La relación entre los medicamentos para enfermedades sistémicas y el glaucoma es un problema clínico importante porque los pacientes con glaucoma a menudo tienen comorbilidades como hipertensión, diabetes y depresión3)4).
Los efectos de los medicamentos sistémicos sobre el glaucoma se pueden clasificar en las siguientes tres categorías.
Categoría
Medicamentos representativos
Aumento del riesgo
Esteroides, topiramato
Disminución del riesgo
Betabloqueantes, metformina
Informes contradictorios
CCB, ISRS
Los fármacos sistémicos que pueden inducir glaucoma agudo de ángulo cerrado (GAAC) incluyen broncodilatadores nebulizados (bromuro de ipratropio, salbutamol), ISRS, antidepresivos tricíclicos, relajantes musculares, estimulantes ilegales y otros anticolinérgicos y simpaticomiméticos 2)3). El topiramato y los fármacos sulfonamidas causan cierre angular agudo mediante un mecanismo de empuje posterior debido a edema uveal 2)3).
La hipertensión sistémica se ha reportado como factor de riesgo para glaucoma de ángulo abierto, pero existe inconsistencia entre los estudios 3)4). Se ha sugerido que la reducción excesiva de la presión arterial por fármacos antihipertensivos puede deteriorar la perfusión del nervio óptico y aumentar el riesgo de glaucoma3)4). La diabetes tipo 2 también es un factor de riesgo para glaucoma de ángulo abierto, con una odds ratio de 2 reportada en blancos no hispanos 4).
Q¿Cuáles son los principales mecanismos por los que los fármacos sistémicos afectan el glaucoma?
A
Los mecanismos por los que los fármacos sistémicos afectan el glaucoma se dividen en cuatro categorías principales: (1) aumento de la resistencia a la salida del humor acuoso a través de la malla trabecular (depósito de ECM inducido por esteroides), (2) desplazamiento anterior del diafragma cristalino-iridiano debido a edema del cuerpo ciliar o edema uveal (topiramato, sulfonamidas), (3) bloqueo pupilar y cierre angular debido a midriasis (anticolinérgicos, simpaticomiméticos) 2)3), y (4) cierre angular mecánico debido a hemorragia supra coroidea espontánea (anticoagulantes). Por el contrario, los betabloqueantes reducen la producción de humor acuoso al inhibir los receptores simpáticos en el epitelio ciliar, disminuyendo así la presión intraocular.
El glaucoma agudo de ángulo cerrado inducido por fármacos se presenta con dolor ocular agudo, cefalea, disminución de la visión, visión borrosa, halos alrededor de las luces y vómitos. El glaucoma inducido por esteroides se caracteriza por una elevación crónica de la presión intraocular sin síntomas subjetivos, lo que puede retrasar su detección.
Tipo agudo de ángulo cerrado: Se observan inyección conjuntival, edema corneal, cámara anterior poco profunda, pupila dilatada y fija, y elevación marcada de la presión intraocular (40–60 mmHg o más).
Tipo de ángulo abierto (inducido por esteroides): Elevación de la presión intraocular con ángulo abierto. El uso prolongado conduce a un aumento de la excavación del disco óptico y pérdida del campo visual. La elevación de la presión intraocular generalmente ocurre dentro de las 3–6 semanas después de iniciar los esteroides, pero tiende a normalizarse dentro de un mes después de la suspensión.
Corticosteroides: Disminución de la expresión de mucina-2/9 en la malla trabecular → aumento del depósito de ECM → aumento de la resistencia a la salida del humor acuoso. Riesgo particularmente alto en pacientes con antecedentes familiares de glaucoma de ángulo abierto.
Riesgo según la vía de administración de esteroides: Además de la administración sistémica (oral, intravenosa), la administración tópica, subconjuntival e intravítrea también conllevan riesgo de elevación de la presión intraocular.
Aumento del riesgo de glaucoma de ángulo cerrado
Topiramato/Sulfonamidas: Inducen cierre angular agudo mediante un mecanismo de presión posterior por edema uveal 2)3). Se normaliza al suspender el fármaco.
Anticolinérgicos: Inhibición de los receptores muscarínicos del iris → midriasis → bloqueo pupilar. Alto riesgo con administración tópica.
