El glaucoma de tensión normal es un subtipo del glaucoma primario de ángulo abierto (sentido amplio) en el que la presión intraocular siempre se mantiene dentro del rango normal determinado estadísticamente durante el desarrollo y la progresión de la neuropatía óptica glaucomatosa 5). Requiere la presencia de presión intraocular normal, ángulo abierto normal, examen con lámpara de hendidura normal, neuropatía óptica glaucomatosa y defectos del campo visual glaucomatosos.
La distribución de la presión intraocular en adultos japoneses se analizó en detalle en el Estudio Tajimi, con una presión en el ojo derecho de 14.6±2.7 mmHg y en el ojo izquierdo de 14.5±2.7 mmHg 5). Definiendo el rango normal como la media ± 2 desviaciones estándar, el límite superior normal en japoneses es de 19.9–20.0 mmHg. Basándose en estos datos epidemiológicos, se considera razonable distinguir clínicamente el glaucoma primario de ángulo abierto (sentido estricto) del glaucoma de tensión normal utilizando una presión intraocular de 20 mmHg como punto de corte 5).
El glaucoma primario de ángulo abierto (sentido amplio) es una neuropatía óptica crónica progresiva caracterizada morfológicamente por agrandamiento de la excavación del disco óptico, adelgazamiento del borde neurorretiniano y defectos en la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL). El glaucoma primario de ángulo abierto (sentido amplio) se divide por conveniencia en un grupo de presión intraocular alta (glaucoma primario de ángulo abierto, sentido estricto) y un grupo de presión intraocular normal (glaucoma de tensión normal), pero ambos tienen la misma estrategia de tratamiento y se tratan clínicamente como un espectro continuo de enfermedad 5, 7).
En el estudio de Tajimi, la prevalencia de glaucoma entre los japoneses de 40 años o más se reportó en 5.0%, y la prevalencia de glaucoma de tensión normal fue de 3.6% 5). Basado en estadísticas de población de 2016, se estima que el número de pacientes con glaucoma en Japón asciende a aproximadamente 4.65 millones. El mismo estudio reveló que la tasa de nuevos hallazgos alcanzó el 89%, lo que indica que muchos pacientes con glaucoma permanecen sin diagnosticar ni tratar 5).
El glaucoma de tensión normal es un tipo de enfermedad representativo que representa aproximadamente el 90% del glaucoma primario de ángulo abierto (en sentido amplio) y aproximadamente el 70% de todos los glaucoma. Se calcula que aproximadamente 1 de cada 28 adultos mayores de 40 años padece glaucoma de tensión normal, por lo que no es una enfermedad rara.
El glaucoma de tensión normal tiende a ser infradiagnosticado debido a su naturaleza de cambios glaucomatosos con niveles normales de presión intraocular7). Se ha informado que aproximadamente el 40% de los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto no muestran elevación de la presión intraocular durante la consulta 8), lo que plantea un desafío clínico: no se puede diagnosticar solo con la presión intraocular inicial. Las limitaciones del cribado de presión intraocular para la detección del glaucoma son claras, y la evaluación combinada del disco óptico y la capa de fibras nerviosas de la retina es clave para la detección temprana 5). La tasa de nuevo hallazgo del 89% observada en el estudio de Tajimi indica una gran cantidad de pacientes potenciales no tratados, lo que respalda la importancia de los sistemas de cribado y la concienciación en grupos de alto riesgo 5).
En el pasado, existía la opinión de que el glaucoma primario de ángulo abierto (sentido estricto) y el glaucoma de tensión normal eran enfermedades independientes. Sin embargo, debido a la similitud en los hallazgos clínicos, la respuesta al tratamiento y la fisiopatología mediada por la presión intraocular, ahora se clasifican como un grupo continuo de enfermedades bajo el concepto general de glaucoma primario de ángulo abierto (sentido amplio) 5, 7). El límite de 20 mmHg es una clasificación conveniente basada en el límite superior estadístico normal en japoneses, y no divide tajantemente los tipos de enfermedad solo por la presión intraocular. Desde la hipertensión ocular hasta el glaucoma primario de ángulo abierto (sentido estricto), el glaucoma de tensión normal, e incluso los casos con neuropatía óptica progresiva con presiones intraoculares más bajas, se posicionan como un solo espectro.
Q¿Son enfermedades diferentes el glaucoma de tensión normal y el glaucoma primario de ángulo abierto (sentido estricto)?
A
Ambos son subtipos de glaucoma primario de ángulo abierto (sentido amplio) y se posicionan como un grupo continuo de enfermedades 5, 7). Dado que las estrategias de tratamiento son las mismas, no deben distinguirse estrictamente en la práctica clínica. Sin embargo, en el glaucoma de tensión normal, se estima que la contribución de factores independientes de la presión intraocular, como los trastornos circulatorios, es relativamente grande, y a menudo se discuten por separado desde la perspectiva de la fisiopatología.
En las etapas iniciales, a menudo no hay síntomas subjetivos. Con la progresión, los pacientes notan defectos del campo visual, y los escotomas paracentrales son relativamente comunes. La presencia de escotomas paracentrales significa que la función visual central (lectura de letras, reconocimiento de rostros) puede verse afectada desde una etapa temprana.
