Der Zusammenhang zwischen systemischen Medikamenten und Glaukom ist ein wichtiges klinisches Thema, da Glaukompatienten häufig an systemischen Erkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes und Depression leiden3)4).
Die Auswirkungen systemischer Medikamente auf das Glaukom werden in die folgenden drei Kategorien eingeteilt.
| Kategorie | Repräsentative Medikamente |
|---|---|
| Risikoerhöhung | Steroide, Topiramat |
| Risikosenkung | Betablocker, Metformin |
| Widersprüchliche Berichte | CCB, SSRI |
Zu den systemischen Medikamenten, die ein akutes Winkelblockglaukom (AACG) auslösen können, gehören Vernebler-Bronchodilatatoren (Ipratropiumbromid, Salbutamol), SSRI, trizyklische Antidepressiva, Muskelrelaxanzien, illegale Stimulanzien sowie andere Parasympatholytika und Sympathomimetika2)3). Topiramat und Sulfonamid-Medikamente verursachen durch einen hinteren Druckmechanismus infolge von Uveaödemen einen akuten Winkelblock2)3).
Systemische Hypertonie wurde als Risikofaktor für das Offenwinkelglaukom berichtet, jedoch sind die Studienergebnisse widersprüchlich3)4). Ein übermäßiger Blutdruckabfall durch Antihypertensiva könnte die Durchblutung des Sehnervs beeinträchtigen und das Glaukomrisiko erhöhen3)4). Auch Typ-2-Diabetes ist ein Risikofaktor für das Offenwinkelglaukom, mit einem verdoppelten Odds Ratio bei nicht-hispanischen Weißen4).
Die Mechanismen, durch die systemische Medikamente das Glaukom beeinflussen, lassen sich in vier Hauptkategorien einteilen. (1) Erhöhter Abflusswiderstand des Kammerwassers im Trabekelwerk (vermehrte ECM-Ablagerung durch Steroide). (2) Vorwärtsverlagerung der Linsen-Iris-Diaphragmas aufgrund von Ziliarkörper- oder Uveaödemen (Topiramat, Sulfonamide). (3) Pupillarblock und Winkelverschluss durch Mydriasis (Anticholinergika, Sympathomimetika)2)3). (4) Mechanischer Winkelverschluss durch spontane suprachoroidale Blutung (Antikoagulanzien). Umgekehrt hemmen Betablocker die sympathischen Rezeptoren des Ziliarkörperepithels, reduzieren die Kammerwasserproduktion und senken den Augeninnendruck.
Beim medikamenteninduzierten akuten Winkelblockglaukom treten akute Augenschmerzen, Kopfschmerzen, Sehverschlechterung, verschwommenes Sehen, farbige Höfe (Halos) und Erbrechen auf. Das Steroidglaukom ist durch einen chronischen Augeninnendruckanstieg ohne subjektive Symptome gekennzeichnet, was zu einer verzögerten Diagnose führen kann.
Akuter Winkelblock-Typ: Bindehautrötung, Hornhautödem, flache Vorderkammer, erweiterte fixierte Pupille, deutlicher Augeninnendruckanstieg (40–60 mmHg oder mehr).
Offenwinkel-Typ (steroidinduziert): Offener Kammerwinkel mit Augeninnendruckanstieg. Bei Langzeitanwendung kommt es zu einer zunehmenden Exkavation der Papille und Gesichtsfeldausfällen. Der Augeninnendruckanstieg tritt in der Regel innerhalb von 3–6 Wochen nach Beginn der Steroidtherapie auf, normalisiert sich jedoch innerhalb eines Monats nach Absetzen.
Erhöhtes Risiko für Offenwinkelglaukom
Nebennierenrindensteroide : Verminderte Expression von Mucin-2/9 im Trabekelwerk → erhöhte ECM-Ablagerung → erhöhter Kammerwasserabflusswiderstand. Besonders hohes Risiko bei Patienten mit familiärer Vorgeschichte von Offenwinkelglaukom.
Risiko nach Verabreichungsweg von Steroiden : Neben systemischer Gabe (oral, intravenös) besteht auch bei topischer, subkonjunktivaler und intravitrealer Gabe ein Risiko für einen erhöhten Augeninnendruck.
