全身疾病治疗药物与青光眼

1. 全身疾病治疗药物与青光眼

全身疾病治疗药物与青光眼的关系是一个重要的临床问题，因为青光眼患者常合并高血压、糖尿病和抑郁症等全身疾病³⁾⁴⁾。

全身药物对青光眼的影响可分为以下三类。

类别	代表性药物
风险增加	类固醇、托吡酯
风险降低	β受体阻滞剂、二甲双胍
矛盾的报告	CCB、SSRI

可能诱发急性闭角型青光眼（AACG）的全身药物包括雾化支气管扩张剂（异丙托溴铵、沙丁胺醇）、SSRI、三环类抗抑郁药、肌肉松弛剂、非法兴奋剂以及其他抗胆碱能药物和拟交感神经药²⁾³⁾。托吡酯和磺胺类药物通过葡萄膜渗漏导致的后推机制引起急性闭角²⁾³⁾。

全身性高血压已被报道为开角型青光眼的危险因素，但研究之间存在矛盾³⁾⁴⁾。有研究表明，降压药导致的过度血压下降可能损害视神经灌注，增加青光眼风险³⁾⁴⁾。2型糖尿病也是开角型青光眼的危险因素，在非西班牙裔白人中报告的优势比为2倍⁴⁾。

Q 全身药物影响青光眼的主要机制是什么？

全身药物影响青光眼的机制主要分为四类：(1)小梁网房水流出阻力增加（类固醇导致ECM沉积增加）；(2)睫状体水肿或葡萄膜渗漏导致晶状体虹膜隔前移（托吡酯、磺胺类药物）；(3)散瞳导致瞳孔阻滞和房角关闭（抗胆碱能药物、拟交感神经药）²⁾³⁾；(4)自发性脉络膜上腔出血导致机械性房角关闭（抗凝药）。相反，β受体阻滞剂通过抑制睫状体上皮的交感神经受体减少房水生成，从而降低眼压。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

药物诱发的急性闭角型青光眼表现为急性眼痛、头痛、视力下降、视物模糊、虹视和呕吐。类固醇性青光眼的特点是慢性眼压升高而无自觉症状，可能导致发现延迟。

临床所见

急性闭角型：结膜充血、角膜水肿、前房浅、瞳孔散大固定、眼压显著升高（40–60 mmHg或更高）。

开角型（类固醇性）：房角开放但眼压升高。长期使用可导致视盘凹陷扩大和视野缺损进展。通常在开始使用类固醇后3–6周内出现眼压升高，但停药后1个月内趋于正常化。

3. 原因和风险因素

增加青光眼风险的全身药物

开角型青光眼风险增加

肾上腺皮质激素：小梁网粘蛋白-2/9表达降低→ECM沉积增加→房水流出阻力增大。有开角型青光眼家族史的患者风险尤其高。

不同给药途径的激素风险：除全身给药（口服、静脉注射）外，滴眼、结膜下注射、玻璃体内注射也有眼压升高风险。

闭角型青光眼风险增加

托吡酯/磺胺类药物：通过葡萄膜水肿导致后方压力机制诱发急性闭角²⁾³⁾。停药后可恢复正常。

抗胆碱能药物：抑制虹膜毒蕈碱受体→瞳孔散大→瞳孔阻滞。局部给药风险高。

雾化吸入支气管扩张剂：异丙托溴铵和沙丁胺醇的雾化吸入可诱发房角关闭²⁾³⁾。

抗凝药物：自发性脉络膜上腔出血→晶状体虹膜隔前移→房角关闭。

药物诱发的房角关闭通常发生在解剖学易感眼，如前房浅³⁾。全身麻醉期间或之后也可能发生急性房角关闭²⁾³⁾。

全身疾病引起的风险

2型糖尿病患者原发性开角型青光眼的风险增加⁴⁾⁵⁾。视神经的微血管变化被认为会增加视神经病变的易感性⁴⁾。全身性高血压与青光眼的关系存在争议，但降压药过度治疗可能通过低舒张期灌注压增加青光眼风险³⁾⁴⁾。

偏头痛和外周血管痉挛（雷诺现象）也可能通过视神经乳头血流的自身调节障碍成为青光眼的进展因素⁴⁾。

4. 诊断与检查方法

药物诱发性青光眼的诊断中，详细的用药史询问最为重要。

眼压测量：使用Goldmann压平眼压计进行精确测量。药物变更前后的比较很有用。

房角镜检查：评估房角关闭的存在以及周边虹膜前粘连（PAS）的程度。

眼前段OCT：定量评估前房深度和房角结构。

视野检查和OCT：评估类固醇性青光眼中的视神经损伤。标准自动视野计和RNFL厚度测量。

诊断性散瞳在一般人群中是安全的，不散瞳导致视网膜疾病漏诊的风险大于诱发房角关闭的风险²⁾³⁾。对于已知房角关闭并已接受适当预防性治疗（通畅的虹膜切开术）的患者，散瞳通常是安全的³⁾。