Broncodilatadores nebulizados: La inhalación nebulizada de bromuro de ipratropio y salbutamol puede desencadenar cierre angular 2)3).
El cierre angular inducido por fármacos generalmente ocurre en ojos con predisposición anatómica como cámara anterior poco profunda3). También puede ocurrir cierre angular agudo durante o después de la anestesia general 2)3).
Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un mayor riesgo de glaucoma primario de ángulo abierto4)5). Se cree que los cambios microvasculares en el nervio óptico aumentan la susceptibilidad a la neuropatía óptica4). La asociación entre hipertensión sistémica y glaucoma es debatida, pero el tratamiento excesivo con fármacos antihipertensivos puede aumentar el riesgo de glaucoma a través de una baja presión de perfusión diastólica 3)4).
La migraña y el vasoespasmo periférico (fenómeno de Raynaud) también pueden ser factores de progresión del glaucoma a través de la alteración de la autorregulación del flujo sanguíneo de la cabeza del nervio óptico4).
Gonioscopia: Evaluar la presencia de cierre angular y el grado de sinequias anteriores periféricas (PAS).
OCT de segmento anterior: Evaluación cuantitativa de la profundidad de la cámara anterior y las estructuras del ángulo.
Campimetría y OCT: Evaluación del daño del nervio óptico en el glaucoma inducido por esteroides. Perimetría automatizada estándar y medición del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL).
La dilatación pupilar diagnóstica es segura en la población general, y el riesgo de pasar por alto una enfermedad retiniana por no dilatar es mayor que el riesgo de inducir cierre angular2)3). En pacientes con cierre angular conocido que han recibido tratamiento profiláctico adecuado (iridotomía permeable), la dilatación suele ser segura3).
La suspensión o cambio del fármaco causante es lo más importante. En el glaucoma agudo de ángulo cerrado inducido por topiramato/sulfonamida, la presión intraocular se normaliza tras suspender el fármaco causante2)3). En el glaucoma inducido por esteroides, considere cambiar la vía de administración (sistémica a tópica), cambiar a un esteroide de menor potencia o suspenderlo.
Tratamiento del ataque agudo de cierre angular: Agentes hiperosmóticos intravenosos (manitol, glicerol) para reducir la elevación aguda de la presión intraocular1). Combinar con supresores del humor acuoso (acetazolamida oral, gotas de betabloqueantes)1). Sin embargo, en el glaucoma agudo de ángulo cerrado inducido por sulfonamidas, evite la acetazolamida.
Iridotomía periférica con láser (LPI): Se realiza para el cierre angular que involucra bloqueo pupilar. Puede ser ineficaz en el cierre angular inducido por fármacos debido al mecanismo de empuje posterior por efusión uveal.
Tratamiento del glaucoma inducido por esteroides: Se maneja con gotas hipotensoras oculares. En casos crónicos donde la presión intraocular no se normaliza tras suspender los esteroides, considere el tratamiento quirúrgico1).
Aumento de la resistencia de salida trabecular (tipo de ángulo abierto): Los esteroides suprimen la expresión de miocilina-2/9 en la malla trabecular y aumentan el depósito de MEC (fibronectina, miocilina). La formación de CLANs (redes de actina entrecruzadas) también contribuye a cambios mecánicos en la microestructura de la malla trabecular. Estos aumentan la resistencia a la salida del humor acuoso, lo que provoca una elevación de la presión intraocular de tipo ángulo abierto.
Mecanismo de empuje posterior (tipo de ángulo cerrado): El topiramato y las sulfonamidas inducen edema del cuerpo ciliar. El diafragma cristalino-iridiano se desplaza hacia adelante, ocluyendo mecánicamente el ángulo. Esto difiere del mecanismo clásico de bloqueo pupilar, por lo que la LPI puede ser ineficaz.
Mecanismo de bloqueo pupilar (tipo de ángulo cerrado): La midriasis causada por anticolinérgicos y simpaticomiméticos cambia el área de contacto entre el iris y el cristalino, induciendo bloqueo pupilar. El riesgo es particularmente alto en ojos con cámaras anteriores anatómicamente poco profundas2)3).