Se han reportado escotomas localizados dentro de los 10 grados centrales que no son detectados por el programa 24-2 del analizador de campo visual Humphrey, y pueden identificarse por primera vez con el programa 10-2 1). En casos de glaucoma de tensión normal con escotomas paracentrales, no se puede estar tranquilo solo con los resultados de la prueba 24-2.
Presión intraocular: Siempre 20 mmHg o menos es una condición necesaria 5). La medición de la variación diurna de la presión intraocular en diferentes momentos es una prueba esencial. Además de la variación diurna, la presión intraocular también muestra variación estacional, generalmente más alta en invierno y más baja en verano, por lo que la época de medición también debe considerarse en la evaluación 5).
Examen con lámpara de hendidura: Sin anomalías en el segmento anterior.
Disco óptico: Excavación aumentada, adelgazamiento del borde neuroretiniano y defectos de la capa de fibras nerviosas de la retina. Dado que los hallazgos morfológicos son similares a los del glaucoma primario de ángulo abierto (sentido estricto), no se puede diferenciar solo por los hallazgos del disco.
Campo visual: Se observan escotomas paracentrales y escotomas arqueados.
Capa de fibras nerviosas de la retina y capa de células ganglionares de la retina: La tomografía de coherencia óptica (OCT) muestra adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina y adelgazamiento de la capa de células ganglionares de la retina (GCL) macular.
Atrofia peripapilar (PPA): La zona beta se observa con frecuencia y ocurre comúnmente en la parte más delgada del borde.
Hallazgos papilares considerados frecuentes en el glaucoma de tensión normal
Mayor en casos con anomalías del campo visual de grado similar
Agrandamiento localizado de la excavación
Proporción más alta observada
Atrofia peripapilar (zona β de PPA)
Observada con frecuencia
Según los hallazgos de la papila óptica, también se ha propuesto un método de clasificación del glaucoma de tensión normal en tipo isquémico focal, tipo miópico, tipo escleroso senil, etc. Se cree que estos tipos reflejan diferencias en la fisiopatología subyacente (trastorno circulatorio local, cambios estructurales miópicos, esclerosis relacionada con la edad).
Los defectos del campo visual en el glaucoma de tensión normal se caracterizan por patrones típicos de cambios glaucomatosos como escotoma arqueado, escalón nasal y escotoma paracentral, además de escotomas localizados dentro del campo visual central. Los escotomas paracentrales dentro de los 10 grados de la fóvea afectan directamente las actividades de la vida diaria como la lectura y el reconocimiento facial, por lo que tienden a aparecer como síntomas subjetivos de progresión. En la prueba de campo visual, se detectan como reducciones del umbral cerca del punto de fijación. Dado que el programa 24-2 del analizador de campo Humphrey tiene puntos de medición relativamente escasos dentro de los 10 grados centrales, los escotomas paracentrales pueden pasarse por alto; la evaluación adicional con el programa 10-2 es útil según el caso 1).
La pendiente de la DM (desviación media) de la perimetría automatizada estática se utiliza como un indicador objetivo de la progresión del glaucoma. En el glaucoma de tensión normal, la pendiente de la DM tiende a ser más gradual que en el glaucoma primario de ángulo abierto (en sentido estricto), pero la variabilidad individual es grande y los casos de progresión rápida ocurren con cierta frecuencia. Los casos con hemorragias discales recurrentes, mala adherencia a la medicación o hipotensión nocturna se consideran de progresión acelerada, lo que requiere ajustar la frecuencia de seguimiento 5). Los cambios longitudinales en el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina medidos por OCT también son útiles para monitorear la progresión, y los cambios estructurales pueden detectarse antes de que las anomalías del campo visual se vuelvan aparentes.
Incluso en el glaucoma de tensión normal, la presión intraocular (PIO) es el factor más fuertemente asociado con la aparición y progresión, y la evidencia clínica ha demostrado que el tratamiento para reducir la PIO puede suprimir la progresión 5, 11). Incluso si la PIO está dentro del rango normal estadístico, cada nervio óptico tiene un nivel de PIO tolerable, y los valores de PIO que son excesivos para el nervio óptico individual están involucrados en la patogénesis.
Debido a las variaciones diurnas y estacionales de la PIO, no se puede descartar la posibilidad de que ocurra una PIO alta fuera de los momentos de examen. Además, dado que la carga de presión en la cabeza del nervio óptico involucra no solo la PIO sino también la presión del líquido cefalorraquídeo, la carga de presión real en la cabeza del nervio óptico puede diferir entre individuos incluso con el mismo nivel de PIO 4).
Como mecanismos independientes de la PIO, se han sugerido la vulnerabilidad estructural de la lámina cribosa, trastornos circulatorios, factores neurotóxicos, factores inmunológicos y anomalías genéticas. En una revisión general de metaanálisis publicada en 2024 9), se organizó la jerarquía de evidencia para los factores de riesgo del glaucoma en general. Los hallazgos clave relacionados con la comprensión de la patología del glaucoma de tensión normal se muestran a continuación.