5. 标准治疗

药物性青光眼的治疗原则

停用或更换致病药物最为重要。在托吡酯/磺胺类药物诱发的急性闭角型青光眼中，停用致病药物后眼压可恢复正常²⁾³⁾。在类固醇性青光眼中，考虑改变给药途径（全身改为局部）、换用低效价类固醇或停药。

急性闭角发作的治疗：静脉输注高渗剂（甘露醇、甘油）以降低急性眼压升高¹⁾。联合使用房水生成抑制剂（口服乙酰唑胺、β受体阻滞剂滴眼液）¹⁾。但在磺胺类药物诱发的急性闭角型青光眼中，应避免使用乙酰唑胺。

激光周边虹膜切开术（LPI）：针对涉及瞳孔阻滞的房角关闭进行。对于药物诱发的葡萄膜渗漏导致的后推机制引起的房角关闭可能无效。

类固醇性青光眼的治疗：使用降眼压滴眼液进行管理。在停用类固醇后眼压仍未恢复正常的慢性病例中，考虑手术治疗¹⁾。

6. 病理生理学与详细发病机制

按眼压升高机制分类

小梁网流出阻力增加（开角型）：类固醇抑制小梁网中myocilin-2/9的表达，增加ECM（纤连蛋白、myocilin）的沉积。CLANs（交联肌动蛋白网络）的形成也导致小梁网微结构的机械性改变。这些因素增加房水流出阻力，导致开角型眼压升高。

后方推压机制（闭角型）：托吡酯和磺胺类药物可引起睫状体水肿。晶状体虹膜隔前移，机械性阻塞房角。这与传统的瞳孔阻滞机制不同，因此LPI可能无效。

瞳孔阻滞机制（闭角型）：抗胆碱药和拟交感神经药引起的散瞳改变虹膜与晶状体的接触面积，诱发瞳孔阻滞。解剖学上浅前房的眼睛风险尤其高²⁾³⁾。

脉络膜上腔出血（闭角型）：使用抗凝药的患者可能发生自发性脉络膜上腔出血。出血导致的脉络膜和视网膜脱离将晶状体虹膜隔向前推，继发性阻塞房角。

眼压降低的机制

β受体阻滞剂：抑制睫状体上皮的β受体，减少房水生成。非选择性β受体阻滞剂的降眼压效果优于心脏选择性β受体阻滞剂。

二甲双胍：据报道，通过抑制线粒体功能障碍、防止纤维化、抑制血管新生和炎症，可将开角型青光眼发病风险降低25%。

他汀类药物：eNOS上调→NO增加→血管扩张→改善视神经灌注。也有报道称通过减少视网膜神经节细胞凋亡发挥神经保护作用。

Q 类固醇性青光眼的发病机制是什么？

类固醇抑制小梁网中myocilin-2/9的表达，并抑制ECM蛋白（纤连蛋白、myocilin）的降解。这导致小梁网中ECM沉积增加，房水流出阻力升高。此外，CLANs的形成改变小梁网微结构，进一步增加阻力。结果导致开角型慢性眼压升高。眼压升高通常在开始使用类固醇后3至6周出现，停药后1个月内趋于正常化。但长期或慢性使用可能导致永久性眼压升高。

7. 最新研究与未来展望

关于全身用药与青光眼的关联，以下研究动向值得关注。

多项流行病学研究报道了二甲双胍对开角型青光眼的保护作用，但关于其抑制进展的效果也有否定性报告，需要通过RCT确认。
他汀类药物与开角型青光眼及正常眼压性青光眼的风险降低相关，但关于其对眼压的影响存在矛盾结果，通过eNOS途径的神经保护被认为是主要机制。
雌激素对青光眼的保护作用备受关注，有报道称早期绝经（45岁以下）的女性患开角型青光眼的风险较高。激素替代疗法（HRT）也可使眼压轻微降低。
大麻素通过CB-1受体增加房水流出并减少生成来降低眼压，但由于作用持续时间短且有副作用，美国青光眼学会建议谨慎将其用于青光眼管理。
多项流行病学研究提示，过度使用降压药可能通过低舒张期灌注压增加青光眼风险³⁾⁴⁾，因此通过与其他科室协作进行适当的血压管理至关重要。

Q 青光眼患者使用全身药物时需要注意什么？

青光眼患者使用全身药物时需注意以下几点。(1) 对于有闭角型青光眼倾向的患者，在处方托吡酯、抗胆碱能药、SSRI或雾化支气管扩张剂前应进行眼科会诊²⁾³⁾。(2) 长期使用类固醇时，应定期监测眼压，必要时考虑更换为低效价类固醇。(3) 过度使用降压药导致低灌注压可能成为青光眼进展的风险，因此设定适当的血压目标很重要³⁾⁴⁾。(4) 口服β受体阻滞剂的患者眼压可降低约1 mmHg，但与局部β受体阻滞剂的联合效果有限。

8. 参考文献

日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm, 2020.

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.

American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.

American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.