La relation entre les médicaments pour maladies systémiques et le glaucome est une question clinique importante car les patients glaucomateux souffrent souvent de maladies systémiques telles que l’hypertension, le diabète et la dépression3)4).
Les effets des médicaments systémiques sur le glaucome sont classés dans les trois catégories suivantes.
Catégorie
Médicaments représentatifs
Augmentation du risque
Stéroïdes, topiramate
Diminution du risque
Bêta-bloquants, metformine
Rapports contradictoires
CCB, ISRS
Les médicaments systémiques pouvant induire un glaucome aigu par fermeture de l’angle (AACG) comprennent les bronchodilatateurs en nébulisation (bromure d’ipratropium, salbutamol), les ISRS, les antidépresseurs tricycliques, les relaxants musculaires, les stimulants illicites, ainsi que d’autres anticholinergiques et sympathomimétiques2)3). Le topiramate et les sulfamides provoquent une fermeture aiguë de l’angle par un mécanisme de poussée postérieure due à un œdème uvéal2)3).
L’hypertension artérielle systémique a été rapportée comme facteur de risque de glaucome à angle ouvert, mais les études sont contradictoires3)4). Une baisse excessive de la pression artérielle due aux antihypertenseurs pourrait altérer la perfusion du nerf optique et augmenter le risque de glaucome3)4). Le diabète de type 2 est également un facteur de risque de glaucome à angle ouvert, avec un odds ratio doublé chez les Blancs non hispaniques4).
QQuels sont les principaux mécanismes par lesquels les médicaments systémiques affectent le glaucome ?
A
Les mécanismes par lesquels les médicaments systémiques affectent le glaucome se divisent en quatre catégories principales. (1) Augmentation de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse dans le trabéculum (dépôt accru de MEC par les stéroïdes). (2) Déplacement antérieur du diaphragme cristallinien dû à un œdème ciliaire ou uvéal (topiramate, sulfamides). (3) Bloc pupillaire et fermeture de l’angle par mydriase (anticholinergiques, sympathomimétiques)2)3). (4) Fermeture mécanique de l’angle par hémorragie spontanée de l’espace suprachoroïdien (anticoagulants). Inversement, les bêta-bloquants inhibent les récepteurs sympathiques de l’épithélium ciliaire, réduisant la production d’humeur aqueuse et abaissant la pression intraoculaire.
Dans le glaucome aigu par fermeture de l’angle induit par médicament, on observe une douleur oculaire aiguë, des céphalées, une baisse de l’acuité visuelle, une vision floue, des halos colorés et des vomissements. Le glaucome cortisonique se caractérise par une élévation chronique de la pression intraoculaire sans symptômes subjectifs, ce qui peut retarder le diagnostic.
Type fermeture aiguë de l’angle : hyperhémie conjonctivale, œdème cornéen, chambre antérieure peu profonde, pupille dilatée et fixe, élévation marquée de la pression intraoculaire (40–60 mmHg ou plus).
Type angle ouvert (cortisonique) : angle ouvert avec élévation de la pression intraoculaire. En cas d’utilisation prolongée, on observe une excavation progressive de la papille optique et une détérioration du champ visuel. L’élévation de la pression intraoculaire apparaît généralement dans les 3 à 6 semaines suivant le début de la corticothérapie, mais tend à se normaliser dans le mois suivant l’arrêt.
Corticostéroïdes : Diminution de l’expression de la mucine-2/9 du trabéculum → augmentation du dépôt de matrice extracellulaire → augmentation de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse. Risque particulièrement élevé chez les patients ayant des antécédents familiaux de glaucome à angle ouvert.
Risque selon la voie d’administration des stéroïdes : En plus de l’administration systémique (orale, intraveineuse), les voies topique, sous-conjonctivale et intravitréenne présentent également un risque d’augmentation de la pression intraoculaire.
Augmentation du risque de glaucome à angle fermé
Topiramate/sulfonamides : Induisent un glaucome aigu à angle fermé par un mécanisme de poussée postérieure due à un œdème uvéal2)3). Normalisation après arrêt du médicament.
Anticholinergiques : Inhibition des récepteurs muscariniques de l’iris → mydriase → bloc pupillaire. Risque élevé en administration locale.
Bronchodilatateurs en nébulisation : L’inhalation de bromure d’ipratropium et de salbutamol en nébulisation peut déclencher une fermeture de l’angle2)3).