Factores de riesgo locales oculares
Presión intraocular: evidencia altamente sugestiva (odds ratio 2.43, intervalo de confianza del 95% 1.71–3.47) 9). Incluso dentro del rango normal, los valores más altos contribuyen a la aparición y progresión.
Miopía: evidencia altamente sugestiva (odds ratio 1.89, intervalo de confianza del 95% 1.55–2.32) 9). En particular, la miopía alta con cambios estructurales del disco óptico está profundamente involucrada en la aparición.
Histéresis corneal (CH): evidencia altamente sugestiva (odds ratio 0.18, intervalo de confianza del 95% 0.13–0.26) 9). La disminución de las propiedades biomecánicas de la córnea se asocia con el riesgo de progresión.
Grosor corneal central: Una córnea delgada es un factor de riesgo para la progresión 5, 9).
Hemorragia del disco: Frecuente en el glaucoma de tensión normal. Después de su aparición, la progresión del daño del campo visual se acelera 5).
Atrofia coriorretiniana peripapilar (zona β de PPA): La expansión de la zona β se asocia con la progresión 5).
Factores de riesgo sistémicos
Disminución de la presión de perfusión ocular (OPP): evidencia sugestiva9). También se menciona claramente como factor de riesgo de progresión en la 5.ª edición de las Guías de Práctica Clínica para el Glaucoma5).
Disminución de la presión arterial diastólica y sistólica: incluyendo hipotensión nocturna, asociada con la progresión5).
Síndrome de apnea obstructiva del sueño: evidencia sugestiva (metaanálisis que muestra un aumento de la odds ratio)9). La hipoxia nocturna y las fluctuaciones hemodinámicas afectan la perfusión de la cabeza del nervio óptico.
Migraña: evidencia sugestiva (metaanálisis que muestra un aumento del riesgo relativo)9). Se considera un fenotipo de disregulación vascular primaria.
Extremidades frías/fenómeno de Raynaud: manifestación clínica de disregulación vascular primaria, observada con frecuencia en el glaucoma de tensión normal.
Diabetes mellitus tipo 2 e hiperlipidemia: reportados como factores de riesgo de progresión5, 9).
La presión de perfusión ocular se evalúa simplemente como “presión arterial diastólica − presión intraocular”. Una presión de perfusión ocular baja sugiere una circulación insuficiente en la cabeza del nervio óptico. La hipotensión nocturna asociada con el tratamiento antihipertensivo reduce transitoriamente la presión de perfusión ocular, por lo que es importante la coherencia entre el manejo de la presión arterial sistémica y el manejo de la presión intraocular.
Cuatro genes principales están implicados en el glaucoma de tensión normal. Las mutaciones en OPTN (optineurina), particularmente la variante E50K, están fuertemente asociadas con la aparición temprana. Las variaciones en el número de copias de TBK1 también se asocian con el glaucoma de tensión normal y contribuyen a la pérdida de células ganglionares de la retina. Se han identificado mutaciones en METTL23 en casos familiares de glaucoma de tensión normal. MYOC, asociado con el glaucoma primario de ángulo abierto, también está implicado en algunos casos de glaucoma de tensión normal.
Factores estructurales y del líquido cefalorraquídeo
Lámina cribosa y diferencia de presión trans-laminar
Vulnerabilidad estructural de la lámina cribosa: anomalía estructural que no puede soportar la presión intraocular normal.
Aumento de la diferencia de presión trans-laminar: la disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo retrobulbar, en lugar del aumento de la presión intraocular, puede causar un aumento en la diferencia de presión trans-laminar4).
Alteración de la dinámica del líquido cefalorraquídeo: los pacientes con glaucoma de tensión normal tienen una concentración elevada de L-PGDS en el líquido cefalorraquídeo, lo que sugiere anomalías sistémicas en la dinámica del líquido cefalorraquídeo4).
Insuficiencia del sistema glinfático: La hipótesis de que la reducción en la eliminación de desechos metabólicos en el nervio óptico contribuye al daño glaucomatoso
Envejecimiento, antecedentes familiares, miopía
Envejecimiento: La edad es un factor de riesgo independiente para la aparición y progresión del glaucoma5)
Antecedentes familiares: Los antecedentes familiares de glaucoma aumentan el riesgo de desarrollar la enfermedad5)
Miopía: Especialmente la miopía alta está profundamente involucrada en la patología a través de cambios en la estructura del disco óptico5, 9)
Sexo femenino: Algunos estudios epidemiológicos reportan una prevalencia ligeramente mayor en mujeres, pero el Estudio Tajimi no encontró una diferencia significativa entre sexos en japoneses5)
Q¿El síndrome de apnea del sueño y el fenómeno de Raynaud están relacionados con el glaucoma de tensión normal?
A
Sí, se han reportado asociaciones. Una revisión paraguas de metaanálisis de 2024 clasificó tanto el síndrome de apnea obstructiva del sueño como la migraña como factores de riesgo con evidencia sugestiva para glaucoma9). La disregulación vascular primaria, que incluye sensibilidad al frío y fenómeno de Raynaud, se observa con frecuencia en el glaucoma de tensión normal y se presume que afecta la circulación de la cabeza del nervio óptico a través de fluctuaciones en la presión de perfusión ocular5). El manejo de estas condiciones sistémicas también se considera una medida coadyuvante para retardar la progresión en las guías de práctica clínica para glaucoma5).
