Sistemik hastalık tedavileri ile glokom arasındaki ilişki, glokom hastalarının sıklıkla hipertansiyon, diyabet ve depresyon gibi sistemik hastalıklara sahip olması nedeniyle önemli bir klinik konudur3)4).
Sistemik ilaçların glokom üzerindeki etkisi aşağıdaki üç kategoride sınıflandırılır.
| Kategori | Temsili İlaçlar |
|---|---|
| Risk artışı | Steroidler, topiramat |
| Risk azalışı | Beta blokerler, metformin |
| Çelişkili raporlar | CCB, SSRI |
Akut açı kapanması glokomuna (AACG) neden olabilen sistemik ilaçlar arasında nebulizatör bronkodilatörler (ipratropium bromür, salbutamol), SSRI’lar, trisiklik antidepresanlar, kas gevşeticiler, yasadışı uyarıcılar ve diğer antikolinerjik ve sempatomimetik ilaçlar bulunur 2)3). Topiramat ve sülfonamidler, üveal ödem nedeniyle lens-iris diyaframının öne kayması mekanizmasıyla akut açı kapanmasına neden olur 2)3).
Sistemik hipertansiyon, açık açılı glokom için bir risk faktörü olarak rapor edilmiştir, ancak çalışmalar arasında tutarsızlık vardır 3)4). Antihipertansif ilaçlarla aşırı kan basıncı düşüşünün optik sinir perfüzyonunu bozarak glokom riskini artırabileceği öne sürülmüştür 3)4). Tip 2 diyabet de açık açılı glokom için bir risk faktörüdür ve Hispanik olmayan beyazlarda iki kat odds oranı bildirilmiştir 4).
Sistemik ilaçların glokomu etkileme mekanizmaları dört ana gruba ayrılır: (1) trabeküler ağdan aköz hümör çıkış direncinde artış (steroidlerle ECM birikiminin artması), (2) siliyer cisim ödemi veya üveal ödem nedeniyle lens-iris diyaframının öne kayması (topiramat, sülfonamidler), (3) midriyazis nedeniyle pupil bloğu ve açı kapanması (antikolinerjikler, sempatomimetikler) 2)3), (4) spontan suprakoroidal kanama ile mekanik açı kapanması (antikoagülanlar). Tersine, beta blokerler siliyer cisim epitelindeki sempatik reseptörleri inhibe ederek aköz hümör üretimini azaltır ve göz içi basıncını düşürür.
İlaca bağlı akut açı kapanması glokomunda akut göz ağrısı, baş ağrısı, görme azalması, bulanık görme, hale görme ve kusma görülür. Steroid glokomunda ise subjektif belirtiler olmaksızın kronik göz içi basıncı yüksekliği karakteristiktir ve tanı gecikebilir.
Akut açı kapanması tipi: Konjonktival hiperemi, kornea ödemi, sığ ön kamara, dilate ve fikse pupil, belirgin göz içi basıncı yüksekliği (40-60 mmHg üzeri) görülür.
Açık açılı tip (steroid): Açık açı ile göz içi basıncı yüksekliği. Uzun süreli kullanımda optik disk çukurlaşmasında ilerleme ve görme alanı defektleri gelişir. Steroid başlangıcından sonra 3-6 hafta içinde göz içi basıncı yükselir, ancak ilaç kesildikten sonra 1 ay içinde normale dönme eğilimi gösterir.
Açık açılı glokom riskinde artış
Kortikosteroidler: Trabeküler ağda mukopolisakkaridoz-2/9 ekspresyonunda azalma → ECM birikiminde artış → aköz hümör çıkış direncinde artış. Açık açılı glokom aile öyküsü olan hastalarda risk özellikle yüksektir.
Steroid uygulama yoluna göre risk: Sistemik uygulamaya (oral/intravenöz) ek olarak, göz damlası, subkonjonktival ve intravitreal uygulamalar da göz içi basıncı artışı riski taşır.
