ارتباط بین داروهای درمان بیماریهای سیستمیک و گلوکوم یک موضوع بالینی مهم است زیرا بیماران مبتلا به گلوکوم اغلب بیماریهای سیستمیک مانند فشار خون بالا، دیابت و افسردگی را نیز دارند3)4).
تأثیر داروهای سیستمیک بر گلوکوم به سه دسته زیر تقسیم میشود.
| دسته | داروهای نماینده |
|---|---|
| افزایش خطر | استروئیدها، توپیرامات |
| کاهش خطر | بتا بلوکرها، متفورمین |
| گزارشهای متناقض | CCB، SSRI |
داروهای سیستمیک که میتوانند باعث گلوکوم زاویه بسته حاد (AACG) شوند عبارتند از: گشادکنندههای برونش استنشاقی (ایپراتروپیوم بروماید، سالبوتامول)، SSRI، داروهای ضدافسردگی سه حلقهای، شلکنندههای عضلانی، محرکهای غیرقانونی و سایر داروهای آنتیکولینرژیک و سمپاتومیمتیک 2)3). توپیرامات و سولفونامیدها با مکانیسم جابجایی قدامی دیافراگم عدسی-عنبیه به دلیل ادم یووهآ باعث بسته شدن حاد زاویه میشوند 2)3).
فشار خون بالا سیستمیک به عنوان یک عامل خطر برای گلوکوم زاویه باز گزارش شده است، اما نتایج بین مطالعات متناقض است 3)4). کاهش بیش از حد فشار خون با داروهای ضد فشار خون ممکن است پرفیوژن عصب بینایی را مختل کرده و خطر گلوکوم را افزایش دهد 3)4). دیابت نوع 2 نیز یک عامل خطر برای گلوکوم زاویه باز است و در سفیدپوستان غیر اسپانیایی نسبت شانس دو برابری گزارش شده است 4).
مکانیسمهای تأثیر داروهای سیستمیک بر گلوکوم به چهار دسته اصلی تقسیم میشوند: (1) افزایش مقاومت در برابر خروج زلالیه از طریق ترابکولوم (افزایش رسوب ECM توسط استروئیدها)، (2) جابجایی قدامی دیافراگم عدسی-عنبیه به دلیل ادم جسم مژگانی یا ادم یووهآ (توپیرامات، سولفونامیدها)، (3) انسداد مردمک و بسته شدن زاویه به دلیل میدریاز (داروهای آنتیکولینرژیک، سمپاتومیمتیکها) 2)3)، و (4) بسته شدن مکانیکی زاویه به دلیل خونریزی خودبهخودی فضای فوقکوروئید (ضد انعقادها). برعکس، بتا بلوکرها با مهار گیرندههای سمپاتیک اپیتلیوم جسم مژگانی تولید زلالیه را کاهش داده و فشار داخل چشم را پایین میآورند.
در گلوکوم زاویه بسته حاد ناشی از دارو، درد حاد چشم، سردرد، کاهش بینایی، تاری دید، هالههای رنگی و استفراغ مشاهده میشود. در گلوکوم استروئیدی، افزایش مزمن فشار داخل چشم بدون علائم ذهنی مشخص است و ممکن است تشخیص دیر داده شود.
نوع زاویه بسته حاد: پرخونی ملتحمه، ادم قرنیه، اتاق قدامی کم عمق، مردمک گشاد و ثابت، افزایش قابل توجه فشار داخل چشم (بیش از 40-60 میلیمتر جیوه) مشاهده میشود.
نوع زاویه باز (استروئیدی): زاویه باز با افزایش فشار داخل چشم. در استفاده طولانی مدت، گودیدگی پیشرونده دیسک بینایی و نقص میدان بینایی ایجاد میشود. افزایش فشار داخل چشم معمولاً در عرض 3-6 هفته پس از شروع استروئید ظاهر میشود، اما پس از قطع دارو در عرض یک ماه به حالت طبیعی بازمیگردد.
افزایش خطر گلوکوم زاویه باز
کورتیکواستروئیدها: کاهش بیان 2/9 موکوپلی ساکاریدوز ترابکولار ← افزایش رسوب ECM ← افزایش مقاومت در برابر خروج زلالیه. در بیماران با سابقه خانوادگی گلوکوم زاویه باز، خطر به ویژه بالاست.
خطر بر اساس راه مصرف استروئید: علاوه بر مصرف سیستمیک (خوراکی/وریدی)، مصرف موضعی (قطره چشمی، زیر ملتحمه، داخل زجاجیه) نیز خطر افزایش فشار داخل چشم را به همراه دارد.
