A relação entre medicamentos para doenças sistêmicas e glaucoma é uma questão clínica importante porque pacientes com glaucoma frequentemente apresentam comorbidades sistêmicas como hipertensão, diabetes e depressão3)4).
O efeito dos medicamentos sistêmicos no glaucoma pode ser classificado em três categorias:
| Categoria | Medicamentos Representativos |
|---|---|
| Aumento do Risco | Esteroides, Topiramato |
| Redução do Risco | Betabloqueadores, Metformina |
| Relatos conflitantes | CCB, SSRI |
Medicamentos sistêmicos que podem induzir glaucoma agudo de ângulo fechado (GAAC) incluem broncodilatadores inalatórios (brometo de ipratrópio, salbutamol), ISRS, antidepressivos tricíclicos, relaxantes musculares, estimulantes ilícitos, e outros anticolinérgicos e simpatomiméticos 2)3). Topiramato e sulfonamidas causam fechamento angular agudo por mecanismo de empurrão posterior devido a edema uveal 2)3).
Hipertensão sistêmica tem sido relatada como fator de risco para glaucoma de ângulo aberto, mas há inconsistência entre os estudos 3)4). Sugere-se que a redução excessiva da pressão arterial por anti-hipertensivos pode prejudicar a perfusão do nervo óptico e aumentar o risco de glaucoma 3)4). Diabetes mellitus tipo 2 também é fator de risco para glaucoma de ângulo aberto, com razão de chances duplicada relatada em brancos não hispânicos 4).
Os mecanismos pelos quais os medicamentos sistêmicos afetam o glaucoma podem ser divididos em quatro categorias principais: (1) aumento da resistência ao fluxo do humor aquoso através da malha trabecular (deposição de ECM por esteroides), (2) deslocamento anterior do diafragma cristalino-íris devido a edema do corpo ciliar ou uveal (topiramato, sulfonamidas), (3) bloqueio pupilar e fechamento angular devido à midríase (anticolinérgicos, simpatomiméticos) 2)3), (4) fechamento angular mecânico devido a hemorragia supracoroideana espontânea (anticoagulantes). Por outro lado, os betabloqueadores inibem a produção de humor aquoso ao bloquear receptores simpáticos no epitélio ciliar, reduzindo a pressão intraocular.
No glaucoma agudo de ângulo fechado induzido por medicamentos, observam-se dor ocular e cefaleia agudas, diminuição da acuidade visual, visão turva, halos visuais e vômitos. No glaucoma esteroidal, caracteriza-se por aumento crônico da pressão intraocular sem sintomas subjetivos, podendo haver atraso no diagnóstico.
Tipo ângulo fechado agudo: Hiperemia conjuntival, edema de córnea, câmara anterior rasa, pupila midriática fixa e aumento acentuado da pressão intraocular (40-60 mmHg ou mais).
Tipo ângulo aberto (esteroidal): Ângulo aberto com aumento da pressão intraocular. O uso prolongado leva ao alargamento da escavação do disco óptico e dano ao campo visual. O aumento da pressão intraocular geralmente aparece dentro de 3-6 semanas após o início dos esteroides, mas tende a normalizar dentro de 1 mês após a descontinuação.
Aumento do risco de glaucoma de ângulo aberto
Corticosteroides: Redução da expressão de penfigoide mucoso-2/9 na malha trabecular → aumento da deposição de MEC → aumento da resistência ao fluxo do humor aquoso. Risco especialmente alto em pacientes com histórico familiar de glaucoma de ângulo aberto.
Risco de esteroides por via de administração: Além da administração sistêmica (oral/intravenosa), colírios, subconjuntival e intravítrea também apresentam risco de aumento da pressão intraocular.
Aumento do Risco de Glaucoma de Ângulo Fechado
Topiramato/Sulfonamidas: Induzem fechamento angular agudo por mecanismo de empurrão posterior devido a edema uveal 2)3). Normaliza com a suspensão do medicamento.
Anticolinérgicos: Inibição dos receptores muscarínicos da íris → midríase → bloqueio pupilar. Alto risco com administração tópica.
Broncodilatadores nebulizados: Inalação de brometo de ipratrópio e salbutamol por nebulizador pode desencadear fechamento angular 2)3).
Anticoagulantes: Hemorragia espontânea no espaço supracoroideano → deslocamento anterior do diafragma íris-cristalino → fechamento angular.
O fechamento angular induzido por medicamentos geralmente ocorre em olhos com predisposição anatômica, como câmara anterior rasa 3). O fechamento angular agudo também pode ocorrer durante ou após anestesia geral 2)3).
Pacientes com diabetes tipo 2 apresentam risco aumentado de glaucoma primário de ângulo aberto 4)5). Acredita-se que alterações microvasculares no nervo óptico aumentem a suscetibilidade à neuropatia óptica 4). A associação entre hipertensão sistêmica e glaucoma é controversa, mas o tratamento excessivo com anti-hipertensivos pode aumentar o risco de glaucoma através da baixa pressão de perfusão diastólica 3)4).
Enxaqueca e vasoespasmo periférico (síndrome de Raynaud) também podem ser fatores de progressão do glaucoma através do distúrbio da autorregulação do fluxo sanguíneo na cabeça do nervo óptico 4).
Para o diagnóstico de glaucoma induzido por medicamentos, a anamnese medicamentosa detalhada é a mais importante.
