Suprakoroidal hemoraji (SCH), uzun ve kısa arka siliyer arterlerin yırtılması sonucu koroid ile sklera arasındaki potansiyel boşlukta (suprakoroidal boşluk) kan birikmesidir1). Biriken kan kitlesi göz içeriğini öne doğru iterek göz içi yapılarda ciddi etkilere yol açar.
Katarakt cerrahisinde görülme sıklığı %0.03-0.1 olarak bildirilmiştir3). Glokom cerrahisinde katarakt cerrahisine göre daha sık ortaya çıkabilir1). Xen45 mikro stent implantasyonu sonrası geç SCH de bildirilmiştir1) ve minimal invaziv glokom cerrahisinin (MIGS) yaygınlaşmasıyla ilgi artmaktadır.
Spontan olgular da mevcuttur; Honzawa ve ark. (2024) 55 ani SCH olgusunun birikimli raporunda, şiddetli hipertansiyon (kan basıncı 228/124 mmHg) ve göz içi basıncı 70 mmHg olan 50 yaşında bir erkekte spontan ekspulsif SCH olgusu bildirmiştir2). Spontan olgular göz cerrahisi öyküsü olmamasına rağmen ortaya çıktığı için tanıda dikkat gerektirir.
Akut Ekspulsif
Ortaya çıkış zamanı: Göz cerrahisi sırasında (açık yara anında)
Mekanizma: Göz içi basıncında ani düşüş → damar yırtılması
Özellikler: Ön kamara kaybı, kırmızı refle kaybı ve iris prolapsusu hızla ilerler. Ölümcül görme kaybına yol açabilir
Gecikmiş
Oluşma zamanı: Ameliyattan birkaç gün ila birkaç hafta sonra
Mekanizma: Devam eden düşük göz içi basıncı → damar duvarında kronik yük
Özellikler: Xen45 ve trabekülektomi sonrası daha sık görülür. Genellikle göz ağrısı ve göz içi basıncı artışı ile fark edilir1)
Spontan
Oluşma zamanı: Ameliyat öyküsü yok
Mekanizma: Şiddetli hipertansiyon, damar kırılganlığı
Özellikler: Nadir. Hipertansif göz hastalığının bir parçası olarak ortaya çıkar. 55 vaka rapor edilmiştir2)
Aşağıda başlıca cerrahi türlerine göre görülme sıklığı gösterilmiştir.
| Cerrahi yöntem | Görülme sıklığı | Notlar |
|---|---|---|
| Katarakt cerrahisi | %0.03–0.1 | Nadir3) |
| Trabekülektomi | Katarakttan daha yüksek | Xen sonrası vakalar bildirilmiştir 1) |
| Kendiliğinden oluşan | Nadir | Şiddetli hipertansiyon vakalarında bildirilmiştir 2) |
Suprakoroidal kanama sadece ameliyat sırasında (akut ekspulsif) değil, aynı zamanda ameliyattan birkaç gün ila birkaç hafta sonra gecikmiş olarak ve ameliyat öyküsü olmayan kendiliğinden oluşan vakalar da bildirilmiştir 1, 2). Özellikle trabekülektomi veya Xen45 yerleştirilmesi sonrası gecikmiş SCH kolayca gözden kaçabilir, bu nedenle ameliyat sonrası göz ağrısı ve göz içi basınç artışına dikkat edilmelidir.
SCH’nin subjektif belirtileri oluşum şekline göre değişir.
Trabekülektomi veya Xen45 yerleştirilmesi sonrası ani göz ağrısı ve göz içi basıncı yükselmesi geç SCH olasılığını düşündürür1). B-mod ultrasonografi yapılarak suprakoroidal alanda hemorajik kabarıklıklar doğrulanmalıdır. Ayrıntılar için «Tanı ve Test Yöntemleri» bölümüne bakın.
SCH, birden fazla risk faktörünün bir araya gelmesiyle gelişme riski artar.
Risk faktörlerinin sınıflandırması aşağıda gösterilmiştir.
| Kategori | Başlıca risk faktörleri | Kanıt |
|---|---|---|
| Sistemik | Hipertansiyon, diyabet, ileri yaş | Rapor 2)3) |
| Göz lokal | Glokom, uzun aks | Rapor 3) |
| Operasyon sırası | Ani göz içi basınç düşüşü | Ortak bilgi |
SCH tanısında temel inceleme yöntemidir.
SCH ile karışabilecek hastalıklardan ayırt edilmesi gerekir.
| Hastalık | Ultrason Bulguları | Ayırıcı Noktalar |
|---|---|---|
| Koroid Efüzyonu | Düşük ekojeniteli, homojen | Kanama yok, hareketli |
| Regmatojen Retina Dekolmanı | İnce membranöz kabarıklık | Yırtığın doğrulanması |
| Koroid Tümörü | Heterojen, solid | Büyüme eğilimi, kan akımı var |
Ameliyat sırasında SCH’den şüphelenilirse aşağıdaki adımlar uygulanır:
Hafif-orta SCH’de konservatif yönetim uygulanır.
Konservatif tedaviyle düzelme olmazsa veya temas tipi (kissing tipi) SCH’de cerrahi drenaj yapılır.
Arka sklerotomi ile drenaj. Kesiden kan boşaltılır, ancak işlem karmaşıktır ve ikincil komplikasyon riski taşır.
Pericak ve ark. (2022) tarafından bildirilen, trokar kullanılarak yapılan minimal invaziv drenaj yöntemidir4).
23G trokarın alt temporal yaklaşımla suprakoroidal boşluğa yerleştirilip, 60 mmHg göz içi perfüzyon basıncı korunarak kanın boşaltıldığı bir yöntem bildirilmiştir4). Alt temporal bölge anatomik olarak büyük damarlardan kaçınmayı kolaylaştırır ve güvenli bir erişim bölgesi olarak kabul edilir.
