La iridotomía periférica con láser (LPI) es un procedimiento en el que se crea un orificio en el iris periférico con un láser, formando una vía para que el humor acuoso fluya directamente desde la cámara posterior a la anterior. Esto alivia el bloqueo pupilar, elimina la diferencia de presión entre las cámaras anterior y posterior, y ensancha el ángulo 3).
En 1857, Albrecht von Graefe informó sobre la iridectomía quirúrgica a través de una incisión corneal. En la década de 1970, el láser de argón permitió la iridotomía no invasiva. En la década de 1980, se introdujo el láser Nd:YAG conmutado Q, que permite una perforación eficiente en todos los colores de iris debido a su efecto fotodisruptivo independiente del contenido de melanina del iris. Actualmente, el láser Nd:YAG es el método principal para la iridotomía.
En el Estudio Tajimi de japoneses de 40 años o más, la prevalencia de sospecha de cierre angular primario (PACS) fue del 0.2%, el cierre angular primario (PAC) del 0.5% y el glaucoma primario de ángulo cerrado (PACG) del 0.6%. Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, sexo femenino, longitud axial corta e hipermetropía.
Cierre angular agudo primario (APAC): Realizar inmediatamente después del diagnóstico. La LPI también es esencial en el ojo contralateral. Sin tratamiento, el 50% experimenta un ataque contralateral en 5 años.
Cierre angular primario (PAC) y glaucoma primario de ángulo cerrado (PACG): Todos los pacientes requieren alivio del bloqueo pupilar. La LPI puede ser suficiente si las sinequias anteriores periféricas afectan menos del 50% del ángulo.
Sospecha de cierre angular primario (PACS): En el ensayo ZAP, la LPI redujo el riesgo de progresión a PAC en un 47% a los 6 años y en un 69% a los 14 años 2). Sin embargo, no se recomienda la LPI profiláctica rutinaria 2)3).
Otras indicaciones
Bombé iridiano por sinequias posteriores: Útil para prevenir la recurrencia del bloqueo pupilar secundario asociado a uveítis.
Iris en meseta: Se realiza LPI para eliminar el componente de bloqueo pupilar. Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes aún tienen contacto iridotrabecular (ITC) residual después de la LPI7).
Las contraindicaciones incluyen opacidades de los medios (edema corneal, inflamación de la cámara anterior), cámara anterior extremadamente superficial que impida un procedimiento seguro y pacientes no cooperadores 3). En casos con densidad de células endoteliales corneales <2,000 células/mm², considere iridectomía periférica o reconstrucción del cristalino.
Q¿Se debe realizar LPI de forma profiláctica?
A
No se recomienda la LPI profiláctica rutinaria para todos los ángulos estrechos. El ensayo ZAP mostró un efecto preventivo de la LPI para la sospecha de cierre angular primario (PACS), pero la incidencia en sí es baja (4–8 por 1,000 ojos-año), y el número necesario a tratar (NNT) a 6 años fue de 44. Las recomendaciones actuales son considerar LPI profiláctica solo en ojos de alto riesgo (ángulo muy estrecho, cámara anterior superficial, tendencia a presión intraocular elevada).
Instile gotas de pilocarpina al 1–2% 2–4 veces cada 15 minutos comenzando 1 hora antes del procedimiento para inducir miosis 3). Sin embargo, si la presión intraocular está extremadamente alta (≥40 mmHg), el esfínter pupilar puede estar isquémico y paralizado, y la pilocarpina puede no ser efectiva. En tales casos, primero reduzca la presión intraocular con un agente hiperosmótico, luego use mióticos. Para prevenir la elevación de la presión intraocular postoperatoria, instile apraclonidina 1 hora antes e inmediatamente después del procedimiento 3). Realice anestesia tópica con gotas de clorhidrato de oxibuprocaína. Si hay edema corneal, mejore la transparencia corneal con gotas de glicerina al 10% o administración sistémica (acetazolamida, manitol 1.0–3.0 g/kg por vía intravenosa durante 30–45 minutos) 2). Use manitol con precaución en pacientes con insuficiencia renal.
