개방각 녹내장 위험 증가
전신 질환 치료제와 녹내장
1. 전신 질환 치료제와 녹내장
섹션 제목: “1. 전신 질환 치료제와 녹내장”전신 질환 치료제와 녹내장의 관계는 녹내장 환자가 고혈압, 당뇨병, 우울증 등의 전신 질환을 동반하는 경우가 많아 중요한 임상적 과제입니다3)4).
전신 약물의 녹내장에 대한 영향은 다음 세 가지 범주로 분류됩니다.
| 범주 | 대표 약물 |
|---|---|
| 위험 증가 | 스테로이드, 토피라메이트 |
| 위험 감소 | 베타차단제, 메트포르민 |
| 상반된 보고 | CCB, SSRI |
급성 폐쇄각 녹내장(AACG)을 유발할 수 있는 전신 약물로는 분무형 기관지 확장제(이프라트로피움 브로마이드, 살부타몰), SSRI, 삼환계 항우울제, 근육 이완제, 불법 각성제, 기타 항콜린제 및 교감신경 흥분제가 있습니다2)3). 토피라메이트와 설폰아미드 계열 약물은 포도막 삼출로 인한 후방 압박 기전으로 급성 폐쇄각을 유발합니다2)3).
전신성 고혈압은 개방각 녹내장의 위험 인자로 보고되었지만, 연구 간에 일관성이 없습니다3)4). 항고혈압제에 의한 과도한 혈압 강하가 시신경 관류를 손상시켜 녹내장 위험을 증가시킬 수 있다는 제안이 있습니다3)4). 제2형 당뇨병 또한 개방각 녹내장의 위험 인자이며, 비히스패닉 백인에서 2배의 교차비가 보고되었습니다4).
Q
전신 약물이 녹내장에 영향을 미치는 주요 기전은 무엇입니까?
A
전신 약물이 녹내장에 영향을 미치는 기전은 크게 네 가지로 나눌 수 있습니다. (1) 섬유주를 통한 방수 유출 저항 증가(스테로이드에 의한 ECM 침착 증가), (2) 섬모체 부종 또는 포도막 삼출에 의한 수정체-홍채 격막의 전방 이동(토피라메이트, 설폰아미드), (3) 산동에 의한 동공 차단 및 각 폐쇄(항콜린제, 교감신경 흥분제)2)3), (4) 자발성 맥락막상 출혈에 의한 기계적 각 폐쇄(항응고제). 반대로, 베타 차단제는 섬모체 상피의 교감신경 수용체를 차단하여 방수 생성을 감소시키고 안압을 낮춥니다.
2. 주요 증상 및 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상 및 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”약물 유발 급성 폐쇄각 녹내장은 급성 안통, 두통, 시력 저하, 시야 흐림, 달무리 시, 구토가 나타납니다. 스테로이드 녹내장은 자각 증상 없이 만성적인 안압 상승이 특징이며, 발견이 지연될 수 있습니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”급성 폐쇄각형: 결막 충혈, 각막 부종, 전방이 얕아짐, 산대된 고정 동공, 현저한 안압 상승(40–60 mmHg 이상)이 관찰됩니다.
개방각형(스테로이드성): 개방각에서 안압 상승. 장기 사용 시 시신경 유두 함몰 확대와 시야 장애가 진행됩니다. 스테로이드 시작 후 3–6주 이내에 안압 상승이 나타나지만, 중단 후 1개월 이내에 정상화되는 경향이 있습니다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”녹내장 위험을 증가시키는 전신 약물
섹션 제목: “녹내장 위험을 증가시키는 전신 약물”폐쇄각 녹내장 위험 증가
토피라메이트/설폰아미드: 포도막 부종에 의한 후방 압박 기전으로 급성 폐쇄각을 유발합니다2)3). 약물 중단 시 정상화됩니다.
항콜린제: 홍채 무스카린 수용체 억제 → 산동 → 동공 차단. 국소 투여 시 고위험.
네뷸라이저 기관지 확장제: 이프라트로피움 브로마이드 및 살부타몰의 네뷸라이저 흡입이 각 폐쇄를 유발합니다2)3).
항응고제: 자발성 맥락막상 출혈 → 수정체 홍채 격막의 전방 밀림 → 각 폐쇄.
