Mối liên quan giữa thuốc điều trị bệnh toàn thân và bệnh tăng nhãn áp là một vấn đề lâm sàng quan trọng vì bệnh nhân tăng nhãn áp thường mắc các bệnh toàn thân kèm theo như tăng huyết áp, đái tháo đường và trầm cảm3)4).
Ảnh hưởng của thuốc toàn thân lên bệnh tăng nhãn áp có thể được phân loại thành ba nhóm:
| Nhóm | Thuốc đại diện |
|---|---|
| Tăng nguy cơ | Steroid, Topiramat |
| Giảm nguy cơ | Thuốc chẹn beta, Metformin |
| Báo cáo mâu thuẫn | CCB, SSRI |
Các thuốc toàn thân có thể gây glôcôm góc đóng cấp tính (AACG) bao gồm thuốc giãn phế quản dạng khí dung (ipratropium bromide, salbutamol), SSRI, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc giãn cơ, chất kích thích bất hợp pháp, và các thuốc kháng cholinergic và cường giao cảm khác 2)3). Topiramate và các thuốc sulfonamid gây đóng góc cấp tính qua cơ chế đẩy sau do phù màng bồ đào 2)3).
Tăng huyết áp toàn thân đã được báo cáo là yếu tố nguy cơ của glôcôm góc mở, nhưng có sự mâu thuẫn giữa các nghiên cứu 3)4). Hạ huyết áp quá mức do thuốc hạ áp được cho là có thể làm suy giảm tưới máu thần kinh thị giác và tăng nguy cơ glôcôm 3)4). Đái tháo đường type 2 cũng là yếu tố nguy cơ của glôcôm góc mở, với tỷ suất chênh gấp đôi được báo cáo ở người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha 4).
Các cơ chế thuốc toàn thân ảnh hưởng đến glôcôm có thể chia thành bốn loại chính: (1) tăng sức cản dòng chảy thủy dịch qua bè (lắng đọng ECM do steroid), (2) di chuyển ra trước của màng ngăn thủy tinh thể-mống mắt do phù thể mi hoặc màng bồ đào (topiramate, sulfonamid), (3) block đồng tử và đóng góc do giãn đồng tử (thuốc kháng cholinergic, cường giao cảm) 2)3), (4) đóng góc cơ học do xuất huyết hạ hắc mạc tự phát (thuốc chống đông). Ngược lại, thuốc chẹn beta ức chế sản xuất thủy dịch bằng cách chặn thụ thể giao cảm ở biểu mô thể mi, làm giảm nhãn áp.
Trong glôcôm góc đóng cấp tính do thuốc, có đau mắt và đau đầu cấp, giảm thị lực, nhìn mờ, quầng sáng và nôn. Trong glôcôm do steroid, đặc trưng là tăng nhãn áp mạn tính không có triệu chứng chủ quan, do đó có thể chậm phát hiện.
Thể góc đóng cấp tính: Xung huyết kết mạc, phù giác mạc, tiền phòng nông, đồng tử giãn cố định, và tăng nhãn áp rõ rệt (40-60 mmHg hoặc hơn).
Thể góc mở (do steroid): Góc mở với tăng nhãn áp. Sử dụng kéo dài dẫn đến mở rộng lõm gai thị và tổn thương thị trường. Tăng nhãn áp thường xuất hiện trong vòng 3-6 tuần sau khi bắt đầu steroid, nhưng có xu hướng trở về bình thường trong vòng 1 tháng sau khi ngừng thuốc.
Tăng nguy cơ glôcôm góc mở
Corticosteroid: Giảm biểu hiện pemphigoid niêm mạc-2/9 ở bè củng giác mạc → tăng lắng đọng ECM → tăng sức cản dòng chảy thủy dịch. Nguy cơ đặc biệt cao ở bệnh nhân có tiền sử gia đình glôcôm góc mở.
Nguy cơ steroid theo đường dùng: Ngoài đường toàn thân (uống/tĩnh mạch), nhỏ mắt, dưới kết mạc và nội nhãn cũng có nguy cơ tăng nhãn áp.
Tăng Nguy Cơ Glôcôm Góc Đóng
Topiramat/Sulfonamid: Gây đóng góc cấp tính qua cơ chế đẩy sau do phù màng bồ đào 2)3). Hồi phục khi ngừng thuốc.