Fotografía de fondo de ojo de glaucoma de tensión normal
Joanna Karaśkiewicz; Monika Drobek-Słowik; Wojciech Lubiński. Pattern electroretinogram (PERG) in the early diagnosis of normal-tension preperimetric glaucoma: a case report. Doc Ophthalmol. 2014 Oct 19;128(1):53-58. Figure 1. PMCID: PMC3890055. License: CC BY.
Las fotografías de fondo de ojo izquierdo y derecho muestran agrandamiento de la excavación del disco óptico. Es un material visual representativo útil para explicar que el daño del nervio óptico progresa incluso en el glaucoma de tensión normal.
El glaucoma de tensión normal se diagnostica cuando se cumplen todos los siguientes seis criterios5).
Presión intraocular constantemente dentro del rango normal estadístico (≤20 mmHg en japoneses)
Ángulo abierto normal (confirmado por gonioscopia)
Examen con lámpara de hendidura normal
Neuropatía óptica glaucomatosa (excavación del disco óptico, adelgazamiento del borde, defecto de la capa de fibras nerviosas de la retina)
Defecto del campo visual glaucomatoso
Exclusión de otras enfermedades del nervio óptico y elevación secundaria de la presión intraocular
En el diagnóstico del glaucoma de presión normal, es necesario descartar cualquier causa de elevación de la presión intraocular, tanto actual como pasada, y excluir otras causas de daño del nervio óptico distintas de la carga de presión intraocular. Se debe descartar mediante la entrevista al paciente antecedentes de traumatismo, uso de esteroides y enfermedades inflamatorias como neuritis óptica, y realizar gonioscopia para verificar la presencia de hallazgos que sugieran elevación previa de la presión intraocular (p. ej., ángulo estrecho, pseudoexfoliación, sinequias anteriores periféricas, pigmentación anormal).
Medición de la presión intraocular: La tonometría de aplanación de Goldmann es el estándar y tiene la mayor precisión (nivel de evidencia 1B)5). Las lecturas más precisas se obtienen con un grosor corneal central de 520 μm.
Medición de la variación diurna de la presión intraocular: Se realizan múltiples mediciones en diferentes momentos del día. Se utilizan mediciones matutinas y vespertinas en pacientes hospitalizados o mediciones en diferentes horarios en consulta externa5).
Evaluación de la variación estacional: Considere la tendencia a una presión intraocular más alta en invierno y más baja en verano5).
Gonioscopia: Confirmación de un ángulo abierto normal.
Prueba de campo visual: El Humphrey Field Analyzer 24-2 es el estándar. El Humphrey 10-2 es útil para detectar escotomas paracentrales1).
Tomografía de coherencia óptica (OCT): Evaluación cuantitativa del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina y del grosor de la capa de células ganglionares de la retina macular.
Angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA): Evaluación de los capilares del disco óptico y los capilares peripapilares radiales.
Fotografía de fondo de ojo: comparación temporal de la excavación del disco óptico, hemorragia y atrofia peripapilar (PPA)
Exclusión de lesiones intracraneales: se realiza RM/MRA cerebral según sea necesario para descartar neuropatía óptica debida a enfermedades intracraneales como tumores 2, 3)
Lesiones compresivas intracraneales: el adenoma hipofisario, el aneurisma de la arteria carótida interna, etc., pueden presentar excavación del disco óptico similar al glaucoma2, 3). Los defectos del campo visual que respetan el meridiano vertical sugieren lesiones compresivas 2)
Hipoplasia del nervio óptico segmentaria superior (SSOH): prevalencia del 0.3% en el estudio Tajimi. Se diferencia por defecto de la capa de fibras nerviosas de la retina de superior a nasal, desplazamiento superior de la excavación y del origen de la arteria y vena centrales de la retina
Anomalías congénitas de la morfología del disco óptico: excavación fisiológica grande, coloboma del disco óptico, foseta del disco óptico
Secuelas de neuritis óptica: excavación del disco óptico debida a inflamación pasada
Cuando se observa un curso atípico (progresión unilateral rápida, pérdida de agudeza visual, defecto del campo visual a lo largo del meridiano vertical), se recomiendan estudios de imagen para excluir lesiones intracraneales 2, 3).
Durante el seguimiento posterior al diagnóstico, se combinan la medición de la presión intraocular, la prueba del campo visual y la OCT para evaluar la progresión. Para la prueba del campo visual, se recomienda realizarla varias veces a intervalos de 3 a 4 meses en la etapa inicial para establecer una línea de base confiable 5). Los cambios longitudinales en el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina medidos por OCT pueden detectar la progresión estructural antes de que las anomalías del campo visual se hagan evidentes, proporcionando una base para la intervención temprana. La fotografía de fondo de ojo es útil para la comparación anual de los hallazgos del disco óptico, rastreando la presencia de hemorragias en el disco, el agrandamiento de la atrofia peripapilar y los cambios en el borde del anillo neuroretiniano 5). Es deseable integrar los resultados de las pruebas estructurales y funcionales, y reconsiderar la estrategia de tratamiento cuando uno de ellos muestre un cambio.