Anticoagulants : Hémorragie spontanée de l’espace suprachoroïdien → poussée antérieure du diaphragme cristallinien-irien → fermeture de l’angle.
La fermeture de l’angle induite par les médicaments survient généralement dans des yeux anatomiquement prédisposés, comme ceux ayant une chambre antérieure peu profonde3). Un glaucome aigu à angle fermé peut également survenir pendant ou après une anesthésie générale2)3).
Les patients atteints de diabète de type 2 présentent un risque accru de glaucome primitif à angle ouvert4)5). On pense que les modifications microvasculaires du nerf optique augmentent la sensibilité aux lésions du nerf optique4). L’association entre l’hypertension systémique et le glaucome est controversée, mais un traitement excessif par antihypertenseurs pourrait augmenter le risque de glaucome via une faible pression de perfusion diastolique3)4).
La migraine et le vasospasme périphérique (syndrome de Raynaud) peuvent également être des facteurs de progression du glaucome via un trouble de l’autorégulation du flux sanguin de la tête du nerf optique4).
Pour le diagnostic du glaucome induit par les médicaments, l’anamnèse médicamenteuse détaillée est la plus importante.
Mesure de la pression intraoculaire : Mesure précise au tonomètre à aplanation de Goldmann. La comparaison avant et après changement de médicament est utile.
Gonioscopie : Évaluation de la présence d’un angle fermé et du degré de synéchies antérieures périphériques (PAS).
OCT du segment antérieur : Évaluation quantitative de la profondeur de la chambre antérieure et de la structure de l’angle.
La dilatation pupillaire diagnostique est sûre dans la population générale, et le risque de passer à côté d’une maladie rétinienne en ne dilatant pas est plus élevé que le risque de déclencher une fermeture de l’angle 2)3). Chez les patients présentant une fermeture d’angle connue et ayant reçu un traitement préventif approprié (iridotomie périphérique au laser), la dilatation est généralement sûre 3).
L’arrêt ou le changement du médicament responsable est le plus important. Dans le glaucome aigu par fermeture de l’angle induit par le topiramate ou les sulfamides, l’arrêt du médicament normalise la pression intraoculaire2)3). Dans le glaucome cortisonique, envisager un changement de voie d’administration (systémique à locale), un passage à un stéroïde de faible puissance, ou l’arrêt.
Traitement de la crise aiguë de fermeture de l’angle : Perfusion intraveineuse d’hyperosmolaires (mannitol, glycérol) pour réduire la poussée aiguë de pression intraoculaire1). Association avec des inhibiteurs de la production d’humeur aqueuse (acétazolamide oral, collyre bêta-bloquant) 1). Cependant, dans le glaucome aigu par fermeture de l’angle induit par les sulfamides, éviter l’utilisation d’acétazolamide.
Iridotomie périphérique au laser (LPI) : Réalisée en cas de fermeture de l’angle impliquant un bloc pupillaire. Peut être inefficace dans les mécanismes de poussée postérieure par œdème uvéal d’origine médicamenteuse.
Traitement du glaucome cortisonique : Géré par des collyres hypotenseurs. Dans les cas chroniques où la pression ne se normalise pas après l’arrêt des stéroïdes, envisager un traitement chirurgical 1).
Augmentation de la résistance à l’écoulement trabéculaire (angle ouvert) : Les stéroïdes suppriment l’expression de la mucine-2/9 dans le trabéculum et augmentent le dépôt de MEC (fibronectine, myociline). La formation de CLANs (réseaux d’actine réticulés) s’ajoute et provoque des modifications mécaniques de la microstructure trabéculaire. Cela augmente la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse, entraînant une élévation de la pression intraoculaire à angle ouvert.
Mécanisme de poussée postérieure (angle fermé) : Le topiramate et les sulfonamides provoquent un œdème du corps ciliaire. Le diaphragme cristallinien se déplace vers l’avant et obstrue mécaniquement l’angle. Comme ce mécanisme diffère du bloc pupillaire classique, l’iridotomie périphérique au laser peut être inefficace.
Mécanisme de bloc pupillaire (angle fermé) : La dilatation pupillaire due aux anticholinergiques et aux sympathomimétiques modifie la zone de contact entre l’iris et le cristallin, induisant un bloc pupillaire. Le risque est particulièrement élevé dans les yeux anatomiquement à chambre antérieure peu profonde2)3).