Tonometria: Medição precisa com tonômetro de aplanação de Goldmann. A comparação antes e depois da mudança de medicação é útil
Gonioscopia: Avaliação da presença de ângulo fechado e grau de sinéquias anteriores periféricas (PAS)
OCT de segmento anterior: Avaliação quantitativa da profundidade da câmara anterior e da estrutura angular
Campimetria e OCT: Avaliação da lesão do nervo óptico no glaucoma esteroidal. Usando perímetro automático padrão e medição da espessura da RNFL
A midríase diagnóstica é segura na população em geral, e o risco de perder doenças retinianas por não realizar a midríase é maior do que o risco de desencadear fechamento angular2)3). Em pacientes com fechamento angular conhecido que receberam tratamento profilático adequado (iridotomia periférica), a midríase geralmente é segura3).
A suspensão ou troca do medicamento causador é o mais importante. No glaucoma agudo de ângulo fechado induzido por topiramato/sulfonamida, a suspensão do medicamento causador normaliza a pressão intraocular2)3). No glaucoma esteroidal, considere a mudança da via de administração (sistêmica para tópica), a troca para um esteroide de baixa potência ou a suspensão.
Tratamento da crise aguda de fechamento angular: Infusão intravenosa de agentes hipertônicos (manitol, glicerol) para reduzir a elevação aguda da pressão intraocular1). Associar inibidores da produção de humor aquoso (acetazolamida oral, colírios betabloqueadores)1). No entanto, no glaucoma agudo de ângulo fechado induzido por sulfonamida, evite o uso de acetazolamida.
Iridotomia periférica a laser (LPI): Realizada para fechamento angular envolvendo bloqueio pupilar. Pode ser ineficaz em mecanismos de empurrão posterior devido a edema uveal induzido por medicamentos.
Tratamento do glaucoma esteroidal: Manejo com colírios hipotensores oculares. Em casos crônicos onde a pressão intraocular não normaliza após a suspensão do esteroide, considere o tratamento cirúrgico1).
Aumento da resistência ao fluxo na malha trabecular (tipo ângulo aberto): Os esteroides suprimem a expressão de penfigoide mucoso-2/9 na malha trabecular, aumentando a deposição de MEC (fibronectina, miocilina). A formação de CLANs (redes de actina reticuladas) também contribui, causando alterações mecânicas na microestrutura da malha trabecular. Isso aumenta a resistência ao fluxo do humor aquoso, resultando em elevação da pressão intraocular do tipo ângulo aberto.
Mecanismo de compressão posterior (tipo ângulo fechado): Topiramato e sulfonamidas induzem edema no corpo ciliar. O diafragma cristalino-íris desloca-se anteriormente, ocluindo mecanicamente o ângulo. Por ser diferente do mecanismo de bloqueio pupilar convencional, a iridotomia periférica a laser pode ser ineficaz.
Mecanismo de bloqueio pupilar (tipo ângulo fechado): A midríase induzida por anticolinérgicos e simpaticomiméticos altera a área de contato entre a íris e o cristalino, desencadeando bloqueio pupilar. O risco é especialmente alto em olhos com câmara anterior anatomicamente rasa2)3).
Hemorragia supracoroideana (tipo ângulo fechado): Pode ocorrer hemorragia supracoroideana espontânea em pacientes em uso de anticoagulantes. O descolamento da coroide e retina devido à hemorragia empurra o diafragma cristalino-íris anteriormente, ocluindo secundariamente o ângulo.
Betabloqueadores: Inibem os receptores beta no epitélio do corpo ciliar, reduzindo a produção de humor aquoso. Betabloqueadores não seletivos têm maior efeito redutor da pressão intraocular do que os betabloqueadores cardioseletivos.
Metformina: Relata-se que reduz o risco de glaucoma de ângulo aberto em 25% por meio da inibição da disfunção mitocondrial, prevenção de fibrose e inibição de angiogênese e inflamação.
Estatinas: Regulação positiva da eNOS → aumento de NO → vasodilatação → melhora da perfusão do nervo óptico. Efeito neuroprotetor por redução da apoptose de células ganglionares da retina também foi relatado.
Os esteroides suprimem a expressão de penfigoide mucoso-2/9 na malha trabecular, inibindo a degradação de proteínas da MEC (fibronectina, miocilina). Isso aumenta a deposição de MEC na malha trabecular, elevando a resistência ao fluxo do humor aquoso. Além disso, a formação de CLANs altera a microestrutura da malha trabecular, contribuindo para o aumento da resistência. Como resultado, ocorre elevação crônica da pressão intraocular do tipo ângulo aberto. A elevação da pressão intraocular geralmente aparece 3 a 6 semanas após o início do esteroide e tende a normalizar dentro de 1 mês após a suspensão. No entanto, em uso crônico ou prolongado, pode tornar-se uma elevação permanente da pressão intraocular.
Em relação à associação entre medicamentos sistêmicos e glaucoma, as seguintes tendências de pesquisa são dignas de nota.
Ao prescrever medicamentos sistêmicos para pacientes com glaucoma, os seguintes pontos devem ser observados: (1) Em pacientes com predisposição a ângulo fechado, é necessária consulta oftalmológica antes de prescrever topiramato, anticolinérgicos, ISRS e broncodilatadores em nebulizador 2)3). (2) Durante o uso prolongado de esteroides, realize monitoramento regular da pressão intraocular e considere a mudança para esteroides de baixa potência, se necessário. (3) O uso excessivo de anti-hipertensivos pode levar a baixa pressão de perfusão, representando um risco de progressão do glaucoma, portanto o estabelecimento de metas adequadas de pressão arterial é importante 3)4). (4) Em pacientes em uso de betabloqueadores orais, pode-se esperar uma redução na pressão intraocular de cerca de 1 mmHg, mas o efeito adicional com betabloqueadores tópicos é limitado.
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