Kapalı açılı glokom riskinde artış
Topiramat/sülfonamidler: Üvea ödemine bağlı arkaya doğru basınç mekanizmasıyla akut açı kapanmasını tetikler2)3). İlaç kesilmesiyle normale döner.
Antikolinerjik ilaçlar: İris muskarinik reseptör inhibisyonu → midriyazis → pupil bloğu. Topikal uygulamada yüksek risk.
Nebulizatör bronkodilatörleri: İpratropium bromür ve salbutamolün nebulizatör inhalasyonu açı kapanmasını tetikleyebilir2)3).
Antikoagülanlar: Spontan suprakoroidal hemoraji → lens-iris diyaframının öne itilmesi → açı kapanması.
İlaca bağlı açı kapanması glokomu genellikle sığ ön kamara gibi anatomik yatkınlığı olan gözlerde ortaya çıkar3). Genel anestezi sırasında veya sonrasında da akut açı kapanması gelişebilir2)3).
Tip 2 diyabet hastalarında primer açık açılı glokom riski artar4)5). Optik sinirdeki mikrovasküler değişikliklerin optik nöropati duyarlılığını artırdığı düşünülmektedir4). Sistemik hipertansiyon ve glokom arasındaki ilişki tartışmalıdır, ancak antihipertansif ilaçlarla aşırı tedavi, düşük diyastolik perfüzyon basıncı yoluyla glokom riskini artırabilir3)4).
Migren ve periferik vazospazm (Raynaud sendromu) da optik disk kan akımının otoregülasyon bozukluğu yoluyla glokom progresyon faktörü olabilir4).
İlaca bağlı glokom tanısında ayrıntılı ilaç öyküsü almak en önemli unsurdur.
Göz içi basıncı ölçümü: Goldmann aplanasyon tonometresi ile hassas ölçüm. İlaç değişikliği öncesi ve sonrası karşılaştırma faydalıdır
Gonyoskopi: Açı kapanması varlığı ve periferik ön sineşi (PAS) derecesinin değerlendirilmesi
Ön segment OCT: Ön kamara derinliği ve açı yapılarının kantitatif değerlendirmesi
Görme alanı testi ve OCT: Steroid glokomunda optik sinir hasarının değerlendirilmesi. Standart otomatik perimetri ve RNFL kalınlık ölçümü
Tanısal midriyazis genel popülasyonda güvenlidir ve midriyazis yapılmaması nedeniyle retina hastalıklarının gözden kaçırılma riski, açı kapanmasını tetikleme riskinden daha büyüktür2)3). Bilinen açı kapanması olup uygun profilaktik tedavi (periferik iridotomi) almış hastalarda midriyazis genellikle güvenlidir3).
Neden olan ilacın kesilmesi veya değiştirilmesi en önemlisidir. Topiramat/sülfonamid kaynaklı akut açı kapanması glokomunda, neden olan ilacın kesilmesiyle göz içi basıncı normale döner2)3). Steroid glokomunda uygulama yolunun değiştirilmesi (sistemik→topikal), daha düşük etkili steroide geçilmesi veya kesilmesi düşünülür.
Akut açı kapanması atağının tedavisi: Hiperosmolar ajanların (mannitol, gliserol) intravenöz infüzyonu ile akut göz içi basıncı yükselmesi yatıştırılır1). Sulu hümör üretimini baskılayan ilaçlar (oral asetazolamid, beta bloker damla) birlikte kullanılır1). Ancak sülfonamid kaynaklı akut açı kapanması glokomunda asetazolamid kullanımından kaçınılmalıdır.
Lazer iridotomi (LPI): Pupil bloğuna bağlı açı kapanmasında uygulanır. İlaca bağlı üvea ödemine bağlı arkadan itme mekanizmasında etkisiz olabilir.
Steroid glokomunun tedavisi: Göz içi basıncını düşüren damlalarla yönetilir. Steroid kesildikten sonra göz içi basıncı normale dönmeyen kronik olgularda cerrahi tedavi düşünülür1).