Q¿Es necesaria una resonancia magnética cerebral para diagnosticar el glaucoma de tensión normal?
A
No se recomiendan las neuroimágenes de rutina para todos los pacientes con glaucoma de tensión normal 2). Sin embargo, si se observan patrones de progresión atípicos (deterioro unilateral rápido, pérdida de agudeza visual, defectos del campo visual que respetan el meridiano vertical), es necesaria una resonancia magnética cerebral / angiografía por resonancia magnética (ARM) para descartar lesiones compresivas como adenoma hipofisario2) o aneurisma de la arteria carótida interna 3).
En el glaucoma de tensión normal, el único tratamiento con evidencia establecida es la reducción de la presión intraocular (PIO) 5). Otras intervenciones (neuroprotección, mejora del flujo sanguíneo) son prometedoras pero tienen evidencia limitada en comparación con la reducción de la PIO.
Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study (CNTGS)5, 11): Este es un estudio multicéntrico emblemático sobre el glaucoma de tensión normal. En el grupo que logró una reducción del 30% o más en la PIO desde el valor basal sin tratamiento, la progresión del daño del campo visual se suprimió significativamente en comparación con el grupo no tratado. En el análisis de seguimiento del CNTGS, después de censurar el desarrollo de cataratas, la progresión del daño del campo visual se informó en el 12% del grupo tratado y el 35% del grupo de control (nivel de evidencia 1B). Sin embargo, para lograr una reducción de la PIO del 30% o más, se realizó cirugía de filtración en más de la mitad de los casos, y la progresión de cataratas postoperatoria a veces condujo a una disminución de la función visual 5).
Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT)6): Este ensayo incluyó GPAA, GNT y glaucoma exfoliativo, y mostró que reducir la PIO en aproximadamente un 25% redujo el riesgo relativo de progresión en un 50%. Ocupa una posición importante como estudio que incluye GNT.
Según la 5.ª edición de las Guías de Práctica Clínica para el Glaucoma, el tratamiento farmacológico del glaucoma de tensión normal debe seguir el del glaucoma primario de ángulo abierto (en sentido estricto), y se recomiendan los agonistas del receptor FP de prostaglandinas como terapia de primera línea (nivel de evidencia 1B) 5).
Nombre genérico
Concentración
Posología
Latanoprost
0.005%
Instilación una vez al día
Travoprost
0.004%
Instilar una vez al día
Tafluprost
0.0015%
Instilar una vez al día
Bimatoprost
0.03%
Instilar una vez al día
Los agonistas del receptor FP reducen la presión intraocular principalmente al aumentar la salida de humor acuoso a través de la vía uveoescleral. Los efectos secundarios conocidos incluyen hiperemia conjuntival, daño del epitelio corneal, hipertricosis de pestañas y párpados, pigmentación del iris y párpados, y profundización del surco palpebral superior, conocidos colectivamente como periorbitopatía asociada a prostaglandinas (PAP) 5).
Si el efecto es insuficiente o está contraindicado, se pueden agregar o sustituir betabloqueantes (p. ej., maleato de timolol al 0.5%), inhibidores de la anhidrasa carbónica (p. ej., dorzolamida clorhidrato al 2%, brinzolamida clorhidrato al 1%), agonistas del receptor α2 adrenérgico (p. ej., brimonidina tartrato al 0.2%), inhibidores de Rho quinasa o agonistas del receptor EP2 (p. ej., omidenepag isopropilo al 0.002%) 5).
Establecimiento de la presión intraocular objetivo
El establecimiento de una presión intraocular (PIO) objetivo es fundamental para el tratamiento del glaucoma. El objetivo básico es una reducción del 20-30% con respecto a la PIO sin tratamiento, y se determina individualmente según el estadio de la enfermedad, los factores de riesgo, la edad, la esperanza de vida y el estado del ojo contralateral 5).
La 5.ª edición de las Guías de Práctica Clínica para el Glaucoma propone ejemplos de PIO objetivo según el estadio: ≤19 mmHg para estadio inicial, ≤16 mmHg para estadio moderado y ≤14 mmHg para estadio avanzado 5). En el glaucoma de presión normal, la PIO basal suele estar en la primera década (10-19 mmHg) y el tratamiento hipotensor puede tener limitaciones. Se recomienda un establecimiento flexible que priorice la calidad de vida del paciente, sin aferrarse a objetivos numéricos.
El efecto de reducción de la presión intraocular de la trabeculoplastia con láser (ALT/SLT) se considera relativamente pequeño en el glaucoma de presión normal, por lo que no se recomienda activamente 5). Sin embargo, puede ser una opción en casos de mala adherencia al tratamiento farmacológico.