Pıhtılaşmış kanın çözülmesinde tPA enjeksiyonunun etkili olduğuna dair raporlar vardır3).
Ribeiro ve ark. (2024) sistematik derlemesinde, perioperatif SCH tedavisi olarak konservatif yönetim, sklerotomi drenajı ve vitrektomi dahil olmak üzere çeşitli yöntemler sınıflandırılmıştır3). Müdahale zamanlaması, kanamanın pıhtılaşma durumu ve retina temasının varlığına göre belirlenir.
Geleneksel drenaj
Yöntem: Arka sklerotomiden kanın boşaltılması
Endikasyon: Pıhtı sıvılaştıktan sonra (7-14 gün sonra)
Zorluklar: İşlemin karmaşıklığı ve ikincil komplikasyon riski
Trokar yöntemi (23G)
Yöntem: 23G trokar ile minimal invaziv erişim
Bölge: Alt temporal bölge en uygundur4)
Perfüzyon basıncı: 60 mmHg’de tutularak güvenli boşaltma4)
tPA destekli drenaj
Yöntem: tPA ile pıhtı sıvılaştırıldıktan sonra boşaltma
Avantajlar: Sert pıhtılarda da kullanılabilir
Kanıt: Katarakt cerrahisi sonrası SCH vakalarında rapor edilmiştir3)
Vitrektomi gerektiren vakalarda tamponad yapılacaksa, hava tamponadının postoperatif yeniden kanama riski olduğu bildirilmiştir; bu nedenle silikon yağı gibi uzun süreli tamponad etkisi olan malzemelerin seçimi düşünülür4).
Prensip olarak, B-mod ultrason ile pıhtının sıvılaştığı doğrulandıktan sonra yapılır ve genellikle başlangıçtan 7-14 gün sonrası kılavuz olarak kabul edilir3, 4). Çok erken yapılırsa pıhtı boşaltılamaz ve yeniden kanama riski yüksektir. Temas tipi (kissing tipi) veya kalıcı yüksek göz içi basıncı durumlarında daha erken müdahale gerekebilir.
SCH’nin temel mekanizması göz içi basıncının düşmesi ve damar duvarı zayıflığının birleşimidir.
Göz içi basıncı aniden düştüğünde, koroidal damarlar üzerindeki transmural basınç artar. Normal bir gözde, siliyer arterler göz içi basıncı tarafından uygun şekilde sıkıştırılır, ancak basınç aniden düştüğünde damar duvarına yönelik dışa doğru basınç artar ve zayıf arka siliyer arterler yırtılır1).
Bazı vakalarda kanamadan önce koroidal efüzyon (choroidal effusion) meydana gelir2). Efüzyon sıvısının suprakoroidal boşluğu genişleterek damarlar üzerindeki çekme kuvvetini artırdığı ve kanamaya yol açtığı düşünülmektedir. Spontan vakaların patofizyolojik analizi bu mekanizmanın önemini göstermektedir.
Pham ve ark. (2023) raporu, Xen45 yerleştirilmesi sonrası SCH’nin bir kısmında ameliyat hemen sonrasında belirgin düşük göz içi basıncı olmadığını göstermektedir1). Bu tipte damar duvarı zayıflığı ve lokal inflamatuar yanıt ana neden olarak düşünülmekte olup, düşük göz içi basıncı tek başına tüm SCH vakalarını açıklayamayabilir.
Suprakoroidal boşluk normalde kapalı potansiyel bir boşluktur, ancak siliyer cisimden vorteks venlerine kadar olan bölgede bulunur. Burada kanama meydana geldiğinde pıhtı hızla genişler ve retinayı, vitreusu ve lensi öne doğru iter. Uzun akslı gözlerde suprakoroidal boşluk daha geniştir ve kan daha yaygın birikme eğilimindedir.
MIGS’in yaygınlaşmasıyla birlikte, Xen45 mikrostent gibi minimal invaziv glokom cerrahileri sonrası SCH raporları birikmektedir.
Pham ve ark. (2023), Xen45 yerleştirilmesi sonrası geç başlangıçlı SCH bildirmiştir1). MIGS’te bile nadiren ciddi kanamalı komplikasyonlar oluşabileceğinden, postoperatif hipotoni ve göz ağrısı dikkatle izlenmelidir.
23G trokar kullanılarak yapılan minimal invaziv drenaj yöntemi umut verici bir yaklaşım olarak rapor edilmiştir, ancak vaka sayısı hala sınırlıdır.
Pericak ve ark. (2022), alt-temporal yaklaşımla 23G trokar yöntemi kullanarak 60 mmHg perfüzyon basıncını korurken güvenli drenaj sağlamıştır4). Standardize edilirse, geleneksel posterior sklerotomiye alternatif minimal invaziv bir prosedür olarak yaygınlaşabilir.
Ribeiro ve ark. (2024), SCH’nin cerrahi yönetiminde pıhtı durumu, retina teması ve vitreus kanaması varlığını birleştirerek cerrahi yöntem seçme gerekliliğini özetlemiştir3). Pıhtı özelliklerine göre tedavi seçim kriterlerinin oluşturulması gelecekteki bir zorluktur.
Trokar yöntemi (23G) ile minimal invaziv drenaj ve tPA ile pıhtı çözmenin kombinasyonu dikkat çekmektedir3, 4). Ayrıca MIGS’in yaygınlaşmasıyla birlikte geç başlangıçlı SCH yönetim kılavuzlarının oluşturulması da bir zorluktur1). Bunlar henüz araştırma aşamasındadır ve standart tedavi olarak yerleşmeleri için daha fazla kanıt birikimi gereklidir.