Coloque una lente de contacto para iridotomía (Abraham, Wise o lente de tres espejos de Goldmann) 3). Seleccione un área delgada del iris, como una cripta del iris, en el cuadrante superior entre las 11 y 1 en punto 2). Evite la dirección de las 12 en punto porque las burbujas tienden a acumularse allí. Evite los vasos sanguíneos del iris; es deseable una ubicación completamente cubierta por el párpado superior 2).
El número total de disparos del láser de argón debe mantenerse idealmente por debajo de 100 para evitar daño endotelial corneal.
Láser Nd:YAG solo: 1–3 pulsos a 1–6 mJ2)4). Enfoque el haz dentro del estroma del iris. Las energías superiores a 2 mJ conllevan riesgo de daño al cristalino2). Se utilizan múltiples disparos de baja energía (10–30) o pocos disparos de alta energía (2–3)2).
Combinación argón + Nd:YAG: Recomendada para iris oscuros3)4). Etapa 1: estirar el iris; Etapa 2: preparar la perforación (coagulación proporciona hemostasia); Etapa 3: completar la perforación con láser Nd:YAG (2–4 mJ)3).
La perforación de espesor total se confirma cuando el humor acuoso con pigmento fluye desde la cámara posterior hacia la anterior2). Tras la perforación, la abertura se expande horizontalmente hasta unos 200 μm. La transiluminación no es un indicador fiable de permeabilidad2).
Mida la presión intraocular 1–3 horas después de la cirugía para verificar la elevación transitoria de la PIO3). Administre inhibidores de la anhidrasa carbónica o agentes hiperosmóticos según sea necesario3). Prescriba corticosteroides tópicos 3–4 veces al día durante 4–7 días. Evalúe la profundidad de la cámara anterior y la apertura del ángulo mediante OCT de segmento anterior a la semana.
Si la PIO alta persiste, considere el cierre angular crónico por sinequias anteriores periféricas (PAS) y derive rápidamente a un centro capaz de realizar reconstrucción del cristalino. Si el ojo contralateral también tiene riesgo de cierre angular, considere LPI profiláctica temprana o reconstrucción del cristalino10). Puede persistir midriasis paralítica tras el ataque.
Panel de imágenes de lámpara de hendidura, UBM y gonioscopia de sinequias anteriores periféricas (PAS)
Babak Esfandiari; Hamed Esfandiari; et al. Complications of MIGS. Front Med (Lausanne). 2021 Dec 24;8:806734. Figure 3. PMCID: PMC8740123. License: CC BY.
Imagen de múltiples paneles que muestra PAS en lámpara de hendidura (A), UBM (B) y gonioscopia (C), y retracción del iris tras sinequiólisis con láser Nd:YAG (D). Corresponde al recierre del iris en meseta y al cierre periférico del iris relacionado con PAS discutidos en la sección “4. Complicaciones”.
Elevación transitoria de la presión intraocular: Es la complicación más frecuente. Por lo general, alcanza su punto máximo entre 1 y 4 horas después de la cirugía y se recupera a los niveles preoperatorios en aproximadamente 6 horas 3). Se ha informado una elevación de 8 mmHg o más desde el valor basal en un 6–10% de los casos. Se previene con la administración pre y postoperatoria de agonistas alfa-2.
Hifema: Sangrado del sitio de la iridotomía, que en su mayoría es leve. Se puede lograr la hemostasia con una presión suave con una lente de contacto. No es necesario suspender los anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.
Iritis postoperatoria: Es inevitable pero generalmente leve y se maneja con gotas oftálmicas de esteroides 3).
Queratopatía bullosa: Los factores de riesgo incluyen una salida de energía excesiva, daño endotelial corneal preexistente (incluyendo córnea guttata), antecedentes de ataque agudo en el ojo afectado y diabetes 3). Se ha informado que más del 40% de los ojos requieren cirugía de cataratas dentro de los 3 años posteriores a la LPI.
