ความสัมพันธ์ระหว่างยารักษาโรคทางระบบและโรคต้อหินเป็นประเด็นทางคลินิกที่สำคัญ เนื่องจากผู้ป่วยโรคต้อหินมักมีโรคร่วมทางระบบ เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน และภาวะซึมเศร้า3)4)
ผลของยาทางระบบต่อโรคต้อหินสามารถจำแนกได้เป็น 3 ประเภท:
| ประเภท | ยาตัวแทน |
|---|---|
| เพิ่มความเสี่ยง | สเตียรอยด์, โทพิราเมต |
| ลดความเสี่ยง | เบต้าบล็อกเกอร์, เมตฟอร์มิน |
| รายงานที่ขัดแย้งกัน | CCB, SSRI |
ยาที่ใช้ทั่วร่างกายที่อาจกระตุ้นให้เกิดโรคต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน (AACG) ได้แก่ ยาขยายหลอดลมชนิดพ่นฝอยละออง (ipratropium bromide, salbutamol), SSRI, ยาต้านเศร้ากลุ่มไตรไซคลิก, ยาคลายกล้ามเนื้อ, สารกระตุ้นที่ผิดกฎหมาย, และยาต้านโคลิเนอร์จิกและยาซิมพาโทมิเมติกอื่นๆ 2)3) ยาโทพิราเมตและยากลุ่มซัลโฟนาไมด์ทำให้เกิดการปิดมุมเฉียบพลันผ่านกลไกการดันไปข้างหลังเนื่องจากอาการบวมน้ำของยูเวีย 2)3)
ความดันโลหิตสูงทั่วร่างกายได้รับการรายงานว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงของโรคต้อหินมุมเปิด แต่มีความไม่สอดคล้องกันระหว่างการศึกษา 3)4) มีข้อเสนอว่าการลดความดันโลหิตมากเกินไปจากยาลดความดันโลหิตอาจทำให้การไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงเส้นประสาทตาบกพร่องและเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคต้อหิน 3)4) โรคเบาหวานชนิดที่ 2 ก็เป็นปัจจัยเสี่ยงของโรคต้อหินมุมเปิด โดยมีรายงานอัตราส่วนออดส์เพิ่มขึ้นสองเท่าในคนผิวขาวที่ไม่ใช่ฮิสแปนิก 4)
กลไกที่ยาทั่วร่างกายมีผลต่อโรคต้อหินสามารถแบ่งออกเป็นสี่ประเภทหลัก: (1) การเพิ่มความต้านทานการไหลของอารมณ์ขันน้ำผ่าน trabecular meshwork (การสะสม ECM จากสเตียรอยด์), (2) การเคลื่อนไปข้างหน้าของกะบังเลนส์แก้วตา-ม่านตาเนื่องจากอาการบวมน้ำของซิลิอารีบอดีหรือยูเวีย (โทพิราเมต, ซัลโฟนาไมด์), (3) การอุดตันรูม่านตาและการปิดมุมเนื่องจากม่านตาขยาย (ยาต้านโคลิเนอร์จิก, ยาซิมพาโทมิเมติก) 2)3), (4) การปิดมุมเชิงกลเนื่องจากเลือดออกใต้คอรอยด์ที่เกิดขึ้นเอง (ยาต้านการแข็งตัวของเลือด) ในทางกลับกัน ยาเบต้าบล็อคเกอร์ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันน้ำโดยการปิดกั้นตัวรับซิมพาเทติกที่เยื่อบุซิลิอารีบอดี ทำให้ความดันลูกตาลดลง
ในโรคต้อหินมุมปิดเฉียบพลันที่เกิดจากยา จะมีอาการปวดตาและปวดศีรษะเฉียบพลัน การมองเห็นลดลง มองเห็นไม่ชัด เห็นแสงเป็นวงรอบ และอาเจียน ในโรคต้อหินจากสเตียรอยด์ มีลักษณะเฉพาะคือความดันลูกตาสูงขึ้นเรื้อรังโดยไม่มีอาการที่ผู้ป่วยรับรู้ ซึ่งอาจทำให้การวินิจฉัยล่าช้า
ชนิดมุมปิดเฉียบพลัน: เยื่อบุตาอักเสบ กระจกตาบวม ช่องหน้าตาแคบ รูม่านตาขยายคงที่ และความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างชัดเจน (40-60 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า)