Si no se logra una reducción suficiente de la presión intraocular con gotas, o si la progresión es rápida, se debe considerar la cirugía filtrante5). La trabeculectomía (con mitomicina C) es el estándar, y en los últimos años la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) también se ha convertido en una opción. En el CNTGS, se realizó cirugía filtrante en más de la mitad de los casos para alcanzar la presión objetivo, pero la progresión de cataratas postoperatoria causó deterioro de la función visual con cierta frecuencia, lo que requiere una evaluación cuidadosa de las indicaciones quirúrgicas 5).
Además del tratamiento para reducir la presión intraocular, se han investigado terapias para mejorar el flujo sanguíneo del nervio óptico y tratamientos neuroprotectores 5).
Estudio de tratamiento del glaucoma de baja presión (LoGTS)5, 6, 10): Este fue un ensayo multicéntrico, doble ciego y aleatorizado que incluyó a 178 pacientes con glaucoma con presión intraocular ≤21 mmHg, comparando gotas de brimonidina tartrato al 0.2% con gotas de timolol maleato al 0.5%. Durante un período de observación de 48 meses, ambos fármacos tuvieron efectos equivalentes de reducción de la presión intraocular, pero el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier mostró una tasa de progresión del campo visual significativamente menor en el grupo de brimonidina (9.1%) en comparación con el grupo de timolol (39.2%) (nivel de evidencia 2B) 5, 10). Este resultado sugiere que la brimonidina puede tener efectos neuroprotectores más allá de la reducción de la presión intraocular. Sin embargo, la tasa de abandono fue alta, lo que requiere precaución en la interpretación de los resultados, y actualmente no existe un fármaco neuroprotector con evidencia establecida para el glaucoma de presión normal 5).
Se han intentado intervenciones para mejorar el flujo sanguíneo ocular, como bloqueadores de los canales de calcio (nilvadipino), antocianinas de cassis y extracto de Ginkgo biloba, pero la evidencia es insuficiente 5).
La 5ª edición de las Guías de Práctica Clínica para el Glaucoma posiciona el manejo de los factores de progresión sistémicos como terapia adyuvante 5). Los objetivos específicos incluyen la terapia CPAP para el síndrome de apnea obstructiva del sueño, la revisión de los antihipertensivos que causan hipotensión nocturna y el manejo de las migrañas 5, 9).
En pacientes que reciben tratamiento antihipertensivo, una disminución excesiva de la presión arterial durante la noche puede reducir la presión de perfusión ocular, por lo que es necesario considerar ajustar el objetivo de presión arterial y el horario de la medicación en colaboración con el médico de atención primaria. Si se confirma hipotensión nocturna mediante monitorización de presión arterial de 24 horas, se considera útil realizar ajustes como evitar la medicación antihipertensiva antes de acostarse o reducir la dosis. El síndrome de apnea obstructiva del sueño puede afectar la circulación ocular a través de la hipoxia nocturna y las fluctuaciones hemodinámicas, por lo que se recomienda considerar un estudio del sueño en pacientes con hallazgos como ronquidos, somnolencia diurna excesiva u obesidad.
La frecuencia de las visitas al consultorio después de iniciar el tratamiento se establece individualmente según la etapa de la enfermedad, la velocidad de progresión y la respuesta al tratamiento. Generalmente, en casos estables, la medición de la presión intraocular y la evaluación del fondo de ojo cada 3 a 6 meses, y la prueba de campo visual y la OCT cada 6 a 12 meses son estándar 5). En casos progresivos, después de cambios en el tratamiento o inmediatamente después de detectar una hemorragia en el disco, se debe acortar el intervalo de seguimiento. Dado que el tratamiento se continúa de por vida, es importante un manejo a largo plazo que incluya la confirmación de la adherencia a la medicación, la evaluación de los efectos secundarios y la respuesta a los cambios en la vida (mudanza, nueva aparición de enfermedades sistémicas).
Q¿Se realiza tratamiento para reducir la presión intraocular también en el glaucoma de presión normal?
A
Sí. El estudio CNTGS mostró que reducir la presión intraocular dentro del rango normal en un 30% o más disminuyó la tasa de progresión del daño del campo visual del 35% al 12% 5, 11). El estudio EMGT también mostró que reducir la presión intraocular en aproximadamente un 25% redujo el riesgo relativo de progresión en un 50% 6). Incluso en el glaucoma de presión normal, la presión intraocular es el factor de riesgo modificable más importante, y la reducción de la presión intraocular es el único tratamiento basado en evidencia 5).
La teoría biomecánica de la cabeza del nervio óptico sugiere que la compresión (estrés) y la tensión (deformación) relacionadas con la presión intraocular en el tejido conectivo afectan la lámina cribosa, la esclera peripapilar, los axones, las células gliales y el endotelio vascular. La lámina cribosa es un punto estructural clave por donde pasan los axones de las células ganglionares de la retina, y la deformación o daño aquí es el punto de inicio del daño axonal. En el glaucoma de presión normal, incluso con presión intraocular dentro del rango normal estadístico, puede ocurrir daño axonal debido a la vulnerabilidad estructural individual de la lámina cribosa.