Trastornos visuales inducidos por láser (LIVD): Se han informado deslumbramiento, halos y sombras lineales en un 2–16% de los casos 10). No hay una diferencia significativa en la incidencia según la ubicación de la LPI (superior vs. temporal), y la mayoría son transitorios y se resuelven espontáneamente en 6 meses 10).
Mala dirección retiniana: Una complicación en la que la irradiación láser atraviesa el iris y llega a la retina, incluida en la lista de complicaciones 3). Se puede prevenir mediante la selección adecuada del sitio y el ajuste del enfoque.
Edema transitorio del disco óptico: Puede ocurrir un edema transitorio del disco óptico debido a una disminución rápida de la presión intraocular después de la LPI tras un ataque agudo de cierre angular 5). Se ha informado un caso en una mujer de 65 años en quien apareció edema del disco óptico después de una caída rápida de la presión intraocular de 54 mmHg a 9 mmHg, que mejoró en 4 semanas 5). Se especula que el mecanismo es la exudación de los capilares coroideos o la recuperación del flujo axonal 5).
Retinopatía por descompresión ocular (ODR): Una complicación rara que se presenta con hemorragias intrarretinianas dispersas, edema del disco óptico y edema macular después de la LPI6). Se ha informado un caso en una mujer de 56 años cuya agudeza visual disminuyó a 20/400 después de la LPI desde una presión intraocular de 46 mmHg, recuperándose a 20/40 después de un mes 6). La FA y la OCT son útiles para la diferenciación de la oclusión de la vena central de la retina6).
Desprendimiento seroso ciliocoroideo: Se ha informado un caso en un hombre de 78 años que desarrolló un desprendimiento ciliocoroideo extenso y edema macular después de una LPI con Nd:YAG 8). Mejoró con esteroides sistémicos y tópicos 8). Aunque los informes con Nd:YAG son menos numerosos que con láser de argón, se sugiere una participación multifactorial de la fluctuación de la presión intraocular, la inflamación y la estasis vascular 8).
Reoclusión por síndrome de iris en plateau: Puede ocurrir cierre angular tras la dilatación incluso después de una LPI permeable 7). Se ha reportado el caso de una mujer de 41 años que, a pesar de una LPI permeable, presentó un cierre angular agudo tras la dilatación, requiriendo finalmente trabeculectomía combinada con cirugía de catarata7). La evaluación del iris en plateau mediante UBM es importante 7).
Q¿La LPI es dolorosa? ¿Son frecuentes las complicaciones?
A
La LPI se realiza bajo anestesia tópica, por lo que casi no hay dolor intenso. Durante la irradiación, puede sentirse una ligera presión o un dolor momentáneo. La mayoría de las complicaciones, como la elevación transitoria de la presión intraocular o la iritis leve, se resuelven espontáneamente. La complicación más grave es la queratopatía ampollosa, pero se puede prevenir mediante la evaluación endotelial corneal preoperatoria y el manejo adecuado de la potencia del láser.
5. Resultados del tratamiento y comparación con otros tratamientos
Un ECA multicéntrico que incluyó a 419 pacientes de 50 años o más con PAC (PIO ≥30 mmHg) o PACG2). Se compararon los resultados a 3 años entre el grupo de extracción del cristalino (CLE) y el grupo de LPI.
El grupo CLE superó al grupo LPI tanto en calidad de vida como en control de la presión intraocular2). En pacientes de 50 años o más con PAC/PACG de alta presión, se apoya la CLE como tratamiento inicial 2). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la extracción del cristalino es técnicamente difícil 2). Un análisis de costo-efectividad en el Reino Unido estimó que la CLE es costo-efectiva a los 3 años y ahorra costos a los 10 años 10).
La LPI sola puede ser insuficiente a largo plazo. Hasta el 58% de los pacientes que se sometieron a LPI después de un ataque agudo progresaron a glaucoma crónico de ángulo cerrado (CACG), requiriendo intervenciones adicionales como medicación, trabeculectomía o extracción del cristalino11). La extracción temprana del cristalino puede reducir la progresión a CACG, disminuir la dependencia de medicamentos y conducir a mejores resultados a largo plazo 11). El momento óptimo para la extracción del cristalino es de 1 a 3 meses después del ataque 11).
