A hemorragia supracoroideana (Suprachoroidal Hemorrhage; SCH) é uma condição na qual as artérias ciliares posteriores longas e curtas se rompem, causando acúmulo de sangue no espaço potencial entre a coroide e a esclera (espaço supracoroideano)1). O sangue acumulado empurra o conteúdo ocular para frente, causando efeitos graves nas estruturas intraoculares.
A incidência na cirurgia de catarata é relatada em cerca de 0,03-0,1%3). Na cirurgia de glaucoma, pode ocorrer com maior frequência do que na cirurgia de catarata1). SCH tardia após implante de microstent Xen45 também foi relatada1), e a atenção tem aumentado com a disseminação da cirurgia de glaucoma minimamente invasiva (MIGS).
Casos espontâneos também existem. Honzawa et al. (2024) relataram um caso de SCH expulsivo espontâneo em um homem de 50 anos com hipertensão grave (228/124 mmHg) e pressão intraocular de 70 mmHg, em um conjunto de 55 casos de SCH espontâneo2). Casos espontâneos requerem atenção diagnóstica porque ocorrem sem histórico de cirurgia ocular.
Expulsivo Agudo
Momento de início: Durante a cirurgia ocular (quando a ferida está aberta)
Mecanismo: Queda abrupta da pressão intraocular → Ruptura vascular
Características: Desaparecimento da câmara anterior, desaparecimento do reflexo vermelho, prolapso da íris progredindo rapidamente. Pode levar a perda visual fatal
Tardio
Momento de início: Dias a semanas após a cirurgia
Mecanismo: Hipotonia ocular prolongada → Sobrecarga crônica na parede vascular
Características: Comum após cirurgia de Xen45 e trabeculectomia. Frequentemente percebido por dor ocular e aumento da pressão intraocular1)
Espontâneo
Momento de início: Sem histórico cirúrgico
Mecanismo: Hipertensão grave, fragilidade vascular
Características: Raro. Ocorre como parte da doença hipertensiva ocular. Há relato de 55 casos2)
Abaixo estão as taxas de incidência por tipo de cirurgia.
| Procedimento cirúrgico | Incidência | Observações |
|---|---|---|
| Cirurgia de catarata | 0,03–0,1% | Raro3) |
| Trabeculectomia | Maior que catarata | Há caso pós-Xen1) |
| Espontâneo | Raro | Relatado em casos de hipertensão grave2) |
A hemorragia supracoroidea não ocorre apenas durante a cirurgia (aguda expulsiva), mas também foram relatados casos tardios dias a semanas após a cirurgia e casos espontâneos sem histórico cirúrgico1, 2). Especialmente a hemorragia supracoroidea tardia após trabeculectomia ou implante de Xen45 é facilmente negligenciada, portanto, atenção à dor ocular e ao aumento da pressão intraocular pós-operatória é necessária.
Os sintomas subjetivos da hemorragia supracoroidea variam conforme o padrão de início.
Dor ocular aguda e aumento da pressão intraocular após trabeculectomia ou implante de Xen45 podem indicar SCH tardia1). Realize ultrassonografia modo-B para confirmar elevação hemorrágica no espaço supracoroideo. Consulte a seção «Diagnóstico e Métodos de Exame» para detalhes.
O risco de SCH aumenta quando múltiplos fatores de risco estão presentes.
Abaixo está a classificação dos fatores de risco.
| Categoria | Principais Fatores de Risco | Fundamento |
|---|---|---|
| Sistêmico | Hipertensão, DM, idade avançada | Relato 2)3) |
| Local ocular | Glaucoma, eixo ocular longo | Relato 3) |
| Intraoperatório | Queda abrupta da pressão intraocular | Consenso geral |
É o exame central para o diagnóstico de SCH.
É necessário diferenciar a hemorragia supracoroidal (SCH) de doenças semelhantes.
| Doença | Achados Ultrassonográficos | Pontos de Diferenciação |
|---|---|---|
| Efusão coroidal | Hipoecoico, homogêneo | Sem hemorragia, móvel |
| Descolamento regmatogênico de retina | Elevação membranosa fina | Confirmação de ruptura |
| Tumor coroidal | Heterogêneo, sólido | Tendência de crescimento, fluxo sanguíneo |
Se houver suspeita de HEC durante a cirurgia, os seguintes passos são realizados:
Em HEC leve a moderado, é realizado manejo conservador.
Se não houver melhora com tratamento conservador, ou na SCH tipo beijo (kissing), realiza-se drenagem cirúrgica.
Drenagem por esclerotomia posterior. O sangue é drenado pela incisão, mas o procedimento é complexo e apresenta risco de complicações secundárias.
Método de drenagem minimamente invasivo com trocarte, relatado por Pericak et al. (2022)4).