Alteración del transporte axonal y muerte de las células ganglionares de la retina
La causa principal de la muerte de las células ganglionares de la retina en el glaucoma es el daño axonal, y se considera que el sitio de inicio es la lámina cribosa de la cabeza del nervio óptico. Se ha propuesto la “hipótesis de privación de factores neurotróficos”, en la que la alteración del transporte axonal bloquea el suministro de factores neurotróficos al cuerpo celular, desencadenando una vía apoptótica a través de la acumulación de mitocondrias anormales en el cuerpo celular. La vía apoptótica involucra la familia Bcl-2, la cascada de caspasas y otros.
La carga de presión real sobre la cabeza del nervio óptico se entiende como la diferencia entre la presión intraocular y la presión del líquido cefalorraquídeo retrobulbar (gradiente de presión translaminar) 4). Incluso con la misma presión intraocular, si la presión del líquido cefalorraquídeo es baja, el gradiente de presión translaminar se vuelve mayor, aumentando la tensión sobre la lámina cribosa. En el glaucoma de tensión normal, se ha señalado que una disminución en la presión del líquido cefalorraquídeo, más que un aumento en la presión intraocular, puede causar un aumento en el gradiente de presión translaminar 4). La elevación de los niveles de L-PGDS (lipocalina tipo prostaglandina D sintasa) en el líquido cefalorraquídeo de pacientes con glaucoma de tensión normal sugiere anomalías sistémicas en la dinámica del líquido cefalorraquídeo 4).
En el glaucoma de tensión normal, la desregulación vascular en la cabeza del nervio óptico está involucrada en la patología. Las hemorragias del disco óptico se observan con frecuencia en el glaucoma de tensión normal, y la progresión del daño del campo visual se acelera después de la aparición de hemorragias del disco 5). La angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA) revela pérdida de capilares intrapapilares y desaparición de capilares peripapilares radiales que corresponden a defectos de la capa de fibras nerviosas de la retina en ojos glaucomatosos.
Se cree que en la patología están involucrados la hipotensión sistémica, las fluctuaciones en la presión de perfusión ocular debidas a caídas nocturnas de la presión arterial, las anomalías en la regulación del tono vascular por la endotelina-1 y la desregulación vascular primaria (primary vascular dysregulation). En pacientes con migraña, fenómeno de Raynaud o extremidades frías, la autorregulación vascular periférica está alterada, lo que respalda la hipótesis de que esto contribuye a la neuropatía óptica glaucomatosa a través de fluctuaciones en la circulación ocular 9).
En los últimos años, se ha sugerido que la neuroinflamación, la activación de la microglía y los cambios reactivos de los astrocitos también están involucrados en la neuropatía óptica glaucomatosa. La remodelación del tejido de soporte alrededor de la lámina cribosa es una respuesta crónica al estrés mecánico y puede empeorar el entorno que sostiene los axones. También se han reportado reacciones de autoanticuerpos y la participación del sistema del complemento, y los mecanismos inmunes en el glaucoma de tensión normal son un área importante para futuras investigaciones. Los factores inmunes, inflamatorios, circulatorios y de estrés mecánico no son independientes sino que interactúan para formar la patología, por lo que las intervenciones terapéuticas dirigidas a un solo factor a menudo no logran suprimir completamente la progresión de la enfermedad.
El inicio y la progresión del glaucoma de tensión normal se entienden como un desequilibrio complejo de (1) la tolerancia individual de la lámina cribosa, (2) el gradiente de presión translaminar (diferencia entre la presión intraocular y la presión del líquido cefalorraquídeo), (3) la circulación de la cabeza del nervio óptico (presión de perfusión ocular y autorregulación), (4) el soporte de factores neurotróficos, (5) los factores inmunes y neuroinflamatorios, y (6) la predisposición genética. Los factores clínicamente modificables se limitan a la presión intraocular y la circulación sistémica (presión arterial, OSA, manejo de la migraña), por lo que la optimización de ambos es central para el tratamiento 5, 9).
7. Investigación más Reciente y Perspectivas Futuras
He y Chopra (2023) reportaron dos casos de pacientes con glaucoma de tensión normal cuyos resultados del campímetro Humphrey 24-2 estaban dentro del rango normal, pero se detectaron escotomas paracentrales por primera vez con el campímetro Humphrey 10-2 1). Un caso fue una mujer asiática con antecedentes de migraña e hipotensión, y el otro fue un hombre afroamericano. Ambos tenían presión intraocular normal y fueron diagnosticados con glaucoma de tensión normal después de la exclusión por especialistas en retina y neurooftalmólogos. Se recomienda una evaluación visual integral que incluya el campímetro Humphrey 10-2 en casos sospechosos de glaucoma de tensión normal.
Cheng et al. (2023) reportaron un caso de un hombre de 65 años con glaucoma de tensión normal complicado por un adenoma hipofisario no funcionante (3.1×2.3×2.8 cm) 2). La prueba de campo visual reveló un escalón nasal asociado con hemianopsia bitemporal relacionada con el meridiano vertical, y se realizó una resonancia magnética por sospecha de lesión intracraneal. El defecto bitemporal desapareció después de la resección del tumor.
