Hubungan antara obat penyakit sistemik dan glaukoma merupakan masalah klinis penting karena pasien glaukoma sering memiliki penyakit sistemik penyerta seperti hipertensi, diabetes, dan depresi3)4).
Pengaruh obat sistemik terhadap glaukoma dapat diklasifikasikan ke dalam tiga kategori:
| Kategori | Obat Representatif |
|---|---|
| Peningkatan Risiko | Steroid, Topiramat |
| Penurunan Risiko | Beta-blocker, Metformin |
| Laporan yang bertentangan | CCB, SSRI |
Obat sistemik yang dapat memicu glaukoma sudut tertutup akut (AACG) meliputi bronkodilator nebulizer (ipratropium bromide, salbutamol), SSRI, antidepresan trisiklik, relaksan otot, stimulan ilegal, serta antikolinergik dan simpatomimetik lainnya 2)3). Topiramate dan obat sulfonamid menyebabkan penutupan sudut akut melalui mekanisme dorongan posterior akibat edema uvea 2)3).
Hipertensi sistemik telah dilaporkan sebagai faktor risiko glaukoma sudut terbuka, namun terdapat inkonsistensi antar studi 3)4). Penurunan tekanan darah berlebihan akibat obat antihipertensi diduga dapat mengganggu perfusi saraf optik dan meningkatkan risiko glaukoma 3)4). Diabetes melitus tipe 2 juga merupakan faktor risiko glaukoma sudut terbuka, dengan rasio odds dua kali lipat dilaporkan pada orang kulit putih non-Hispanik 4).
Mekanisme obat sistemik mempengaruhi glaukoma dapat dibagi menjadi empat kategori utama: (1) peningkatan resistensi aliran humor akuus melalui trabekula (deposisi ECM akibat steroid), (2) pergeseran ke depan diafragma lensa-iris akibat edema badan siliaris atau uvea (topiramate, sulfonamid), (3) blokade pupil dan penutupan sudut akibat midriasis (antikolinergik, simpatomimetik) 2)3), (4) penutupan sudut mekanis akibat perdarahan suprakoroidal spontan (antikoagulan). Sebaliknya, beta-blocker menghambat produksi humor akuus dengan memblokir reseptor simpatis di epitel siliaris, menurunkan tekanan intraokular.
Pada glaukoma sudut tertutup akut akibat obat, ditemukan nyeri mata dan kepala akut, penurunan visus, penglihatan kabur, halo, dan muntah. Pada glaukoma steroid, ditandai dengan peningkatan tekanan intraokular kronis tanpa gejala subjektif, sehingga sering terlambat terdeteksi.
Tipe sudut tertutup akut: Injeksi konjungtiva, edema kornea, bilik mata depan dangkal, pupil midriasis fiks, dan peningkatan tekanan intraokular yang nyata (40-60 mmHg atau lebih).
Tipe sudut terbuka (steroid): Sudut terbuka dengan peningkatan tekanan intraokular. Penggunaan jangka panjang menyebabkan perluasan cekungan diskus optikus dan kerusakan lapang pandang. Peningkatan tekanan intraokular biasanya muncul dalam 3-6 minggu setelah memulai steroid, namun cenderung normal dalam 1 bulan setelah penghentian.
Peningkatan risiko glaukoma sudut terbuka
Kortikosteroid: Penurunan ekspresi membran mukosa pemfigoid-2/9 di trabekula → peningkatan deposisi ECM → peningkatan resistensi aliran aqueous humor. Risiko lebih tinggi pada pasien dengan riwayat keluarga glaukoma sudut terbuka.
Risiko steroid berdasarkan rute pemberian: Selain pemberian sistemik (oral/intravena), tetes mata, subkonjungtiva, dan intravitreal juga berisiko meningkatkan tekanan intraokular.
