العلاقة بين أدوية الأمراض الجهازية والجلوكوما هي قضية سريرية مهمة لأن مرضى الجلوكوما غالبًا ما يعانون من أمراض جهازية مصاحبة مثل ارتفاع ضغط الدم والسكري والاكتئاب3)4).
يمكن تصنيف تأثير الأدوية الجهازية على الجلوكوما إلى ثلاث فئات:
| الفئة | أمثلة الأدوية |
|---|---|
| زيادة الخطر | الستيرويدات، التوبيرامات |
| انخفاض الخطر | حاصرات بيتا، الميتفورمين |
| تقارير متضاربة | CCB، SSRI |
تشمل الأدوية الجهازية التي قد تحفز الجلوكوما الحادة بإغلاق الزاوية (AACG) موسعات الشعب الهوائية المستنشقة (إبراتروبيوم بروميد، سالبوتامول)، مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRI)، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، مرخيات العضلات، المنشطات غير المشروعة، وغيرها من مضادات الكولين ومحفزات الودي 2)3). يسبب توبيرامات وأدوية السلفوناميد إغلاق الزاوية الحاد عبر آلية دفع خلفي ناتجة عن وذمة المشيمية 2)3).
ارتفاع ضغط الدم الجهازي تم الإبلاغ عنه كعامل خطر للجلوكوما مفتوحة الزاوية، لكن هناك تضارب بين الدراسات 3)4). يُقترح أن الانخفاض المفرط في ضغط الدم الناتج عن الأدوية الخافضة للضغط قد يضعف تروية العصب البصري ويزيد من خطر الجلوكوما 3)4). داء السكري من النوع 2 هو أيضًا عامل خطر للجلوكوما مفتوحة الزاوية، مع تقارير عن نسبة احتمالات مضاعفة لدى البيض غير اللاتينيين 4).
يمكن تقسيم آليات تأثير الأدوية الجهازية على الجلوكوما إلى أربعة أنواع رئيسية: (1) زيادة مقاومة تدفق الخلط المائي عبر الشبكة التربيقية (ترسب المادة خارج الخلوية الناتج عن الستيرويدات)، (2) إزاحة الحجاب الحاجز البلوري القزحي للأمام بسبب وذمة الجسم الهدبي أو المشيمية (توبيرامات، سلفوناميدات)، (3) إغلاق الزاوية الناتج عن توسع الحدقة (مضادات الكولين، محفزات الودي) 2)3)، (4) إغلاق الزاوية الميكانيكي الناتج عن نزيف تحت المشيمية التلقائي (مضادات التخثر). على العكس، تثبط حاصرات بيتا إنتاج الخلط المائي عن طريق تثبيط مستقبلات الودي في ظهارة الجسم الهدبي، مما يخفض ضغط العين.
في الجلوكوما الحادة بإغلاق الزاوية الناتجة عن الأدوية، يلاحظ ألم حاد في العين والرأس، انخفاض الرؤية، ضبابية الرؤية، رؤية هالات حول الأضواء، وقيء. في الجلوكوما الستيرويدية، يتميز بارتفاع مزمن في ضغط العين دون أعراض ذاتية، مما قد يؤدي إلى تأخر التشخيص.
نوع إغلاق الزاوية الحاد: احتقان الملتحمة، وذمة القرنية، غرفة أمامية ضحلة، حدقة متوسعة ثابتة، وارتفاع ملحوظ في ضغط العين (40-60 مم زئبق أو أكثر).
نوع الزاوية المفتوحة (الستيرويدي): زاوية مفتوحة مع ارتفاع ضغط العين. مع الاستخدام الطويل، يتطور توسع حفرة العصب البصري وتلف المجال البصري. يظهر ارتفاع ضغط العين عادةً في غضون 3-6 أسابيع من بدء الستيرويدات، لكنه يميل إلى العودة إلى طبيعته في غضون شهر بعد التوقف.
زيادة خطر الجلوكوما مفتوحة الزاوية
الكورتيكوستيرويدات: انخفاض تعبير 2/9 من الغشاء المخاطي الشبيه بالفقعان في الشبكة التربيقية → زيادة ترسب المادة خارج الخلوية → زيادة مقاومة تدفق الخلط المائي. الخطر أعلى بشكل خاص لدى المرضى الذين لديهم تاريخ عائلي للجلوكوما مفتوحة الزاوية.
خطر الستيرويدات حسب طريق الإعطاء: بالإضافة إلى الإعطاء الجهازي (عن طريق الفم أو الوريد)، هناك خطر ارتفاع ضغط العين مع القطرات العينية، والحقن تحت الملتحمة، والحقن داخل الجسم الزجاجي.