Hemorragia supracoroidea (tipo de ángulo cerrado): Puede ocurrir hemorragia supracoroidea espontánea en pacientes que usan anticoagulantes. El desprendimiento de coroides y retina debido a la hemorragia empuja el diafragma cristalino-iridiano hacia adelante, ocluyendo secundariamente el ángulo.
Betabloqueantes: Inhiben los receptores beta en el epitelio ciliar, reduciendo la producción de humor acuoso. Los betabloqueantes no selectivos tienen un mayor efecto hipotensor ocular que los betabloqueantes cardioselectivos.
Metformina: Se ha informado que reduce el riesgo de desarrollar glaucoma de ángulo abierto en un 25% mediante la supresión de la disfunción mitocondrial, la prevención de la fibrosis y la inhibición de la angiogénesis e inflamación.
Estatinas: Regulación positiva de eNOS → aumento de NO → vasodilatación → mejora de la perfusión del nervio óptico. También se han informado efectos neuroprotectores mediante la reducción de la apoptosis de las células ganglionares de la retina.
Q¿Cuál es la patogenia del glaucoma inducido por esteroides?
A
Los esteroides suprimen la expresión de miocilina-2/9 en la malla trabecular e inhiben la degradación de las proteínas de la MEC (fibronectina, miocilina). Esto aumenta el depósito de MEC en la malla trabecular, elevando la resistencia a la salida del humor acuoso. Además, la formación de CLANs altera la microestructura de la malla trabecular, contribuyendo al aumento de la resistencia. Como resultado, se produce una elevación crónica de la presión intraocular de tipo ángulo abierto. La elevación de la presión intraocular generalmente aparece de 3 a 6 semanas después de iniciar los esteroides y tiende a normalizarse dentro de un mes después de la suspensión. Sin embargo, con el uso crónico o prolongado, puede volverse permanente.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
En cuanto a la asociación entre medicamentos sistémicos y glaucoma, las siguientes tendencias de investigación son dignas de mención.
El efecto protector de la metformina contra el glaucoma de ángulo abierto se ha informado en múltiples estudios epidemiológicos, pero algunos informes son negativos con respecto a su efecto sobre la progresión, y se necesita confirmación mediante ECA.
Las estatinas se asocian con un menor riesgo de glaucoma de ángulo abierto y glaucoma de tensión normal, pero se han informado resultados contradictorios sobre su efecto en la presión intraocular, y la neuroprotección a través de la vía de eNOS se considera el mecanismo principal.
El efecto protector del estrógeno contra el glaucoma ha llamado la atención, y se ha informado que las mujeres con menopausia temprana (antes de los 45 años) tienen un mayor riesgo de glaucoma de ángulo abierto. También se ha demostrado una leve reducción de la presión intraocular con la TRH.
Los cannabinoides reducen la presión intraocular al aumentar la salida de humor acuoso y disminuir su producción a través de los receptores CB-1, pero debido a la corta duración del efecto y los efectos secundarios, la Sociedad Americana de Glaucoma recomienda precaución para su uso en el manejo del glaucoma.
Múltiples estudios epidemiológicos sugieren que el uso excesivo de fármacos antihipertensivos puede aumentar el riesgo de glaucoma a través de una baja presión de perfusión diastólica 3)4), y se enfatiza la importancia de un manejo adecuado de la presión arterial mediante la colaboración con otros departamentos.
Q¿Cuáles son las precauciones al prescribir medicamentos sistémicos a pacientes con glaucoma?
A
Al prescribir medicamentos sistémicos a pacientes con glaucoma, se deben tener en cuenta los siguientes puntos. (1) En pacientes con predisposición al cierre angular, se debe realizar una consulta oftalmológica antes de prescribir topiramato, anticolinérgicos, ISRS o broncodilatadores nebulizados 2)3). (2) Durante el uso prolongado de esteroides, se debe realizar un monitoreo regular de la presión intraocular y considerar cambiar a un esteroide de baja potencia según sea necesario. (3) Dado que el uso excesivo de antihipertensivos que conduce a una baja presión de perfusión puede ser un riesgo para la progresión del glaucoma, es importante establecer objetivos de presión arterial adecuados 3)4). (4) En pacientes que toman betabloqueantes orales, se puede esperar una reducción de la presión intraocular de aproximadamente 1 mmHg, pero el efecto aditivo con betabloqueantes tópicos es limitado.