Foi relatado um método de inserção de um trocarte 23G por abordagem ínfero-temporal no espaço supracoroideano, mantendo a pressão de perfusão intraocular a 60 mmHg durante a drenagem do sangue4). A abordagem ínfero-temporal é considerada um local de acesso seguro por evitar anatomicamente grandes vasos.
Há relatos de que a injeção de tPA é eficaz para dissolver coágulos sanguíneos coagulados3).
Na revisão sistemática de Ribeiro et al. (2024), foram organizados vários métodos de tratamento da SCH perioperatória, incluindo manejo conservador, drenagem por esclerotomia e vitrectomia3). O momento da intervenção é determinado com base no estado de coagulação do sangramento e na presença de contato retiniano.
Drenagem convencional
Método: Drenagem de sangue através de esclerotomia posterior
Indicação: Após liquefação do coágulo (após 7-14 dias)
Desafios: Complexidade do procedimento e risco de complicações secundárias
Método do Trocar (23G)
Método: Acesso minimamente invasivo com trocar 23G
Localização: Quadrante temporal inferior é o ideal4)
Pressão de perfusão: Manter 60 mmHg para drenagem segura4)
Drenagem assistida por tPA
Método: Liquefação do coágulo com tPA e depois drenagem
Vantagens: Pode lidar com coágulos duros
Evidência: Relatos em casos de SCH após cirurgia de catarata3)
Em casos que requerem vitrectomia, se o tamponamento for realizado, há relatos de que o tamponamento com ar apresenta risco de sangramento pós-operatório, portanto, a escolha de materiais com efeito tamponante de longo prazo, como óleo de silicone, é considerada4).
O princípio é realizá-la após confirmação da liquefação do coágulo por ultrassom modo B, geralmente de 7 a 14 dias após o início 3, 4). Muito cedo, o coágulo é difícil de ser eliminado e o risco de ressangramento é alto. Nos tipos beijante (kissing) ou com hipertensão ocular persistente, pode ser necessária intervenção mais precoce.
O mecanismo central da SCH é a combinação de hipotonia ocular e fragilidade da parede vascular.
Quando a pressão intraocular cai abruptamente, a pressão transmural nos vasos coroidais aumenta. No olho normal, o lúmen das artérias ciliares é comprimido moderadamente pela pressão intraocular, mas com a queda súbita, a pressão externa na parede vascular aumenta, causando ruptura das frágeis artérias ciliares posteriores 1).
Em alguns casos, ocorre efusão coroidal antes da hemorragia 2). O líquido da efusão expande o espaço supracoroideano, aumentando a força de tração sobre os vasos e levando à hemorragia. Análises fisiopatológicas de casos espontâneos sugerem a importância desse mecanismo.
No relato de Pham et al. (2023), alguns casos de SCH após implante de Xen45 não apresentaram hipotonia clara imediatamente após a cirurgia 1). Nesse tipo, a fragilidade da parede vascular e a reação inflamatória local são consideradas as causas principais, indicando que a hipotonia isoladamente não explica todos os casos de SCH.
O espaço supracoroideano é normalmente um espaço potencial fechado, mas existe desde o corpo ciliar até as veias vorticosas. Quando ocorre hemorragia aqui, o coágulo se expande rapidamente e comprime a retina, o vítreo e o cristalino anteriormente. Em olhos com eixo longo, o espaço supracoroideano é amplo e o sangue tende a se acumular extensamente.
Com a disseminação da MIGS, relatos de hemorragia supracoroideana após cirurgia de glaucoma minimamente invasiva, como o microstent Xen45, têm se acumulado.
Pham et al. (2023) relataram HSC tardia após implante de Xen45 1). Mesmo com MIGS, complicações hemorrágicas graves podem ocorrer raramente, portanto é necessário monitorar cuidadosamente a hipotonia ocular e a dor ocular pós-operatória.
O método de drenagem minimamente invasivo com trocater 23G tem sido relatado como uma abordagem promissora, mas o número de casos ainda é limitado.
Pericak et al. (2022) alcançaram drenagem segura com o método de trocater 23G por abordagem ínfero-temporal, mantendo pressão de perfusão de 60 mmHg 4). Se padronizado, pode substituir a esclerotomia posterior convencional como procedimento minimamente invasivo amplamente difundido.
Ribeiro et al. (2024) organizaram a necessidade de selecionar a técnica cirúrgica com base no estado do coágulo, contato retiniano e presença de hemorragia vítrea no manejo cirúrgico da HSC 3). O estabelecimento de critérios de seleção de tratamento de acordo com as características do coágulo é um desafio futuro.
A combinação de drenagem minimamente invasiva com método de trocater (23G) e lise de coágulo com tPA está sendo notada 3, 4). Além disso, o desenvolvimento de diretrizes para o manejo da HSC tardia associada à disseminação da MIGS também é um desafio 1). Estes ainda estão em fase de pesquisa e necessitam de maior acúmulo de evidências para serem estabelecidos como tratamento padrão.
