全身疾病治療藥物與青光眼

1. 全身疾病治療藥物與青光眼

全身疾病治療藥物與青光眼的關聯是一個重要的臨床問題，因為青光眼患者常合併高血壓、糖尿病和憂鬱症等全身疾病³⁾⁴⁾。

全身藥物對青光眼的影響可分為以下三類。

類別	代表性藥物
風險增加	類固醇、托吡酯
風險降低	β阻斷劑、二甲雙胍
矛盾的報告	CCB、SSRI

可能誘發急性閉角型青光眼（AACG）的全身藥物包括霧化支氣管擴張劑（異丙托溴銨、沙丁胺醇）、SSRI、三環抗憂鬱藥、肌肉鬆弛劑、非法興奮劑以及其他抗膽鹼藥物和擬交感神經藥²⁾³⁾。托吡酯和磺胺類藥物透過葡萄膜滲漏導致的後推機制引起急性閉角²⁾³⁾。

全身性高血壓已被報導為開角型青光眼的危險因子，但研究之間存在矛盾³⁾⁴⁾。有研究指出，降壓藥導致的過度血壓下降可能損害視神經灌注，增加青光眼風險³⁾⁴⁾。第2型糖尿病也是開角型青光眼的危險因子，在非西班牙裔白人中報告的勝算比為2倍⁴⁾。

Q 全身藥物影響青光眼的主要機轉是什麼？

全身藥物影響青光眼的機轉主要分為四類：(1)小樑網房水流出阻力增加（類固醇導致ECM沉積增加）；(2)睫狀體水腫或葡萄膜滲漏導致水晶體虹膜膈前移（托吡酯、磺胺類藥物）；(3)散瞳導致瞳孔阻滯和隅角關閉（抗膽鹼藥物、擬交感神經藥）²⁾³⁾；(4)自發性脈絡膜上腔出血導致機械性隅角關閉（抗凝血藥）。相反地，β阻斷劑透過抑制睫狀體上皮的交感神經受體減少房水生成，從而降低眼壓。

2. 主要症狀與臨床發現

自覺症狀

藥物誘發的急性閉角型青光眼表現為急性眼痛、頭痛、視力下降、視力模糊、虹視和嘔吐。類固醇性青光眼的特點是慢性眼壓升高而無自覺症狀，可能導致延遲發現。

臨床發現

急性閉角型：結膜充血、角膜水腫、前房淺、瞳孔散大固定、眼壓顯著升高（40–60 mmHg或更高）。

開角型（類固醇性）：隅角開放但眼壓升高。長期使用可導致視神經盤凹陷擴大和視野缺損進展。通常在開始使用類固醇後3–6週內出現眼壓升高，但停藥後1個月內趨於正常化。

3. 原因與風險因子

增加青光眼風險的全身藥物

開角型青光眼風險增加

腎上腺皮質類固醇：小樑網黏蛋白-2/9表現降低→ECM沉積增加→房水流出阻力增大。有開角型青光眼家族史的患者風險尤其高。

不同給藥途徑的類固醇風險：除了全身給藥（口服、靜脈注射）外，點眼、結膜下注射、玻璃體內注射也有眼壓升高的風險。

閉角型青光眼風險增加

托吡酯/磺胺類藥物：透過葡萄膜水腫導致後方壓力機制誘發急性閉角²⁾³⁾。停藥後可恢復正常。

抗膽鹼能藥物：抑制虹膜毒蕈鹼受體→瞳孔散大→瞳孔阻滯。局部給藥風險高。

霧化吸入支氣管擴張劑：異丙托溴銨和沙丁胺醇的霧化吸入可誘發隅角關閉²⁾³⁾。

抗凝血藥物：自發性脈絡膜上腔出血→水晶體虹膜膈前移→隅角關閉。

藥物誘發的隅角關閉通常發生在解剖學易感眼，如前房淺³⁾。全身麻醉期間或之後也可能發生急性隅角關閉²⁾³⁾。

全身疾病引起的風險

第2型糖尿病患者原發性開角型青光眼的風險增加⁴⁾⁵⁾。視神經的微血管變化被認為會增加視神經病變的易感性⁴⁾。全身性高血壓與青光眼的關聯存在爭議，但降壓藥過度治療可能透過低舒張期灌注壓增加青光眼風險³⁾⁴⁾。

偏頭痛和周邊血管痙攣（雷諾氏現象）也可能透過視神經乳頭血流的自我調節障礙成為青光眼的進展因素⁴⁾。

4. 診斷與檢查方法

藥物誘發性青光眼的診斷中，詳細的用藥史詢問最為重要。

眼壓測量：使用Goldmann壓平眼壓計進行精確測量。藥物變更前後的比較很有用。

隅角鏡檢查：評估隅角關閉的存在以及周邊虹膜前粘連（PAS）的程度。

眼前段OCT：定量評估前房深度和隅角結構。

視野檢查和OCT：評估類固醇性青光眼中的視神經損傷。標準自動視野計和RNFL厚度測量。

診斷性散瞳在一般人群中是安全的，不散瞳導致視網膜疾病漏診的風險大於誘發隅角關閉的風險²⁾³⁾。對於已知隅角關閉並已接受適當預防性治療（通暢的虹膜切開術）的患者，散瞳通常是安全的³⁾。