Peningkatan Risiko Glaukoma Sudut Tertutup
Topiramat/Sulfonamid: Menginduksi sudut tertutup akut melalui mekanisme dorongan posterior akibat edema uvea 2)3). Membaik setelah penghentian obat.
Antikolinergik: Penghambatan reseptor muskarinik iris → midriasis → blok pupil. Risiko tinggi pada pemberian topikal.
Bronkodilator nebulizer: Inhalasi nebulizer ipratropium bromida dan salbutamol dapat memicu penutupan sudut 2)3).
Antikoagulan: Perdarahan spontan ke ruang suprakoroidal → pendorongan ke depan diafragma iris-lensa → penutupan sudut.
Penutupan sudut akibat obat biasanya terjadi pada mata dengan predisposisi anatomis seperti bilik mata depan dangkal 3). Penutupan sudut akut juga dapat terjadi selama atau setelah anestesi umum 2)3).
Pasien diabetes tipe 2 memiliki peningkatan risiko glaukoma sudut terbuka primer 4)5). Perubahan mikrovaskular pada saraf optik diyakini meningkatkan kerentanan terhadap neuropati optik 4). Hubungan antara hipertensi sistemik dan glaukoma masih diperdebatkan, namun pengobatan berlebihan dengan obat antihipertensi dapat meningkatkan risiko glaukoma melalui tekanan perfusi diastolik yang rendah 3)4).
Migrain dan vasospasme perifer (sindrom Raynaud) juga dapat menjadi faktor progresi glaukoma melalui gangguan autoregulasi aliran darah di kepala saraf optik 4).
Untuk diagnosis glaukoma akibat obat, anamnesis obat yang terperinci adalah yang paling penting.
Pengukuran tekanan intraokular: Pengukuran presisi dengan tonometer aplanasi Goldmann. Perbandingan sebelum dan sesudah perubahan obat berguna
Pemeriksaan gonioskopi: Evaluasi adanya sudut tertutup dan derajat perlekatan iris perifer anterior (PAS)
OCT segmen anterior: Evaluasi kuantitatif kedalaman bilik mata depan dan struktur sudut
Perimetri dan OCT: Evaluasi kerusakan saraf optik pada glaukoma steroid. Menggunakan perimeter otomatis standar dan pengukuran ketebalan RNFL
Midriasis diagnostik aman pada populasi umum, dan risiko terlewatnya penyakit retina akibat tidak dilakukan midriasis lebih besar daripada risiko memicu penutupan sudut2)3). Pada pasien dengan penutupan sudut yang diketahui dan telah menjalani terapi profilaksis yang tepat (iridotomi perifer), midriasis biasanya aman3).
Penghentian atau perubahan obat penyebab adalah yang terpenting. Pada glaukoma sudut tertutup akut akibat topiramat/sulfonamid, penghentian obat penyebab akan menormalkan tekanan intraokular2)3). Pada glaukoma steroid, pertimbangkan perubahan rute pemberian (sistemik ke topikal), perubahan ke steroid potensi rendah, atau penghentian.
Terapi serangan sudut tertutup akut: Infus intravena agen osmotik (manitol, gliserol) untuk menurunkan tekanan intraokular akut1). Digunakan bersamaan dengan penghambat produksi akuos (asetazolamid oral, tetes beta-blocker)1). Namun, pada glaukoma sudut tertutup akut akibat sulfonamid, hindari penggunaan asetazolamid.
Iridotomi perifer laser (LPI): Dilakukan untuk sudut tertutup yang melibatkan blok pupil. Mungkin tidak efektif pada mekanisme dorongan posterior akibat edema uvea yang diinduksi obat.
Terapi glaukoma steroid: Dikelola dengan tetes penurun tekanan intraokular. Pada kasus kronis di mana tekanan intraokular tidak normal setelah penghentian steroid, pertimbangkan terapi bedah1).