افزایش خطر گلوکوم زاویه بسته
توپیرامات/سولفونامیدها: با مکانیسم فشار به عقب ناشی از ادم یووه آ، زاویه بسته حاد را القا میکنند2)3). با قطع دارو، وضعیت به حالت عادی بازمیگردد.
داروهای آنتی کولینرژیک: مهار گیرنده موسکارینی عنبیه ← گشاد شدن مردمک ← بلوک مردمکی. مصرف موضعی خطر بالایی دارد.
برونکودیلاتورهای نبولایزر: استنشاق نبولایزری ایپراتروپیوم بروماید و سالبوتامول میتواند زاویه بسته را القا کند2)3).
داروهای ضد انعقاد: خونریزی خودبهخودی فضای فوقکوروئید ← جابجایی به جلوی دیافراگم عدسی-عنبیه ← بسته شدن زاویه.
گلوکوم زاویه بسته ناشی از دارو معمولاً در چشمهایی با استعداد آناتومیک مانند اتاق قدامی کم عمق رخ میدهد3). همچنین در حین یا پس از بیهوشی عمومی ممکن است زاویه بسته حاد ایجاد شود2)3).
در بیماران دیابتی نوع 2، خطر گلوکوم زاویه باز اولیه افزایش مییابد4)5). تصور میشود تغییرات میکروواسکولار عصب بینایی حساسیت به آسیب عصب بینایی را افزایش میدهد4). ارتباط بین فشار خون سیستمیک و گلوکوم مورد بحث است، اما درمان بیش از حد با داروهای ضد فشار خون ممکن است از طریق کاهش فشار پرفیوژن دیاستولیک خطر گلوکوم را افزایش دهد3)4).
میگرن و اسپاسم عروق محیطی (سندرم رینود) نیز میتوانند از طریق اختلال در خودتنظیمی جریان خون سر عصب بینایی به عنوان عوامل پیشرفت گلوکوم عمل کنند4).
برای تشخیص گلوکوم ناشی از دارو، گرفتن شرح حال دقیق دارویی از اهمیت بالایی برخوردار است.
اندازهگیری فشار چشم: اندازهگیری دقیق با تونومتر گلدمن. مقایسه قبل و بعد از تغییر دارو مفید است
گونیوسکوپی: ارزیابی وجود زاویه بسته و میزان چسبندگی عنبیه به ترابکول (PAS)
OCT بخش قدامی: ارزیابی کمی عمق اتاق قدامی و ساختار زاویه
تست میدان بینایی و OCT: ارزیابی آسیب عصب بینایی در گلوکوم استروئیدی. پریمتری استاندارد خودکار و اندازهگیری ضخامت RNFL
گشاد کردن مردمک برای تشخیص در جمعیت عمومی ایمن است و خطر نادیده گرفته شدن بیماریهای شبکیه به دلیل عدم گشاد کردن مردمک بیشتر از خطر ایجاد زاویه بسته است2)3). در بیماران با زاویه بسته شناخته شده که تحت درمان پیشگیرانه مناسب (ایریدوتومی محیطی) قرار گرفتهاند، گشاد کردن مردمک معمولاً ایمن است3).
قطع یا تغییر داروی مسبب مهمترین اقدام است. در گلوکوم زاویه بسته حاد ناشی از توپیرامات/سولفونامید، با قطع داروی مسبب فشار چشم نرمال میشود2)3). در گلوکوم استروئیدی، تغییر مسیر تجویز (سیستمیک به موضعی)، تغییر به استروئید با قدرت کمتر، یا قطع دارو بررسی میشود.
درمان حمله حاد زاویه بسته: تزریق وریدی داروهای هیپراسمولار (مانیتول، گلیسرول) برای کاهش فشار حاد چشم1). همراه با داروهای مهارکننده تولید زلالیه (استازولامید خوراکی، قطره بتا بلوکر)1). اما در گلوکوم زاویه بسته حاد ناشی از سولفونامید، از مصرف استازولامید خودداری شود.
ایریدوتومی لیزری (LPI): برای زاویه بسته ناشی از بلوک مردمک انجام میشود. در موارد مکانیسم فشار از پشت به دلیل ادم یووه ناشی از دارو ممکن است مؤثر نباشد.
درمان گلوکوم استروئیدی: با قطرههای کاهنده فشار چشم مدیریت میشود. در موارد مزمن که پس از قطع استروئید فشار چشم نرمال نمیشود، درمان جراحی بررسی میشود1).