زيادة خطر الجلوكوما مغلقة الزاوية
توبيراميت/السلفوناميدات: تحفز انسداد الزاوية الحاد عبر آلية دفع خلفي ناتجة عن وذمة العنبية 2)3). يعود الوضع إلى طبيعته عند إيقاف الدواء.
مضادات الكولين: تثبيط مستقبلات المسكارين في القزحية → توسع الحدقة → كتلة حدقية. خطر مرتفع مع الإعطاء الموضعي.
موسعات الشعب الهوائية بالبخاخات: استنشاق إبراتروبيوم بروميد وسالبوتامول بالبخاخات يحفز انسداد الزاوية 2)3).
مضادات التخثر: نزيف تلقائي في الحيز فوق المشيمي → دفع الحجاب الحديقي العدسي للأمام → انسداد الزاوية.
عادةً ما يحدث انسداد الزاوية الناتج عن الأدوية في عيون ذات استعداد تشريحي مثل الغرفة الأمامية الضحلة 3). يمكن أن يحدث انسداد الزاوية الحاد أيضًا أثناء أو بعد التخدير العام 2)3).
يزداد خطر الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية لدى مرضى السكري من النوع 2 4)5). يُعتقد أن التغيرات الوعائية الدقيقة في العصب البصري تزيد من قابلية الإصابة باعتلال العصب البصري 4). العلاقة بين ارتفاع ضغط الدم الجهازي والجلوكوما محل جدل، لكن العلاج المفرط بالأدوية الخافضة للضغط قد يزيد من خطر الجلوكوما عبر انخفاض ضغط التروية الانبساطي 3)4).
قد تكون الصداع النصفي وتشنج الأوعية المحيطية (متلازمة رينو) عوامل تقدم للجلوكوما عبر اضطراب التنظيم الذاتي لتدفق الدم في رأس العصب البصري 4).
لتشخيص الجلوكوما الناتجة عن الأدوية، يعتبر أخذ تاريخ دوائي مفصل هو الأكثر أهمية.
قياس ضغط العين: قياس دقيق باستخدام مقياس ضغط العين المسطح لغولدمان. مقارنة القياسات قبل وبعد تغيير الدواء مفيدة
فحص زاوية العين (غونيوسكوبي): تقييم وجود زاوية مغلقة ودرجة التصاق القزحية الأمامي المحيطي (PAS)
التصوير المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي (OCT): تقييم كمي لعمق الغرفة الأمامية وبنية الزاوية
فحص المجال البصري و OCT: تقييم تلف العصب البصري في الجلوكوما الستيرويدية. باستخدام محيط آلي قياسي وقياس سمك طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL)
توسيع حدقة العين التشخيصي آمن في عموم السكان، وخطر تفويت أمراض الشبكية بسبب عدم التوسيع أكبر من خطر تحفيز انغلاق الزاوية2)3). في المرضى الذين يعانون من انغلاق زاوية معروف ويتلقون علاجًا وقائيًا مناسبًا (بضع القزحية المحيطي)، يكون التوسيع آمنًا عادةً3).
إيقاف أو تغيير الدواء المسبب هو الأهم. في الجلوكوما الحادة الناتجة عن انغلاق الزاوية بسبب توبيرامات أو السلفوناميد، يؤدي إيقاف الدواء المسبب إلى عودة ضغط العين إلى طبيعته2)3). في الجلوكوما الستيرويدية، يجب النظر في تغيير طريق الإعطاء (من جهازي إلى موضعي)، أو التغيير إلى ستيرويد أقل فعالية، أو الإيقاف.
علاج نوبة انغلاق الزاوية الحادة: استخدام محاليل مفرطة الأسمولية (مانيتول، غليسيرول) عن طريق الوريد لخفض ارتفاع ضغط العين الحاد1). يُستخدم معها مثبطات إنتاج الخلط المائي (أسيتازولاميد فمويًا، قطرات حاصرات بيتا)1). ومع ذلك، في الجلوكوما الحادة الناتجة عن انغلاق الزاوية بسبب السلفوناميد، يجب تجنب استخدام الأسيتازولاميد.
بضع القزحية المحيطي بالليزر (LPI): يُجرى لانغلاق الزاوية الناتج عن كتلة حدقة العين. قد يكون غير فعال في آليات الدفع الخلفي الناتجة عن وذمة العنبية الناجمة عن الأدوية.
علاج الجلوكوما الستيرويدية: يُدار باستخدام قطرات خافضة لضغط العين. في الحالات المزمنة التي لا يعود فيها ضغط العين إلى طبيعته بعد إيقاف الستيرويد، يجب النظر في العلاج الجراحي1).