Erhöhtes Risiko für Winkelblockglaukom
Topiramat/Sulfonamide : Induzieren einen akuten Winkelblock durch einen Mechanismus der posterioren Verdrängung aufgrund von Uveaödem2)3). Normalisierung nach Absetzen des Medikaments.
Anticholinergika : Hemmung der Iris-Muskarinrezeptoren → Mydriasis → Pupillarblock. Hohes Risiko bei lokaler Anwendung.
Bronchodilatatoren als Vernebler : Die Inhalation von Ipratropiumbromid und Salbutamol per Vernebler kann einen Winkelblock auslösen2)3).
Antikoagulanzien : Spontane suprachoroideale Blutung → anteriore Verlagerung des Linsen-Iris-Diaphragmas → Winkelblock.
Ein medikamenteninduzierter Winkelblock tritt normalerweise in anatomisch prädisponierten Augen auf, z. B. mit flacher Vorderkammer3). Auch während oder nach einer Vollnarkose kann ein akuter Winkelblock auftreten2)3).
Patienten mit Typ-2-Diabetes haben ein erhöhtes Risiko für ein primäres Offenwinkelglaukom4)5). Mikrovaskuläre Veränderungen des Sehnervs erhöhen vermutlich die Anfälligkeit für Sehnervschäden4). Der Zusammenhang zwischen systemischer Hypertonie und Glaukom ist umstritten, aber eine übermäßige Behandlung mit Antihypertensiva könnte über einen niedrigen diastolischen Perfusionsdruck das Glaukomrisiko erhöhen3)4).
Migräne und peripherer Vasospasmus (Raynaud-Syndrom) können ebenfalls über eine Störung der Autoregulation des Blutflusses der Sehnervenpapille zu Progressionsfaktoren des Glaukoms werden4).
Für die Diagnose eines medikamenteninduzierten Glaukoms ist die detaillierte Medikamentenanamnese am wichtigsten.
Augeninnendruckmessung: Präzise Messung mit dem Goldmann-Applanationstonometer. Vergleich vor und nach Medikamentenwechsel ist nützlich.
Gonioskopie: Beurteilung des Vorliegens eines Winkelblocks und des Ausmaßes peripherer Irisvorderflächensynechien (PAS).
Vorderabschnitts-OCT: Quantitative Beurteilung der Vorderkammertiefe und der Winkelstruktur.
Gesichtsfelduntersuchung und OCT: Beurteilung der Sehnervenschädigung bei Steroidglaukom. Standardautomationsperimetrie und RNFL-Dickenmessung.
Die diagnostische Pupillenerweiterung ist in der Allgemeinbevölkerung sicher, und das Risiko, eine Netzhauterkrankung zu übersehen, wenn nicht erweitert wird, ist größer als das Risiko, einen Winkelblock auszulösen 2)3). Bei Patienten mit bekanntem Winkelblock, die eine angemessene prophylaktische Behandlung (periphere Iridotomie) erhalten haben, ist die Erweiterung in der Regel sicher 3).
Das Absetzen oder Wechseln des auslösenden Medikaments ist am wichtigsten. Bei Topiramat/Sulfonamid-induziertem akuten Winkelblockglaukom normalisiert sich der Augeninnendruck nach Absetzen des Medikaments 2)3). Bei Steroidglaukom erwägen Sie einen Wechsel des Verabreichungswegs (systemisch zu lokal), einen Wechsel zu einem schwächeren Steroid oder das Absetzen.
Behandlung des akuten Winkelblockanfalls: Intravenöse Infusion von hyperosmolaren Substanzen (Mannitol, Glycerol) zur Senkung des akuten Augeninnendruckanstiegs 1). Kombination mit Kammerwasserproduktionshemmern (orales Acetazolamid, Betablocker-Augentropfen) 1). Bei Sulfonamid-induziertem akuten Winkelblockglaukom sollte Acetazolamid jedoch vermieden werden.
Laser-periphere Iridotomie (LPI): Durchgeführt bei Winkelblock mit Pupillarblock. Kann bei medikamenteninduziertem Uveaödem mit posteriorem Druckmechanismus unwirksam sein.
Behandlung des Steroidglaukoms: Management mit augeninnendrucksenkenden Augentropfen. Bei chronischen Fällen, in denen sich der Druck nach Absetzen der Steroide nicht normalisiert, erwägen Sie eine chirurgische Behandlung 1).