Thuốc kháng cholinergic: Ức chế thụ thể muscarinic ở mống mắt → giãn đồng tử → block đồng tử. Nguy cơ cao khi dùng tại chỗ.
Thuốc giãn phế quản dạng khí dung: Hít ipratropium bromide và salbutamol qua máy khí dung có thể kích hoạt đóng góc 2)3).
Thuốc chống đông: Xuất huyết tự phát vào khoang trên hắc mạc → đẩy vách mống mắt-thể thủy tinh ra trước → đóng góc.
Đóng góc do thuốc thường xảy ra ở mắt có yếu tố giải phẫu thuận lợi như tiền phòng nông 3). Đóng góc cấp tính cũng có thể xảy ra trong hoặc sau gây mê toàn thân 2)3).
Bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nguy cơ glôcôm góc mở nguyên phát tăng 4)5). Các thay đổi vi mạch ở thần kinh thị giác được cho là làm tăng tính nhạy cảm với bệnh thần kinh thị giác 4). Mối liên quan giữa tăng huyết áp toàn thân và glôcôm còn tranh cãi, nhưng điều trị quá mức bằng thuốc hạ áp có thể làm tăng nguy cơ glôcôm qua áp lực tưới máu tâm trương thấp 3)4).
Đau nửa đầu và co thắt mạch ngoại vi (hội chứng Raynaud) cũng có thể là yếu tố tiến triển glôcôm qua rối loạn tự điều hòa lưu lượng máu ở đầu thần kinh thị giác 4).
Để chẩn đoán glôcôm do thuốc, khai thác tiền sử dùng thuốc chi tiết là quan trọng nhất.
Đo nhãn áp: Đo chính xác bằng nhãn áp kế Goldmann. So sánh trước và sau khi thay đổi thuốc rất hữu ích
Soi góc tiền phòng: Đánh giá sự hiện diện của góc đóng và mức độ dính mống mắt chu biên trước (PAS)
OCT đoạn trước: Đánh giá định lượng độ sâu tiền phòng và cấu trúc góc
Thị trường kế và OCT: Đánh giá tổn thương thần kinh thị giác trong glôcôm do steroid. Sử dụng thị trường kế tự động tiêu chuẩn và đo độ dày RNFL
Làm giãn đồng tử để chẩn đoán an toàn trong dân số nói chung, và nguy cơ bỏ sót bệnh võng mạc do không làm giãn đồng tử lớn hơn nguy cơ kích hoạt đóng góc2)3). Ở bệnh nhân đã biết đóng góc và đã được điều trị dự phòng thích hợp (mở mống mắt chu biên), việc làm giãn đồng tử thường an toàn3).
Ngừng hoặc thay đổi thuốc gây bệnh là quan trọng nhất. Trong glôcôm góc đóng cấp tính do topiramat/sulfonamid, ngừng thuốc gây bệnh sẽ giúp nhãn áp trở lại bình thường2)3). Trong glôcôm do steroid, cân nhắc thay đổi đường dùng (toàn thân sang tại chỗ), chuyển sang steroid có hiệu lực thấp hơn, hoặc ngừng thuốc.
Điều trị cơn đóng góc cấp tính: Truyền tĩnh mạch các chất thẩm thấu (mannitol, glycerol) để hạ nhãn áp cấp tính1). Kết hợp với thuốc ức chế sản xuất thủy dịch (acetazolamid uống, thuốc nhỏ chẹn beta)1). Tuy nhiên, trong glôcôm góc đóng cấp tính do sulfonamid, tránh sử dụng acetazolamid.
Mở mống mắt chu biên bằng laser (LPI): Thực hiện cho đóng góc liên quan đến block đồng tử. Có thể không hiệu quả trong cơ chế đẩy sau do phù màng bồ đào do thuốc.
Điều trị glôcôm do steroid: Quản lý bằng thuốc nhỏ hạ nhãn áp. Trong các trường hợp mạn tính mà nhãn áp không trở lại bình thường sau khi ngừng steroid, cân nhắc điều trị phẫu thuật1).