Hémorragie suprachoroïdienne (angle fermé) : Chez les patients sous anticoagulants, une hémorragie suprachoroïdienne spontanée peut survenir. Le décollement de la choroïde et de la rétine dû à l’hémorragie pousse le diaphragme cristallinien vers l’avant, obstruant secondairement l’angle.
Bêta-bloquants : Ils inhibent les récepteurs bêta de l’épithélium ciliaire et réduisent la production d’humeur aqueuse. Les bêta-bloquants non sélectifs ont un effet hypotenseur oculaire plus important que les bêta-bloquants cardiosélectifs.
Metformine : Il a été rapporté qu’elle réduit de 25 % le risque de développer un glaucome à angle ouvert en inhibant le dysfonctionnement mitochondrial, en prévenant la fibrose et en supprimant l’angiogenèse et l’inflammation.
Statines : Up-régulation de eNOS → augmentation du NO → vasodilatation → amélioration de la perfusion du nerf optique. Un effet neuroprotecteur par réduction de l’apoptose des cellules ganglionnaires rétiniennes a également été rapporté.
QQuel est le mécanisme du glaucome cortisonique ?
A
Les stéroïdes suppriment l’expression de la mucine-2/9 dans le trabéculum et inhibent la dégradation des protéines de la MEC (fibronectine, myociline). Cela augmente le dépôt de MEC dans le trabéculum, ce qui augmente la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse. De plus, la formation de CLANs modifie la microstructure trabéculaire et contribue à l’augmentation de la résistance. Il en résulte une élévation chronique de la pression intraoculaire à angle ouvert. L’élévation de la pression intraoculaire apparaît généralement 3 à 6 semaines après le début des stéroïdes et tend à se normaliser dans le mois suivant l’arrêt. Cependant, en cas d’utilisation chronique et prolongée, elle peut devenir permanente.
Concernant l’association entre les médicaments systémiques et le glaucome, les tendances de recherche suivantes sont notables.
L’effet protecteur de la metformine contre le glaucome à angle ouvert a été rapporté dans plusieurs études épidémiologiques, mais des rapports négatifs sur l’effet de ralentissement de la progression existent également, nécessitant une confirmation par des essais randomisés contrôlés.
Les statines sont associées à une réduction du risque de glaucome à angle ouvert et de glaucome à pression normale, mais des résultats contradictoires ont été rapportés concernant leur effet sur la pression intraoculaire. On pense que la neuroprotection via la voie eNOS est le principal mécanisme.
L’effet protecteur des œstrogènes contre le glaucome attire l’attention, et il a été rapporté que les femmes ménopausées précocement (avant 45 ans) présentent un risque plus élevé de glaucome à angle ouvert. Une légère baisse de la pression intraoculaire sous THS a également été démontrée.
Les cannabinoïdes réduisent la pression intraoculaire en augmentant l’écoulement de l’humeur aqueuse et en diminuant sa production via les récepteurs CB-1, mais leur durée d’action est courte et ils ont des effets secondaires. Par conséquent, l’American Glaucoma Society déconseille leur utilisation pour la gestion du glaucome.
Plusieurs études épidémiologiques suggèrent qu’une utilisation excessive d’antihypertenseurs pourrait augmenter le risque de glaucome via une faible pression de perfusion diastolique 3)4), soulignant l’importance d’une gestion appropriée de la pression artérielle en collaboration avec d’autres spécialités.
QQuels sont les points d'attention lors de la prescription de médicaments systémiques à un patient glaucomateux ?
A
Lors de la prescription de médicaments systémiques à un patient glaucomateux, les points suivants nécessitent une attention particulière. (1) Chez les patients prédisposés à un angle fermé, une consultation ophtalmologique est recommandée avant de prescrire du topiramate, des anticholinergiques, des ISRS ou des bronchodilatateurs en nébulisation 2)3). (2) En cas d’utilisation prolongée de stéroïdes, un suivi régulier de la pression intraoculaire doit être effectué et un passage à un stéroïde de faible puissance doit être envisagé si nécessaire. (3) Une pression de perfusion basse due à une utilisation excessive d’antihypertenseurs peut constituer un risque de progression du glaucome, il est donc important de fixer des objectifs de pression artérielle appropriés 3)4). (4) Chez les patients prenant des bêta-bloquants oraux, on peut s’attendre à une baisse d’environ 1 mmHg de la pression intraoculaire, mais l’effet combiné avec des bêta-bloquants topiques est limité.