Erhöhung des trabekulären Abflusswiderstands (Offenwinkeltyp): Steroide unterdrücken die Expression von Mucin-2/9 im Trabekelwerk und erhöhen die Ablagerung von ECM (Fibronectin, Myocilin). Die Bildung von CLANs (vernetzte Aktinnetzwerke) kommt hinzu und verursacht mechanische Veränderungen der trabekulären Mikrostruktur. Diese erhöhen den Kammerwasserabflusswiderstand und führen zu einem Offenwinkel-Anstieg des Augeninnendrucks.
Posteriorer Druckmechanismus (Winkelblocktyp): Topiramat und Sulfonamide verursachen ein Ziliarkörperödem. Das Linsen-Iris-Diaphragma verschiebt sich nach vorne und verschließt den Winkel mechanisch. Da dieser Mechanismus sich vom herkömmlichen Pupillarblock unterscheidet, kann eine LPI unwirksam sein.
Pupillarblockmechanismus (Winkelblocktyp): Die durch Anticholinergika und Sympathomimetika verursachte Pupillenerweiterung verändert die Kontaktfläche zwischen Iris und Linse und löst einen Pupillarblock aus. Bei anatomisch flacher Vorderkammer ist das Risiko besonders hoch2)3).
Suprachoroidale Blutung (Winkelblocktyp): Bei Patienten unter Antikoagulanzien kann eine spontane suprachoroidale Blutung auftreten. Die durch die Blutung verursachte Ablösung von Aderhaut und Netzhaut drückt das Linsen-Iris-Diaphragma nach vorne und verschließt sekundär den Winkel.
Betablocker: Sie hemmen die Beta-Rezeptoren des Ziliarkörperepithels und reduzieren die Kammerwasserproduktion. Nichtselektive Betablocker haben eine stärkere augendrucksenkende Wirkung als kardioselektive Betablocker.
Metformin: Es wurde berichtet, dass es das Risiko, ein Offenwinkelglaukom zu entwickeln, um 25 % senkt, indem es mitochondriale Dysfunktion unterdrückt, Fibrose verhindert und Angiogenese und Entzündung hemmt.
Statine: eNOS-Hochregulation → NO-Anstieg → Vasodilatation → Verbesserung der Durchblutung des Sehnervs. Ein neuroprotektiver Effekt durch Verringerung der Apoptose retinaler Ganglienzellen wurde ebenfalls berichtet.
Steroide unterdrücken die Expression von Mucin-2/9 im Trabekelwerk und hemmen den Abbau von ECM-Proteinen (Fibronectin, Myocilin). Dadurch nimmt die ECM-Ablagerung im Trabekelwerk zu, was den Kammerwasserabflusswiderstand erhöht. Darüber hinaus verändert die Bildung von CLANs die trabekuläre Mikrostruktur und trägt zur Widerstandserhöhung bei. Die Folge ist ein chronischer Offenwinkel-Anstieg des Augeninnendrucks. Der Augeninnendruckanstieg tritt in der Regel 3–6 Wochen nach Beginn der Steroidtherapie auf und normalisiert sich innerhalb eines Monats nach Absetzen. Bei chronischer Langzeitanwendung kann er jedoch dauerhaft werden.
Bezüglich des Zusammenhangs zwischen systemischen Medikamenten und Glaukom sind folgende Forschungstrends bemerkenswert.
Bei der Verschreibung systemischer Medikamente an Glaukompatienten sind folgende Punkte zu beachten. (1) Bei Patienten mit Veranlagung zu einem Winkelblock sollte vor der Verschreibung von Topiramat, Anticholinergika, SSRI oder vernebelten Bronchodilatatoren eine augenärztliche Konsultation erfolgen 2)3). (2) Bei langfristiger Steroidanwendung sollte der Augeninnendruck regelmäßig überwacht und gegebenenfalls ein Wechsel zu einem schwächeren Steroid in Betracht gezogen werden. (3) Ein niedriger Perfusionsdruck durch übermäßigen Gebrauch von blutdrucksenkenden Medikamenten kann ein Risiko für das Fortschreiten des Glaukoms darstellen, daher ist die Festlegung angemessener Blutdruckziele wichtig 3)4). (4) Bei Patienten, die orale Betablocker einnehmen, kann eine Senkung des Augeninnendrucks um etwa 1 mmHg erwartet werden, aber die Kombinationswirkung mit topischen Betablockern ist begrenzt.
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- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
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