ชนิดมุมเปิด (จากสเตียรอยด์): มุมเปิดที่มีความดันลูกตาสูงขึ้น การใช้เป็นเวลานานทำให้เกิดการขยายของหลุมประสาทตาและความเสียหายของลานสายตา ความดันลูกตาที่สูงขึ้นมักปรากฏภายใน 3-6 สัปดาห์หลังจากเริ่มใช้สเตียรอยด์ แต่มีแนวโน้มที่จะกลับสู่ปกติภายใน 1 เดือนหลังจากหยุดยา
เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคต้อหินมุมเปิด
คอร์ติโคสเตียรอยด์: การลดลงของการแสดงออกของเยื่อเมือกเพมฟิกอยด์-2/9 ใน trabecular meshwork → การสะสม ECM เพิ่มขึ้น → ความต้านทานการไหลของ aqueous humor เพิ่มขึ้น ความเสี่ยงสูงโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคต้อหินมุมเปิด
ความเสี่ยงของสเตียรอยด์ตามเส้นทางการให้ยา: นอกจากการให้ทางระบบ (รับประทาน/ฉีดเข้าเส้นเลือด) การหยอดตา ฉีดใต้เยื่อบุตา และฉีดเข้าแก้วตา ก็มีความเสี่ยงต่อการเพิ่มความดันลูกตาเช่นกัน
ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโรคต้อหินมุมปิด
โทพิราเมต/ซัลโฟนาไมด์: กระตุ้นให้เกิดมุมปิดเฉียบพลันผ่านกลไกการดันจากด้านหลังเนื่องจากยูเวียบวมน้ำ 2)3) กลับสู่ปกติเมื่อหยุดยา
ยาต้านโคลิเนอร์จิก: การยับยั้งตัวรับมัสคารินิกที่ม่านตา → รูม่านตาขยาย → การอุดตันของรูม่านตา ความเสี่ยงสูงเมื่อให้เฉพาะที่
ยาขยายหลอดลมชนิดพ่นฝอยละออง: การสูดดม ipratropium bromide และ salbutamol ผ่านเครื่องพ่นฝอยละอองสามารถกระตุ้นให้เกิดมุมปิด 2)3)
ยาต้านการแข็งตัวของเลือด: การตกเลือดที่เกิดขึ้นเองในช่องเหนือคอรอยด์ → การดันกะบังม่านตา-เลนส์ไปข้างหน้า → มุมปิด
การปิดมุมที่เกิดจากยามักเกิดขึ้นในดวงตาที่มีความโน้มเอียงทางกายวิภาค เช่น ช่องหน้าม่านตาตื้น 3) การปิดมุมเฉียบพลันอาจเกิดขึ้นระหว่างหรือหลังการดมยาสลบ 2)3)
ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นของโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ 4)5) การเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดขนาดเล็กในเส้นประสาทตาคิดว่าเพิ่มความไวต่อโรคเส้นประสาทตา 4) ความสัมพันธ์ระหว่างความดันโลหิตสูงทั้งระบบและโรคต้อหินยังเป็นที่ถกเถียง แต่การรักษามากเกินไปด้วยยาลดความดันโลหิตอาจเพิ่มความเสี่ยงของโรคต้อหินผ่านความดันเลือดไปเลี้ยงช่วงคลายตัวต่ำ 3)4)
ไมเกรนและการหดเกร็งของหลอดเลือดส่วนปลาย (กลุ่มอาการเรย์โนด์) อาจเป็นปัจจัยการดำเนินโรคของต้อหินผ่านความผิดปกติของการควบคุมอัตโนมัติของการไหลเวียนเลือดที่หัวประสาทตา 4)
สำหรับการวินิจฉัยโรคต้อหินที่เกิดจากยา การซักประวัติการใช้ยาอย่างละเอียดมีความสำคัญที่สุด
การวัดความดันลูกตา: การวัดอย่างแม่นยำด้วยเครื่องวัดความดันลูกตาแบบ Goldmann การเปรียบเทียบก่อนและหลังเปลี่ยนยาเป็นประโยชน์
การตรวจ Gonioscopy: ประเมินว่ามีมุมปิดหรือไม่ และระดับของการยึดเกาะของม่านตาส่วนปลายด้านหน้า (PAS)
OCT ส่วนหน้า: การประเมินเชิงปริมาณของความลึกช่องหน้าม่านตาและโครงสร้างมุม
การตรวจลานสายตาและ OCT: การประเมินความเสียหายของเส้นประสาทตาในต้อหินจากสเตียรอยด์ โดยใช้เครื่องวัดลานสายตาอัตโนมัติมาตรฐานและการวัดความหนา RNFL