Este ECA asignó al azar a 889 pacientes chinos con PACS a LPI en un ojo y ningún tratamiento en el ojo contralateral 2)3). A los 6 años, la progresión a PAC ocurrió en 19 ojos en el grupo LPI frente a 36 ojos en el grupo no tratado (4,19 vs. 7,97 por 1000 ojos-año), una diferencia significativa 2)3). El seguimiento extendido a 14 años mostró 33 ojos en el grupo LPI frente a 105 ojos en el grupo control, una reducción del riesgo relativo del 69% 2). Sin embargo, la tasa de incidencia en sí fue baja, con un NNT de 44 3). Se desconoce la generalizabilidad a poblaciones no chinas 2).
Las alternativas cuando la LPI es difícil durante un ataque de APAC incluyen la iridoplastia periférica con láser de argón (ALPI) y la paracentesis de la cámara anterior1). La ALPI se puede realizar incluso en presencia de edema corneal y puede reducir la presión intraocular a una velocidad comparable al tratamiento médico 1).
Q¿Qué es mejor, la LPI o la cirugía de cataratas?
A
Según los resultados del ensayo EAGLE, para pacientes de 50 años o más con presión intraocular alta y cierre angular primario (sospechoso) o glaucoma primario de ángulo cerrado, la extracción del cristalino (cirugía de cataratas) es superior a la LPI en términos de control de la presión intraocular y la necesidad de tratamientos adicionales. Sin embargo, esto no se aplica a todos los casos de cierre angular; las decisiones deben individualizarse considerando la edad, la presión intraocular, la extensión de las sinequias anteriores periféricas y la presencia de cataratas.
Cuando aumenta la resistencia al flujo de humor acuoso entre el iris y el cristalino, aumenta el bloqueo pupilar relativo. La elevación de la presión en la cámara posterior hace que el iris se abombe hacia adelante y el iris periférico ocluya el ángulo. La LPI crea un orificio en el iris periférico, formando una vía directa de humor acuoso desde la cámara posterior a la anterior. Esto iguala la diferencia de presión entre las cámaras anterior y posterior, aplana el iris y ensancha el ángulo 3).
En el iris en meseta, el cuerpo ciliar se desplaza anteriormente empujando la raíz del iris hacia adelante, por lo que aliviar el bloqueo pupilar solo con LPI no resuelve el cierre angular 7). Después de la LPI, evalúe la presencia de iris en meseta y agregue iridoplastia con láser si es necesario.
Se han reportado los datos de seguimiento extendido a 14 años del ensayo ZAP, confirmando que el efecto preventivo de la LPI persiste a largo plazo 2). En el grupo de LPI, solo ocurrió un ataque agudo en un ojo, mientras que en el grupo de control ocurrió en cinco ojos 2). La presión intraocular alta, la profundidad de la cámara anterior superficial y el ancho angular estrecho se han identificado como indicadores de PACS de alto riesgo 2).
Se ha reportado un caso de un residente de 97 años en un hogar de ancianos en quien se detectó cierre angular durante una visita domiciliaria y se realizó LPI9). El seguimiento remoto con lámpara de hendidura portátil y tonómetro iCare mantuvo un buen control de la presión intraocular hasta 102 días después de la cirugía 9). Este informe demuestra el potencial de la atención oftalmológica domiciliaria en una sociedad que envejece 9).
Además del tratamiento médico convencional, se están considerando métodos inmediatos de reducción de la presión intraocular como ALPI, paracentesis de la cámara anterior y pupilo plastia con láser como enfoques alternativos 1). Estos son particularmente útiles cuando la LPI es difícil debido al edema corneal1). Si se logra una reducción rápida de la presión intraocular, el tratamiento definitivo (LPI o extracción del cristalino) puede realizarse en condiciones más seguras 1).
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