약물 유발성 폐쇄각은 일반적으로 얕은 전방 등 해부학적 소인이 있는 눈에서 발생합니다3). 전신 마취 중이나 후에도 급성 폐쇄각이 발생할 수 있습니다2)3).
전신 질환에 의한 위험
섹션 제목: “전신 질환에 의한 위험”2형 당뇨병 환자에서 원발 개방각 녹내장의 위험이 증가합니다4)5). 시신경의 미세혈관 변화가 시신경병증 감수성을 높이는 것으로 생각됩니다4). 전신성 고혈압과 녹내장의 연관성은 논란이 있지만, 항고혈압제의 과도한 치료가 낮은 이완기 관류압을 통해 녹내장 위험을 높일 수 있습니다3)4).
편두통 및 말초혈관 연축(레이노 증후군)도 시신경 유두 혈류의 자가 조절 장애를 통해 녹내장 진행 인자가 될 수 있습니다4).
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”약물 유발성 녹내장의 진단에는 상세한 약물 병력 청취가 가장 중요합니다.
안압 측정: 골드만 압평안압계를 이용한 정밀 측정. 약물 변경 전후 비교가 유용합니다.
전방각경 검사: 폐쇄각의 유무, 주변부 홍채 전방 유착(PAS) 정도 평가.
전안부 OCT: 전방 깊이, 전방각 구조의 정량적 평가.
시야 검사 및 OCT: 스테로이드 녹내장에서 시신경 손상 평가. 표준 자동 시야계와 RNFL 두께 측정.
진단적 산동은 일반 인구에서 안전하며, 산동을 하지 않음으로 인한 망막 질환 누락 위험이 폐쇄각 유발 위험보다 큽니다2)3). 알려진 폐쇄각이 있고 적절한 예방적 치료(개방 홍채 절개술)를 받은 환자에서 산동은 일반적으로 안전합니다3).
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”약물 유발 녹내장의 치료 원칙
섹션 제목: “약물 유발 녹내장의 치료 원칙”원인 약물 중단 또는 변경이 가장 중요합니다. 토피라메이트/설폰아마이드 유발 급성 폐쇄각 녹내장에서는 원인 약물 중단으로 안압이 정상화됩니다2)3). 스테로이드 녹내장에서는 투여 경로 변경(전신→국소), 저효능 스테로이드로 변경 또는 중단을 고려합니다.
급성 폐쇄각 발작의 치료: 고삼투압제(만니톨, 글리세롤) 정맥 주입으로 급성 안압 상승을 진정시킵니다1). 방수 생성 억제제(아세타졸아미드 경구, 베타 차단제 점안액)를 병용합니다1). 단, 설폰아마이드 유발 급성 폐쇄각 녹내장에서는 아세타졸아미드 사용을 피합니다.
레이저 홍채 절개술(LPI): 동공 차단이 관련된 폐쇄각에 대해 시행합니다. 약물 유발 포도막 삼출로 인한 후방 압박 기전에서는 효과가 없을 수 있습니다.
스테로이드 녹내장의 치료: 안압 하강 점안액으로 관리합니다. 스테로이드 중단 후에도 안압이 정상화되지 않는 만성 사례에서는 수술적 치료를 고려합니다1).
6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전”안압 상승 기전별 분류
섹션 제목: “안압 상승 기전별 분류”섬유주 유출 저항 증가(개방각형): 스테로이드는 섬유주에서 myocilin-2/9 발현을 억제하고 ECM(피브로넥틴, myocilin) 침착을 증가시킵니다. CLANs(교차 결합 액틴 네트워크) 형성도 섬유주 미세 구조의 기계적 변화를 유발합니다. 이들은 방수 유출 저항을 증가시켜 개방각형 안압 상승을 초래합니다.
후방 압박 기전(폐쇄각형): 토피라메이트와 설폰아마이드는 섬모체 부종을 유발합니다. 수정체-홍채 격막이 전방으로 이동하여 각도를 기계적으로 폐쇄합니다. 이는 전통적인 동공 차단 기전과 다르므로 LPI가 효과적이지 않을 수 있습니다.
동공 차단 기전(폐쇄각형): 항콜린제 및 교감신경 흥분제에 의한 산동은 홍채와 수정체의 접촉 면적을 변화시켜 동공 차단을 유발합니다. 해부학적으로 얕은 전방을 가진 눈에서 특히 위험이 높습니다2)3).