การขยายม่านตาเพื่อวินิจฉัยมีความปลอดภัยในประชากรทั่วไป และความเสี่ยงของการพลาดโรคจอประสาทตาเนื่องจากการไม่ขยายม่านตามีมากกว่าความเสี่ยงในการกระตุ้นให้เกิดมุมปิด2)3) ในผู้ป่วยที่ทราบว่ามีมุมปิดและได้รับการรักษาป้องกันที่เหมาะสม (การตัดม่านตาส่วนปลาย) การขยายม่านตามักจะปลอดภัย3)
การหยุดหรือเปลี่ยนยาที่เป็นสาเหตุ เป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด ในต้อหินมุมปิดเฉียบพลันที่เกิดจาก topiramate/sulfonamide การหยุดยาที่เป็นสาเหตุจะทำให้ความดันลูกตากลับสู่ปกติ2)3) ในต้อหินจากสเตียรอยด์ ควรพิจารณาเปลี่ยนเส้นทางการให้ยา (จากทั่วร่างกายเป็นเฉพาะที่) เปลี่ยนเป็นสเตียรอยด์ที่มีฤทธิ์ต่ำ หรือหยุดยา
การรักษาภาวะมุมปิดเฉียบพลัน: การให้สารละลายออสโมติกทางหลอดเลือดดำ (mannitol, glycerol) เพื่อลดความดันลูกตาที่สูงขึ้นเฉียบพลัน1) ร่วมกับยาที่ยับยั้งการผลิต aqueous humor (acetazolamide รับประทาน, ยาหยอดตา beta-blocker)1) อย่างไรก็ตาม ในต้อหินมุมปิดเฉียบพลันที่เกิดจาก sulfonamide ควรหลีกเลี่ยงการใช้ acetazolamide
การตัดม่านตาส่วนปลายด้วยเลเซอร์ (LPI): ทำในกรณีมุมปิดที่เกี่ยวข้องกับ pupillary block อาจไม่ได้ผลในกลไกการดันจากด้านหลังเนื่องจากม่านตาบวมจากยา
การรักษาต้อหินจากสเตียรอยด์: จัดการด้วยยาหยอดตาลดความดันลูกตา ในกรณีเรื้อรังที่ความดันลูกตาไม่กลับสู่ปกติหลังหยุดสเตียรอยด์ ควรพิจารณาการรักษาด้วยการผ่าตัด1)
การเพิ่มความต้านทานการไหลผ่าน trabecular meshwork (ชนิดมุมเปิด): สเตียรอยด์ยับยั้งการแสดงออกของ mucosal pemphigoid-2/9 ใน trabecular meshwork เพิ่มการสะสมของ ECM (fibronectin, myocilin) การสร้าง CLANs (โครงข่ายแอคตินที่เชื่อมขวาง) ก็มีส่วนทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงเชิงกลในโครงสร้างจุลภาคของ trabecular meshwork สิ่งเหล่านี้เพิ่มความต้านทานการไหลของ aqueous humor ทำให้เกิดความดันลูกตาสูงชนิดมุมเปิด
กลไกการกดจากด้านหลัง (ชนิดมุมปิด): Topiramate และ sulfonamides ทำให้เกิดอาการบวมน้ำที่ซิลิอารีบอดี กะบังเลนส์แก้วตา-ม่านตาเคลื่อนไปข้างหน้า ปิดมุมโดยกลไก เนื่องจากแตกต่างจากกลไก pupillary block แบบดั้งเดิม LPI อาจไม่ได้ผล
กลไก pupillary block (ชนิดมุมปิด): การขยายม่านตาจากยาต้านโคลิเนอร์จิกและยากระตุ้นซิมพาเทติกเปลี่ยนแปลงพื้นที่สัมผัสระหว่างม่านตาและเลนส์แก้วตา กระตุ้นให้เกิด pupillary block ความเสี่ยงสูงโดยเฉพาะในตาที่มีช่องหน้าม่านตาตื้นตามกายวิภาค2)3)
เลือดออกเหนือคอรอยด์ (ชนิดมุมปิด): เลือดออกเหนือคอรอยด์เองอาจเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด การหลุดลอกของคอรอยด์และจอประสาทตาจากเลือดออกจะดันกะบังเลนส์แก้วตา-ม่านตาไปข้างหน้า ทำให้เกิดการปิดมุมแบบทุติยภูมิ
ยาเบต้าบล็อกเกอร์: ยับยั้งตัวรับเบต้าที่เยื่อบุซิลิอารีบอดี ลดการผลิต aqueous humor ยาเบต้าบล็อกเกอร์ชนิดไม่เลือกหัวใจมีฤทธิ์ลดความดันลูกตาสูงกว่าชนิดเลือกหัวใจ