Ashok et al. (2024) reportaron el caso de una mujer de 72 años que había sido manejada como glaucoma de tensión normal durante varios años, pero presentó un deterioro visual unilateral rápido, lo que llevó al descubrimiento de un aneurisma gigante de la arteria carótida interna izquierda-arteria oftálmica (16×8 mm) 3). Después del tratamiento con espirales de platino, el adelgazamiento bilateral de la capa de fibras nerviosas de la retina progresó, lo que sugiere la coexistencia de glaucoma de tensión normal y lesión compresiva.
Dinámica del líquido cefalorraquídeo y enfermedades neurodegenerativas
Killer y Pircher (2021) discutieron la posibilidad de que la alteración de la dinámica del líquido cefalorraquídeo en pacientes con glaucoma de tensión normal pueda compartir mecanismos comunes con otras enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson 4). Se ha propuesto la hipótesis de que la compartimentación de la vaina del nervio óptico altera localmente la circulación del líquido cefalorraquídeo y contribuye a la patogénesis del glaucoma de tensión normal. La evaluación sistémica de la dinámica del líquido cefalorraquídeo podría conducir en el futuro a la exploración de biomarcadores y dianas terapéuticas.
Reevaluación de la evidencia de factores sistémicos mediante metaanálisis
En una revisión general (umbrella review) de Shen et al. (2024) 9), se integraron 36 revisiones sistemáticas y metaanálisis, evaluando 87 factores para el glaucoma. La presión de perfusión ocular, el síndrome de apnea obstructiva del sueño, la migraña y la hiperlipidemia se clasificaron como evidencia sugestiva, y las intervenciones terapéuticas dirigidas a estos factores sistémicos (revisión de fármacos antihipertensivos, terapia CPAP, manejo de la migraña) están atrayendo la atención como futuros objetivos terapéuticos. La histéresis corneal se posicionó como un predictor de progresión con evidencia altamente sugestiva. Estos factores sistémicos complementan el modelo tradicional de atención del glaucoma centrado en la presión intraocular, y se discute la posibilidad de un tratamiento personalizado que incorpore la monitorización de la presión de perfusión ocular y puntuaciones de riesgo sistémico en el futuro.
Tendencias de investigación en neuroprotección y terapia génica
Como dianas terapéuticas distintas a la reducción de la presión intraocular, se están explorando la neuroprotección, la neuroregeneración y la terapia génica en investigación básica y clínica. Los objetivos moleculares para la protección del nervio óptico incluyen el factor de transcripción Brn-3, el BDNF (factor neurotrófico derivado del cerebro) y el CNTF (factor neurotrófico ciliar), con resultados prometedores reportados en modelos animales. El efecto protector del campo visual independiente de la presión intraocular del tartrato de brimonidina demostrado en LoGTS 10) sugirió la posibilidad de neuroprotección a través de receptores α2, pero los estudios de seguimiento a gran escala son limitados. En cuanto a la terapia génica, se están investigando intervenciones dirigidas a genes relacionados con el glaucoma como MYOC y OPTN, y la transferencia génica para restaurar la función de la vía de salida del humor acuoso. Todos estos aún tienen muchos desafíos antes de la introducción clínica y no son tratamientos establecidos.
Predicción de progresión mediante inteligencia artificial
También se están estudiando enfoques para predecir el riesgo de progresión mediante el análisis del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina y los datos del campo visual con aprendizaje profundo. Los intentos de predecir la progresión futura a partir de casos de glaucoma de tensión normal temprano pueden conducir a un establecimiento personalizado de la presión intraocular objetivo y a la optimización de los intervalos de seguimiento. Sin embargo, la aplicación clínica requiere validación externa en múltiples centros, y en la actualidad no reemplaza la toma de decisiones en la práctica clínica habitual.
He JZ, Chopra V. Unusual Presentations of Low-Tension Glaucoma. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:115-120.
Cheng AM, Schecter S, Komotar RJ, Tsai J, Gupta SK. Pituitary Macroadenoma with Optic Cupping Masquerading as Normal Tension Glaucoma. Int Med Case Rep J. 2023;16:419-423.
Ashok S, Pilling A, Lee-Kwen P, Guterman LR, Weiner A. Normal-Tension Glaucoma Complicated by a Giant Internal Carotid-Ophthalmic Artery Aneurysm. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:3878152.
Killer HE, Pircher A. Are Generalized Reduced Cerebrospinal Fluid Dynamics and Optic Nerve Sheath Compartmentation Sequential Steps in the Pathogenesis of Normal-Tension Glaucoma? Eye Brain. 2021;13:157-158.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Savona: PubliComm; 2020.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. AAO; 2025.
Shen RY, Zhang Y, Chen LJ, et al. Ocular and Systemic Risk Factors and Biomarkers for Primary Glaucoma: An Umbrella Review of Systematic Reviews With Meta-Analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2024.
Krupin T, Liebmann JM, Greenfield DS, Ritch R, Gardiner S; Low-Pressure Glaucoma Study Group. A randomized trial of brimonidine versus timolol in preserving visual function: results from the Low-Pressure Glaucoma Treatment Study. Am J Ophthalmol. 2011;151(4):671-681.
Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures / The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol. 1998;126(4):487-497, 498-505.
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