زيادة مقاومة التدفق عبر الشبكة التربيقية (النوع مفتوح الزاوية): تثبط الستيرويدات التعبير عن المخاطية الفقاعية-2/9 في الشبكة التربيقية، وتزيد ترسب المصفوفة خارج الخلوية (فيبرونيكتين، ميوسيلين). كما يساهم تكوين شبكات الأكتين المتصالبة (CLANs) في إحداث تغييرات ميكانيكية في البنية الدقيقة للشبكة التربيقية. يؤدي هذا إلى زيادة مقاومة تدفق الخلط المائي، مما يسبب ارتفاع ضغط العين من النوع مفتوح الزاوية.
آلية الدفع الخلفي (النوع مغلق الزاوية): يسبب توبيرامات والسلفوناميدات وذمة في الجسم الهدبي. يتحرك الحجاب الحاجز البلوري القزحي إلى الأمام، مما يسد الزاوية ميكانيكياً. نظراً لاختلاف هذه الآلية عن آلية إغلاق الحدقة التقليدية، قد يكون بضع القزحية المحيطي غير فعال.
آلية إغلاق الحدقة (النوع مغلق الزاوية): يؤدي توسع الحدقة الناتج عن مضادات الكولين ومحفزات الودي إلى تغيير مساحة التلامس بين القزحية والعدسة، مما يحفز إغلاق الحدقة. يكون الخطر مرتفعاً بشكل خاص في العيون ذات الغرفة الأمامية الضحلة تشريحياً2)3).
نزف فوق المشيمية (النوع مغلق الزاوية): يمكن أن يحدث نزف فوق المشيمية تلقائياً لدى المرضى الذين يستخدمون مضادات التخثر. يؤدي انفصال المشيمية والشبكية الناتج عن النزف إلى دفع الحجاب الحاجز البلوري القزحي إلى الأمام، مما يسد الزاوية ثانوياً.
حاصرات بيتا: تثبط مستقبلات بيتا في ظهارة الجسم الهدبي، مما يقلل إنتاج الخلط المائي. حاصرات بيتا غير الانتقائية أكثر فعالية في خفض ضغط العين من حاصرات بيتا الانتقائية للقلب.
الميتفورمين: تشير التقارير إلى أنه يقلل خطر الإصابة بالجلوكوما مفتوحة الزاوية بنسبة 25% من خلال تثبيط خلل وظيفة الميتوكوندريا، ومنع التليف، وتثبيط تكوين الأوعية الدموية والالتهاب.
الستاتينات: تؤدي إلى زيادة تنظيم eNOS → زيادة NO → توسع الأوعية → تحسين تروية العصب البصري. كما تم الإبلاغ عن تأثير وقائي عصبي من خلال تقليل موت الخلايا المبرمج للخلايا العقدية الشبكية.
تثبط الستيرويدات التعبير عن المخاطية الفقاعية-2/9 في الشبكة التربيقية، وتمنع تحلل بروتينات المصفوفة خارج الخلوية (فيبرونيكتين، ميوسيلين). يؤدي هذا إلى زيادة ترسب المصفوفة خارج الخلوية في الشبكة التربيقية، مما يزيد مقاومة تدفق الخلط المائي. بالإضافة إلى ذلك، يساهم تكوين CLANs في تغيير البنية الدقيقة للشبكة التربيقية، مما يساهم في زيادة المقاومة. ينتج عن ذلك ارتفاع مزمن في ضغط العين من النوع مفتوح الزاوية. يظهر ارتفاع ضغط العين عادة بعد 3-6 أسابيع من بدء الستيرويدات، ويميل إلى العودة إلى طبيعته خلال شهر واحد بعد التوقف. ومع ذلك، في حالة الاستخدام المزمن أو الطويل الأمد، قد يصبح ارتفاع ضغط العين دائماً.
فيما يتعلق بالعلاقة بين الأدوية الجهازية والجلوكوما، هناك اتجاهات بحثية بارزة.
عند وصف الأدوية الجهازية لمرضى الجلوكوما، يجب مراعاة النقاط التالية: (1) بالنسبة للمرضى الذين لديهم استعداد لإغلاق الزاوية، يجب استشارة طبيب العيون قبل وصف توبيرامات، مضادات الكولين، مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، وموسعات الشعب الهوائية بالبخاخات 2)3). (2) عند الاستخدام طويل الأمد للستيرويدات، يجب مراقبة ضغط العين بانتظام، والنظر في التبديل إلى ستيرويدات منخفضة الفعالية إذا لزم الأمر. (3) يمكن أن يؤدي الاستخدام المفرط للأدوية الخافضة للضغط إلى انخفاض ضغط التروية، مما يشكل خطرًا لتطور الجلوكوما، لذا من المهم تحديد أهداف ضغط الدم المناسبة 3)4). (4) في المرضى الذين يتناولون حاصرات بيتا الفموية، يمكن توقع انخفاض في ضغط العين بحوالي 1 مم زئبق، لكن التأثير المشترك مع حاصرات بيتا الموضعية محدود.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm, 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