เมตฟอร์มิน: มีรายงานว่าลดความเสี่ยงของต้อหินมุมเปิดได้ 25% โดยการยับยั้งความผิดปกติของไมโตคอนเดรีย ป้องกันพังผืด และยับยั้งการสร้างเส้นเลือดใหม่และการอักเสบ
สแตติน: เพิ่มการควบคุม eNOS → เพิ่ม NO → ขยายหลอดเลือด → ปรับปรุงการไหลเวียนเลือดไปยังประสาทตา มีรายงานผลป้องกันระบบประสาทโดยลด apoptosis ของเซลล์ปมประสาทจอประสาทตา
สเตียรอยด์ยับยั้งการแสดงออกของ mucosal pemphigoid-2/9 ใน trabecular meshwork ยับยั้งการสลายโปรตีน ECM (fibronectin, myocilin) ทำให้การสะสม ECM ใน trabecular meshwork เพิ่มขึ้น เพิ่มความต้านทานการไหลของ aqueous humor นอกจากนี้ การสร้าง CLANs เปลี่ยนแปลงโครงสร้างจุลภาคของ trabecular meshwork มีส่วนทำให้ความต้านทานเพิ่มขึ้น ผลลัพธ์คือความดันลูกตาสูงเรื้อรังชนิดมุมเปิด ความดันลูกตาสูงมักปรากฏภายใน 3-6 สัปดาห์หลังจากเริ่มใช้สเตียรอยด์ และมีแนวโน้มกลับสู่ปกติภายใน 1 เดือนหลังจากหยุดยา อย่างไรก็ตาม ในกรณีใช้เรื้อรังหรือระยะยาว อาจกลายเป็นความดันลูกตาสูงถาวร
เกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างยาที่ออกฤทธิ์ทั่วร่างกายและต้อหิน แนวโน้มการวิจัยต่อไปนี้เป็นที่น่าสนใจ
เมื่อสั่งจ่ายยาทั่วร่างกายให้ผู้ป่วยโรคต้อหิน ควรคำนึงถึงประเด็นต่อไปนี้: (1) ในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อมุมปิด ควรปรึกษาจักษุแพทย์ก่อนสั่งจ่าย topiramate, ยาต้านโคลิเนอร์จิก, SSRI และยาขยายหลอดลมชนิดพ่น 2)3) (2) ในระหว่างการใช้สเตียรอยด์ระยะยาว ควรติดตามความดันลูกตาเป็นประจำ และพิจารณาเปลี่ยนไปใช้สเตียรอยด์ที่มีฤทธิ์ต่ำหากจำเป็น (3) การใช้ยาลดความดันโลหิตมากเกินไปอาจทำให้ความดันเลือดไปเลี้ยงต่ำ ซึ่งเป็นความเสี่ยงต่อการดำเนินของโรคต้อหิน ดังนั้นการกำหนดเป้าหมายความดันโลหิตที่เหมาะสมจึงสำคัญ 3)4) (4) ในผู้ป่วยที่รับประทานยา beta-blocker ชนิดรับประทาน สามารถคาดหวังการลดลงของความดันลูกตาประมาณ 1 mmHg แต่ผลเพิ่มเติมร่วมกับ beta-blocker ชนิดเฉพาะที่มีจำกัด
- 日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021 Jun;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. PMID:34675001.
- Pazos M, Traverso CE, Viswanathan A; European Glaucoma Society. European Glaucoma Society - Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-212. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines. PMID:41026937.
- Gedde SJ, Vinod K, Wright MM, et al. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021 Jan;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. PMID:34933745.
- Gedde SJ, Lind JT, Wright MM, Chen PP, Muir KW, Vinod K, Li T, Mansberger SL; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Glaucoma Panel. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021 Jan;128(1):P151-P192. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.023. PMID:33189698.