Tăng sức cản dòng chảy qua bè củng mạc (thể góc mở): Steroid ức chế biểu hiện pemphigoid niêm mạc-2/9 ở bè củng mạc, làm tăng lắng đọng ECM (fibronectin, myocilin). Sự hình thành CLANs (mạng lưới actin liên kết chéo) cũng góp phần gây ra những thay đổi cơ học trong cấu trúc vi mô của bè củng mạc. Những điều này làm tăng sức cản dòng chảy thủy dịch, dẫn đến tăng nhãn áp thể góc mở.
Cơ chế đẩy sau (thể góc đóng): Topiramate và sulfonamid gây phù thể mi. Màng ngăn thể thủy tinh-mống mắt di chuyển ra trước, gây tắc góc một cách cơ học. Khác với cơ chế block đồng tử thông thường, LPI có thể không hiệu quả.
Cơ chế block đồng tử (thể góc đóng): Giãn đồng tử do thuốc kháng cholinergic và thuốc cường giao cảm làm thay đổi diện tích tiếp xúc giữa mống mắt và thể thủy tinh, gây block đồng tử. Nguy cơ đặc biệt cao ở mắt có tiền phòng nông về mặt giải phẫu2)3).
Xuất huyết trên hắc mạc (thể góc đóng): Xuất huyết trên hắc mạc tự phát có thể xảy ra ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông. Bong hắc mạc và võng mạc do xuất huyết đẩy màng ngăn thể thủy tinh-mống mắt ra trước, gây tắc góc thứ phát.
Thuốc chẹn beta: Ức chế thụ thể beta ở biểu mô thể mi, làm giảm sản xuất thủy dịch. Thuốc chẹn beta không chọn lọc có tác dụng hạ nhãn áp cao hơn thuốc chẹn beta chọn lọc tim.
Metformin: Được báo cáo làm giảm nguy cơ glôcôm góc mở 25% thông qua ức chế rối loạn chức năng ty thể, ngăn ngừa xơ hóa, ức chế tân mạch và viêm.
Statin: Tăng điều hòa eNOS → tăng NO → giãn mạch → cải thiện tưới máu thần kinh thị giác. Tác dụng bảo vệ thần kinh thông qua giảm apoptosis tế bào hạch võng mạc cũng đã được báo cáo.
Steroid ức chế biểu hiện pemphigoid niêm mạc-2/9 ở bè củng mạc, ức chế phân hủy protein ECM (fibronectin, myocilin). Điều này làm tăng lắng đọng ECM ở bè củng mạc, tăng sức cản dòng chảy thủy dịch. Ngoài ra, sự hình thành CLANs làm thay đổi cấu trúc vi mô của bè củng mạc, góp phần tăng sức cản. Kết quả là tăng nhãn áp mạn tính thể góc mở. Tăng nhãn áp thường xuất hiện sau 3-6 tuần bắt đầu dùng steroid và có xu hướng trở lại bình thường trong vòng 1 tháng sau khi ngừng thuốc. Tuy nhiên, khi sử dụng mạn tính hoặc kéo dài, có thể trở thành tăng nhãn áp vĩnh viễn.
Về mối liên quan giữa thuốc toàn thân và glôcôm, các xu hướng nghiên cứu sau đây đáng chú ý.
Khi kê đơn thuốc toàn thân cho bệnh nhân tăng nhãn áp, cần lưu ý các điểm sau: (1) Ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ góc đóng, cần tham vấn bác sĩ nhãn khoa trước khi kê đơn topiramate, thuốc kháng cholinergic, SSRI và thuốc giãn phế quản dạng khí dung 2)3). (2) Trong thời gian sử dụng steroid dài hạn, cần theo dõi áp lực nội nhãn thường xuyên và cân nhắc chuyển sang steroid có hiệu lực thấp nếu cần. (3) Sử dụng quá mức thuốc hạ huyết áp có thể dẫn đến áp lực tưới máu thấp, là nguy cơ tiến triển bệnh tăng nhãn áp, do đó việc thiết lập mục tiêu huyết áp phù hợp là quan trọng 3)4). (4) Ở bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta đường uống, có thể mong đợi giảm áp lực nội nhãn khoảng 1 mmHg, nhưng tác dụng cộng thêm với thuốc chẹn beta tại chỗ là hạn chế.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm, 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