맥락막상 출혈(폐쇄각형): 항응고제 사용 환자에서 자발성 맥락막상 출혈이 발생할 수 있습니다. 출혈로 인한 맥락막 및 망막 박리가 수정체-홍채 격막을 전방으로 밀어내어 이차적으로 각도를 폐쇄합니다.
안압 강하 기전
섹션 제목: “안압 강하 기전”베타 차단제: 섬모체 상피의 베타 수용체를 억제하여 방수 생성을 감소시킵니다. 비선택적 베타 차단제는 심장 선택적 베타 차단제보다 안압 강하 효과가 더 큽니다.
메트포르민: 미토콘드리아 기능 장애 억제, 섬유화 방지, 혈관 신생 및 염증 억제를 통해 개방각 녹내장 발병 위험을 25% 감소시킨다는 보고가 있습니다.
스타틴: eNOS 상향 조절 → NO 증가 → 혈관 확장 → 시신경 관류 개선. 망막 신경절 세포의 세포자멸사 감소를 통한 신경 보호 효과도 보고되었습니다.
Q
스테로이드 녹내장의 발병 기전은 무엇인가요?
A
스테로이드는 섬유주에서 myocilin-2/9 발현을 억제하고 ECM 단백질(피브로넥틴, myocilin) 분해를 억제합니다. 이로 인해 섬유주에 ECM 침착이 증가하고 방수 유출 저항이 상승합니다. 또한 CLANs 형성이 섬유주 미세 구조를 변화시켜 저항 증가에 기여합니다. 결과적으로 개방각형 만성 안압 상승이 발생합니다. 안압 상승은 일반적으로 스테로이드 시작 후 3~6주에 나타나고 중단 후 1개월 이내에 정상화되는 경향이 있습니다. 그러나 만성적이거나 장기간 사용하면 영구적인 안압 상승이 될 수 있습니다.
7. 최신 연구 및 향후 전망
섹션 제목: “7. 최신 연구 및 향후 전망”전신 약물과 녹내장의 연관성에 대해 다음과 같은 연구 동향이 주목됩니다.
- 메트포르민의 개방각 녹내장 보호 효과는 여러 역학 연구에서 보고되었지만, 진행 억제 효과에 대해서는 부정적인 보고도 있어 RCT를 통한 확인이 필요합니다.
- 스타틴은 개방각 녹내장 및 정상 안압 녹내장의 위험 감소와 관련이 있지만, 안압에 미치는 영향에 대해서는 상충되는 결과가 보고되었으며, eNOS 경로를 통한 신경 보호가 주요 기전으로 생각됩니다.
- 에스트로겐의 녹내장 보호 효과가 주목받고 있으며, 조기 폐경(45세 미만) 여성에서 개방각 녹내장 위험이 높다고 보고되었습니다. HRT에 의한 약간의 안압 감소도 나타났습니다.
- 칸나비노이드는 CB-1 수용체를 통해 방수 유출 증가 및 생성 감소로 안압을 낮추지만, 효과 지속 시간이 짧고 부작용이 있어 미국 녹내장 학회는 녹내장 관리 목적의 사용에 주의를 권고합니다.
- 여러 역학 연구에서 항고혈압제의 과도한 사용이 낮은 확장기 관류압을 통해 녹내장 위험을 증가시킬 수 있다고 시사되었으며3)4), 타과와의 협력을 통한 적절한 혈압 관리가 중요시되고 있습니다.
Q
녹내장 환자가 전신 약물을 처방받을 때 주의할 점은?
A
녹내장 환자가 전신 약물을 처방받을 때는 다음 사항에 주의해야 합니다. (1) 폐쇄각 소인이 있는 환자에게 토피라메이트, 항콜린제, SSRI, 분무 기관지 확장제를 처방할 때는 안과 협진을 시행합니다2)3). (2) 스테로이드 장기 사용 시 정기적인 안압 모니터링을 실시하고, 필요에 따라 저역가 스테로이드로 변경을 고려합니다. (3) 항고혈압제의 과도한 사용으로 인한 저관류압이 녹내장 진행의 위험이 될 수 있으므로 적절한 혈압 목표 설정이 중요합니다3)4). (4) 경구 베타차단제를 복용 중인 환자에서는 약 1 mmHg의 안압 감소가 기대되지만, 국소 베타차단제와의 병용 효과는 제한적입니다.
8. 참고 문헌
섹션 제목: “8. 참고 문헌”
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm, 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.