ (фибронектин, миоцилин). Это увеличивает отложение ВКМ в трабекуле, что повышает сопротивление оттоку водянистой влаги. Кроме того, образование CLANs изменяет микроструктуру трабекулы и способствует увеличению сопротивления. В результате возникает хроническое открытоугольное повышение внутриглазного давления. Повышение внутриглазного давления обычно появляется через 3–6 недель после начала приема стероидов и имеет тенденцию к нормализации в течение месяца после отмены. Однако при хроническом длительном применении оно может стать постоянным.
Что касается связи между системными препаратами и глаукомой, заслуживают внимания следующие направления исследований.
При назначении системных препаратов пациенту с глаукомой необходимо обратить внимание на следующие моменты. (1) Пациентам с предрасположенностью к закрытому углу перед назначением топирамата, антихолинергических средств, СИОЗС или небулайзерных бронходилататоров следует провести офтальмологическую консультацию 2)3). (2) При длительном применении стероидов необходим регулярный мониторинг внутриглазного давления и при необходимости рассмотреть переход на стероид низкой активности. (3) Низкое перфузионное давление из-за чрезмерного использования антигипертензивных препаратов может быть риском прогрессирования глаукомы, поэтому важно установить соответствующие целевые показатели артериального давления 3)4). (4) У пациентов, принимающих пероральные бета-блокаторы, можно ожидать снижения внутриглазного давления примерно на 1 мм рт. ст., но комбинированный эффект с местными бета-блокаторами ограничен.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm, 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