Peningkatan resistensi aliran melalui trabekular meshwork (tipe sudut terbuka): Steroid menekan ekspresi mukosa pemfigoid-2/9 di trabekular meshwork, meningkatkan deposisi ECM (fibronectin, myocilin). Pembentukan CLANs (jaringan aktin terikat silang) juga berkontribusi menyebabkan perubahan mekanis pada struktur mikro trabekular meshwork. Hal ini meningkatkan resistensi aliran aqueous humor, menyebabkan peningkatan tekanan intraokular tipe sudut terbuka.
Mekanisme dorongan posterior (tipe sudut tertutup): Topiramat dan sulfonamid menyebabkan edema badan siliaris. Diafragma lensa-iris bergerak ke anterior, menutup sudut secara mekanis. Karena berbeda dari mekanisme blok pupil konvensional, LPI mungkin tidak efektif.
Mekanisme blok pupil (tipe sudut tertutup): Midriasis akibat antikolinergik dan stimulan simpatis mengubah area kontak antara iris dan lensa, memicu blok pupil. Risiko sangat tinggi pada mata dengan bilik anterior dangkal secara anatomis2)3).
Perdarahan suprakoroidal (tipe sudut tertutup): Perdarahan suprakoroidal spontan dapat terjadi pada pasien yang menggunakan antikoagulan. Ablasi koroid dan retina akibat perdarahan mendorong diafragma lensa-iris ke anterior, menutup sudut secara sekunder.
Beta-blocker: Menghambat reseptor beta di epitel badan siliaris, mengurangi produksi aqueous humor. Beta-blocker non-selektif memiliki efek penurunan tekanan intraokular yang lebih tinggi daripada beta-blocker kardioselektif.
Metformin: Dilaporkan mengurangi risiko glaukoma sudut terbuka sebesar 25% melalui penghambatan disfungsi mitokondria, pencegahan fibrosis, dan penghambatan angiogenesis serta inflamasi.
Statin: Upregulasi eNOS → peningkatan NO → vasodilatasi → perbaikan perfusi saraf optik. Efek neuroprotektif melalui pengurangan apoptosis sel ganglion retina juga telah dilaporkan.
Steroid menekan ekspresi mukosa pemfigoid-2/9 di trabekular meshwork, menghambat degradasi protein ECM (fibronectin, myocilin). Hal ini meningkatkan deposisi ECM di trabekular meshwork, meningkatkan resistensi aliran aqueous humor. Selain itu, pembentukan CLANs mengubah struktur mikro trabekular meshwork, berkontribusi pada peningkatan resistensi. Akibatnya terjadi peningkatan tekanan intraokular kronis tipe sudut terbuka. Peningkatan tekanan intraokular biasanya muncul 3-6 minggu setelah memulai steroid, dan cenderung normal dalam 1 bulan setelah penghentian. Namun, pada penggunaan kronis atau jangka panjang, dapat menjadi peningkatan tekanan intraokular permanen.
Mengenai hubungan antara obat sistemik dan glaukoma, tren penelitian berikut ini patut diperhatikan.
Saat meresepkan obat sistemik pada pasien glaukoma, hal-hal berikut perlu diperhatikan: (1) Pada pasien dengan predisposisi sudut tertutup, konsultasi oftalmologi diperlukan sebelum meresepkan topiramat, antikolinergik, SSRI, dan bronkodilator nebulizer 2)3). (2) Selama penggunaan steroid jangka panjang, lakukan pemantauan tekanan intraokular secara teratur, dan pertimbangkan penggantian ke steroid potensi rendah jika perlu. (3) Penggunaan berlebihan obat antihipertensi dapat menyebabkan tekanan perfusi rendah yang menjadi risiko progresi glaukoma, sehingga penetapan target tekanan darah yang tepat penting 3)4). (4) Pada pasien yang mengonsumsi beta-blocker oral, penurunan tekanan intraokular sekitar 1 mmHg dapat diharapkan, tetapi efek tambahan dengan beta-blocker topikal terbatas.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm, 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