افزایش مقاومت در برابر خروج از طریق شبکه ترابکولار (زاویه باز): استروئیدها بیان موسین-2/9 در شبکه ترابکولار را مهار کرده و رسوب ECM (فیبرونکتین و میوسیلین) را افزایش میدهند. تشکیل CLANs (شبکههای اکتین متقاطع) نیز به تغییرات مکانیکی در ریزساختار شبکه ترابکولار کمک میکند. این موارد مقاومت در برابر خروج زلالیه را افزایش داده و منجر به افزایش فشار داخل چشم از نوع زاویه باز میشوند.
مکانیسم فشار از پشت (زاویه بسته): توپیرامات و سولفونامیدها باعث ادم جسم مژگانی میشوند. دیافراگم عدسی-عنبیه به سمت جلو حرکت کرده و زاویه را به صورت مکانیکی میبندد. از آنجا که این مکانیسم با مکانیسم بلوک مردمکی معمولی متفاوت است، ایریدوتومی محیطی (LPI) ممکن است مؤثر نباشد.
مکانیسم بلوک مردمکی (زاویه بسته): گشاد شدن مردمک ناشی از داروهای آنتیکولینرژیک و سمپاتومیمتیک، سطح تماس بین عنبیه و عدسی را تغییر داده و بلوک مردمکی را القا میکند. این خطر به ویژه در چشمهایی با عمق اتاق قدامی کم از نظر آناتومیکی بالا است2)3).
خونریزی زیر مشیمیهای (زاویه بسته): در بیماران مصرفکننده داروهای ضد انعقاد، خونریزی خودبهخودی زیر مشیمیه ممکن است رخ دهد. جداشدگی مشیمیه و شبکیه ناشی از خونریزی، دیافراگم عدسی-عنبیه را به سمت جلو هل داده و به طور ثانویه زاویه را میبندد.
بتا بلوکرها: با مهار گیرندههای بتا در اپیتلیوم جسم مژگانی، تولید زلالیه را کاهش میدهند. بتا بلوکرهای غیرانتخابی نسبت به بتا بلوکرهای قلبی انتخابی اثر کاهش فشار داخل چشم بیشتری دارند.
متفورمین: گزارش شده است که از طریق مهار اختلال عملکرد میتوکندری، جلوگیری از فیبروز، و مهار رگزایی و التهاب، خطر ابتلا به گلوکوم زاویه باز را تا ۲۵٪ کاهش میدهد.
استاتینها: افزایش تنظیم eNOS → افزایش NO → گشاد شدن عروق → بهبود پرفیوژن عصب بینایی. همچنین اثر محافظت عصبی از طریق کاهش آپوپتوز سلولهای گانگلیونی شبکیه گزارش شده است.
استروئیدها بیان موسین-2/9 در شبکه ترابکولار را مهار کرده و تجزیه پروتئینهای ECM (فیبرونکتین و میوسیلین) را مهار میکنند. این امر باعث افزایش رسوب ECM در شبکه ترابکولار و افزایش مقاومت در برابر خروج زلالیه میشود. علاوه بر این، تشکیل CLANs ریزساختار شبکه ترابکولار را تغییر داده و به افزایش مقاومت کمک میکند. در نتیجه، افزایش مزمن فشار داخل چشم از نوع زاویه باز رخ میدهد. افزایش فشار داخل چشم معمولاً ۳ تا ۶ هفته پس از شروع استروئید ظاهر شده و تمایل دارد ظرف یک ماه پس از قطع به حالت عادی بازگردد. با این حال، در استفاده مزمن و طولانی مدت، ممکن است افزایش فشار دائمی شود.
در مورد ارتباط داروهای سیستمیک و گلوکوم، روندهای تحقیقاتی زیر قابل توجه هستند.
هنگام تجویز داروهای سیستمیک برای بیماران مبتلا به گلوکوم، نکات زیر باید در نظر گرفته شود: (1) در بیماران مستعد زاویه بسته، قبل از تجویز توپیرامات، داروهای آنتی کولینرژیک، SSRI و گشادکنندههای برونش نبولایزر، مشاوره چشم پزشکی انجام شود 2)3). (2) در طول استفاده طولانی مدت از استروئیدها، فشار داخل چشم به طور منظم پایش شود و در صورت لزوم تغییر به استروئید با قدرت کمتر در نظر گرفته شود. (3) از آنجایی که فشار پرفیوژن پایین ناشی از استفاده بیش از حد از داروهای ضد فشار خون میتواند خطر پیشرفت گلوکوم باشد، تعیین هدف فشار خون مناسب مهم است 3)4). (4) در بیمارانی که بتا بلوکرهای خوراکی مصرف میکنند، کاهش فشار داخل چشم حدود 1 میلیمتر جیوه قابل انتظار است، اما اثر ترکیبی با بتا بلوکرهای موضعی محدود است.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm, 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