Trabeküler ağ dışa akım direncinde artış (açık açılı): Steroidler, trabeküler ağda müsin-2/9 ekspresyonunu baskılar ve ECM (fibronectin, miyozilin) birikimini artırır. CLAN’ların (çapraz bağlı aktin ağları) oluşumu da trabeküler ağın mikroyapısında mekanik değişikliklere yol açar. Bunlar, aköz hümör dışa akım direncini artırarak açık açılı göz içi basıncı yükselmesine neden olur.
Arka itme mekanizması (kapalı açılı): Topiramat ve sülfonamidler siliyer cisim ödemine neden olur. Lens-iris diyaframı öne doğru hareket ederek açıyı mekanik olarak kapatır. Geleneksel pupil blok mekanizmasından farklı olduğu için LPI etkisiz olabilir.
Pupil blok mekanizması (kapalı açılı): Antikolinerjik ve sempatomimetik ilaçlara bağlı midriyazis, iris ile lens arasındaki temas alanını değiştirerek pupil bloğunu tetikler. Anatomik olarak sığ ön kamaralı gözlerde risk özellikle yüksektir2)3).
Suprakoroidal kanama (kapalı açılı): Antikoagülan kullanan hastalarda spontan suprakoroidal kanama oluşabilir. Kanamaya bağlı koroid ve retina dekolmanı, lens-iris diyaframını öne iterek sekonder olarak açıyı kapatır.
Beta blokerler: Siliyer cisim epitelindeki beta reseptörlerini inhibe ederek aköz hümör üretimini azaltır. Non-selektif beta blokerler, kardiyoselektif beta blokerlere göre daha yüksek göz içi basıncı düşürücü etkiye sahiptir.
Metformin: Mitokondriyal disfonksiyonun baskılanması, fibrozisin önlenmesi, anjiyogenez ve inflamasyonun inhibisyonu yoluyla açık açılı glokom gelişme riskini %25 azalttığı bildirilmiştir.
Statinler: eNOS yukarı regülasyonu → NO artışı → vazodilatasyon → optik sinir perfüzyonunda iyileşme. Retinal ganglion hücre apoptozunda azalma yoluyla nöroprotektif etki de bildirilmiştir.
Steroidler, trabeküler ağda müsin-2/9 ekspresyonunu baskılar ve ECM proteinlerinin (fibronectin, miyozilin) yıkımını inhibe eder. Bu, trabeküler ağda ECM birikimini artırarak aköz hümör dışa akım direncini yükseltir. Ayrıca CLAN oluşumu trabeküler ağın mikroyapısını değiştirerek direnç artışına katkıda bulunur. Sonuç olarak açık açılı kronik göz içi basıncı yükselmesi meydana gelir. Göz içi basıncı yükselmesi genellikle steroid başlangıcından 3-6 hafta sonra ortaya çıkar ve kesildikten sonra 1 ay içinde normale dönme eğilimindedir. Ancak kronik ve uzun süreli kullanımda kalıcı göz içi basıncı yükselmesine yol açabilir.
Sistemik ilaçlar ve glokom arasındaki ilişkiyle ilgili olarak aşağıdaki araştırma eğilimleri dikkat çekmektedir.
Glokom hastalarına sistemik ilaç reçete edilirken aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir: (1) Açı kapanmasına yatkın hastalarda topiramat, antikolinerjik ilaçlar, SSRI ve nebülizör bronkodilatör reçete edilirken göz konsültasyonu yapılmalıdır 2)3). (2) Uzun süreli steroid kullanımında düzenli göz içi basıncı takibi yapılmalı ve gerektiğinde düşük etkili steroide geçiş değerlendirilmelidir. (3) Antihipertansif ilaçların aşırı kullanımına bağlı düşük perfüzyon basıncı glokom ilerlemesi için risk oluşturabileceğinden, uygun kan basıncı hedeflerinin belirlenmesi önemlidir 3)4). (4) Oral beta bloker kullanan hastalarda yaklaşık 1 mmHg göz içi basıncı düşüşü beklenebilir, ancak topikal beta blokerlerle kombine etki sınırlıdır.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm, 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