5. 標準治療

藥物誘發性青光眼的治療原則

停用或更換致病藥物最為重要。在托吡酯/磺胺類藥物誘發的急性閉角型青光眼中，停用致病藥物後眼壓可恢復正常²⁾³⁾。在類固醇性青光眼中，考慮改變給藥途徑（全身改為局部）、換用低效價類固醇或停藥。

急性閉角發作的治療：靜脈輸注高滲劑（甘露醇、甘油）以降低急性眼壓升高¹⁾。聯合使用房水生成抑制劑（口服乙醯唑胺、β受體阻斷劑眼藥水）¹⁾。但在磺胺類藥物誘發的急性閉角型青光眼中，應避免使用乙醯唑胺。

雷射周邊虹膜切開術（LPI）：針對涉及瞳孔阻滯的隅角關閉進行。對於藥物誘發的葡萄膜滲漏導致後推機制的隅角關閉可能無效。

類固醇性青光眼的治療：使用降眼壓眼藥水進行管理。在停用類固醇後眼壓仍未恢復正常的慢性病例中，考慮手術治療¹⁾。

6. 病理生理學與詳細發病機制

按眼壓升高機制分類

小樑網流出阻力增加（開角型）：類固醇抑制小樑網中myocilin-2/9的表現，增加ECM（纖連蛋白、myocilin）的沉積。CLANs（交聯肌動蛋白網絡）的形成也導致小樑網微結構的機械性改變。這些因素增加房水流出阻力，導致開角型眼壓升高。

後方推壓機制（閉角型）：托吡酯和磺胺類藥物可引起睫狀體水腫。水晶體虹彩隔前移，機械性阻塞隅角。這與傳統的瞳孔阻塞機制不同，因此LPI可能無效。

瞳孔阻塞機制（閉角型）：抗膽鹼藥和擬交感神經藥引起的散瞳改變虹彩與水晶體的接觸面積，誘發瞳孔阻塞。解剖學上淺前房的眼睛風險尤其高²⁾³⁾。

脈絡膜上腔出血（閉角型）：使用抗凝血藥的患者可能發生自發性脈絡膜上腔出血。出血導致的脈絡膜和視網膜脫離將水晶體虹彩隔向前推，繼發性阻塞隅角。

眼壓降低的機轉

β阻斷劑：抑制睫狀體上皮的β受體，減少房水生成。非選擇性β阻斷劑的降眼壓效果優於心臟選擇性β阻斷劑。

二甲雙胍：據報導，透過抑制粒線體功能障礙、防止纖維化、抑制血管新生和發炎，可將開角型青光眼發病風險降低25%。

史達汀類藥物：eNOS上調→NO增加→血管擴張→改善視神經灌注。也有報導稱透過減少視網膜神經節細胞凋亡發揮神經保護作用。

Q 類固醇性青光眼的發病機轉是什麼？

類固醇抑制小樑網中myocilin-2/9的表現，並抑制ECM蛋白（纖連蛋白、myocilin）的降解。這導致小樑網中ECM沉積增加，房水流出阻力升高。此外，CLANs的形成改變小樑網微結構，進一步增加阻力。結果導致開角型慢性眼壓升高。眼壓升高通常在開始使用類固醇後3至6週出現，停藥後1個月內趨於正常化。但長期或慢性使用可能導致永久性眼壓升高。

7. 最新研究與未來展望

關於全身用藥與青光眼的關聯，以下研究動向值得關注。

多項流行病學研究報導了二甲雙胍對開角型青光眼的保護作用，但關於其抑制進展的效果也有否定性報告，需要透過RCT確認。
史達汀類藥物與開角型青光眼及正常眼壓性青光眼的風險降低相關，但關於其對眼壓的影響存在矛盾結果，透過eNOS途徑的神經保護被認為是主要機轉。
雌激素對青光眼的保護作用備受關注，有報告指出早期停經（45歲以下）的女性罹患開放隅角青光眼的風險較高。荷爾蒙替代療法（HRT）也可使眼壓輕微降低。
大麻素透過CB-1受體增加房水流出並減少生成來降低眼壓，但因作用持續時間短且有副作用，美國青光眼學會建議謹慎用於青光眼管理。
多項流行病學研究提示，過度使用降壓藥可能透過低舒張期灌流壓增加青光眼風險³⁾⁴⁾，因此透過與其他科別協作進行適當的血壓管理至關重要。

Q 青光眼患者使用全身性藥物時需要注意什麼？

青光眼患者使用全身性藥物時需注意以下幾點。(1) 對於有閉塞隅角傾向的患者，在處方托吡酯、抗膽鹼藥物、SSRI或霧化支氣管擴張劑前應進行眼科會診²⁾³⁾。(2) 長期使用類固醇時，應定期監測眼壓，必要時考慮更換為低效價類固醇。(3) 過度使用降壓藥導致低灌流壓可能成為青光眼進展的風險，因此設定適當的血壓目標很重要³⁾⁴⁾。(4) 口服β受體阻斷劑的患者眼壓可降低約1 mmHg，但與局部β受體阻斷劑的合併效果有限。

8. 參考文獻

日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm, 2020.

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.

American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.

American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.